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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO. GENY DA SILVA NASCIMENTO LISBOA. A IMPLEMENTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRABALHO DO ENFERMEIRO DE UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA.. São Bernardo do Campo 2005.

(2) GENY DA SILVA NASCIMENTO LISBOA. A IMPLEMENTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRABALHO DO ENFERMEIRO DE UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA.. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde Orientadora: Profª Drª Laura Belluzzo de Campos Silva. São Bernardo do Campo 2005.

(3) LISBOA, G.S.N. Efeitos da Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem nos Enfermeiros de uma Instituição de Saúde Pública. 2004. 95p. Dissertação (Mestrado em psicologia da Saúde)- Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Universidade Metodista de São Paulo, 2004.. BANCA EXAMINADORA. Presidente: Prof ª Dr ª Laura Belluzzo de Campos Silva Examinador: Prof º José Roberto Heloane Examinadora: Prof ª Marília Martins Vizzotto. Dissertação defendida e aprovada 28/02/2005..

(4) LISBOA, G.S.N. Efeitos da Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem nos Enfermeiros de uma Instituição de Saúde Pública. 2004. 95p. Dissertação (Mestrado em psicologia da Saúde)- Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Universidade Metodista de São Paulo, 2004. RESUMO O presente estudo teve como objetivos investigar a opinião do enfermeiro sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem, verificar os efeitos da Sistematização da Assistência de Enfermagem na organização do trabalho do enfermeiro e identificar se a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem causa sofrimento psíquico nesses profissionais. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada com 22 enfermeiros que atuam em uma instituição pública de saúde do grande ABCD, no Estado de São Paulo. Foram utilizadas entrevistas semi-estruturadas, por meio de gravação dos depoimentos. A análise dos dados foi realizada buscando apreender os conteúdos representacionais sobre os efeitos da Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem nos Enfermeiros. As categorias de análise sobre a influência da SAE nos sujeitos foram: a)conhecimento sobre a SAE: tem conhecimento e tem pouco conhecimento; b)opinião sobre a SAE: favorável e parcialmente favorável; c)desenvolvimento da SAE no contexto do trabalho: ocorre parcialmente e não ocorre; d)influência da Implementação da SAE no desempenho das tarefas: afeta e não afeta; e)ocorrência de sofrimento psíquico na Implementação da SAE : há e não há expressões diretas de sofrimento psíquico. Os dados revelaram que os efeitos da Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem nos Enfermeiros causam sofrimento psíquico, resultantes das condições de trabalho inadequadas para promover a Sistematização da Assistência de Enfermagem.. Palavras chaves: enfermagem, processo de enfermagem, sistematização da assistência de enfermagem, sofrimento psíquico..

(5) LISBON, G.S.N. Effect of the Implementation of the Systematization of the Nursing Assistance on the Nurses of an Institution of Public Health. 2004. 95p. Essay (Master’s degree in psychology of the Health) - Psychology and Phonology College, Methodist University of São Paulo, 2004. ABSTRACT. The present study had as an objective to investigate the opinion of the nurse on the Systematization of the Nursing Assistance, verify the effect of the Systematization of the Nursing Assistance on the organization of the work of the nurse and identify if the Implementation of the Systematization of the Nursing Assistance causes psychical suffering in these professionals. It is about a qualitative research, carried through with 22 nurses who act in a public institution of health of the great ABCD, in the State of São Paulo. Semi structuralized interviews has been used, by means of recording of the depositions. The analysis of the data was carried through trying to apprehend the representational content of the effect of the Implementation of the Systematization of the Nursing Assistance on the Nurses. The categories of analysis under the influence of the SNA on the citizens had been: a)knowledge of the SNA: it has knowledge and it has little knowledge; b)opinion about the SNA: favorable and partially favorable; c)development of the SNA in the context of the work: it occurs partially and it does not occur; d)influence of the Implementation of the SNA on the performance of the tasks: it affects and it does not affect; e)occurrence of psychical suffering in the Implementation of the SNA: it has and it does not have direct expressions of psychical suffering. The data has disclosed that the effect of the Implementation of the Systematization of the Nursing Assistance on the Nurses causes psychical suffering, as a result of the inadequate conditions of the work to promote the Systematization of the Nursing Assistance.. Words keys: nursing, process of nursing, systematization of the nursing assistance, psychical suffering..

(6) AGRADECIMENTOS. À Orientadora Prof ª Dr ª Laura Belluzzo de Campos. Silva, pela dedicação e. competência com que conduziu minhas orientações, pela sua extrema capacidade e dedicação, meu afeto... À minha família por não ter desamparado e permitido que não desistisse ou fraquejasse. Ao Alberto, pelo carinho absoluto e respeito pela minha identidade pessoal e profissional, este é o sentido maior de nossa convivência. À Deise, Eliete e Terezinha, pelo gentil espírito de cooperação. À Prof ª Dr ª Cristiane C. Mori de Angelis pela atenção. Aos profissionais Enfermeiros que colaboraram para a elaboração desta pesquisa..

