Tendencias epidemiológicas mundiales de la sífilis y la blenorragia

Discusiones

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Técnicas

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Washington, D. C.

Septiembre-octubre

1970

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! -

1

Tema 16 del programa provisional CsPl8/DT/5 ES 8 septiembre 1970 ORIGINAL: ESPAÑOL

TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS MUNDIALES DE LA SIFILIS Y LA BLENORRAGIA Thorstein Guthe

Médico Jefe, Enfermedades Venéreas y

Treponematosis/Enfermedades Transmisibles

CSP18/DT/5 (Esp

.)

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I N D I C E

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o

"6 1. Baja y a l z a e n l a i n c i d e n c i a d e l a s i n f e c c i o n e s v e n é r e a s

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2 . Evolucii5n d e l medio ambiente 2 . 1 Desarrollos demográficos

2 . 2 Desarrollos socioeconómicos y de conducta

2 . 2 . 1 Mayor mobilidad de l a p o b l a c i ó n

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a) I n d u s t r i a l i z a c i ó n y u r b a n i z a c i ó n b) Poblaciones ambulantes

2 . 2 . 2 A m p l i a c i ó n d e c í r c u l o s s e x u a l e s m e d i a n t e una mayor promis cuidad

a ) Cambio d e a c t i t u d e s

b ) D e s a p a r i c i ó n d e in f l u e n c i a s restrictivas

2 . 3 Grupos de a l t o r i e s g o 2.3.1 Jóvenes

2 . 3 . 2 Patrones de l a p r o s t i t u c i ó n 2 . 3 . 3 Hombres homosexuales

2 . 4 Aspectos médicos y d e s a l u d p ú b l i c a 3 . Resumen y conclusiones

Página 1 2

3

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Y

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(Esp.)

l.

%

a

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y a l z a en l a i n c i d e n c i a d e las i n f e c c i o n e s venéreas

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Y

Durante l a Segunda Guerra Mundial se experimentó una g r a v e r e a p a r i c i ó n de s í f i l i s t e m p r a n a i n f e c c i o s a q u e d u r ó h a s t a e l período inmediato de l a pos- g u e r r a . A esta f a s e s i g u i 6 un rápido descenso que en l a mayoría de los p a í s e s

a l c a n z ó una b a j a r e c o r d d u r a n t e 1956-1958 ( f i g u r a s 1 y

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2), a r a í z d e l o c u a l v i n o un nue170 per’lodo de recrudescencia que perdura todavía aunque con varia-

ciones de poca importancia en casos declarados en algunos países durante los

Gltimos dos o tres años. S i b i e n no e s c a s e a n c a s o s d e s í f i l i s t a r d ’ l a g r a v e ,

a p a r t i r d e m e d i a d o s d e l a dgcada del 40, l a m a y o r í a d e l o s pa’lses que c u e n t a n con e s t a d l s t i c a s s o b r e l a enfermedad han indicado un descenso en l a s í f i l i s t a r d í a , i n c l u y e n d o las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s y n e u r o l ó g i c a s . Este descenso ha ocurrido a p e s a r d e l a c r e e n c i a t r a d i c i o n a l d e que a l o s 10

ó

20

años de haberse dado períodos de elevada incidencia de s í f i l i s temprana sigue un aumento en complicaciones tardcas. Los resultados obtenidos con e l t r a t a -

miento de l a sPfilis temprana a b a s e d e p e n i c i l i n a , e v i t a n d o tan grave desa- r r o l l o , c o n s t i t u y e n una de l a s mayores v i c t o r i a s d e l a era d e l o s a n t i b i ó t i c o s . A p a r t i r d e 1950 se ha observado tambi’en u n a d i s m i n u c i ó n g e n e r a l d e l a s l f i l i s

cong&ita, s i b i e n e n a l g u n o s p a í s e s l a i n c i d e n c i a h a p e r m a n e c i d o e s t a c i o n a r i a en un nivel r e l a t i v a m e n t e b a j o

-

con a l z a s o c a s i o n a l e s ( R o b i n s o n , 1 9 6 9 )

-

l o q u e s u g i e r e l a p o s i b i l i d a d d e r e f o r z a r e l c o n t r o l d e l a s f f i l i s d e l o s reci’en n a c i d o s , p r i n c i p a l m e n t e e n l a f a s e d e s a l u d m a t e r n o i n f a n t i l d e l o s

e

programas de salud pública.

E s poca l a i n f o r m a c i ó n q u e n o s l l e g a d e l o s pa’lses en vías d e d e s a r r o l l o de Africa y Asia, s i b i e n los d a t o s d e l a OMS i n d i c a n que tambign se es

t g

haciendo cada vez m& f r e c u e n t e l a s í f i l i s temprana en ciertas p a r t e s d e A f r i c a ( p o r e j e m p l o , Dahomey, N i g e r , N i g e r i a , S e n e g a l ) , e n p a í s e s d e l L e j a n o O r i e n t e ( V i e t - N a m d e l S u r , J a p b n ) , y que es epidémica en algunas zonas u r b a n a s d e p a í s e s d e Asia Sudorienta1 (por ejemplo, Bombay, I n d i a )

.

En

Africa, a l i g u a l q u e e n Asia, esta s i t u a c i ó n se debe a una e l e v a d a m i g r a d n , a l enorme c r e c i m i e n t o d e las ciudades y a l desmoronamiento de las e s t r u c t u r a s t r a d i c i o n a l e s d e l a t r i b u y l a familia.

)a

t

Aunque l a t e n d e n c i a d e l a i n c i d e n c i a d e l a b l e n o r r a & i a . p a r e c e h a b e r s e g u i d o h a s t a c i e r t o p u n t o e l mismo p a t r ó n q u e l a s?filis temprana, s e informa que aquella enfermedad es de tres a 50 veces más f r e c u e n t e que $Sta. Hemos e s c o g i d o d a t o s d e v a r i o s p a z s e s p a r a í l u s t r a r t e n d e n c i a s recientemente decla-

r a d a s ( f i g u r a

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3 , cuadro 1). En l a m a y o r í a d e l o s p a í s e s e x i s t e un marcado incremento que parece ser mundial y que y a h a c e s i e t e años se d e c l a r b q u e

a f e c t a b a a 60-65 millones de personas (OMS, 1963)

.

En l o que r e s p e c t a a l a

gravedad de l a enfermedad, también se ha observado (Rees y Annels

,

1969 ; .

Loughlin, 1969) una mayor i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s b l e n o r r á g i c a s , e s p e -

cialmente en l a mujer. En a l g u n a s z o n a s d e l o s países e n d e s a r r o l l o , l o s e s t u d i o s d e p r e v a l e n c i a h a n d e m o s t r a d o q u e l a b l e n o r r a g i a y o t r a s u r e t r i t i s son endémicas como ocurre, por ejemplo, en zonas de Africa y d e l L e j a n o O r i e n t e ( i n f o r m e s d e l a OMS,1960-1968). En v a r i o s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s l a

b l e n o r r a g i a d e c l a r a d a se e n c u e n t r a e n t r e l a s tres e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s

CSP18/DT /5 (Esp.) Página 2

País de Gales y F r a n c i a , s i e n d o p r o b a b l e m e n t e l a enfermedad

más

c o r r i e n t e de este grupo en los Estados Unidos de América (O'Rourke, 1969). En a l g u n a s zonas urbanas de l a I n d i a las enfermedades venéreas sólo van a l a zaga, en cuanto a f r e c u e n c i a , d e l a s e n f e r m e d a d e s p a r a s í t i c a s ( D e s a i , 1 9 6 9 ) . L a non g o n o c o c c a l u r e t h r i t i s h a a d q u i r i d o t a m b i é n una c r e c i e n t e i m p o r t a n c i a e p i d e m i o l ó g i c a , d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a e n v a r i o s p a í s e s , p o r e j e m p l o ,

Gian Bretaña (Willcox, 1958a; King, 1970), Francia (Siboulet y Egger, 1967) y l a República Federal Alemana (Meyer-Rohn, 1968). L a t r i c h o m o n i a s i s y l a c a n d i d i a s i s se h a l l a n a m p l i a m e n t e p r o p a g a d a s , e s p e c i a l m e n t e e n t r e l o s p a c i e n t e s con enfermedades venéreas, y condiciones tales como l a h e r p e g e n i t a l h a n venido siendo objeto de una atención cada vez mayor. Finalmente, en lo que

r e s p e c t a a l c h a n c r o i d , l p p h o g r a n u l o m a venereum y granuloma i n g u i n a l e , a p a r e n - temente estas condiciones son raras a h o r a e n l o s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s , s i b i e n c o n t i n ú a n c o n s t i t u y e n d o un problema para l a s a l u d e n a l g u n o s p a í s e s e n v í a s d e d e s a r r o l l o .

