SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Uma
análise
retrospectiva
de
fraturas
complexas
do
fêmur
proximal
tratadas
cirurgicamente
com
placa
de
compressão
bloqueada
do
fêmur
proximal
夽
Syed
Ibrahim
∗e
Jimmy
Joseph
Meleppuram
VinayakaMissionsMedicalCollegeandHospital,DepartmentofOrthopaedics,Karaikal,PondyÍndia
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem30deagostode2016 Aceitoem3deoutubrode2016
On-lineem6denovembrode2017
Palavras-chave:
Fraturasdofêmur Placasósseas Fixac¸ãodefratura Interna
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Analisarosresultadosdaplacadecompressãobloqueadadofêmurproximal (PF--LCP)nessasfraturascomplexas.
Métodos:Esteestudoretrospectivamenteanalisou21fraturasproximaisdofêmurtratadas comPF-LCPentrejunhode2013efevereirode2015.Foramincluídas15mulheres(71%)e seishomens(29%)commédiade61,4anos(34a80).Asfraturasperitrocantéricas constituí-dasporfraturasintertrocantéricasesubtrocantéricasforamclassificadaspelaclassificac¸ão deBoydeGriffinepelaclassificac¸ãodeSeinshemier,respectivamente.Entreelas,16casos (76%)foramclassificadoscomopadrãointertrocantéricoecinco(24%)comopadrão subtro-cantérico.OresultadofuncionalfoiavaliadopeloescoredequadrildeHarrisepeloescore demobilidadedeParkerPalmerumanoapósacirurgia.
Resultados:Dentreos21pacientes,19obtiveramuniãodefraturasemintervenc¸ãoadicional edoisnecessitaramdeenxertoósseoadicional.Nenhumcasodecortedacabec¸afemoral peloparafusodoquadrilfoiobservado.Nãohouvemortalidadepós-operatórianesteestudo. AmédiadoescoredequadrildeHarrisfoide84,5(83a94).Amédiadoescoredemobilidade deParkerPalmerfoide7,5(4a9).
Conclusão:APF-LCPéumaopc¸ãoadequadaeestávelnotratamentodefraturasfemorais peritrocantéricas,propiciaumaosteossínteseclassificadacomoboaouexcelente,com pou-cascomplicac¸ões.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.12.012.
夽
TrabalhodesenvolvidonoVinayakaMissionsMedicalCollegeandHospital,DepartmentofOrthopedics,Karaikal,Índia.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mails:dr.ibrahim21@rediffmail.com,drsyedibrahima@gmail.com(S.Ibrahim). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.011
A
retrospective
analysis
of
surgically-treated
complex
proximal
femur
fractures
with
proximal
femoral
locking
compression
plate
Keywords:
Femoralfractures Boneplates Fracturefixation Internal
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Analyzetheoutcomesofproximalfemorallockingcompressionplate(PF-LCP)in thesecomplexfractures.
Methods:Thisstudyretrospectivelyanalyzed21proximalfemoralfracturestreatedwith PF-LCPfromJune2013toFebruary2015.Therewere15females(71%)andsixmales(29%)with anaverageageof61.4years(range:34–80years).Theperitrochantericfracturesconstituted byintertrochantericandsubtrochantericfractureswereclassifiedbytheBoydandGriffin classificationandSeinshemier’sclassification,respectively.Amongthem,16cases(76%) wereofintertrochantericandfivecases(24%)wereofsubtrochantericfracturepattern.The functionaloutcomewasassessedbyHarrisHipScoreandtheParkerPalmermobilityscore oneyearpost-surgery.
Results: Among21patients,19patientsobtainedfractureunionwithoutfurther interven-tion;twopatientsrequiredadditionalbonegrafting.Nocasesofthehipscrewcuttingthe femoralheadwerenoted.Therewasnopost-operativemortalityinthisstudy.Theaverage HarrisHipScorewas84.5(range:83–94).TheassessmentbyParkerandPalmarmobility scorewas7.5(range:4–9).
Conclusion: ThePF-LCPisagood,stablealternativeinthetreatmentofperitrochanteric femoralfractures.Itprovidesgood-to-excellentbonehealingwithreducedcomplications.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Asfraturasproximaisdofêmursãolesõescomunsque afe-tam principalmenteapopulac¸ãogeriátrica.1 Em indivíduos
jovensesaudáveis,alesãoécausadaportraumadealta ener-giaeacidentesdetrânsito,enquantoquenafaixaetáriade idososamaioriadasfraturasérelacionadacomosteoporose associadasa queda trivial.Asfraturas proximais dofêmur compreendemfraturasdaregiãointertrocantérica, subtrocan-téricaouambas.