(7) Sumário. 1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................08 1.1. Um breve histórico da enfermagem .......................................................................09 1.1.1. Cenário mundial....................................................................................................09 1.1.2. A Enfermagem no Brasil.......................................................................................14 1.2. O processo de enfermagem......................................................................................17 1.3. A sistematização da assistência de enfermagem..................................................... 20 1.4. A sistematização da assistência de enfermagem e as novas modulações do capitalismo................................................................................................................22 1.5. O enfermeiro diante das novas exigências profissionais .........................................27 2. MÉTODO..................................................................................................................32 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO...............................................................................36 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................53 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................... ...............................................55 ANEXOS Anexo A – Parecer do Comité Ético de Pesquisa/Instituição de Saúde............59 Anexo B – Resolução COFEN- 189/1996.........................................................61 Anexo C – Decisão COREN-SP/DIR/008/1999...............................................63 Anexo D – Resolução COFEN-272/2002........................................................65 Anexo E – Termo de consentimento livre e esclarecido...................................66 Anexo F – Roteiro de entrevista........................................................................67 Anexo G – Transcrição das entrevistas.............................................................68.

(8) 1. INTRODUÇÃO Foi a partir da minha experiência profissional como enfermeira que atua na área hospitalar desde 1993, que surgiu o desejo de desenvolver uma pesquisa sobre os possíveis efeitos que as mudanças sócio-político-econômicas do país ocasionam na organização do serviço de enfermagem e afetam o modo como o Enfermeiro executa suas atividades de trabalho nas Instituições de Saúde. Ultimamente, o enfermeiro vem sendo convocado a exercer mudanças na sua prática profissional em decorrência das novas exigências no mercado de trabalho, provocadas pela reestruturação produtiva na área da saúde, segundo Pires (1998). A necessidade de promover a organização do serviço de enfermagem, por meio da Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), tem criado conflitos para o enfermeiro, entre o que é exigido pelo Conselho Profissional e as reais condições de trabalho propostas pelas Instituições de Saúde, que por sua vez não acompanham as exigências profissionais da categoria e sobrecarregam o trabalhador com várias exigências no serviço. As exigências das Instituições de Saúde para aumentar a produtividade das ações de enfermagem, sem que haja perda da qualidade da assistência, tem esbarrado em dificuldades que comprometem o cuidado, como por exemplo: deficiência de recursos humanos qualificados, deficiência de equipamentos tecnológicos apropriados para o atendimento oferecido e, ainda, dificuldade em promover o aprimoramento dos profissionais, com objetivo de realizar reeducação profissional. A modificação na organização do trabalho da enfermagem, conforme a SAE, aliada às condições de trabalho oferecidas pelas Instituições de Saúde, cria para o Enfermeiro, que deve se adequar a essas novas condições, situações que podem afetar a sua subjetividade. Essa questão é fundamental e abre uma reflexão sobre como o enfermeiro consegue conciliar esta realidade social, no ambiente de trabalho, e prestar atendimento ao cliente ou paciente necessitado do cuidado de enfermagem. É em busca da compreensão desses prováveis efeitos que teremos que trilhar caminhos que retratem a história da profissão de enfermagem, desde a sua origem até os dias atuais. Com este percurso histórico poderemos identificar situações contextualizadas que nos auxiliarão a demonstrar as mudanças na organização do trabalho de enfermagem, priorizando as novas exigências profissionais, para sistematizar a assistência de enfermagem..

