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Trabaj o ext raído de la Tesis de Doct orado; 2 Doct or en Enferm ería, docent e de la Facult ad de Enferm ería de la Universidad Aut ónom a de Nuevo León, e-m ail: yolaflo@hot e-m ail.coe-m ; 3 Doct or en Salud Pública, Profesor Tit ular, e- m ail: cecilia@eerp.usp.br; 4 Doct orando, e- m ail: rcast illoduranza@yahoo.com .br. Escuela de Enferm ería de Ribeirão Pret o, Universidad de São Paulo, Cent ro Colaborador de la OMS para el desarrollo de la invest igación en enferm ería
EL PROCESO DEL TRABAJO DE LA ENFERMERA EN EL CUI DADO AL NI ÑO
SANO EN UNA I NSTI TUCI ÓN DE LA SEGURI DAD SOCI AL DE MÉXI CO
1Yolanda Flor es Peña2 Mar ia Cecília Punt el de Alm eida3 Rafael Luis Cast illo Dur anza4
El obj et iv o fue analizar el pr oceso de t r abaj o de la enfer m er a en el Pr ogr am a de Vigilancia y Cont r ol de la Nut rición, Crecim ient o y Desarrollo ( VNCD) del m enor de cinco años, en la Seguridad Social de México. El est udio, de apr ox im ación cualit at iv a, se fundam ent ó en la cat egor ía t r abaj o, en los concept os de pr oceso de t rabaj o en salud y en enferm ería, en la m icropolít ica del t rabaj o vivo en salud, así com o en el análisis inst it ucional. Se r ealizar on obser v aciones sist em át icas dir ect as y ent r ev ist as a un gr upo de enfer m er as, sus asist ent es y a las m adr es que acudier on con sus hij os a la consult a de enfer m er ía. El pr oceso de cuidado ident ificado fue procedim ient o- cent rado, basado en prot ocolos de at ención con consult as rápidas y con poco espacio de int eracción ent re la enferm era y la m adre. Sin em bargo, la enferm era fue capaz de producir, en ocasiones, t rabaj o vivo a par t ir de su aut ogobier no, per m it iéndole est ablecer un núcleo de cuidado m adr e/ hij o- cent r ado.
DESCRI PTORES: cuidado del niño; enfer m er ía m at er no- infant il; t ecnología biom édica
THE NURSI NG W ORK PROCESS I N CARE FOR HEALTHY
CHI LDREN AT A SOCI AL SECURI TY I NSTI TUTI ON I N MEXI CO
We aim ed t o analyze t he nursing work process direct ed at care in t he Nut rit ion, Growt h and Developm ent Surveillance and Cont rol Program ( VNCD) for children under five years at a social securit y inst it ut ion in Mexico. The st udy adopt ed a qualit at iv e appr oach and w as based on t he w or k cat egor y , on concept ions of t he w or k pr ocess in healt h and on inst it ut ional analy sis. We car r ied out dir ect sy st em at ic obser v at ions and int er v iew s w it h a gr oup of nur ses and t heir assist ant s and w it h m ot her s w ho at t ended nur sing appoint m ent s w it h t heir ch ild r en . Th e car e p r ocess w as id en t if ied as p r oced u r e- cen t er ed an d b ased on car e p r ot ocols, w it h r ap id appoint m ent s and lit t le room for int eract ion bet ween nurses and m ot hers. However, on som e occasions, nurses w er e capable of pr oducing liv e w or k as a r esult of t heir self- gov er nm ent , w hich allow ed t hem t o est ablish a m ot h er / ch ild- cen t er ed car e n u cleu s.
DESCRI PTORS: child car e; m at er nal- child nur sing; biom edical t echnology
O PROCESSO DE TRABALHO DA ENFERMEI RA NO CUI DADO À CRI ANÇA
SADI A EM UMA I NSTI TUI ÇÃO DA SEGURI DADE SOCI AL DO MÉXI CO
O obj et iv o foi an alisar o pr ocesso de t r abalh o da en fer m eir a or ien t ado ao cu idado n o Pr ogr am a da Vigilância e Cont role da Nut rição, Crescim ent o e Desenvolvim ent o ( VNCD) do m enor de cinco anos na Seguridade Social do México. O est udo, de abor dagem qualit at iva, se fundam ent ou na cat egor ia t r abalho, nas concepções do processo de t rabalho em saúde e em enferm agem , na m icropolít ica do t rabalho vivo em saúde assim com o n a an álise in st it u cion al. Realizar am - se ob ser v ações sist em át icas d ir et as e en t r ev ist as com u m g r u p o d e en fer m eir as, su as assist en t es e as m ães qu e com par ecer am com seu s filh os à con su lt a de en fer m agem . O processo de cuidado ident ificado foi o procedim ent o- cent rado baseado em prot ocolos de at enção, com consult as rápidas e pouco espaço de int eração ent re enferm eira e m ãe. No ent ant o, a enferm eira foi capaz de produzir, em ocasiões, t rabalho vivo a part ir do seu aut o- governo, o que lhe perm it iu est abelecer um núcleo de cuidado m ãe/ f ilh o- cen t r ad o.