E x i s t e n r e c o n o c i d a s l i m i t a c i o n e s d e d e c l a r a c i ó n d e l a m o r b i l i d a d d e

las e n f e r m e d a d e s v e n é r e a s , l o c u a l es una señal d e n o t i f i c a c i ó n i n s u f i c i e n t e , en vez de excesiva, de casos nuevos por parte de los médicos y/o de las

c l í n i c a s a las a u t o r i d a d e s s a n i t a r i a s . D e esta forma, en las e n c u e s t a s n a c í o - nales emprendidas en los Estados Unidos de América durante 1963 y 1968, se

obtuvo l a p a r t i c i p a c i ó n d e

más

de 130,000 médicos particulares (71%). Estas

e n c u e s t a s i n d i c a r o n q u e p o s i b l e m e n t e s ó l o una tercera p a r t e d e l o s c a s o s d e s í f i l i s y una décima p a r t e d e l o s d e b l e n o r r a g i a que s e t r a t a r o n f u e r o n n o t i -

f i c a d o s ( C l e e v e , e t a l .

,

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1967; JAMA, 16 de marzo de 1970). También s e c o n s t a t a esta f a l t a de n o t i f i c a c i ó n a l e s t u d i a r l a s e s t a d í s t i c a s actuales de algunos

p a í s e s e n l o s que no se r e a l i z a r o n e n c u e s t a s .

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Así,

l a s e s t a d í s t i c a s d e m o r b i l i d a d d e H u n g r í a s ó l o a r r o j a b a n p a r a 1 9 6 2 d o s c a s o s d e s í f i l i s . D u r a n t e

e l mismo p e r í o d o se d i a g n o s t i c ó un 0 . 6 7 % d e c a s o s p o s i t i v o s m e d i a n t e e l examen de sangre de masas de l a p o b l a c i ó n , l o que r e p r e s e n t a una c i f r a d e 634,508

p r u e b a s s e r o l ó g i c a s . Según se d e c l a r ó , e s t o c o r r e s p o n d e a unos

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4,250 casos

de s í f i l i s (Foldvary y Karoly, 1964).

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A p e s a r de estas l i m i t a c i o n e s , se c r e e q u e l a b a j a y a l z a d e l a s í f i l i s

y l a b l e n o r r a g i a d u r a n t e las últimas d é c a d a s r e f l e j a n , e n un n i v e l i n f e r i o r , v e r d a d e r a s t e n d e n c i a s e p i d e m i o l ó g i c a s a c t u a l e s . En su conjunto, hay poca

duda de que l a s ' l f i l i s va en aumento y de que l a b l e n o r r a g i a - e s t á a p a r e c i e n d o cada vez m á s frecuentemente en muchas zonas y a l c a n z a n d o p r o p o r c i o n e s e p i - d é m i c a s e n a l g u n o s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s y e n d e s a r r o l l o .

2. E v o l u c i ó n d e l medio ambiente

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t

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f.

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3 producido un cambio r a d i c a l e n las perspectivas demográficas, económicas y

de comportL.uiento de l a sociedad. Se ha creado un clima d e o p i n i ó n d e l a p o b l a c i ó n e n f a v o r d e las a c t i v i d a d e s sexuales que está f a c i l i t a n d o l a

t r a n s m i s i ó n d e las i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s s e x u a l m e n t e y cambiando l a e c o l o g í a d e d i c h a s i n f e c c i o n e s e n s u c o n j u n t o . Los cambios ambientales producidos han a f e c t a d o t a m b i é n a p r o b l e m a s s o c i a l e s c o l a t e r a l e s tales como l a a d i c i ó n a l a s

drogas y a l a l c o h o l .

La i n t e n s i d a d d e l o s p r o c e s o s e p i d e m i o l 6 g i c o s e n l a i n f e c c i b n a d q u i r i d a p o r a c t i v i d a d s e x u a l d e p e n d e e n un grado mayor que en c u a l e s q u i e r o t r o s g r u p o s d e e n f e r m e d a d e s d e l e q u i l i b r i o d e las complejas fuerzas humanas y a m b i e n t a l e s que f a c i l i t a n o f r e n a n l a propagación de l a enfermedad. Hemos t r a t a d o d e r e p r e s e n t a r e n t g r m i n o s c o n c r e t o s estas m í i l t i p l e s f u e r z a s i n t e r d e p e n d i e n t e s

( f i g u r a

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4 ) .

A l d e s p l a z a r s e s u p e s o c o n j u n t o e n un período dado puede l l e v a r

e l p s n d u l o e p i d e m i o l b g i c o h a c i a u n a d i r e c c i ó n q u e f a c i l i t a l a t r a n s m i s i ó n y l a a l t a i n c i d e n c i a d e l a e n f e r m e d a d m i e n t r a s q u e , e n o t r o p e r í o d o , l o

p u e d e h a c e r h a c i a u n a d i r e c c i ó n q u e f a v o r e c e s u c o n t r o l y p o s i b l e " e r r a d i c a c i ó n " . En las pZiginas que siguen hemos t r a t a d o d e a n a l i z a r d e t a l l a d a m e n t e a l g u n a s d e

estas f u e r z a s e n r e l a c i b n c o n i ) d e s a r r o l l o s d e m o g r á f i c o s ; i i ) cambios

socioecon6micos y de conducta, y iii) aspectos mgdicos y d e s a l u d p ú b l i c a .

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a

2 . 1 D e s a r r o l l o s Entre d e m o g r á f i c o s e s t o s se e n c u e n t r a e l mayor número d e s u s c e p t i b l e s q u e están

expuestos a l a i n f e c c i b n d e b i d o a un rápido incremento demográfico.

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.

' a

J

L a población mundial aumentc en unos 225 m i l l o n e s d u r a n t e c a d a una d e las décadas de 1930-1940 y de 1940-1950; e l aumento f u e d e 500 m i l l o n e s e n t r e 1 9 5 0 y 1960 y será de 600 m i l l o n e s más d e s d e 1 9 6 0 h a s t a f i n a l e s d e

1970 (Naciones Unidas, 1967). Además, los grupos de jóvenes sexualmente

activos r e p r e s e n t a n a h o r a una p r o p o r c i ó n d e l a p o b l a c i ó n mucho mayor.

E x i s t e t a m b i é n un p e r í o d o d e v i d a s e x u a l más prolongado debido a una madurez

más

precoz ( l a edad de l a menarquía ha venido descendiendo en Gran Bretaña

a un r i t m o d e 4.6 meses p o r d é c a d a d u r a n t e l o s ú l t i m o s 100 años

-

Wilson

y Sutherland, 1960)

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y posiblemente debido tambisn a l a p r o l o n g a c i ó n d e l a menopausia por gest6genos y a una mayor longevidad en ambos s e x o s . Este

mayor número d e s u s c e p t i b l e s es s ó l o uno d e l o s numerosos f a c t o r e s que

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4

2.2 Desarrollos socioeconómicos y de conducta

Los f a c t o r e s que nos ocupan pueden agruparse bajo tres encabezamientos a ) l o s que conducen a romper c í r c u l o s s e x u a l e s q u e a n t e s h a b í a n p e r m a n e c i d o

"cerrados", como r e s u l t a d o d e u n a mayor mobilidad de l a p o b l a c i ó n , y mayor o p o r t u n i d a d p a r a e n c u e n t r o s s e x u a l e s f o r t u i t o s , b ) mayor promiscuidad, y c ) i g n o r a n c i a . Todos e s t o s f a c t o r e s e s t á n i n t e r r e l a c i o n a d o s

.

2.2.1 Mayor mobilidad de l a p o b l a c i ó n a ) I n d u s t r i a l i z a c i ó n y u r b a n i z a c i ó n

Pocos f a c t o r e s h a n m o d i f i c a d o t a n t o n u e s t r o a m b i e n t e y h a n a f e c t a d o t a n t o n u e s t r a v i d a como l a h a h e c h o e l inmenso p r o g r e s o t e c n o l ó g i c o , acom- pañado de una r á p i d a i n d u s t r i a l i z a c i ó n y u r b a n i z a c i ó n , q u e c a r a c t e r i z ó l a

pasada década. Entre 1956 y 1966 l a a c t i v i d a d i n d u s t r i a l aumentó en un 50% e n a l g u n o s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s y e l p o r c e n t a j e a l c a n z a d o e n a l g u n o s p a í s e s en vías d e d e s a r r o l l o e n las Amgricas d u r a n t e l a m i s m a é p o c a l l e g ó h a s t a e l 200% (Naciones Unidas

,

1966). L a mayoría de los que emigran a las zonas

u r b a n a s s o n g e n t e j o v e n (Loeb, 1960)

,

y e x i s t e un empleo de

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la mujer mayor que en e l pasado.