(9) 1.1 UM BREVE HISTÓRICO DA ENFERMAGEM 1.1.1 CENÁRIO MUNDIAL Segundo Geovanini (2002), a história da enfermagem está articulada ao desenvolvimento das práticas de saúde; em particular, da enfermagem no mundo primitivo, medieval e moderno, focalizando as variáveis sócio-político-econômicas a que estas práticas estão historicamente condicionadas. Estas variáveis são classificadas da seguinte maneira: •. As práticas de saúde instintivas, caracterizadas pelas práticas do cuidar nos grupos nômades primitivos, tendo como pano-de-fundo as concepções evolucionista e teológica.. •. As práticas de saúde mágico-sacerdotais que abordam a relação mística entre as práticas religiosas e as práticas de saúde primitivas desenvolvidas pelos sacerdotes nos templos. Este período corresponde à fase de empirismo verificada antes do surgimento da especulação filosófica que ocorreu por volta do século V a C.. •. As práticas de saúde no alvorecer da ciência que relacionam a evolução das práticas de saúde ao surgimento da filosofia e ao progresso da ciência, quando essas questões se baseavam nas relações de causa e efeito. Iniciaram-se no século Va C. estendendo-se até os primeiros séculos da Era Cristã.. •. As práticas de saúde. monástico-medievais que focalizavam a influência dos. fatores sócio-econômicos e políticos do mundo medieval e da sociedade feudal nas práticas de saúde e as relações dessas com o Cristianismo. Essa época corresponde ao aparecimento da enfermagem como prática leiga, desenvolvida por religiosos e abrange o período medieval compreendido entre os séculos V e XIII. •. As práticas de saúde pós monásticas que evidenciaram a evolução das práticas de saúde e, em especial, da prática de enfermagem no contexto dos movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante, correspondendo ao período que vai do final do século XIII ao início do século XVI.. •. As práticas de saúde no mundo moderno que analisam as práticas de saúde e em especial a de enfermagem, sob a ótica do sistema político-econômico da sociedade capitalista, ressaltando o surgimento da enfermagem como prática profissional institucionalizada. Esta análise inicia-se com a Revolução Industrial no século XVIII e culmina com o surgimento da enfermagem Moderna na Inglaterra, no século XIX..

(10) A Revolução Industrial iniciou-se no século XVIII, impulsionada pela melhoria de condições dos meios da comunicação, do tráfego terrestre e marítimo que, paralelamente às grandes descobertas, aceleraram a expansão econômica e científica dos vários países da Europa, América e Ásia. Essas mudanças marcaram o início do mundo moderno. A partir do século XIX, o capitalismo industrial foi estabelecido definitivamente, através da expansão mundial da economia burguesa, a migração dos povos e a dominação cultural européia. É por esta razão que: “...a canalização dos conhecimentos científicos e tecnológicos, em favor do desenvolvimento do sistema de produção, contribuiu por sua vez, para a consolidação da nova ordem social capitalista, assumindo esse processo características peculiares em diferentes contextos econômicos-geográficos” ( GEOVANINI, 2002, p.21). No nascimento da Revolução Industrial, a principal nação capitalista do século XVIII, a Inglaterra, tentou, com a Guerra da Criméia, conter as investidas expansionistas da Rússia que ameaçavam a integridade imperialista britânica. Com seu poder econômico, entretanto, coexistia um triste quadro nosológico em que o elevado índice de mortalidade infantil e as doenças infecto-contagiosas surgiam como indicadores precários das condições econômicas e de saúde em que vivia a população. É nesse cenário que Florence Nightingale (1820-1910) passou a atuar e é convidada pelo Ministro da Guerra da Inglaterra para trabalhar com os soldados feridos em combate na Guerra da Criméia (1854 -1856) e que, por falta de cuidados, morriam em grande número nos hospitais militares, chamando a atenção das autoridades inglesas. Florence Nightingale, que já possuia algum conhecimento de Enfermagem adquirido com as diaconisas de Kaiserwerth e que, segundo a historiografia, era portadora de grande aptidão vocacional para tratar de doentes, foi precursora desta nova Enfermagem que, como a Medicina, encontrava-se vinculada à política e à ideologia da sociedade capitalista. Segundo Geovanini (2002), as concepções teórico-filosóficas da Enfermagem desenvolvidas por Florence Nightingale apoiaram-se em observações sistematizadas e registros estatísticos extraídos de sua experiência prática no cuidado aos doentes e destacam quatro conceitos fundamentais: ser humano, meio ambiente, saúde e enfermagem. Esses conceitos, considerados revolucionários para a sua época, foram revistos e ainda hoje identificam-se com as bases humanísticas da Enfermagem, tendo sido revigorados pela Teoria Holística..