I NTRODUCCI ÓN
L
a población infant il es un gr upo pr ior it ar ioen los esfuerzos m undiales de at ención a la salud. En
la Cum br e Mundial en Fav or de la I nfancia celebrada
en 1990 se adopt ó una Declaración y un Plan de Acción
q u e i n cl u y e 2 7 m e t a s p a r a l a su p e r v i v e n ci a , e l
d e s a r r o l l o y l a p r o t e c c i ó n d e l a i n f a n c i a y l a
adolescen cia. En t r e ellas se dest acan la at en ción al
r ecién nacido, la pr om oción de la lact ancia m at er na,
el seguim ient o al cr ecim ient o y desar r ollo del m enor,
las inm unizaciones, así com o la pr ev ención y cont r ol
d e l a s e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s y r e s p i r a t o r i a s
ag u d as.
El seguim ient o al crecim ient o y desarrollo del
m enor, ident ificado t am bién por los pr ofesionales de
salud y los usuarios com o Cuidado del Niño Sano, es
u n co m p o n e n t e ce n t r a l d e l o s se r v i ci o s d e sa l u d
co m u n i t a r i o s. Est e cu i d a d o t i e n e t r e s e l e m e n t o s
pr incipales: inm unización, ev aluación del cr ecim ient o
y desarrollo y educación para la salud. Dicho cuidado
puede ser realizado por m édicos o por enferm eras( 1).
En Mé x i c o , e s t a s a c c i o n e s s e e n c u e n t r a n
con t em pladas en la Nor m a Oficial Mex ican a par a el
Cont r ol de la Nut r ición, Cr ecim ient o y Desar r ollo del
Niño y del Adolescent e de 1994. El cuidado al m enor
i m p l i c a i m p l e m e n t a r a c t i v i d a d e s d e p r o m o c i ó n ,
diagnóst ico, t rat am ient o y m ant enim ient o de la salud,
que en el caso de la Seguridad Social Mexicana form an
p ar t e d el Pr o g r am a d e Vi g i l an ci a d e l a Nu t r i ci ó n ,
Crecim ient o y Desarrollo del m enor de 5 anos ( VNCD) .
El VCND es una est rat egia para proporcionar at ención
in t eg r al con el ob j et iv o d e in cr em en t ar el n iv el d e
salud de la población m enor de 5 años, dism inuir las
t a sa s d e d e sn u t r i ci ó n e n l a p o b l a ci ó n i n f a n t i l y
p r eescolar y d ism in u ir la m or b im or t alid ad en est e
gr upo( 2 ).
La S e g u r i d a d S o c i a l e s e l p r i n c i p a l
c o m p o n e n t e d e l S i s t e m a d e S a l u d M e x i c a n o ,
at endiendo a casi el 50% de la población. El program a
VNCD se d e sa r r o l l a e n l a s Un i d a d e s d e Me d i ci n a
Fam iliar ( UMF) por u n equ ipo in t egr ado por m édico
f a m i l i a r, t r a b a j a d o r so ci a l , p si có l o g o, o d o n t ó l o g o,
n u t r i ci o n i st a , a si st e n t e m é d i ca d e l a e n f e r m e r a
m at er no- infant il ( AEMI ) y enfer m er a m at er no- infant il
( EMI )( 2). El r ecién nacido es v alor ado por el m édico
f am iliar d u r an t e los p r im er os t r es m eses d e ed ad ,
q u i e n p o s t e r i o r m e n t e l o e n v ía c o n l a EMI p a r a
cont inuar la at ención de VNCD hast a los 5 años de
ed ad . En t r e l as act i v i d ad es p r i n ci p al es d e EMI se
encuent ran: realizar la at ención de la VNCD al m enor
de 5 añ os, det ect ar f act or es de r iesgo, cu m plir las
indicaciones del m édico fam iliar y educar a la m adr e
o fam iliar responsable para lograr hábit os y conduct as
f av or ab les( 2 ).
Se h an r ealizad o est u d ios p ar a ev alu ar la
calidad de la at ención que la EMI proporciona al m enor
en ést e program a m ediant e indicadores cuant it at ivos,
t ales com o n ú m er o de con su lt as du r an t e el pr im er
añ o d e v id a e in m u n izacion es. Sin em b ar g o, ést os
est udios no han ev aluado cualit at iv am ent e com o se
realiza est a at ención, cual es su finalidad y com o las
m adr es acom pañant es la per ciben( 3 ).
Es t a i n v e s t i g a c i ó n t i e n e c o m o o b j e t i v o
a n a l i z a r e l p r o c e s o d e t r a b a j o d e l a e n f e r m e r a
m at er no infant il ( EMI ) en el Pr ogr am a de Vigilancia
de la Nut r ición, Cr ecim ient o y Desar r ollo del m enor
de 5 años en una inst it ución de la Segur idad Social
en Méx ico, con foco en el pr oceso de pr oducción de
cu idado de en f er m er ía.
FUNDAMENTACI ÓN TEÓRI CA
Est e e st u d i o se d e sa r r o l l ó b a sa d o e n l a s
c o n s i d e r a c i o n e s t e ó r i c a s s o b r e e l t r a b a j o e n l a
co n ce p ci ó n m a r x i st a( 4 ), a g r e g a n d o a q u e l l a s q u e
est udian las especificidades del m ism o en la salud( 5)
y en la enfer m er ía( 6). Tam bién se fundam ent a en las
concepciones de la m icr opolít ica del t r abaj o v iv o en
act o en la salud( 7) y en los pr ocesos inst it uy ent es e
inst it uidos( 8).