Así

pues

,

en los Estados Unidos de América, e l p o r c e n t a j e

de l a p o b l a c i ó n t o t a l menor de 2 0 a ñ o s c o n r e s i d e n c i a e n las ciudades aumentó de 50 a 75 d u r a n t e l o s a ñ o s 1950-1969 ( S h i l c h , 1 9 6 9 ) . Han aparecido nuevas s i t u a c i o n e s f í s i c a s , s o c i a l e s y d e s a l u d m e n t a l en las zonas urbanas y,

h a s t a c i e r t o p u n t o , t a m b i é n e n las r u r a l e s , q u e t i e n d e n a f a c i l i t a r l a a c t i -

vidad sexual. L a mayor f r e c u e n c i a d e las enfermedades venéreas se debe ahora

más a e n c u e n t r o s c a s u a l e s , c o n d u c t a p r o m i s c u a , p r o s t i t u c i ó n y p r á c t i c a s homo- sexuales en aglomeraciones de personas en centros y zonas m e t r o p o l i t a n a s q u e experimentan un rápido crecimiento (Hocker, 1962; Asiyo, 1968) con influjo de

las z o n a s r u r a l e s .

En a l g u n o s p a í s e s , t o d o s los grupos ocupacionales están ahora repre-

s e n t a d o s e n t r e l o s p a c i e n t e s d e e n f e r m e d a d e s venéreas (Os10 Helseraad, 1968). En las s o c i e d a d e s i n d u s t r i a l e s abundan l o s t r a b a j a d o r e s b i e n r e m u n e r a d o s

( S c h o f i e l d , 1 9 6 5 ; J u h l i n , 1 9 6 8 a ; S m i d h u r s t , 1 9 6 9 ; L o u g h l i n , 1 9 6 9 ) l o q u e h a c e

d e s t a c a r l a a f l u e n c i a como f a c t o r q u e p o s i b l e m e n t e f a c i l i t a l a t r a n s m i s i ó n de las enfermedades venéreas. E l l o c o n t r a s t a c o n o t r o s p a í s e s e n l o s que l a mayor p a r t e d e

las e n f e r m e d a d e s v e n é r e a s n o t i f i c a d a s p r o c e d e n d e z o n a s

u r b a n a s d e t e r i o r a d a s

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o b a r r i o s b a j o s y d e g r u p o s s o c i a l m e n t e d e s o r g a n i z a d o s

d e b a j o s n i v e l e s s o c i o e c o n ó m i c o s ( D e s a i , 1 9 6 9 ; USPHS,

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1 9 6 7 ) . E s a p a r e n t e q u e

las a d m i n i s t r a c i o n e s d e l a s a l u d d e b e n llevar a c a b o e s f u e r z o s s i s t e m á t i c o s d e e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d con é n f a s i s e n l a prevención de l a enfermedad t a n t o e n r e l a c i ó n con l a p l a n i f i c a c i ó n u r b a n a ( C a p i n s k i , 1 9 6 6 ; Ragon, 1966;

"-

Amer. J . Publ. Health, 1968) como r e s p e c t o a las c r e c i e n t e s a g l o m e r a c i o n e s urbanas y grupos socioeconómicos de bajos niveles en las Américas y en

CSP18/DT/5 (Esp.) Página 5

b) Poblaciones ambulantes

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

a

Y

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Corno r e s u l t a d o d e l a urbanización, de l a i n d u s t r i a l i z a c i ó n y d e l d e s a r r o l l o económico, t a n t o e n l o s p a í s e s como e n l o s c o n t i n e n t e s , l o s g r u p o s l a b o r a l e s m i g r a t o r i o s se han convertido en una característica d e n u e s t r o s

d'ias (Winikof f

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

,

1964)

.

En Europa se ha demostrado que los inmigrantes de o r i g e n b r i t h i c o , f r a n c g s y s u i z o rara v e z i m p o r t a n d i r e c t a m e n t e las e n f e r -

medades v e n s r e a s , p e r o una vez que se han aposentado en e l p a í s a donde

emigran acusan tasas d e enfermedades venéreas

más

elevadas que en

l a

p o b l a c i c n o r i g i n a l ( L u n d t

,

1963; Switzerland, 1966; Martin-Bouyer, 1967; Willcox, 1966;

B i j k e r k , 1 9 6 9 ) . Desempeñan un i m p o r t a n t e p a p e l e n esta s i t u a c i ó n p r o b l e m a s d e v i v i e n d a , l a s o l e d a d , l a a d a p t a c i 6 n a l i d i o m a , r a z a , e t c é t e r a . En o t r a s r e g i o n e s , las e n f e r m e d a d e s v e n é r e a s e n t r e l o s g r u p o s d e t r a b a j a d o r e s i n m i g r a n t e s

han s i d o o b j e t o d e u n a mayor preocupación epidemiológica inmediata, como por ejemplo, e l problema de l a frontera méxico-americana a l que se h a p r e s t a d o c o n s i d e r a b l e a t e n c i G n e n l a s Gltimas décadas (ASHA, 1968) o

Entre los llamados ambulantes "crónicos" tales como l o s m a r i n o s , las

enfermedades vengreas han sido de 16 a 20 veces m& comunes que en

las

pobla- ciones de t i e r r a (Eng y Jensens 1960; Guthe e Idsde, 1964). No es de extrziiar

que las i n f e c c i o n e s se contraigan con mayor f r e c u e n c i a e n e l e x t r a n j e r o ,

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en algunos casos m& d e l

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50%, como ocurre por ejemplo en Gran Bretaña ( S c h o f i e l d ,

1965) y F r a n c i a ( 1 9 6 7 ) . E l hecho de que cerca de un m i l l d n d e hombres se

h a l l a n empleados en l a i n d u s t r i a m e r c a n t e e x t r a n j e r a , y c i n c o m i l l o n e s

m&

en l a i n d u s t r i a d e l a p e s c a o c e h i c a ( G r a z , 1 9 6 8 ) , s u g i e r e l a c r e c i e n t e n e c e s i d a d d e c o o p e r a c i ó n i n t e r n a c i o n a l e n p r o d e l a s a l u d d e l o s m a r i n o s e n e s t o s

grupos relativamente pequeños que tan v i t a l i m p o r t a n c i a t i e n e n e n t o d a s las

r e g i o n e s d e l mundo, y no menos en las Américas. En p a r t i c u l a r , s e n e c e s i t a e f e c t u a r m e j o r a s e n las p r s c t i c a s r e l a c i o n a d a s con e l Acuerdo I n t e r n a c i o n a l d e B r u s e l a s , a d m i n i s t r a d o p o r l a Organización Mundial de l a Salud. En un r e c i e n t e e s t u d i o r e a l i z a d o e n t r e 1 0 0 b u q u e s d e l a marina mercante s e comprobó que s ó l o uno d e e l l o s l l e v a b a e l Directorio Mundial de Centros de Tratamiento

de las Enfermedades Venéreas en l o s P u e r t o s (CIRM/OMS, 1970).

Hoy d í a , o t r o g r u p o d e a l t o r i e s g o , o c u p a d o t a m b i é n e n e l t r a n s p o r t e i n t e r n a c i o n a l , s o n l o s c o n d u c t o r e s d e r u t a s i n t e r n a c i o n a l e s , l a s t r i p u l a c i o n e s d e v u e l o , l o s p e r i o d i s t a s y l o s v i a j e r o s c o m e r c i a l e s ( B i j k e r k , 1 9 6 9 ) . Debido a las grandes mejoras que ha experimentado e l n i v e l d e v i d a d e las p o b l a c i o n e s , s o n muchas las personas que s e v e n a f e c t a d a s . E l t u r i s m o

y

l o s viajes

i n t e r n a c i o n a l e s , p o r r a z ó n d e n e g o c i o s o c o n f e r e n c i a s n a c i o n a l e s e i n t e r n a c i o - n a l e s , f e r i a s d e m u e s t r a s , etc., h a n a l c a n z a d o p r o p o r c i o n e s s i n p r e c e d e n t e s

b i e n sea p o r t i e r r a , mar o a i r e , creando una atmósfera de nuevas oportunidades para c o n t a c t o s s e x u a l e s c o n una mayor p r o b a b i l i d a d d e c o n t r a e r las enfermeda- des venéreas. Los d a t o s o b t e n i d o s d e v a r i o s p a í s e s i n d i c a n e l a l c a n c e d e es t e problema. Por ejemplo, existe evidencia de que en Suecia en 1966 (Sveriges

O f f i c i e l l a S t a t i s t i k k , 1967)

,

m á s d e l 20% y e n l o s Países Bajos más d e l 25%

(Bijkerk, 19681, de los nuevos casos de s í f i l i s f u e r o n c o n t r a i d o s e n e l

CSPlS/DT/5 (ESP P á g i n a 6

e x t r a n j e r o e importados exclusivamente por los marinos. En l o s E s t a d o s Unidos de América, en 1968, se r e c i b i e r o n o e n v i a r o n a 60 p a í s e s d e t o d o

e l mundo f o r m u l a r i o s d e i n f o r m a c i ó n s o b r e c o n t a c t o s

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(ASHA, 1969). Con una expansión

más

a c e l e r a d a d e l t r a n s p o r t e i n t e r n a c i o n a l que

t e n d r á l u g a r , s i n duda alguna, en esta era d e l "jumbo j e t " ( r e a c t o r d e gran capacidad) que acaba de comenzar, es d e e s p e r a r q u e s u a d v e r s a i n - f l u e n c i a s o b r e e l c o n t r o l d e las enfermedades venéreas aumente también. Por consiguiente, debido a e l l o , se h a r á s e n t i r más aún l a n e c e s i d a d d e p o n e r e n p r á c t i c a un sistema i n t e r n a c i o n a l d e l o c a l i z a c i ó n d e c o n t a c t o s

más i n t e n s i f i c a d o ( y más r á p i d o ) .