(11) Após a Guerra, Florence Nightingale fundou a Escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas que passou a servir de modelo para as demais escolas que foram fundadas posteriormente. A disciplina rigorosa do tipo militar era uma das características da escola nightingaleana, bem como a exigência de qualidades morais das candidatas. O curso era de um ano e consistia em aulas diárias ministradas por médicos. As escolas nightingaleanas formavam duas categorias distintas de enfermeiras: as ladies que procediam de classes sociais mais elevadas e que desempenhavam funções intelectuais representadas pela administração, supervisão, direção e controle dos serviços de enfermagem; e as nurses que pertenciam aos níveis sociais mais baixos e que sob a direção das ladies desenvolviam o trabalho manual de enfermagem. A subdivisão de tarefas propostas pela escola de formação ecoava os princípios do capitalismo vigente já que propunha, de algum modo, uma segmentação do trabalho e uma disntinção entre o trabalho braçal e o trabalho intelectual. O modo de produção capitalista exigia a divisão de trabalho em diferentes operações, que antes formavam um todo na produção de mercadorias artesanais, levando os operários a desenvolverem habilidades parciais e automáticas que requerem menos inteligência. Dessa forma, altera-se sua. capacidade intelectual e sua imaginação, tornando-se o trabalhador. incapaz de conduzir sua habilidade para outro objetivo, que não seja exclusivamente a tarefa, para a qual foi ensinado. Sem o domínio completo do ofício, o trabalhador fica, cada vez mais, subserviente ao poder e ao controle capitalista que detém o saber total do sistema de produção. A enfermagem nasce, assim, como uma prática essencialmente dicotomizada, na qual o trabalho manual é considerado inferior e deve ser executado por pessoas socialmente inferiores, às quais nega-se a possibilidade do pensar. Já o trabalho intelectual, considerado superior, deve ser executado por pessoas vindas de camadas superiores da sociedade. Desse modo, a divisão de classes sociais geradas pelo capitalismo reflete-se na Enfermagem, a qual, por sua vez, participa e consolida esta mesma divisão, perpetuando o sistema. Além disso, a reordenação hospitalar, que visa tornar o hospital um instrumento de cura e impedir que este seja foco de desordem, fez com que os mecanismos disciplinadores fossem introduzidos pelas mãos dos médicos redimensionando os objetivos dessas instituições e projetando a medicalização..

(12) “ Se os hospitais militares e marítimos tornaram-se o modelo, o ponto de partida da reorganização hospitalar, é porque as regulamentações. econômicas. tornaram-se. mais. rigorosas. no. mercantilismo, como também porque o preço dos homens tornou-se cada vez mais elevado. É nesta época que a formação do indivíduo, sua capacidade, suas aptidões passam a ter um preço para a sociedade” (FOUCAULT,1996,p.104). Segundo Foucault (1996), nesta época, surge uma reorganização administrativa e política chamada de “um novo esquadrinhamento do poder no espaço do hospital militar”. A reorganização hospitalar não partiu de uma técnica médica que o hospital marítimo e militar foi reordenado, mas a partir de uma tecnologia política chamada de disciplina. A enfermagem se torna institucionalizada com as ações burocráticas, favorecendo a prática administrativa do enfermeiro, que por sua vez envolvido com este contexto (normativo e regimental) se afastará progressivamente da assistência direta ao doente. Na reorganização hospitalar, os requisitos exigidos para a formação da enfermagem estavam de acordo com as metas do projeto de profissionalização que a sociedade inglesa tinha interesse em empreender e viriam a encaixar-se perfeitamente na cadeia hierárquica e no espaço disciplinador, atendendo às novas recomendações hospitalares. Assim, a Enfermagem surge não mais como atividade empírica, desvinculada do saber especializado, mas como uma ocupação assalariada, que vem a atender a necessidade de mãode-obra nos hospitais, constituindo-se como uma prática social institucionalizada e específica. Na medida em que a enfermagem se introduziu no hospital e que o nível de complexidade técnico-científica da medicina crescia, requerendo cada vez mais a capacidade intelectual de seus executores, os médicos começaram a passar para o braço feminino da enfermagem as tarefas manuais de saúde que lhes cabiam, ficando com a parte intelectual correspondente ao estabelecimento de hipóteses, diagnósticos, prescrição e tratamento. Segundo Geovanini (2002), nessa época, o enfermeiro ocupava uma posição mediadora, legitimando a estrutura de poder através do exercício, muitas vezes acrítico, de funções administrativas e controladoras, colocando a força de trabalho do pessoal subalterno a serviço da ideologia no sistema. O surgimento da doutrina da organização científica do trabalho, tal como proposta por Taylor, teve uma influência muito grande na enfermagem enquanto prática profissionalizante..