El t r abaj o es una cat egor ía esencial par a el
est udio de las práct icas sociales, incluidas las de salud
y las d e en f er m er ía. Los com p on en t es d el p r oceso
de t rabaj o son “ la act ividad adecuada a un fin, o sea,
el p r op io t r ab aj o; la m at er ia a la q u e se ap lica el
t r abaj o, el obj et o de t r abaj o; los m edios de t r abaj o,
los inst r um ent os de t r abaj o”( 4).
En la salud, par a r ealizar la apr ehensión del
o b j e t o d e t r a b a j o , o s e a , e l h o m b r e c o n s u s
n ecesid ad es, es n ecesar io q u e los ag en t es u t ilicen
i n st r u m e n t o s d e t r a b a j o , t a n t o e n l a d i m e n si ó n
i n t el ect u a l ( p o r ej em p l o l o s sa b er es) co m o en l a
m at er ial ( h er r am ien t as, m áq u in as, m at er iales)( 5 ) y
t am bién est ablezcan relaciones de int eracción con los
u su ar ios, pr odu cien do su bj et iv idades( 9 ).
La c o n c e p c i ó n t e ó r i c a q u e s u s t e n t a e l
con cep t o d e p r oceso in st it u y en t e es aq u ella t r aíd a
agrega diferent es corrient es desarrolladas por aut ores
franceses y lat ino- am ericanos. Tres grandes vert ient es
est án pr esent es en la lit er at ur a lat ino- am er icana: el
so ci o p si co a n á l i si s d e Gé r a r d Me n d e l , e l a n á l i si s
inst it ucional de Geor ges Lapassade y René Lour au y
el esqu izoan álisis de Félix Gu at ar i y Gilles Deleu ze.
El pr esent e est udio t om a algunos concept os que son
com u n es en est as cor r ien t es, t ales com o p r ocesos
i n s t i t u y e n t e s e i n s t i t u i d o s , a s í c o m o m o l a r y
m olecu lar( 8 ).
Tod o p r oceso d e p r od u cción t ien e siem p r e
un product o, genera un result ado. Est o es lo inst it uido.
“ Lo inst it uido es el efect o de una act ividad inst it uyent e
( …) lo inst it uyent e aparece com o un proceso, m ient ras
lo inst it uido aparece com o un result ado. Lo inst it uyent e
t r ansm it e una car act er íst ica dinám ica y lo inst it uido
t r an sm it e u n a car act er íst ica est át ica, con gelada”( 8 ).
Lo inst it uido es im port ant e, pero t iene que acom pañar
la din ám ica de t r an sfor m ación de la v ida social. En
est e sent ido, lo inst it uyent e no siem pre es bueno y lo
in st it u id o es m alo. “ Lo in st it u y en t e ap ar ece com o
act ividad r evolucionar ia, cr eat iva, t r ansfor m ador a por
ex celencia. En r ealidad, no es ex act am ent e así, por
que lo inst it uyent e carecería com plet am ent e de sent ido
si n o se p l a sm a se , si n o se m a t e r i a l i za se e n l o
inst it uido. Por ot ro lado, lo inst it uido no sería út il, no
ser i a f u n ci o n a l si n o est u v i ese p er m a n en t em en t e
abier t o a las pot encias inst it uy ent es”( 8).
Lo s co n ce p t o s d e m o l a r y m o l e cu l a r se
r em it en a los cam pos de m acr o y de m icr o que son
inm anent es, así la vida social es una red en que est as
d i m e n s i o n e s e s t á n p r e s e n t e s . La s p e q u e ñ a s
con ex ion es locales ( m olecu lar es) son el lu gar de lo
inst it uy ent e( 8). Así, es en la m icr opolít ica del t r abaj o
q u e s e d a n l o s p r o c e s o s d e p r o d u c c i ó n d e
su b j et iv id ad es.
La t erm inología usada en el t ext o, producción
d e sa l u d , p r o d u cci ó n d e cu i d a d o e n sa l u d , a ct o
product ivo, se fundam ent a en el inst it ucionalism o que
define pr oducción com o “ aquello que pr ocesa t odo lo
q u e e x i s t e , n a t u r a l , t é c n i c a , s u b j e t i v a y
socialm en t e”( 8 ). En la pr odu cción de salu d, sign ifica
producir bienes/ product os, subj et ividades y relaciones
par a at ender las necesidades de salud indiv iduales y
colect iv as.
La en f er m er ía, com o p r áct ica social ( com o
t rabaj o) , perm it e est udiarla en su propio desem peño,
i d e n t i f i c a n d o s u s m o m e n t o s , s u j e t o / o b j e t o d e
at ención, agent es de t rabaj o, inst rum ent os y finalidad,
para lo cual se consideró el concept o de organización
t ecnológica del t rabaj o( 6). Aquí t ecnología no solo t iene
el sig n if icad o com ú n d e con j u n t o d e in st r u m en t os
m a t e r i a l e s, si n o t a m b i é n se co n si d e r a co m o u n
con j u n t o de saber es y m ed ios q u e se ex p r esan en
los p r ocesos d e p r od u cción d e ser v icios, la r ed d e
r elacion es sociales en la cu al su s agen t es ar t icu lan
su práct ica en una t ot alidad social( 5). Añádase a est a
co n cep ci ó n l a “ t i p o l o g ía d e l as t ecn o l o g ías” l ev es
( p r od u cción d e v ín cu lo, au t on om ización , acog id a) ,
lev es- dur as ( saber es bien est r uct ur ados de las ár eas
y p r of esion es d e la salu d ) y d u r as ( eq u ip am ien t os
t ecnológicos del t ipo m áquina, nor m as y est r uct ur as
or g an izacion ales)( 7 ). Es a t r av és d e las t ecn olog ías
lev es q u e se d a el en cu en t r o en t r e p r of esion al d e
salu d y u su ar io. Esa clasificación de las t ecn ologías
en sal u d p er m i t e co m p r en d er l a m i cr o p o l ít i ca d el
t r a b a j o e n s a l u d , t r a y e n d o l a d i s c u s i ó n d e l
au t og ob ier n o d el t r ab aj ad or y d el t r ab aj o v iv o en
act o( 7).