Asfraturasintertrocantéricassãomaiscomunsem mulhe-res idosas devido à osteoporose; 90% dessas fraturas são resultadodeumaquedasimples.1Comoosmétodos
conser-vadoresapresentamtaxasdemortalidademaiores,entre4,5 a22%,elesagorasãoreservadosapenasapacientesmuito idososcomaltoriscoanestésicoecirúrgico.2Assim,a
cirur-gia por reduc¸ão aberta efixac¸ão interna é aescolha ideal demanejo. Oobjetivoda cirurgiaéalcanc¸araestabilidade inicialeamobilizac¸ãoprecoce dospacientes,afimde evi-tarcomplicac¸õescomo trombosevenosaprofunda,embolia pulmonar e infecc¸ões urinárias e pulmonares, bem como úlceras.2 Oparafuso dinâmicodequadril (DHS)éo
padrão--ouroparafraturasintertrocantéricasestáveis.3
Nocasodefraturasintertrocantéricasinstáveis,as incidên-ciasdemedializac¸ãodofragmentodefraturadistal,cut-out
deimplantesedeencurtamentodosmembrossãoelevadas. Nessescasos,ahastefemoralproximal(PFN)éoimplantede escolha.4,5APFNtemumparafusoantirrotacionaladicional,
ouparafusodeajuste,queéusadoparaevitaradeformac¸ão rotacionalnolocaldafratura.Devidoàmelhorcompreensão dabiomecânicadafraturadoquadrilesuageometria,essa técnicapodelevararesultadospromissores.6,7
Emcertoscasos,comovariac¸õesnasfraturasdogrande tro-cânteroudaparedelateralemfraturasproximaisdofêmur, nãoépossívelusaraPFN.8,9Nessescasos,oparafuso
condi-lardinâmico(DCS)éotratamentodeescolha.Entretanto,no casodecominuic¸õesmaioresnaparedelateral,seuempregoé difícil.10Aparedetrocantéricalateraléumfatorimportantena
estabilizac¸ãodasfraturasperitrocantéricas,mantémaparede lateralintactaeminimizaastaxasdeconsolidac¸ãoviciosaede nãounião,alémdepromoverumaconsolidac¸ãomaisrápida dafratura.Issolevouaodesenvolvimentodemétodosmais modernos,comoaplacadecompressãobloqueadadofêmur proximal(PF-LCP),umaopc¸ãoviávelparaotratamentodessas fraturas.11,12
APF-LCPproporcionaaocirurgiãoumfácilacessoparaa aposic¸ãoda placanoosso,bemcomocompressãodecarga axial ou estabilidade angular devido ao padrão de fixac¸ão de trêsparafusosno localda fratura.Aocontráriodas pla-cas decompressão convencionais,a cabec¸adoparafusose encaixanaPF-LCP,criaassimumaconstruc¸ãoangular está-vel. A PF-LCP pode levar a remodelac¸ão óssea adaptativa (tambémconhecidacomostressshield)daparedetrocantérica lateralepreveniramigrac¸ãolateraldefragmentosdefratura proximais. Dessamaneira, aPF-LCP nãofalhana interface osso-hasteetambémforneceumaforteâncoraemossos oste-oporóticos.Osmúltiplosorifíciosdosparafusosdebloqueioda PF-LCPapresentamváriasopc¸õesparatratarqualquerpadrão defraturacomplexo.Elafuncionacomoumfixadorexterno internalizadoeminimizaapressãosobreoperiósteoe,assim, estimulaumarápidaconsolidac¸ãobiológica.13
Material
e
métodos
Nopresenteestudo,21pacientesadultoscomfraturas com-plexas proximais dofêmur, de acordo com os critérios de inclusão, tratadoscom PF-LCP entrejunhode 2013e feve-reirode2015,foram analisadosretrospectivamente apartir dosregistroshospitalares.Oestudoincluiu15pacientesdo sexofeminino(71%)eseis domasculino(29%),com média de 61,4 anos (34-80). A maioria das fraturas foi causada porqueda trivial(n=14), seguidapor acidentes detrânsito (n=7).Oenvolvimentofoinoladodireitoemoitocasos(38%) e no esquerdo em 13 (62%). As fraturas peritrocantéricas constituídasporfraturasintertrocantéricase subtrocantéri-casforamclassificadaspelosistemadeBoydeGriffinepela classificac¸ãodeSeinshemier,respectivamente.14Entreelas,16
casos(76%)eramdefraturasintertrocantéricasecinco(24%), subtrocantérica.Todososcasosforamacompanhados rotinei-ramente.