(13) Frederick Winslow Taylor (1856-1915) foi considerado o maior expoente da teoria da organização científica do trabalho e seus seguidores tinham como proposta básica o aumento da produção pela eficiência do nível operacional. Por essa razão, preconizavam a divisão do trabalho, a especialização do operário e a padronização das atividades e tarefas por eles desenvolvidas. Assim, o operário passava a saber cada vez menos do todo que constituía o seu trabalho, para passar a saber cada vez mais a respeito da parte que lhe cabia. Nesta época, Taylor realizou vários estudos de “tempo e movimento”, visando ao aumento da produção que, juntamente com a padronização, determinavam o como fazer a tarefa e o tempo necessário para sua execução. Outro aspecto também valorizado pela administração científica do trabalho foi o incentivo salarial e o prêmio compatível à produção; logo, quanto maior a produção, maior a remuneração. A organização científica do trabalho caracterizou a supervisão funcional, permitindo que com a especialização do operário ocorresse também a especialização do elemento supervisor,. caracterizando a chamada autoridade funcional. O trabalhador passou a se. reportar a diferentes elementos supervisores, segundo as diferentes tarefas que executava, para garantir o controle da produção. A relação da organização científica do trabalho com a área de enfermagem tem sido demonstrada como uma preocupação constante da enfermagem enquanto prática profissional. Ainda hoje, segundo Kurcgant (1991), a divisão do trabalho, aliada à padronização das tarefas, tem norteado esta prática. A elaboração ou simples adoção de manuais de técnicas e de procedimentos tem sido uma das maiores preocupações dos enfermeiros que assumem a responsabilidade dos serviços de enfermagem. As escalas diárias de divisão de atividades estabelecem um método de trabalho funcionalista que é típico da fase mecanicista da administração. Como a Organização Científica do Trabalho na área de Enfermagem é fragmentada, torna cada vez mais difícil a assistência de enfermagem ser integralizada. De modo que cada elemento executor é atribuída uma ou mais tarefas. Com isso, o elemento executor se distancia do todo, impossibilitando a atenção integral no atendimento ao indivíduo. O profissional Enfermeiro não consegue dar conta de todas as exigências no seu ambiente de trabalho, porque convive com a fragmentação da organização do trabalho de enfermagem, desde a sua formação profissional, que é fundamentada pela divisão de tarefas regido pelo modelo nightingeleano, e não a assistência integral ao indivíduo. Assim, o cuidado de enfermagem integral ao paciente, que é aquele que permite ao executor participar.

(14) do planejamento, execução e avaliação de todas as atividades que integram a assistência, ocorre somente no atendimento aos pacientes graves. Nestes casos, há uma urgência no atendimento, devido a iminência da morte e, por tal razão, o profissional Enfermeiro que atende o paciente deverá, em breve espaço de tempo, planejar, organizar, executar e controlar todas as ações, de modo a garantir a sobrevivência do sujeito. A fragmentação de ações, em casos graves, implicando aumento no tempo de atendimento, poderia significar a perda do paciente ou agravamento de seu quadro. 1.1.2 A ENFERMAGEM NO BRASIL As influências da teoria da organização científica do trabalho na Enfermagem fazemse sentir também – e de modo idêntico àquele ocorrido na Europa e EUA – na Enfermagem brasileira, a partir do século XX, quando ocorre o processo de profissionalização de enfermagem. Anteriormente a este período, a Enfermagem no Brasil passou por outras duas fases importantes: a primeira é caracterizada pela organização da enfermagem sob o controle de ordens religiosas e a segunda é marcada pelo crescimento da educação institucional das práticas de saúde pública. A figura do profissional Enfermeiro somente surge na terceira fase – a de profissionalização – quando, então, os ecos do taylorismo se farão presentes de modo enfático. A terceira fase da Enfermagem institui-se no chamado Brasil Moderno, época marcada pela estabilização do processo de industrialização. Em termos de saúde, a tecnologia hospitalar e a indústria farmacêutica ocupavam lugar de destaque na Medicina Curativa, paradigma de sistema de saúde vigente, cujo principal centro é o hospital. Esta realidade explica a concentração dos Enfermeiros na área hospitalar; ao mesmo tempo, os programas universitários e governamentais que garantiam a educação em enfermagem também dirigiam a formação deste profissional para o trabalho em hospitais. Esta tendência de atendimento hospitalar fazia-se presente não só, no nível universitário, que começava a se instituir, nesta época, mas também no nível médio e técnico, responsáveis respectivamente, pela formação do atendente, do auxiliar e do técnico de enfermagem..