En e l p r o ce so d e t r a b a j o e n sa l u d e st á n
p r e se n t e s t a n t o e l t r a b a j o v i v o co m o e l t r a b a j o
m u e r t o , p u d i e n d o p r e v a l e ce r u n o so b r e e l o t r o .
Trabaj o m uert o se refiere a t odos aquellos product
os-m e d i o s q u e e n é l e s t á n p r e s e n t e s ( o c o os-m o
h e r r a m i e n t a o c o m o m a t e r i a p r i m a ) y q u e s o n
result ado de un t rabaj o hum ano ant erior. Trabaj o vivo
significa t r abaj o en acción que se pr oduce “ dándose”
en el act o d e su r ealización , p er m it ien d o p r ocesos
i n s t i t u y e n t e s . El t r a b a j a d o r p u e d e t e n e r c i e r t o
au t ogobier n o, el cu al est ar á m ar cado por la acción
de su t r abaj o v iv o sobr e lo que le es ofer t ado com o
t rabaj o m uert o y la finalidad que persigue. El consum o
por el usuario se da inm ediat am ent e en la producción
d e l a a c c i ó n . D e e s t e m o d o , e n e l c a s o d e l a
p r o d u c c i ó n / c o n s u m o e n s a l u d , t e n e m o s l a
c o n s t r u c c i ó n d e u n e s p a c i o d e i n t e r a c c i ó n e
int ervención ent re el usuario y el t rabaj ador, product or
d e l a a c c i ó n , e n e l c u a l e l t r a b a j a d o r i n s t i t u y e
necesidades y m odos de capt urar las, de act uar, y el
usuario t am bién( 7) . En los act os de cuidar en salud, se
esper a que pr ev alezca la dim ensión del t r abaj o v iv o,
p u es est e op er a con t ecn olog ías d e r elacion es, d e
encuent r os de subj et iv idades, espacios de acogida y
e s c u c h a , m á s a l l á d e l o s s a b e r e s t e c n o l ó g i c o s
est ruct urados y de los equipam ient os. Sin duda alguna,
el t r abaj o m uer t o inscr it o en los m at er iales, nor m as,
rut inas, prot ocolos de at ención es im port ant e para la
p r o d u cci ó n d e act o s d e sal u d , n o o b st an t e, est o s
inst rum ent os no son suficient es para la producción de
Con sider am os el cu idado com o el alm a de
l o s s e r v i c i o s d e s a l u d , c o m o l a e s e n c i a d e l a
e n f e r m e r ía , c a r a c t e r ís t i c a c e n t r a l , d o m i n a n t e y
u n if icad or a d e est a. Se t r at a d e u n a in t er v en ción
t e r a p é u t i c a q u e d e b e e s t a r c e n t r a d a e n l a s
necesidades del usuario. En el caso de la consult a de
la EMI , corresponde a ella la producción de un núcleo
c u i d a d o r, e s d e c i r, u n e s p a c i o d e i n t e r a c c i ó n
t r abaj ador - usuar io que per m it a la escucha, así com o
la f or m ación d e v ín cu lo y la con f ian za p ar a q u e la
m a d r e p u e d a e x p r e sa r l a s d u d a s r e l a ci o n a d a s a l
cuidado de la salud de ella y de su hij o( 7).
METODOLOGÍ A
La m e t o d o l o g ía c u a l i t a t i v a s e c o n s i d e r ó
apr opiada par a el desar r ollo del pr esent e est udio, ya
q u e p er m it ió r ealizar u n an álisis cr ít ico y r ef lex iv o
del pr oceso de t r abaj o de la EMI . Los par t icipan t es
en el est udio, ident ificados com o per sonal de salud,
fuer on: 4 enfer m er as ( EMI ) que r ealizan la consult a
de la VNCD, y 2 asist ent es m édicas de EMI ( AEMI ) ,
que son las responsables de la recepción del usuario,
en ést e caso m ad r e/ h ij o. Tam b ién f u er on in clu id as
25 m adres que acudieron con su hij o a la consult a y
se iden t if icar on com o t ales, pu es las con sider am os
com o suj et o/ obj et o del cuidado de enfer m er ía.