Critériosdeinclusão
• Pacientescomfraturascomplexasproximaisdofêmur
• Pacientescomcominuic¸ãodasfraturasnaparedelateral
• Pacientescomfraturasdevidoaosteoporosegrave.
Critériosdeexclusão
• Fraturatrocantéricasimples
• Fraturaassociadadocolofemoral
• Fraturasemossopatológico
• Fraturasoblíquasreversasenãocominuídas
Técnicacirúrgica
Assimqueopacientecomsuspeitade fratura subtrocanté-ricaoutrocantéricafoiatendido,foifeitaaavaliac¸ãoclínica eradiológicanecessária.Os pacientesforam internadosna enfermariaapósoatendimentoprimário.Talasetrac¸ão cutâ-nea(compesosadequadosàconstituic¸ãodopaciente)foram usadas.Os analgésicoseosantibióticos apropriadosforam administradospelasviasnecessárias.Ospacientesforam ava-liadosemrelac¸ãoacomorbidadesefoifeitareferênciacruzada comosdadosdeoutrosdepartamentosdeinteresse,quando necessário.Aslesõesassociadasforamavaliadasetratadas simultaneamentecommedidascorretivasoquãoantes possí-vel.Todosospacientesforamoperadosemcondic¸õeseletivas eplanejadas.
Apósumplanejamentopré-operatórioadequado,os paci-entesforamcolocadosemposic¸ãosupinanamesadetrac¸ão, sobanestesiaraquidianaouperidural.Areduc¸ãodafraturafoi alcanc¸ada,mantidaeconfirmadasobintensificadorde ima-gemeatenc¸ãoespecialfoidadaaocontatocorticalposteriore medial.Umaincisãoverticalde15cmfoifeitadabordado tro-cânter,nadirec¸ãodistal,aolongodoeixodofêmurenvolvido. Afáscialatafoidivididaseguindoaincisãoeoglúteomédio, juntamentecomosmúsculosvastoslaterais,queforam aber-tosseguindoasfibraseabordadotrocânter,expuseramassim azonaproximaldofêmurfraturado.
A posic¸ão máxima da placa e a posic¸ão do parafuso dependem da reduc¸ãoalcanc¸ada dafratura eda colocac¸ão dosfios-guianacabec¸aenocolodofêmurenvolvido(fig.1). Osfios-guiadeângulofixosãoconduzidospelostrêsorifícios proximaisdaplaca,queéaproximadaaofêmurproximal.Em seguida, umfio-guiaépassado peloorifício maisproximal (95graus).Ocaminhocorretodessefioéaproximadamente 1cm inferior à fossa piriforme na cabec¸a femoral inferior, naincidênciaanteroposterior(AP),ecentralizadonacabec¸a femoral, na incidência lateral. Um fio-guia é inserido no próximoorifíciodistal(120graus)eumavezqueesse está emumplanodiferentedoprimeiroorifício,ocirurgiãodeve visualizar sua posic¸ão na radiografia lateral. Posiciona-se entãooterceirofio-guia,nofurode135graus;comoeleestá no mesmo plano que o primeiroorifício, alternativamente podeserinseridopertodofimdoprocedimentosem compro-meter aestabilidadeda construc¸ão.Todos os três fios-guia devemestarnoossosubcondraldacabec¸adofêmurantesda inserc¸ãodosparafusos,queéconfirmadapelointensificador deimagemnasincidênciasAPelateral.Oscomprimentosdos parafusossãomedidoscomumdispositivoindiretoaolongo dosfios-guiaenquantoessesaindaestãoafixados;então,os parafusoscanuladosapropriados(7,3mmparaosdois orifí-ciosproximaise5,0mmparaoterceiroorifícioproximal)são selecionados.Essesparafusoscanuladossãoinseridossobre osfios-guia.Apósessaetapa,osfios-guiasãoremovidos.