(15) “O trabalho da Enfermagem, inserido no sistema de produção capitalista, não diverge da regra. Como prestadora de serviço, a Enfermagem, no desenvolvimento das suas atividades, mobiliza grande parcela de bens permanentes e de consumo, provenientes de investidas onerosas das indústrias farmacêuticas e de equipamentos hospitalares, as quais conseqüentemente envolvem interesses de grupos detentores do capital e, por isso, possuidores de forte influência político-ideológica” (GEOVANINI, 2002, p.38). Com isso, a dicotomia da prática profissional representada pelo saber e o fazer, atribuída aos Enfermeiros e ocupacionais (parteiras, atendentes, auxiliares e técnicos) de enfermagem atende às expectativas dos modelos administrativos que regem as instituições, gerando e potencializando o fracionamento do processo de trabalho, favorecendo a disciplinarização e a organização do serviço que, paralelamente, levam à alienação profissional. Embora os currículos dos cursos de graduação fossem pautados no conhecimento da totalidade do trabalho de enfermagem, os Enfermeiros encontravam-se afastados da possibilidade de reflexão crítica sobre seu fazer, porque, em suas práticas profissionais, vivenciavam a fragmentação e não a integralidade do serviço de enfermagem. A fragmentação do serviço de enfermagem, na prática diária as instituições de saúde, apoiava-se fortemente na figura do Enfermeiro desempenhando tarefas administrativas e nos ocupacionais realizando as tarefas ligadas aos cuidados do paciente. Uma das principais razões, para esta divisão de tarefas reside no próprio modelo nightingaleano que norteava as escolas de formação em Enfermagem. Vale ressaltar, neste ínterim, que, em 1923, o governo americano, em concordância com o governo brasileiro, por meio da pessoa de Carlos Chagas, na época Diretor do Departamento Nacional de Saúde Pública, manda para o Brasil algumas Enfermeiras para organizarem a primeira escola de enfermagem, a Escola de Enfermagem Anna Nery, baseada na adaptação americana do modelo nightingaleano. Esta escola redimensionou o modelo de enfermagem profissional no Brasil, selecionando para o seu quadro as jovens de camadas sociais mais elevadas, tendo apoio político interessado em fomentar o desenvolvimento da profissão, atendendo aos projetos estabelecidos pela esfera dominante, passando a ser reconhecida como padrão de referência para as demais escolas..

(16) Vê-se, desta forma que a clássica divisão entre o trabalho braçal para a classe dominada e o trabalho intelectual para a classe dominante também marca o início da Enfermagem Profissional no Brasil. Segundo Geovanini, no Brasil, a atividade de enfermagem é desenvolvida a partir da divisão de categorias profissionais, sendo fragmentado o trabalho desde a sua origem. “ A composição heterogênea da enfermagem brasileira é sustentada pelo sistema de formação e (...), ao mesmo tempo, atende às necessidades do mercado, reforça a fragmentação e a subdivisão do trabalho na área. Forma-se uma pirâmide, em que o vértice é ocupado pelo enfermeiro e a base pelos numerosos atendentes, estando entre ambos os auxiliares e os técnicos de enfermagem. A divisão de funções entre esses elementos, um tanto complexa, determina aos atendentes e auxiliares o cuidado direto ao cliente, limitando os enfermeiros às funções administrativas e burocráticas da instituição” (GEOVANINI,2003,p.38 ). Na enfermagem moderna, o enfermeiro é quem possui a formação legal e oficial para o planejamento da assistência de enfermagem, correspondendo à chefia da equipe, como pode-se ver na atual Lei do Exercício Profissional 7.498 de junho/86/DL 94.406 de junho/87. E, na atualidade, o serviço de enfermagem começou a ser pressionado a desenvolver uma organização sistematizada nas Instituições de Saúde através da Sistematização da Assistência de Enfermagem, conforme previsto na atual Lei do Exercício Profissional COFEN nº 001/2000 de 4 de janeiro. Segundo o COREN-SP (1999), a situação atual da profissão da enfermagem brasileira tem como objetivo desenvolver atividades para a promoção e manutenção da saúde, priorizando a assistência às pessoas, por meio dos cuidados desenvolvidos, estimulando seu potencial máximo de saúde, caracterizando assim o serviço de enfermagem. A equipe de enfermagem é formada por profissionais que desenvolvem ações com objetivo de promover a saúde do indivíduo, por meio de atividades técnicas, que são estabelecidas pela diferença no grau de habilitação profissional, de acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que é o órgão disciplinador do exercício profissional desta área, representado regionalmente pelos Conselhos Regionais de Enfermagem (CORENs), a partir de 1973 formando o Sistema COFEN/CORENs. (COFEN-1995).