F i n a l m e n t e , e n t r e las poblaciones móviles que inherentemente son las m& e x p u e s t a s a los nuevos ambientes, debemos i n c l u i r a l elemento militar. Recientemente se c o n s t a t ó un incremento ocho veces mayor d e

c a s o s p o s i t i v o s d e s f f i l i s e n las p r u e b a s d e s a n g r e r e a l i z a d a s e n l o s

soldados de un p a í s d e las Américas en comparación con e l examen r e a l i z a - do a n t e s d e s u a l i s t a m i e n t o ( S c a r p a r i y Zamperlin, 1965), l o que s u g i e r e que s ó l o p u e d e o b t e n e r s e é x i t o en l a l o c a l i z a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a d e c a s o s p a r a e l c o n t r o l d e las enfermedades venéreas a través de una mayor coopera- c i ó n e n t r e las a u t o r i d a d e s s a n i t a r i a s civiles y militares (Arya y B e n n e t t , 1967; ASHA, 1969). L a probabilidad de que aumenten las enfermedades

venéreas y de que ocurran epidemias durante condiciones reales d e g u e r r a es h i s t ó r i c a ( G j e s s i n g , 1 9 5 6 ) , y se ha confirmado recientemente en varias

z o n a s p e r t u r b a d a s " d e l mundo. B a j o c o n d i c i o n e s d e s e r v i c i o militar e n

e l L e j a n o O r i e n t e (Viet-Nam)

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,

se h a n n o t i f i c a d o tasas de enfermedades venéreas de unos 280 casos por 1,000 por año (Navy Times, 1967) y tasas

i n c l u s o mayores para períodos de tiempo

más

c o r t o s . En una unidad militar

de Corea, por ejemplo, se h a comprobado una tasa d e b l e n o r r a g i a q u e r e p r e -

s e n t a no menos d e 700 c a s o s p o s i t i v o s p o r 1 , 0 0 0 p o r

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año (OMS, 1970). Tales s i t u a c i o n e s , además, f a c i l i t a n l a a p a r i c i ó n d e resistencia d e l gonococcus

a l o s a n t i b i ó t i c o s (OMS, 1970) l o que c o n s t i t u y e una amenaza p a r a o t r o s pazses geográficamente remotos.

11

2.2.2 A m p l i a c i ó n d e c í r c u l o s s e x u a l e s m e d i a n t e una mayor promiscuidad D u r a n t e l o s a ñ o s d e l a posguerra, e l cambio experimentado en l a s

normas morales y de conducta, l a emancipación social, económica y psico- l ó g i c a d e l a mujer y una generalizada afluencia económica aumentaron l a promiscuidad sexual y c o n t r i b u y e r o n a l o que se ha venido a llamar "la

r e v o l u c i ó n s e x u a l " (Time -3 1964; Brit. Med. Ass., 1964; The Observer, 1968;

Shilow

,

1 9 69)

.

a) Cambio d e a c t i t u d e s

En muchos p a í s e s , e l c r i t e r i o v i c t o r i a n o s o b r e e l comportamiento s e x u a l y l a "norma doble" del pasado han experimentado recientemente

1

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CSP18/DT/5

PSgina

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7

han hecho abiertamente permisivas y h a a c a e c i d o

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

un cambio d e c i s i v o c r i t e r i o s m o r a l e s y d e c o n d u c t a e n p a í s e s q u e a n t e s s e guiaban por

p a t r ó n p a t e r n a l í s t i c o d e l a f a m i l i a (Time, 1964, 1969; BMA, 1964). a p a r e n t e m e n t e e l l o no h a o c u r r i d o e n t o d o s l o s países, por ejemplo, China c o n t i n e n t a l (Hai-Teh, 1 9 6 8 ) , tales a c t i t u d e s h a n c o n d u c i d o a una conducta menos d i s c r i m i n a t o r i a , t a n t o h e t e r o s e x u a l como homosexual, l o que h a

a c a r r e a d o n u e v a s d i f i c u l t a d e s e n u b i c a r c o n t a c t o s y una mayor promiscuidad e x t r a m a r i t a l . P o r e j e m p l o , e n un e s t u d i o r e a l i z a d o e n l a I n d i a se demostró que e l p o r c e n t a j e d e hombres casados en los casos de s í f i l i s temprana

o s c i l a b a e n t r e 1 7 . 0 y 68.5 (Desai, 1969) mientras que en otro (Passes Bajos)

a l menos un 28% c o r r e s p o n d í a a hombres casados que habían contraído l a

i n f e c c i ó n d e s u s e s p o s a s ( B i j k e r k , 1 9 6 9 ) .

(Esp

1

e n l o s un

Aunque

Favorecida por estas n u e v a s a c t i t u d e s , l a promiscuidad ha recibido un fomento d i r e c t o a d i c i o n a l d e l mayor h i n c a p i é q u e se h a c e s o b r e e l l a en l o s ó r g a n o s d e d i f u s i ó n y en l a p u b l i c i d a d q u e c a d a d í a e j e r c e n una mayor i n f l u e n c i a .

b ) D e s a p a r i c i ó n d e i n f l u e n c i a s restrictivas

A l mismo tiempo ha habido un r e l a j a m i e n t o d e l a s i n f l u e n c i a s res tric-

tivas de l a r e l i g i ó n , d e l a f a m i l i a y de l a o p i n i ó n p ú b l i c a ( e s t a

última

i n f l u e n c i a d a p o r un mayor número d e d i v o r c i o s , f a m i l i a s d i s u e l t a s y tasas más e l e v a d a s d e i l e g i t i m i d a d ) , p o r un menor miedo a las enfermedades ve-

"

néreas (debido a l a d i s p o n i b i l i d a d d e t r a t a m i e n t o s s i m p l e s y e f i c a c e s ) y

a l a g r a v i d e z (a r a í z d e l a i n t r o d u c c i ó n d e c o n t r a c e p t i v o s o r a l e s y dispo- s i t i v o s i n t r a u t e r i n o s ) . Además, tenemos e l r i e s g o a d i c i o n a l d e e n f e r m e d a d e s ven'ereas debido al menor u s o d e l condón que, a l c o n t r a r i o d e l a " p í l d o r a " y l o s d i s p o s i t i v o s i n t r a u t e r i n o s , i m p a r t í a p r o t e c c i 6 n c o n t r a estas enferme- d a d e s . F i n a l m e n t e , e x i s t e l a a c t i t u d más t o l e r a n t e h a c i a e l a b o r t o c o n t r o - lado en algunos pa'lses

,

s i b i e n e s t o p u e d e v a r i a r a l g o d e p a l s a p a f s y d e r e g i ó n a r e g i ó n .