Duranteafixac¸ãodosparafusosdistais,nasfraturas sub-trocantéricas, a primeira fratura deve ser reduzida e, em seguida, os parafusos sem bloqueio são fixados no modo de compressão, seguidos pelos parafusos de bloqueio. Por
Fig.2–(a,b)Radiografiapré-operatóriade60anosdepacientedosexofemininocomfraturacomplexaproximaldofêmur esquerdo;(c,d)raiosXpós-operatóriosimediatamenteapósafixac¸ãodaPF-LCP;(e,f)raiosXapontamfraturaconsolidada naconsultadeacompanhamentodeumano;(g,h)quadroclínicomostraexcelenteresultadofuncionaleescore
demobilidadedeParkerePalmarde5,7.
outrolado,fraturasintertrocantéricaspodemserfixadas dire-tamente com parafusos de bloqueio.Após a conclusão da fixac¸ão,aferidaécompletamentelavadacomsoluc¸õessalina eantissépticanormais.Odrenodesucc¸ãoéinseridonoponto deentradaeaferidaéfechadaemcamadascomumcurativo estériladequado.
Duranteoperíodopós-operatório,analgésicose antibió-ticosintravenososapropriadosforamadministradosdurante cinco dias. Em todos os pacientes, heparina subcutânea de baixo peso molecular foi administrada profilatica-mente por três dias consecutivos para reduzir o risco de complicac¸ões comumente observadas em pacientes acamados, como trombose venosa profunda e trombose pulmonar, entre outras. Foi feito um exame radiológico pós-operatório. O dreno foi removido após 48h. Os exer-cícios de flexão do joelho foram iniciados quando a dor diminuiu, no terceiro ou quarto dia pós-operatório. Os pacientes foram avaliados às seis semanas, aos três meses, seis meses e um ano após a operac¸ão com avaliac¸ão clínica e radiográfica para acompanhar o pro-gressoda consolidac¸ão das fraturaseoutras complicac¸ões. OresultadofuncionalfoiavaliadopeloHarrisHipScoreepelo
escore de mobilidade de Parker e Palmer um ano após a cirurgia.15
Resultados
Os pacientes foram acompanhados por uma média de 13meses(12-17).Otempomédiodeoperac¸ãofoide60min, comumaperdamédiadesanguede250mL(inclusivea drena-gemoperativaedaferida).Ocomprimentomédiodaincisão foide9cm(8-16cm).Otempomédiodeusodointensificador deimagemfoide10min.
Fig.3–(a,b)Radiografiapré-operatóriadepacientedosexomasculinode36anos,comfraturacomplexaproximaldo fêmurdireito;(c,d)raiosXpós-operatóriostrêsmesesapósafixac¸ãodaPF-LCPmostramuniãotardiaerequeremenxerto ósseoadicional;(e,f)raiosXapontamboaconsolidac¸ãodafraturaapósumano;(g,h)quadroclínicomostraresultado funcionalrazoáveleescoredemobilidadeParker-Palmarde7,7.
cabec¸afemoralpeloparafusodoquadril.Nãohouve mortali-dadepós-operatórianopresenteestudo.
AmédiadoHarrisHipScorefoide84,5(83-94).Osresultados foramexcelentes em12 casos(57%; fig.2),bom emquatro (19%;fig.3)erazoáveisemcinco(24%).Nãoforamobservados resultadosruins.AmédiadoescoredemobilidadedeParker ePalmarfoide7,5(4-9).
Discussão
O tratamento cirúrgico precoce das fraturas proximais do fêmurreduz amortalidade e amorbidade e,assim, reduz osriscos dorepouso noleitoecomplicac¸ões associadas.O tratamento ideal dessas fraturas permanececontroverso.16
O método de fixac¸ão varia de DHS em fraturas estáveis a dispositivosintramedularesemfraturasinstáveis;osúltimos apresentamumacertavantagemteóricasobreoDHSporque nãodependemdafixac¸ãoporparafusodeumaplacanocórtex lateral,oqueéumproblemaemossosmuitoosteoporóticos. Ataxadefalhanosdispositivosintramedularesvaria entre 12,7%e15%emváriosestudos.17,18Finsendescobriuquenão
houvediferenc¸anotemponecessárioparareduzirafratura ounotempodeoperac¸ãoportrac¸ãopré-operatória.19Resch
eThorngren20 compararama trac¸ãocutânea coma trac¸ão
esquelética;50%datrac¸ãoesqueléticaemcomparac¸ãocom
20%dogrupodetrac¸ãocutânea.Eletambémnãoencontrou diferenc¸aentreosdoisgrupos,poisafirmouquemuitos paci-entes acharam a aplicac¸ão de trac¸ão esquelética dolorosa; tantoFinsenquantoReschnãorelataramdiferenc¸as significa-tivasnotempodeoperac¸ão,valoresqueforamcomparáveis comosdopresenteestudo.