Las t écnicas para la colect a de dat os fueron:
la observación sist em át ica direct a de 87 consult as de
EMI y la obser v ación al ár ea de r ecepción at en dida
por la AEMI ; adem ás, ent r ev ist a sem iest r uct ur ada a
ést e per sonal de salud ( 6 ent r ev ist as) y ent r evist a a
l a s m a d r es ( 2 5 en t r ev i st a s) . La s t écn i ca s f u er o n
a p l i c a d a s h a s t a l a s a t u r a c i ó n d e l o s d a t o s y
com pr en sión del sign if icado del pr oceso de t r abaj o
de EMI . Previo a la realización de la observación y de
las ent r ev ist as, se ex pusier on a los par t icipant es los
o b j e t i v o s d e l a i n v e s t i g a c i ó n y s e o b t u v o e l
Con sen t im ien t o Libr e I n f or m ado.
Se r eg i st r ar o n l o s asp ect o s r el at i v o s a l a
form a com o se da la producción de cuidados realizados
dur ant e la consult a, com o el t iem po de dur ación, las
i n t e r a cci o n e s, l o s d i á l o g o s e st a b l e ci d o s e n t r e e l
p e r s o n a l d e s a l u d y e l u s u a r i o m a d r e / h i j o ,
p r o ced i m i en t o s r ea l i za d o s y co m o l o s r ea l i za b a n ,
inst r um ent os ut ilizados así com o aspect os gener ales
que perm it ieron caract erizar al m enor que acude a la
c o n s u l t a ( e d a d , s e x o , p r i m e r a c o n s u l t a o
su b secu en t e) . Los d at os f u er on r eg ist r ad os en u n
inst r um ent o diseñado especialm ent e par a colect ar los.
Las ent revist as fueron grabadas en cint as de
audio. En el caso del personal de salud, la ent revist a
est ab a d ir ig id a a los asp ect os d e p r od u cción d e la
a s i s t e n c i a , p e r m i t i e n d o a l o s s u j e t o s e x p r e s a r
libr em ent e sus opiniones.
Las m adr es f u er on abor dadas al salir de la
con su lt a d e EMI , r ealizán d ose 2 0 en t r ev ist as en la
sala d e esp er a, alej ad as d el ár ea d e t r ab aj o d e la
EMI , a sí co m o o t r a s 5 e n t r e v i st a s r e a l i za d a s e n
dom icilios para un t ot al de 25 ent revist as. La t écnica
se orient ó a los aspect os de la producción del cuidado,
perm it iendo que la m adre expresara con libert ad cóm o
per cibió la at en ción , si du r an t e la con su lt a t u v o la
o p o r t u n i d a d d e m a n i f e st a r su s p r e o cu p a ci o n e s y
necesidades, cóm o fue el t r at o y la int er acción de la
AEMI y de la EMI con ella y su h ij o. El per íodo de
colect a de los dat os fue de febrero a j ulio de 2004.
Pa r a el a n á l i si s d e l o s d a t o s se u t i l i zó l a
t écnica de análisis t em át ico. La noción de t em a est á
l i g a d a a u n a a f i r m a ci ó n r e sp e ct o a d e t e r m i n a d o
asu n t o, in t en t an do descu br ir los n ú cleos de sen t ido
q u e i n t eg r a n u n a co m u n i ca ci ó n cu y a p r esen ci a o
f r ecu en ci a si g n i f i can al g u n a cosa p ar a el ob j et i v o
p r o p u e st o( 1 0 ). Cu a l i t a t i v a m e n t e , l a p r e se n ci a d e
det er m inados t em as denot a los valor es de r efer encia
y los m odelos de com por t am ient o pr esent es.
D e l o s t r e s t e m a s i d e n t i f i c a d o s
( con f ig u r ación in st it u cion al, p r od u cción d el cu id ad o
de EMI y cont rol del niño sano) , se opt ó por discut ir y
analizar la pr oducción del cuidado de enfer m er ía por
ser el pr opio pr oceso de t r abaj o de enfer m er ía en el
cont rol del niño sano el obj et o cent ral de est e t rabaj o.
En t érm inos de producción de cuidado de enferm ería,
se analizaron los aspect os relacionados a la dinám ica
del pr oceso de t r abaj o, el obj et o/ suj et o del t r abaj o,
los agent es responsables, los procesos que acont ecen
en el int er ior del espacio de int er acción t r abaj ador /
u su ar io, t r abaj o v iv o/ t r abaj o m u er t o, t ecn ologías y
au t og ob ier n o d el p er son al d e salu d , p r od u cción d e
un núcleo cuidador procedim ient o- cent rado o
usuario-cen t r ado ( m adr e/ h ij o- usuario-cen t r ado) .
En l a ú l t i m a e t a p a , s e c o n s i d e r a r o n l a s
u n i d a d e s t e m á t i c a s e m p ír i c a s i d e n t i f i c a d a s
correlacionándolas a las concepciones t eóricas, lo que
p er m it ió r econ st r u ir los m om en t os d el p r oceso d e
t r abaj o de EMI par a est ablecer conclusiones.
Est a in v est ig ación se r ealizó d e acu er d o a
los lineam ient os ét icos pr opuest os en el Reglam ent o
I n v est ig ación p ar a la Salu d d e los Est ad os Un id os
Me x i c a n o s y c o n t ó c o n l a a u t o r i z a c i ó n d e l a
Coor dinación de I nv est igación en Salud del Est ado.