As pues, en i l a v i d a s e x u a l

-

b i e n sea p a r a p r o p ó s i t o s d e p l a n i - f i c a c i ó n d e l a f a m i l i a como p o r r a z o n e s p e r s o n a l e s

-

l a d e c i s i ó n d e no t e n e r h i j o s h a r e c a i d o s o b r e l a m u j e r , m i e n t r a s q u e a n t e r i o r m e n t e e l uso de métodos menos s e g u r o s era con mayor f r e c u e n c i a r e s p o n s a b i l i d a d d e l marido (Gagnon, 1968). Debe a d v e r t i r s e que e x i s t e e v i d e n c i a d e q u e l a

f a l t a d e miedo a l a gravidez fomenta l a a c t i v i d a d s e x u a l , promueve c o n t a c t o s s e x u a l e s m ú l t i p l e s y conduce a i n c r e m e n t a r las enfermedades venéreas

(Husley, 1968; Cohen, 1970; H e w i t t , 1 9 7 0 ) , e s p e c i a l m e n t e e n t r e l o s j ó v e n e s ( J u h l i n , 1 9 6 9 ; J u h l i n y L i d e n , 1 9 6 9 ) . E x i s t e t a m b i é n e v i d e n c i a d e e f e c t o s

CSP18/DT/5 (Esp.) Página 8

r e s u l t a r e n e n f e r m e d a d e s p é l v i c a s a g u d a s p o r s a l p i n g i t i s e n l a mujer infec- t a d a con gonococcus (Morton, 1969) y las p f l d o r a s e s t e r o i d e s f o m e n t a n

v a g i n i t i s C. a l b i c a n s ( C a t t e r a l , 1 9 6 6 ) . En l a s s o c i e d a d e s o c c i d e n t a l e s s e

es tima que-unas 17,500

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O00 mujeres toman r e g u l a r m e n t e " p í l d o r a s c o n t r a c e p -

tivas" (Consejo de Poblaci'on, 1969): 1,500,000 en Gran Bretaña solamente.

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M&

d e l a mitad de l a p r e s e n t e p o b l a c i ó n m u n d i a l

nació

después de

l a Segunda Guerra Mundial y se h a v i s t o e x p u e s t a , e n d i f e r e n t e s g r a d o s , a l a e l i m i n a c i ó n d e muchas i n f l u e n c i a s restrictivas s o b r e

l a

c o n d u c t a s e x u a l . Son muchos l o s que defienden que con educación para l a s a l u d se p o d r í a r e d u c i r , a l menos s i g n i f i c a t i v a m e n t e , e l número d e a q u e l l o s q u e e s t á n

d i s p u e s t o s a a r r i e s g a r s e a c o n t r a e r l a i n f e c c i ó n b a j o estas nuevas circuns- tancias. Sabemos, s i n embargo, que l a e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d no s u r t e e f e c t o s i g n i f i c a t i v o a l g u n o s o b r e normas e s t a b l e c i d a s d e c o n d u c t a . P o r

ejemplo, e l creciente consumo de tabaco en muchos pa$ses es una prueba de s u l i m i t a d o e f e c t o d i r e c t o s o b r e l a prevención del cáncer pulmonar por r e d u c c i ó n d e l fumar c i g a r r i l l o s . Sabemos también que l a s personas pro- miscuas, a l i n f o r m a r s e d e l o s p e l i g r o s d e las enfermedades venéreas y de l o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l t r a t a m i e n t o , c o n t i n h n e x p o n i é n d o s e , y prueba de e l l o es l a a l t a i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s r e p e t i d a s e n las mismas per- s o n a s . P o r o t r a p a r t e , se reconoce que es posible, combatiendo la

i g n o r a n c i a , i n d u c i r a muchos p a c i e n t e s a b u s c a r t r a t a m i e n t o m& p r o n t o d e l o que h u b i e r a n h e c h o e n o t r o c a s o . Menos c i e r t a es l a p o s i b i l i d a d d e h a c e r comprender a a l g u i e n e l v a l o r d e l a d i s c r i m i n a c i ó n e n l a s e l e c c i ó n d e p a r e j a

y de las m e d i d a s p r o f i l & t i c a s d i s p o n i b l e s

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o Dentro de este c o n t e x t o , es

oportuno e l observar que a veces se c o n s t a t a n tasas muy elevadas de enferme- dades venéreas e n t r e las personas mejor formadas

(Arya

y Bennett, 1967). 2.3 Grupos de a l t o r i e s g o

2.3.1 Jóvenes

L a s c r e c i e n t e s tasas de enfermedades vensreas observadas entre jóvenes

de ambos s e x o s h a a t r a i d o l a a t e n c i ó n e n l o s ú l t i m o s a ñ o s . Los incrementos r e l a t i v o s e n este grupo han s i d o a veces s i g n i f i c a t i v a m e n t e mayores que l o s de l a p o b l a c i 6 n e n s u c o n j u n t o ( R o s e n b l a t t y Kabasakelian, 1966). D e un e s t u d i o r e a l i z a d o p o r l a OMS e n n u e v e p a í s e s se desprende que l a b l e n o r r a g i a y l a s f f i l i s a d q u i r i d a entre las edades de 15 y 1 9 a ñ o s , e n r e l a c i ó n c o n

t o d o s l o s o t r o s g r u p o s d e e d a d , a c u s a b a c a s i s i n e x c e p c i ó n l a m i s m a d i s t r i - bución de las e n f e r m e d a d e s d e c l a r a d a s e n t r e l o s j 6 v e n e s d e ambos s e x o s e n c o n t r a s t e con los grupos de mayor edad. Los e s t u d i o s r e a l i z a d o s i n d i c a n que e x i s t e u n a g r a n p r o m i s c u i d a d , p e r o l o s j ó v e n e s a f e c t a d o s h a n s u f r i d o

con frecuencia problemas educacionales y s o c i a l e s ( L a i r d , 1 9 6 3 ; B i e g e l , 1 9 6 4 ; Exstrom, 1969, 1970; Lourrie, 1966; Juhlin, 1968a, 1968b). Otros estudios

han demostrado una c i e r t a c o r r e l a c i ó n e n g r u p o s e s p e c i a l e s e n t r e las enferme- dades venéreas y o t r a p a t o l o g ' i a s o c i a l t a l como l a d e l i n c u e n c i a , l a i l e g i t i - midad y e l consumo de drogas (BMA, 1964); Nicol, 1964; Inghe e Lnghe, 1967;

CSP18/DT/5 (Esp.) Página 9

R a w l i n s , 1969) l o que i n d i c a q u e las enfermedades venéreas son un síntoma

de "enfermedad social" en los grupos problemáticos (Serise,et a l .

,

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1964) de las s o c i e d a d e s u r b a n i z a d a s t a n t o d e l o s p a í s e s i n d u s t r i a l m e n t e d e s -

a r r o l l a d o s como d e l o s p a í s e s e n d e s a r r o l l o ( A s i y o , 1 9 6 8 ) y que l a i n f e c -

c i ó n se t r a n s m i t e d e

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un grupo a o t r o ( K a r o l y i , 1 9 6 9 ) . P o r e j e m p l o , l a

s í f i l i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a d e una n i ñ a d e 1 4

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&os e n un condado de l o s Estados Unidos de América condujo a l descubrimiento de s í f i l i s temprana

en 17 individuos cuya edad promedio era de 10.1 años (EUA, 1970). En B r i s b a n e , A u s t r a l i a , d e un pequeño grupo de 11 mujeres con s í f i l i s t e m -

prana, ocho eran menores de 19 años (Smithhurst

,

1 9 6 9 ) p e r t e n e c i e n t e s a g r u p o s d e b a j o n i v e l s o c i o e c o n ó m i c o . En tales g r u p o s s o n p a r t i c u l a r m e n t e f r e c u e n t e s las i n f e c c i o n e s r e p e t i d a s ( K a r o l y i , 1 9 6 9 )

.

Un f r e c u e n t e fenómeno c a r a c t e r í s t i c o d e n u e s t r o s d í a s es l a e l e v a d a tasa d e e n f e r m e d a d e s v e n é r e a s e n t r e a l g u n o s e s t u d i a n t e s u n i v e r s i t a r i o s .

En l o s p a í s e s e n vías d e d e s a r r o l l o , como

,

por ejemplo

,

e n Africa y e n l a s

Américas, se h a n o t i f i c a d o q u e un

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25-30% d e l o s e s t u d i a n t e s se c o n t a g i a n

anualmente (Arya y Bennett, 1967; Willcox, 1967). Pero también acusan

tasas e l e v a d a s ( J u h l i n , 1 9 6 9 ) a l g u n o s p a í s e s a f l u e n t e s d e E u r o p a , tales como Suecia, donde 34% d e l o s e s t u d i a n t e s q u e a c u d í a n a una c l í n i c a

u n i v e r s i t a r i a e n b u s c a d e t r a t a m i e n t o t e n í a n b l e n o r r a g i a . En Gran Bretaña

se h a d e s c u b i e r t o q u e l o s p r o b l e m a s d e a d a p t a c i ó n d e l o s e s t u d i a n t e s

e x t r a n j e r o s g r a v i t a n s o b r e las tasas de enfermedades venéreas constatadas

en dicho grupo (Morton, 1966). E s l ó g i c o que l a " e x p l o s i ó n e s t u d i a n t i l " a c a e c i d a d u r a n t e l o s ú l t i m o s a ñ o s en varias r e g i o n e s d e l mundo produzca climas f a v o r a b l e s p a r a l a t r a n s m i s i ó n d e l a s enfermedades venéreas

( J u h l i n , 1 9 6 8 b ) . E l l o s e d e s c r i b i 6 " i n t e r a l í a d u r a n t e las m a n i f e s t a c i o n e s e s t u d i a n t i l e s d e F r a n c i a e n l o s ú l t i m o s a ñ o s ( L e Monde, 1968).