Quanto à PFN, Fogagnolo et al.21 observaram uma taxa
de complicac¸õestécnicas oumecânicasintraoperatóriasde até23,4%.Uzunetal.22relataramtaxasdenãoconsolidac¸ão
de5,7%,dedeslocamento emvarosecundáriode25,7%,de perfurac¸ãopeloparafusode5,7%edeefeitoZinversode14,3%. Ekströmetal.23relataramumamenortaxadecomplicac¸ões,
de8%.Nopresenteestudo,observou-sequeotratamentode fraturasperitrocantéricasfixadascomPF-LCPpodeapresentar umataxadecomplicac¸õesmenordoqueoutrasmodalidades detratamentodescritasacima.Nãoforamobservadoscasos decomplicac¸õesintraoperatóriasetécnicas,emconsonância com outrosestudoscomparados.24 Outrosparâmetros, tais
como tempode operac¸ão,perda desangueintraoperatória, tempo de exposic¸ão à radiac¸ão etamanho da incisão,são melhoresdoqueosobservadosemestudosanteriorescom outrosdispositivos.11,12,25
parafuso,possivelmentedevidoàvantagemmecânicadastrês dimensõeseàfixac¸ãoangularestávelapresentadaspela PF--LCP.Oimplanteébiológicaebiomecanicamenteadequado emfraturas dofêmur complexasassociadas à osteoporose grave.Emestudosanteriores,ochamadoparafusokickstand
desempenhouumpapelimportantenaprevenc¸ãodocolapso emvarodaconstruc¸ão.26,27OusodePF-LCPcomoparafuso
kickstandapresentoupropriedadesbiomecânicassemelhantes àsdaplacalâminade95graus.Paraobtermelhores resulta-doscomoPF-LCP,afraturadeveserdevidamentereduzida etodosos parafusosde bloqueiofemoralproximais (inclu-siveoparafusokickstand)devemserinseridosparaaumentar aresistênciamecânicadaconstruc¸ão.28OPF-LCPbloqueiaa
fraturaemumaposic¸ãosemcolapsocontrolado,demodoque oalinhamentoemvaroéevitado.Osparafusosdebloqueio múltiploaumentamaaquisic¸ãoósseanocolodofêmur,são portantoapropriadosparaafixac¸ãodefraturascomplexasdo fêmurproximal,mesmoemossososteoporóticos.
Um bom planejamento pré-operatório, com selec¸ão de implanteapropriadojuntamentecomareduc¸ãoadequadada fratura,bemcomotodosostrêsparafusosdebloqueiofemoral proximal,inclusiveoparafusokickstand,devemserinseridos paraaumentararesistênciamecânicadaconstruc¸ão produ-zida.Aindicac¸ãoparaPF-LCPémaisrestrita,éusadaapenas emsituac¸õesespeciais.AprincipaldesvantagemdaPF-LCPé areduc¸ãoaberta,quepoderesultaremaumentodaperdade sangueerequertécnicaespecializada.12,25
Opresenteestudotemváriaslimitac¸ões,umavezqueo tamanhodaamostrafoipequenoenãofoifeitaadiferenciac¸ão entreospadrõestrocantéricosesubtrocantéricosdefratura, nemfoifeitaacomparac¸ãocomoutrasmodalidadesde pro-tocolosdetratamento.
Conclusão
APF-LCPéumaboaopc¸ãoparaotratamentodefraturas proxi-maisdofêmur.Astaxasdecomplicac¸õessãomuitomenores. Assim,otratamentodefraturasdofêmurcomplexasé indivi-dualizadocombasenaavaliac¸ãodopacienteenaexperiência daequipecirúrgica.APF-LCPfornececonsolidac¸ãoósseaboa aexcelente,comumnúmerolimitadodecomplicac¸ões.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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