RESULTADOS Y DI SCUSI ÓN
En los casos est udiados, la m adr e es la que
asum e el rol de cuidadora de los m enores, por lo que
es con sid er ad a com o su j et o/ ob j et o d el cu id ad o d e
EMI por el per sonal de salud: Los niños son t ot alm ent e
d ep en d ien t es d e la m am á ( En t . EMI 3 ). Est a sit u ación
co n d u ce a l p er so n a l d e sa l u d a p en sa r, d e m o d o
general, que quien acude con el m enor para solicit ar
la con su lt a es siem pr e la m adr e, por lo qu e n o se
verifica de m odo rut inario el parent esco de la persona
qu e lo acom pañ a. Tam poco son v er if icados du r an t e
l a c o n s u l t a d a t o s c o m o e d a d d e l a c o m p a ñ a n t e ,
núm er o de hij os, gr ado de escolar idad ent r e ot r os.
En nuest r o est udio, las m adr es t uvier on una
m e d i a d e e d a d d e 2 9 a ñ o s, u n a e sco l a r i d a d d e
p r ep ar at or ia ( 1 1 añ os) , d ed icad as al h og ar 7 6 % y
casadas 76% . La m edia de edad de los m enor es fue
de 12 m eses. El t iem po de espera m edio para recibir
at en ción f u e d e 1 9 m in u t os, au n q u e en d os casos
aguardaron hast a 90 m inut os. El 84% de las consult as
f u e su bsecu en t e.
La si t u a ci ó n e co n ó m i ca d e sf a v o r a b l e f u e
cit ada t an t o por el per son al de salu d com o por las
m a d r es co m o u n a sp ect o p a r a a cu d i r a l ser v i ci o ,
sit u ación qu e m u est r a coin ciden cia con la lit er at u r a
publicada, al r efer ir que la condición socioeconóm ica
es u n f a ct o r d et er m i n a n t e en l a sel ecci ó n d e l o s
ser v i ci o s d e sal u d( 1 1 ). Las m ad r es r el aci o n ar o n l a
cuest ión económ ica con la dot ación de leche, que fue
u n a s p e c t o q u e e m e r g i ó c o m o u n o r i e n t a d o r /
desorient ador de la at ención: El int erés de la m ayoría de la
gent e es la leche por la sit uación económ ica, un bot e de leche
cuant o cuest a 60 a 80 pesos y solo t e dura 3 días ( Ent . AEMI ) , Ya
no t engo leche, la est aba com prando, pero cuest a 55 pesos y a
veces uno no t iene ( Ent . m adre 8) .
El p e r so n a l d e sa l u d r e co n o ce q u e v i e n e
a u m e n t a n d o l a e sco l a r i d a d m a t e r n a a sí co m o l a
ex ist en cia de gr u pos con n ecesidades especiales de
at ención com o las m adres adolescent es y las m adres
t r abaj ador as. Sin em bar go est o no m odifica la for m a
co m o se r e a l i za l a a t e n ci ó n . Un a d e l a s m a d r e s
e n t r e v i s t a d a s r e f i r i ó q u e l a c u e s t i ó n d e p o d e r
prevalece sobre el nivel académ ico, lo que const it uye
un fuert e im pedim ent o para el diálogo: Tu nivel académ ico
t e da seguridad, pero allí t odos se creen con poder, t e m inorizan
creen que t oda la gent e que va allí es analfabet a ( Ent . m adre 25).
Las m adres se refirieron a las t ecnologías de
r elación com o un elem ent o esencial en la pr est ación
del ser vicio, solicit ando el r econocim ient o del usuar io
com o ser hum ano por t ador de necesidades: Que nos
vean com o seres hum anos, si uno va es porque necesit a y que no
salga uno de allí y necesit es ver al psiquiat ra, por lo que t e hacen
( Ent . m adre 25).
Ot r o a sp e ct o d e i n t e r é s d e t e ct a d o f u e l a
i d e n t i f i c a c i ó n d e l a s EMI p o r l a s m a d r e s
i n d i s t i n t a m e n t e c o m o d o c t o r a s o e n f e r m e r a s ,
señalando que a las EMI no les gust a ser ident ificadas
com o doct oras. Algunas consideraron com o adecuado
el h ech o d e q u e sea n en f er m er a s, d est a ca n d o l a
n e c e s i d a d d e q u e s u s c o n o c i m i e n t o s e s t é n
act ualizados. Sin em bar go, las m adr es r efir ier on que
a las EMI no les gust a ser ident ificadas com o doct oras,
m as la EMI n o p er cib e q u e est á r ep r od u cien d o el
m od elo m éd ico cen t r ad o en p ar ám et r os an át om
o-f i si o l ó g i co s, si t u a ci ó n y a d o cu m e n t a d o e n o t r o s
e s t u d i o s r e a l i z a d o s t a n t o e n á r e a s d e a t e n c i ó n
am bulat or ia com o hospit alar ia( 12).
Un a g r an can t i d ad d e o p o r t u n i d ad es p ar a
i d e n t i f i c a r y r e s p o n d e r a l a s p r e o c u p a c i o n e s y
p r e g u n t a s d e l o s a c o m p a ñ a n t e s d e l m e n o r s o n
desper diciadas por las EMI , pudiendo afir m ar se que
la at en ción pr opor cion ada en el pr ogr am a de VNCD
est u diado se con f or m a com o u n a pr áct ica de salu d
procedim ient o- cent rada. El m odo de producir cuidado
n o alcan za la in t eg r alid ad , en t en d id a ést a com o el
reconocim ient o a la variedad com plet a de necesidades
relacionadas a la salud del usuario, lo que dificult a el
e s t a b l e c i m i e n t o d e r e l a c i o n e s a l a r g o p l a z o
product oras de vínculo EMI - m adre, que es uno de los
pr incipios de la at ención pr im ar ia( 13).