A p e s a r d e l h i n c a p i é que se h a h e c h o e n n u e s t r o s d í a s s o b r e l a

c u e s t i ó n s e x u a l , e l n i v e l d e c o n o c i m i e n t o s s o b r e las i n f e c c i o n e s v e n é r e a s e n t r e l o s jóvenes se d e s t a c a p o r l o i n c o m p l e t o (Sweden,1969; D a l z e l l y Ward, 1970) según l o d e m u e s t r a n e s t u d i o s r e a l i z a d o s e n G r a n Bretaña ( S c h o f i e l d , 1965), en S u e c i a ( J u h l i n , 1 9 6 8 b ) , e n F r a n c i a ( M a n y , e t al., 1967)

,

en

Hungría (Farago, 1969), y en a l g u n o s p a í s e s d e las Américas (Estados Unidos de América) (Josephson, 1 9 6 9 ) . Hasta un 50% d e l o s s u j e t o s q u e p a r t i c i p a r o n

en e s t o s e s t u d i o s t e n í a n muy poco o ningún conocimiento de las enfermedades v e n é r e a s , l o q u e i n d i c a q u e d e b i e r a p r e s t a r s e mayor a t e n c i ó n a una educación para l a s a l u d m& efectiva a s í como a una educación para l a v i d a familiar

(ASHA, 1968) y que deben ponerse en juego tanto l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l o s p a d r e s como l a s de las e s c u e l a s (Brown, 1967). E l primer paso en esta

d i r e c c i ó n c o n s i s t e e n e q u i p a r a l maestro y educar a l o s p a d r e s r e s p e c t o a s u s d e b e r e s e n l a materia (OMS, 1 9 7 0 ) . D e b i e r a p r e s t a r s e una a t e n c i ó n e s p e c i a l a l o s g r u p o s r i e s g o (Brown, 1 9 6 7 ) h a c i e n d o h i n c a p i é s o b r e

l o s

CSP18/DT/5 (Esp

.)

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Página 10

E s de l a mayor importancia e l papel que debe desempeñar l a enfermera de s a l u d p a l i c a y e l t r a b a j a d o r s o c i a l e n c o o p e r a c i ó n c o n l o s m é d i c o s ,

maestros y o r g a n i z a c i o n e s j u v e n i l e s e n tales programas docentes (Szasz,

1969; Novotny, 1969). Finalmente

-

cosa que sorprende a algunos

-

existe necesidad de educacio'n para l a s a l u d e n l a p r o f e s i ó n m é d i c a e n r e l a c i ó n

con l o s mgtodos d e c o n t r o l d e l a s enfermedades venéreas según se h a indicado recientemente (Webster, 1966; Estudio de IUVDT/OMS, 1970). Una e s t r e c h a c o o p e r a c i 6 n e n t r e l o s s e r ó l o g o s y l a s a u t o r i d a d e s d e s a l u d p ú b l i c a ha producido a s í algunos buenos resultados en Nueva Z e l a n d i a ( P l a t t s , 1 9 6 9 ) .

2.3.2 P a t r o n e s d e l a p r o s t i t u c i ó n

En n u e s t r a a c t u a l p r e o c u p a c i ó n p o r l a s n u e v a s i n f l u e n c i a s a m b i e n t a - les y de conducta no debemos, s i n embargo, p a s a r p o r a l t o l a n e c e s i d a d d e

e v a l u a r tambi'en l o s p a t r o n e s

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más c l á s i c o s d e l a p r o s t i t u c i ó n y e l papel que desempeñan en l a t r a n s m i s i ó n d e las enfermedades venéreas en los tiempos

modernos.

L a Convención de las Naciones Unidas de 1959 para l a e l i m i n a c i g n d e l T r á f i c o d e P e r s o n a s y Explotación de l a P r o s t i t u c i ó n d e O t r o s ( l a llamada Convención de Eleanor Roosevelt), suscrita por l a m a y o r í a d e l o s p a í s e s , c o n d u j o a l a e l i m i n a c i ó n o f i c i a l d e l o s b u r d e l e s y d e l a p r o s t i t u -

ción en e l s e n t i d o c l á s i c o d e l a p a l a b r a , p e r o este e s f u e r z o no puso f i n a l a " p r o f e s i ó n m ' s antigua", aun cuando sus patrones clásicos han cambiado

e n c i e r t o g r a d o . En p r i m e r l u g a r , l a v e n t a d e s e r v i c i o s s e x u a l e s p o r las m u j e r e s t i e n e a h o r a con f r e c u e n c i a p o r o b j e t i v o e l o b t e n e r l u j o s y géneros

e x t r a ( F r e n c h , 1 9 5 5 ; Hartmann, 1967) aun cuando todavla existe en países

t a n t o d e s a r r o l l a d o s como en vías d e d e s a r r o l l o c i e r t a p r o s t i t u c i ó n " p a r a

ganarse l a vida" (OMS 1968) o

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En segundo lugar se h a dado un cambio e n

l o s m é t o d o s : m o t e l e s , h o t e l e s , campamentos, b a r e s , r e s t a u r a n t e s , caravanas,

p l a y a s d e t u r i s m o

,

e x h i b i c i o n e s

,

f e r i a s

,

etcétera, q u e c o n s t i t u y e n a h o r a campos a c t i v o s d e o p e r a c i ó n p a r a e n c u e n t r o s sexuales; l a s muchachas d e c i t a y las de "autostop" se h a n c o n v e r t i d o e n características e s t a b l e c i d a s de l a v i d a m e t r o p o l i t a n a d e n u e s t r o s d z a s (Weier, 1969). En tercer l u g a r , las mujeres mundanas, las " p r o s t i t u t a s d e l u j o ' ' y m u j e r e s f r l v o l a s , q u e

t i e n e n t r a b a j o s n o r m a l e s , c o m p i t e n a h o r a c o n las p r o f e s i o n a l e s e n e l m e r -

cado s e x u a l ( N i c o l , 1 9 6 4 )

.

S i b i e n e n a l g u n o s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s se c o n t i n ú a t r a t a n d o d e r e a l i z a r un examen y c o n t r o l m é d i c o s d e l a s p r o s t i t u - tas (Alemania, por ejemplo) e l l o se a p l i c a s ó l o a una f r a c c i ó n d e l a s que

revisten i n t e r é s e p i d e m i o l ó g i c o . P o r c o n s i g u i e n t e , se estima que l a pre- v a l e n c i a d e las enfermedades venéreas en las p r o s t i t u t a s , m u j e r e s mundanas y muchachas f r í v o l a s , es r e l a t i v a m e n t e e l e v a d a , o s c i l a n d o e n t r e 1 0 y h a s t a 90% según diversas publicaciones (Willcox, 1958b; Wren, 1967). M á s de un

30% de los hombres nombraron a las p r o s t i t u t a s como c o n t a c t o s e n l o s e s t u - d i o s r e a l i z a d o s e n T a i l a n d i a ( S u t h i s o m b o o n , 1 9 6 5 )

,

48%

en Holanda (Bijkerk, 1969) y h a s t a un 90% en a l g u n o s p a í s e s d e l P a c 5 f i c o O c c i d e n t a l (OMS, 1968).

i

CSP18/DT/5 (Esp.)

Página 11

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

J

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

I

E s evidente que l a l o c a l i z a c i ó n e p i d e m i o l ó g i c a d e l o s c o n t a c t o s y f u e n t e s de enfermedades venéreas es complicada bajo estas c i r c u n s t a n c i a s y no h a t e n i d o é x i t o a l g u n o s i g n i f i c a t i v o b i e n sea n a c i o n a l o i n t e r n a c i o n a l m e n t e .

En a l g u n o s p a í s e s se

ests

t r a t a n d o d e d a r una nueva o r i e n t a c i ó n a

las p e r s p e c t i v a s d e l a p r o s t i t u c i ó n ( S a c o t t e , 1 9 6 9 ; Weier, 1969).

Así,

l a Ley de Ofensas de l a Calle de 1959 de Gran Bretaña a c e p t a e n r e a l i d a d

l a p r o s t i t u c i ó n e n

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s u m& a m p l i o s e n t i d o a menos q u e c o n s t i t u y a una

m o l e s t i a p i i b l i c a . En l a R e p ú b l i c a F e d e r a l Alemana l o s l l a m a d o s c e n t r o s "Eros" (por ejemplo, Hamburgo) p e r m i t e n e n c u e n t r o s sexuales s i n e x p l o t a - c i ó n d e l a s mujeres. En o t r o s p a í s e s , t a m b i é n se h a i n t e n t a d o "sacar l a

p r o s t i t u c i ó n d e l a s calles", como es e l c a s o d e S u i z a ( J o u r n a l Geneve, 1969). E s p o s i b l e que e l cambio que experimentan las a c t i t u d e s s o c i a l e s r e s p e c t o a l a c u e s t i ó n s e x u a l y e l clima p r e s e n t e r e l a t i v o a l a conducta sexual puedan tambisn conducir a una r e o r i e n t a c i ó n s o b r e e l reconocimiento d e e s t a b l e c i m i e n t o s p a r a e n c u e n t r o s s e x u a l e s como p a r t e d e l "comercio de placeres" que experimenta una expansión cada vez mayor.