(17) Para o COREN-SP (1999), toda equipe de enfermagem é coordenada pelo Enfermeiro, responsável técnico pelo serviço e atendimento de enfermagem desenvolvidos em qualquer instituição de saúde. Esse profissional é quem planeja, coordena, executa, delega e supervisiona todas as ações de enfermagem a serem executadas por sua equipe aos clientes e pacientes nos hospitais, nos postos e clínicas de saúde. Até 1986, a equipe. de enfermagem era constituída pelas seguintes categorias:. enfermeiro profissional, cuja formação é feita pelo curso de graduação em enfermagem; técnico de enfermagem, profissional de nível médio técnico; auxiliar de enfermagem, profissional de nível médio; parteira, profissional de nível elementar. e atendente de. enfermagem, profissional de enfermagem sem formação específica, com noções básicas de atendimento de enfermagem. Embora esta configuração da equipe de enfermagem possa ocorrer na prática até os dias atuais; desde 1986, com a Regulamentação do Exercício Profissional, a equipe de enfermagem é estruturada apenas em três níveis: enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem, respeitando os respectivos graus de habilitação profissional. Assim, embora ainda existam parteiras e atendentes atuando nas Instituições de Saúde, a tendência é que as equipes sejam formadas por apenas três tipos de profissionais, uma vez que a figura do profissional sem formação específica tende a desaparecer. A assistência de enfermagem é desenvolvida através da execução do trabalho intelectual que é representado pelo exercício profissional do enfermeiro, e o trabalho manual que é executado pelos atendentes, auxiliares e técnicos de enfermagem. Esta divisão de trabalho fragmentado corresponde às relações sociais travadas entre a equipe de enfermagem, para a construção e realização do cuidado ao paciente, cliente e familiares no processo de trabalho na enfermagem. O serviço de enfermagem é prestado ao cliente, paciente e familiares através de cuidados planejados e executados no processo de enfermagem. 1.2 PROCESSO DE ENFERMAGEM Segundo Horta (1979), o processo de enfermagem é um conjunto de ações organizadas e inter-relacionadas que visam à assistência ao ser humano por meio de atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem, fundamentando-se no método de resolução científica de problemas. A intenção de desenvolver um instrumento para organizar o cuidado de enfermagem visa sistematizar a assistência desta enfermagem nas Instituições de Saúde. Por isso, as.

(18) escolas de Enfermagem (de todos os níveis) orientam seus alunos a aplicar o processo de enfermagem desde 1965, época em que foi incorporado ao currículo da Universidade de São Paulo, sob o nome de “anamnese de enfermagem”. Posteriormente, Wanda Horta (1979), propôs o nome de “história de enfermagem” para o procedimento que visa, em última instância, ao relato dos problemas de saúde do paciente. Desde então, a Metodologia do Processo de Enfermagem vem sendo ensinada e exigida dos alunos de graduação e pósgraduação. Isso significa que, atuando por este prisma, ele deixa de ser um simples executor de tarefas ou normas ditadas por outros profissionais, para assumir a autodeterminação de suas funções, para ajustar princípios e medidas administrativas à solução de problemas específicos da sua competência profissional. Para o COREN-SP (1999), outras propostas para sistematizar a assistência de enfermagem surgiram com a criação das teorias de enfermagem, as quais visam a estabelecer as bases de uma ciência de enfermagem, pois procuram articular os fenômenos entre si, explicando a realidade do ser humano que funciona como um conjunto. Como por exemplo: Teoria das Relações Interpessoais em Enfermagem (Hildegard Peplan-1952), Teoria Holística (Myra E. Levine-1967), Teoria Modelo Conceitual do Homem (Martha Rogers-1970), Teoria das Necessidades Humanas Básicas (Wanda Horta-1970) e Teoria Alcance dos Objetivos (Imogenes King-1971). No Brasil, Horta (1979) introduziu uma teoria de Assistência de Enfermagem baseada na teoria das necessidades humanas básicas, propondo um processo de enfermagem que foi conceituado como “a dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas que visam à assistência ao indivíduo". O processo de enfermagem vinculado ou não à teoria de enfermagem fundamenta-se no método de resolutividade científica de problemas e, por isso, suas fases propõem a coleta de informações, a definição do problema, a opção por sua solução, testando e avaliando seus resultados e tentando outras soluções alternativas se a primeira não tiver sido satisfatória. Essas fases foram recebendo diferentes nomes conforme seus autores. Horta (1979) em particular, propôs para o atendimento de enfermagem a realização das seguintes etapas: histórico de enfermagem,. diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, prescrição de. enfermagem, evolução de enfermagem e prognóstico de enfermagem, caracterizando assim o processo de enfermagem. Segundo Fernandes (1987), o processo de enfermagem surgiu como um instrumento de planejamento e execução dos cuidados de enfermagem para proporcionar a organização da.