El per son al de EMI r ealiza 1 2 con su lt as de
cont r ol del niño sano por dia, pr ogr am adas par a 10
m i n u t o s. Med i an t e l a o b ser v aci ó n d e 8 7 d e est as
c o n s u l t a s , s e i d e n t i f i c ó u n t i e m p o d e d u r a c i ó n
pr om edio de 11 m inut os, con un v alor m ínim o de 4
m inut os y un valor m áxim o de 32 m inut os. Las m adres
calif icar on las con su lt as com o r ápidas, com en t an do
que en ocaciones no com pensa el hecho de esper ar
m u ch o t iem po par a ser at en dido de m odo r ápido y
r u t i n a r i o . A s í m i s m o , l a c u e s t i ó n d e l t i e m p o
p r o g r a m a d o d e c o n s u l t a f u e i d e n t i f i c a d a p o r e l
p e r s o n a l d e EMI c o m o f a c t o r l i m i t a n t e p a r a e l
est ablecim ient o del espacio de int eracción t rabaj ador/
una consult a y el t iem po prom edio real observado de
11.34 m inut os de duración es insuficient e para perm it ir
el est ablecim ient o de un núcleo cuidador m adre/ hij
o-cen t r ad o . Est o s d at o s se asem ej ar o n a l o s 1 1 . 8 5
m in u t os de du r ación de u n a con su lt a r ealizada por
m édicas del Program a de Salud de la Fam ilia en Brasil,
e n co m p a r a ci ó n co n 9 m i n u t o s q u e d e d i ca n l o s
m é d i c o s e n e l m i s m o p r o g r a m a . As í m i s m o , e s
im port ant e señalar que un m ayor t iem po de consult a
est á asociad o a u n a m ej or calid ad d e la at en ción :
m ej or int er r ogat or io, m ej or ex plicación del pr oblem a
y v er if icación del m édico sobr e la com pr en sión del
pacient e( 14).
Par a iden t if icar si la pr odu cción de cu idado
e r a d e l t i p o p r o c e d i m i e n t o c e n t r a d o o u s u a r i o
-c e n t r a d o , f u e n e -c e s a r i o a n a l i z a r e l e s p a -c i o d e
in t er acción t r abaj ador / u su ar io. Se iden t ificó qu e las
c o n s u l t a s d e e n f e r m e r ía s e g u ía n l a m i s m a
sist em at ización de los prot ocolos, diferenciándose sólo
por la edad del m enor com o m enores de 1 año y de
1 a 4 años. Las consult as de EMI a m enores de 1 año
se ca r a ct e r i za r o n p o r v e r i f i ca r e l p e so , m e d i r l a
e s t a t u r a , m e d i r p e r ím e t r o c e f á l i c o , t o r á c i c o y
a b d o m i n a l , c o m p a r a r l a s m e d i c i o n e s d e p e s o y
est a t u r a co n l o r eco m en d a d o en l a s t a b l a s d e l a
inst it ución, r evisar la car t illa de vacunación, ent r egar
recet a por dot ación de leche, regist ro de dat os en el
e x p e d i e n t e , c a n a l i z a r a l m e n o r a o d o n t o l o g ía
prevent iva, a m edicina prevent iva para adm inist ración
de vacunas y solicit ar a la m adre regist rar la próxim a
cit a con la AEMI . En los m en or es d e 1 a 4 añ os,
práct icam ent e se realizan los m ism os procedim ient os,
ex cept uando la m edición de per ím et r os y agr egando
la revisión de pie plano. Por t ant o, el t rabaj o vivo de
EMI e s ca p t u r a d o p o r e l t r a b a j o m u e r t o , p o r l a
configuración inst it ucional expresado en los prot ocolos
y r u t i n a s d el ser v i ci o . Lo s p r o t o co l o s q u e f u er o n
pr odu cidos en la at en ción en salu d par a gar an t izar
los aspect os m ínim os necesarios de la asist encia, para
gr upos o pat ologías específicas, pueden pr ov ocar un
t r ab aj o al i en ad o , cu an d o so n u t i l i zad o s d e f o r m a
m ecánica y pueden dificult ar que sean escuchadas o
ident ificadas ot r as necesidades de los usuar ios, m as
allá de aquellas pr esent es en los pr ot ocolos( 15).
El pat r ón de com unicación m onosilábica y el
m odo rápido de realizar la consult a genera confusión
en l a m ad r e acer ca d e l as i n d i caci o n es q u e se l e
pr opor cion an . Ex ist e gr an pr eocu pación en obt en er
in f or m ación d e la m ad r e sob r e la alim en t ación d el
m enor, dat os relat ivos al crecim ient o y desarrollo con
la f in alidad de r egist r ar los en el ex pedien t e, sin la
finalidad de per m it ir a t r av és de est e int er r ogat or io
un espacio para que las m adres expresen sus dudas,
sus sent im ient os, sus dificult ades y necesidades para
pr opor cion ar el cu idado a su s h ij os, por lo t an t o el
diálogo est ablecido es m ás bien un m onólogo dirigido
d e la EMI a la m ad r e. Est e r esu lt ad o coin cid e con
ot ros est udios que señalan que el 65% de los pacient es
son int errum pidos por los m édicos a los 15 segundos
de la explicación de su pr oblem a y que en el 91.4%
d e l a s c o n s u l t a s n o s e e x p l o r a n l o s m i e d o s y
ansiedades de los pacient es( 13- 14).