2.3.3 Hombres homosexuales

E l c r e c i e n t e p a p e l q u e desempeñan l o s hombres homosexuales en l a

t r a n s m i s i ó n d e l a s í f i l i s h a s i d o o b j e t o d e a t e n c i ó n e n l o s ú l t i m o s a ñ o s ,

como h a o c u r r i d o , p o r e j e m p l o , en Suecia, Dinamarca, Francia, Gran Bretaña, etcétera, ( L a i r d , 1 9 6 2 ) ; J e f f e r i s s y Willcox, 1963); Schmidt,et al., 1963; Hooker, 1964; Dure1 y P e l l e r a t , 1966; Brit. Med.

J.,

1967; Racz, 1969;

Neser y P a r r i s h , 1 9 6 9 ) , s i b i e n e s t á n p o r l o com6.n menos i d e n t i f i c a d o s c o n l a b l e n o r r a g i a ( N i c o l , 1 9 6 0 ; ASHA, 1968). Los contactos homosexuales

f a c i l i t a d o s p o r l a s p e r s o n a s i n f e c t a d a s p u e d e n o s c i l a r e n t r e 10 y 90% en material s e l e c c i o n a d o ( P r i c e , 1 9 6 9 ) . Una e n c u e s t a r e a l i z a d a e n H o l a n d a

i n d i c ó q u e casi l a m i t a d d e l o s p a c i e n t e s c o n s í f i l i s t e m p r a n a e r a n homo- s e x u a l e s ( B i j k e r k , 1 9 6 9 ) . Cada homosexual puede ser promiscuo en extremo e n d i f e r e n t e s n i v e l e s sociales y a l g u n o s d e e l l o s , además, tienen c o n t a c t o s h e t e r o s e x u a l e s ; como g r u p o r i e s g o , p o r c o n s i g u i e n t e , c o n s t i t u y e n un g r a v e problema epidemiológico (Racz

,

1969). Algunos estudios han demostrado que

l o s homosexuales tienen tasas de r e i n f e c c i o n e s c i n c o veces s u p e r i o r e s a las

d e l o s p a c i e n t e s h e t e r o s e x u a l e s ( R a c z , 1 9 6 9 ) . S e h a d e f e n d i d o q u e l a r e c i e n t e l e g i s l a c i ó n a p r o b a d a e n a l g u n o s p a í s e s ( p o r e j e m p l o , G r a n Bretaña,

a r a í z d e l I n f o r m e Wolfenden de 1957) permitiendo l a homosexualidad en a d u l t o s que l o c o n s i e n t a n p u e d e p o s i b l e m e n t e f a c i l i t a r l a l o c a l i z a c i ó n d e c o n t a c t o s ( B l o c k , 1 9 6 4 ) .

"

2.4 Aspectos médicos y d e s a l u d p ú b l i c a

CSP18/DT

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

/5 (Esp. )

P á g i n a 1 2

recrudescencia de l a enfermedad, a pesar del hecho de que l a p e n i c i l i n a no h a p e r d i d o s u p o t e n c i a t r e p o n e m i c i d a , d e q u e l a d i a g n o s i s s e r o l ó g i c a ha mejorado (por ejemplo, TPI, FTA) y de que se han popularizado nuevos y más e f i c a c e s métodos epidemiológicos (nuevas entrevistas por un inves-

t i g a d o r c a p a c i t a d o ) ( C a p i n s k i y Urbanezynk, 1970, prueba en grupos,

t r a t a m i e n t o p r e v e n t i v o d e l o s c o n t a c t o s , etcétera). En l a década de l a posguerra se experimentó un uso cada vez

más

extendido de l a p e n i c i l i n a p a r a t r a t a r numerosas condiciones médicas además d e l a s í f i l i s . También se d i o un c r e c i e n t e a b u s o d e e s t e a n t i b i ó t i c o e n l a p o b l a c i ó n e n g e n e r a l , a l g o que se cree f u e l a causa de que muchas i n f e c c i o n e s s i f i l í t i c a s p a s a s e n d e s a p e r c i b i d a s e n i n d i v i d u o s q u e e n r e a l i d a d e s t a b a n e x p u e s t o s

alr.

p a l l i d u m

-

debido a n i v e l e s a n t i t r e p o n e m a s d e p e n i c i l i n a e n s u s a n g r e y t e j i d o s e n e l momento de l a e x p o s i c i ó n

-

o a haber curado una enfermedad temprana no s o s p e c h a d a ( e l T. p a l l i d u m es uno de los organismos

más s e n s i t i v o s a l a p e n i c i l i n a q u e se Fonoce).

S e h a e s t i m a d o c u a n t i t a t i v a m e n t e q u e este e f e c t o p r e v e n t i v o a c a e c i d o con e l uso de l a p e n i c i l i n a h a c o n t r i b u i d o a l descenso pronunciado en l a i n c i d e n c i a d e l a s í f i l i s temprana (Schamberg, 1963) ; Danehower y Schamberg, 1963) experimentado después de 1950. A l a i n v e r s a , d u r a n t e e l p e r í o d o d e r e c r u d e s c e n c i a d e l a s í f i l i s q u e o c u r r i ó d e s p u é s d e 1957-1958, se ha dado

una d i s m i n u c i ó n s i g n i f i c a t i v a d e este e f e c t o p r e v e n t i v o d e b i d o a l uso

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más

p r u d e n t e d e l a p e n i c i l i n a como r e s u l t a d o d e l a s r e a c c i o n e s a l é r g i c a s marginales observadas y a l a d i s p o n i b i l i d a d d e o t r o s a n t i b i ó t i c o s menos

treponemicidas que l a p e n i c i l i n a .

En l o s p a c i e n t e s s i f i l í t i c o s , una t e r a p i a s u p r e s i v a c r ó n i c a p r e v i a a b a s e d e metal r e s u l t a b a f r e c u e n t e m e n t e e n una prolongada inmunidad a l a

i n f e c c i ó n y e n u n a s e r o r e a c t i v i d a d p e r d u r a b l e . En c o n t r a s t e , u n a t e r a p i a

adecuada a b a s e d e p e n i c i l i n a , c o n una c u r a a p a r e n t e d e l a s í f i l i s temprana, elimina r á p i d a m e n t e , p o r l o g e n e r a l , e l mecanismo p r o d u c t o r d e l a inmunidad en e l i n d i v i d u o . Como consecuencia, l a r e s i s t e n c i a a l a i n f e c c i ó n s ó l o

existe p o r un p e r í o d o r e l a t i v a m e n t e c o r t o d e t i e m p o a p a r e c i e n d o , e n

l a

era

de l a p e n i c i l i n a , l a s í f i l i s que ha venido a denominarse de "rebote" y

Las tasas d e r e i n f e c c i o n e s e n p a c i e n t e s c l í n i c o s o s c i l a n

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ahora e n t r e

1.6

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y 8.2% (Degos y E b r a r d , 1 9 5 7 ) ; J e f f e r i s s y Willcox, 1963; ASHA, 1968). E s t o s f a c t o r e s h a n c o n t r i b u i d o a l a r e c r u d e s c e n c i a d e l a s í f i l i s temprana

de l a p r e s e n t e d é c a d a .

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II r e p e t i c i ó n " mucho más frecuentemente que con l a t e r a p i a a b a s e d e metal.

S e h a s u g e r i d o q u e una inmunidad a d q u i r i d a como r e s u l t a d o d e i n f e c - c i o n e s n o t r a t a d a s , o inadecuadamente tratadas, en una generación y a u s e n t e en l a próxima, puede afectar e l número d e s u s c e p t i b l e s d i s p o n i b l e s y e l l o

CSP18/DT/5 (EsP.) P á g i n a 1 3

puede desempeñar un i m p o r t a n t e p a p e l e n l a s v a r i a c i o n e s " c í c l i c a s " observadas en l a i n c i d e n c i a d e

l a

s í f i l i s ( H a u s t e i n , 1 9 2 7 ) . Desde un

p u n t o d e v i s t a m u n d i a l , s i n embargo, es probablemente

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

más i m p o r t a n t e e l hecho de que l a s grandes campañas a u s p i c i a d a s p o r l a OMS d e a d m i n i s t r a c i ó n

d e p e n i c i l i n a a masas d e p o b l a c i ó n c o n t r a l a f r a m b e s i a i n f a n t i l e n

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los

t r ó p i c o s d u r a n t e l a s dos últimas décadas ha creado millones de nuevos s u s c e p t i b l e s a l a s í f i l i s debido a l a pérdida de l a inmunidad cruzada p r o t e c t i v a d e l a f r a m b e s i a q u e t e n í a l a g e n e r a c i ó n a n t e r i o r ( G u t h e e Idsde, 1968).