La in for m ación qu e pr opor cion a la EMI y la
AEMI es reducida e incom plet a, por lo que no podem os
c o n s i d e r a r l a c o m o e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d s i
e n t e n d e m o s e s t a c o m o u n a e d u c a c i ó n p a r a l a
t r ansfor m ación, pr ocur ando r om per con los m ét odos
ed u cat iv os cen t r ad os en el ej er cicio d el p od er q u e
p r o m u e v a l a p a r t i ci p a ci ó n d e l o s i n d i v i d u o s y l a
colect iv idad en la iden t if icación y an álisis cr ít ico de
su s pr oblem as.
Las m adr es ex pr esar on la necesidad de que
la EMI se les r eafir m e su aut onom ía en el cuidado a
la salu d de los h ij os. Nin gu n a de ellas con sider ó al
per son al de salu d ( EMI y AEMI ) com o con sej er as o
educador as, lo que difier e de los hallazgos de ot r os
est udios realizados en los Est ados Unidos de Am érica,
q u e c o n c l u y e r o n q u e , d e m o d o g e n e r a l , l a s
e n f e r m e r a s so n m á s a ct i v a s e n cu e st i o n e s co m o
consej er ía y educación en salud en com par ación con
l o s m éd i co s( 1 ). Si n em b a r g o , t a m b i én f u e p o si b l e
i d e n t i f i ca r q u e e n o ca si o n e s l a EMI e s ca p a z d e
pr odu cir t r abaj o v iv o, t r abaj o cr eador, basado ést e
pr in cipalm en t e en su au t ogobier n o, qu e le per m it ió
salir de la con figu r ación in st it u cion al y con segu ir la
at en ción a las n ecesid ad es d e los u su ar ios, lo q u e
f u e f acilit ad o p or la p r od u cción d e v ín cu lo q u e se
est ab lece cu an d o la m ad r e es at en d id a p or la EMI
du r an t e la gest ación y la su bsecu en t e at en ción del
m enor en el pr ogr am a de VNCD.
El t rabaj o de la AEMI est á reducido al cont rol
de los u suar ios qu e acu den con EMI , or ient an do su
t r ab aj o p ar a el r eg ist r o d e cit as d e p r im er a v ez y
subsecuent es, la act ividad es rut inaria y la inform ación
est á lim it ada a indicar a los usuar ios la localización
d e alg u n os d e los ser v icios. Así m ism o se v er if icó
t am bién que el acceso a los servicios es int ercept ado
en var ios m om ent os y sit uaciones por ést e per sonal.
La s EMI q u e a c t u a l m e n t e l a b o r a n e n e l
esp ecialist as. No ex ist e u n a of er t a ed u cat iv a p ar a
sat isfacer sus necesidades de capacit ación, por lo que
m uchos de los conocim ient os son adquiridos a t ravés
de la experiencia cot idiana. Para ocupar el puest o de
A EM I n o s e r e q u i e r e p r e p a r a c i ó n a c a d é m i c a
r el aci o n ad a al ár ea d e l a sal u d . Est e p er so n al se
capacit a en las pr opias unidades.
CONSI DERACI ONES FI NALES
La EMI fue considerada por las m adres com o
p o seed o r a d e co n o ci m i en t o s. Se i d en t i f i có q u e el
t rabaj o de la EMI est á cent rado en t ecnologías duras,
e s d e c i r, p o r l o s p r o t o c o l o s d e a t e n c i ó n y l a
configur ación inst it ucional. El t iem po dest inado par a
la VNCD es ot ro fact or que favorece la producción de
co n su l t a s p r o ce d i m i e n t o - ce n t r a d a , d e j a n d o p o co
espacio par a los pr ocesos inst it uyent es. Sin em bar go
son las t ecnologías lev es, las de int er acción, las que
p er m it en el est ab lecim ien t o d e u n n ú cleo cu id ad or
m adre- hij o/ cent rado, ya que las m adres perciben que
la confianza se est ablece y se desarrolla, a t ravés de
l a i n t er a cci ó n co n l a EMI d esd e l a a t en ci ó n a su
em barazo y la subsecuent e at ención del m enor.
La EMI dent ro del equipo de salud que realiza
la VNCD podr ía cont r ibuir a un m ay or acer cam ient o
ent re el personal de salud y los usuarios a t ravés de
la escu ch a y la p r od u cción d e v ín cu lo, así com o a
alcanzar la int egr alidad de la at ención a la salud del
m en or. Est o p u ed e ser p osib le m ed ian t e el t r ab aj o
v i v o d e EMI , b a sa d o e n su a u t o g o b i e r n o , q u e l e
p e r m i t e a c t u a r m á s a l l á d e l a c o n f i g u r a c i ó n
inst it ucional. Recom endam os la flex ibilización de las
n or m as y r u t in as y la r ef lex ión ed u cacion al con el
per son al de salu d par a r est au r ar la r elación de los
t rabaj adores con la finalidad de su t rabaj o, que es la
int egr alidad de la at ención.
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