En l o que a l a b l e n o r r a g i a se r e f i e r e , l a t e r a p i a a b a s e d e p e n i c i - l i n a ( y p o s i b l e m e n t e d e e s t r e p t o m i c i n a ) h a c o n t r i b u i d o a l a i n c i d e n c i a a l g o reducida de esta enfermedad durante l a primera década de l a posguerra pero no en e l mismo grado que en l a s í f i l i s temprana. Se ha evidenciado, s i n embargo, una considerable reducción de complicaciones en las i n f e c c i o n e s gonocócicas en e l hombre. En este p e r í o d o , l a " l l u v i a d e p e n i c i l i n a " q u e

ha caido desapercibidamente sobre l a p o b l a c i ó n p u e d e h a b e r t e n i d o un e f e c t o menos p r e v e n t i v o e n l a p o b l a c i ó n e n g e n e r a l q u e e n l a s í f i l i s , ya que e l

gonoccocus es menos s e n s i t i v o a l a p e n i c i l i n a que e l treponema y l a b l e - n o r r a g i a t i e n e un período de incubación mucho más c o r t o que l a s í f i l i s . E l s u b s i g u i e n t e d e s a r r o l l o d e l a r e s i s t e n c i a a l a p e n i c i l i n a y a algunos

o t r o s a n t i b i ó t i c o s d e c e p a s c i r c u l a n t e s d e

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E.

gonorrhoea en v a r i a s p a r t e s d e l mundo, es o t r o f a c t o r p a r a l a mayor i n c i d e n c i a d e l a enfermedad, en

p a r t i c u l a r e n áreas de a l t a promiscuidad, como, p o r e j e m p l o , e n p a r t e s d e l Lejano Oriente, donde uno de cada tres casos puede no responder a grandes

d o s i s d e p e n i c i l i n a (OMS, 1970)

.

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También h a s u r g i d o l a i n c ó g n i t a d e s i t a n t o l a s í f i l i s como

l a

b l e n o r r a g i a se e s t á n h a c i e n d o " m á s benignas", menos c l a r a s , a n t e e l impacto de los a n t i b i ó t i c o s ( W i l l c o x , 1 9 7 0 ) . P e r o l a e f i c a z y r e l a t i v a m e n t e s e g u r a t e r a p i a a b a s e d e a n t i b i ó t i c o s , f á c i l y r á p i d a m e n t e a p l i c a d a e n b a s e i n d i v i - d u a l , t a n t o e n l a s í f i l i s como e n l a b l e n o r r a g i a , h a c o n t r i b u i d o a l a evolución experimentada en e l clima de l a o p i n i ó n p S b l i c a r e s p e c t o a l a

c o n d u c t a s e x u a l y a las enfermedades venéreas. E l miedo a n t e r i o r a l a s í f i l i s y a l a b l e n o r r a g i a como enfermedades peligrosas (Kinsey, e t a l , 1948) s e d e s v a n e c i ó ( C a t t e r a l , 1 9 6 4 ; B r i t i s h M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 1 9 6 4 ;

J u h l i n , 1 9 6 8 a ) ; e l p ú b l i c o a d o p t ó una a c t i t u d de despreocupación (King,

1 9 5 8 ) ; l o s m é d i c o s y l a s a d m i n i s t r a c i o n e s d e s a l u d c a y e r o n e n l a i n d i f e r e n c i a r e s p e c t o a l a n e c e s i d a d d e m a n t e n e r s e r v i c i o s a d e c u a d o s d e c o n t r o l e n vista

CSP18/DT/5 (Esp.) Página

1 4

E l t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o d e las enfermedades venéreas es p r á c t i c a que se lleva a cabo en muchos pa’lses, no s ’ o l o p o r r e c o n o c i d o s e s p e c i a l i s t a s y en c l h i c a s , sino también por médicos generales. L a f a l t a d e é s t o s ( y

de

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los l a b o r a t o r i o s ) e n c o o p e r a r c o n l a s a u t o r i d a d e s s a n i t a r i a s e n los

e s f u e r z o s e p i d e m i o l ó g i c o s es o t r a de l a s causas de l a o l e a d a d e s í f i l i s y b l e n o r r a g i a i n f e c c i o s a s que se ha producido (Degos y D e l z a n t , 1 9 6 3 ; C u r t í s ,

1963; Adams, 1967). E s a s í que, en Sydney, A u s t r a l i a , s e estimaba en 1965 (Adams, 1957) que s0”lo un 9 .l% d e l o s c a s o s t o t a l e s d e e n f e r m e d a d e s v e n é r e a s t r a t a d o s p o r l o s médicos p a r t i c u l a r e s e r a n n o t i f i c a d o s a las a u t o r i d a d e s s a n i t a r i a s . En 1967, en los Estados Unidos de América, s ó l o 37.8% de todos l o s c a s o s d e s f f i l i s n o t i f i c a d o s a l S e r v i c i o d e S a l u d P ú b l i c a p r o v e n í a d e

m’edicos p a r t i c u l a r e s . En Centro y Sudamérica encontramos una situación

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S imilar.

En muchos p a í s e s , l a l e g i s l a c i ó n d e s a l u d pública h a e x i g i d o e n e l pasado medidas especiales contra las enfermedades venéreas. Sin embargo,

c o n f r e c u e n c i a d i f i e r e n las condiciones que se c o n s i d e r a n “venéreas“ y las

f a s e s d e l a enfermedad reciben una d e f i n i c i ó n d i f e r e n t e e n l o s d i s t i n t o s p a í s e s ; además, no siempre se p r o p o r c i o n a n s e r v i c i o s d e t r a t a m i e n t o y examen g r a t i s e n e l mismo grado, y l o s r e q u i s i t o s d e l o c a l i z a c i ó n d e con- t a c t o s e p i d e m i o l ó g i c o s d e s t i n a d o s a ayudar a l o s médicos privados varían

g r a n d e m e n t e . P e r o , c o n l e g i s l a c i ó n e s p e c i a l o s i n e l l a , las t e n d e n c i a s epidemiológicas ascendentes o descendentes de l a s í f i l i s y l a b l e n o r r a g i a se ven a f e c t a d a s e n d i v e r s o s p a í s e s a p a r e n t e m e n t e en forma similar y en e l

mismo momento (Willcox, 1964).

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”

3. Resumen y conclusiones

Hemos t r a t a d o e n este S imposio de evaluar e l clima de opiniones en

e l que se ha producido una tendencia ascendente de s í f i l i s y b l e n o r r a g i a

-

y p o s i b l e m e n t e t a m b i é n d e o t r a s i n f e c c i o n e s c o n t r a i d a s s e m a l m e n t e

-

d u r a n t e

l a pasada década y q u e c o n t i n ú a t e n i e n d o l u g a r a p a r e n t e m e n t e a p e s a r d e l a s

medidas nacionales e i n t e r n a c i o n a l e s que se h a n a p l i c a d o . Hemos t r a t a d o d e

evaluar l a s p r i n c i p a l e s f u e r z a s que i n t e r a c t ú a n e n l a t r a n s m i s i ó n d e l a i n f e c c i ó n e n m e d í o s que experimentan una rápida evolución en l o s p a í s e s t a n t o d e s a r r o l l a d o s como e n vías d e d e s a r r o l l o . Debemos l l e g a r a l a con- clusión de que estas tendencias han dado origen a n u e v a s a c t i t u d e s s o c i a l e s y de conducta con los consiguientes riesgos de contraer mayores enfermedades

p o r a c t i v i d a d s e x u a l . S í b i e n se han dado importantes desarrollos médicos y de s a l u d p ú b l i c a d u r a n t e e l mismo p e r í o d o , é s t o s h a n q u e d a d o c o n t r a r r e s t a -

dos por las o t r a s m ú l t i p l e s f u e r z a s a m b i e n t a l e s q u e f a c i l i t a n l a t r a n s m i s i ó n d e las e n f e r m e d a d e s v e n é r e a s , c u y o s e f e c t o s a d v e r s o s e s t á n f u e r a d e l c o n t r o l

del msdico y q u e , p o r e l l o , c o n t o d a p r o b a b i l i d a d c o n t i n u a r & e n e l f u t u r o .

L