(19) assistência de enfermagem que não se constitui em prática comum nas Instituições de Saúde, preocupando não só os estudiosos do assunto, mas também os Enfermeiros que exercem suas atividades e sentem a falta de uma padronização e orientação única no tratamento de enfermagem, propondo uma taylorização do serviço de enfermagem. Conforme Lewis (1986), o processo de enfermagem pode ser a chave para o tipo de cuidado que caracteriza a enfermagem profissional, e pode assegurar que o cuidado de enfermagem tenha por finalidade o atendimento das necessidades do paciente. Para Silva (1987), o processo de enfermagem é o caminho. Através dos achados da pesquisa realizada, informa que: “ Quando o enfermeiro assume sua função primordial, que é a de coordenador da assistência de enfermagem, implementando-a através de um esquema de planejamento, garante o desenvolvimento de suas atividades básicas: administrativas, assistenciais e de ensino, promovendo, conseqüentemente, uma melhor organização do trabalho da equipe que passa a direcionar seus esforços em busca de um objetivo comum que é o de prestar uma assistência de qualidade atendendo as reais necessidades apresentadas pelos pacientes sob seus cuidados” (SILVA,1987,p.39). Numa perspectiva teórica, é atribuída ao enfermeiro a função primordial de coordenador da assistência de enfermagem para planejar a atividade a ser desenvolvida pela equipe no serviço de enfermagem. Na prática, essa função não se consolida, devido a um grande número de instituições hospitalares que não contribuem de maneira efetiva para o desenvolvimento da enfermagem enquanto profissão, delimitando o espaço concreto do enfermeiro ao nível institucional e social, ou seja, à realização de tarefas burocráticoadministrativas. O roteiro de trabalho do enfermeiro deveria estar relacionado ao processo de enfermagem, considerando-se que o cuidado prestado é extremamente individualizado. Nem sempre, porém, é possível prestá-lo adequadamente, porque, na atual conjuntura do país, o número de profissiolais enfermeiros ainda é insuficiente na maioria das Instituições de Saúde, que não cumprem a Resolução COFEN/189/1996, que estabelece parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas Instituições de Saúde. O resultado é que esse profissional, absorvido por atividades administrativas, distancia-se, portanto, da interação constante e direta com o paciente..

(20) A assistência direta tem sido a mais reforçada e assumida pelo conjunto de trabalhadores da enfermagem; esse fato decorre, dentre outras questões, de que a assistência direta ao paciente confere a esse trabalho um caráter mais nobre do que a simples e singela criação de condições para que outros profissionais (como o auxiliar ou o técnico, por exemplo) atuem com maior eficácia. Nas últimas décadas, o desvio do enfermeiro da atividade assistencial para a atividade administrativa tem sido apontado por vários autores: “ ... do enfermeiro em particular, as exigências são mais em termos de cumprimento de tarefas administrativas, sobretudo, aquelas mais diretamente relacionadas com o controle da organização e menos relacionadas com a coordenação da assistência de enfermagem” (OLIVEIRA ,1983, p. 29). O planejamento da assistência pelo processo de enfermagem é uma função exclusiva do Enfermeiro, a qual deveria ser exercida em todas as Instituições de Saúde. No entanto, essa prática não ocorre em todos os hospitais, postos e clínicas de saúde, comprometendo toda assistência de enfermagem prestada nesses locais. Essa situação proporciona insatisfações aos Enfermeiros que atuam nesses serviços, porque não conseguem organizar o serviço de enfermagem desenvolvido por suas equipes nessas instituições, impossibilitando a qualidade da assistência de enfermagem prestada. 1.3 A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Como a estruturação do processo de enfermagem não foi cumprida em todas as Instituições de Saúde vigentes no território brasileiro, e ainda, com o aumento da demanda pela qualidade de atendimento em enfermagem nos últimos cinco anos, o Sistema COFEN/CORENs começou a exigir das Instituições de Saúde cadastros e legalizações dos profissionais de enfermagem, permitindo o exercício profissional apenas aos habilitados legalmente para a função e a obrigatoriedade da sistematização da assistência de enfermagem. Foi essa situação que levou o Conselho Federal de Enfermagem a exigir a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem/Processo de Enfermagem em todas as Instituições de Saúde, públicas ou privadas, para atender as novas exigências no mercado de trabalho. Em 1999, o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, no uso de suas atribuições, normatiza a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), nas Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de São Paulo..

(21) “ A Sistematização da Assistência de Enfermagem, sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando a prescrição e implementação de ações de Assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade” (COREN-SP,1999, p.53). Conforme a decisão COREN-SP/DIR/008/1999, que normatiza a implementação da SAE, o enfermeiro deverá exercer, em qualquer Instituição de Saúde pública ou privada, a consulta de enfermagem, que é executada e registrada em impressos específicos no prontuário, através da entrevista com o paciente apresentando as seguintes etapas: 1. Histórico de enfermagem: é a anotação de informações referentes a hábitos individuais e biopsicossociais, visando à adaptação do paciente à unidade e ao tratamento, assim como a identificação de problemas. No exame físico, o enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de. saúde do paciente e anotações das. anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. 2. Diagnóstico de enfermagem: é a análise dos dados colhidos no histórico e no exame físico. Identificação dos problemas de enfermagem, das necessidades básicas afetadas, do grau de dependência. Realização de um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos problemas/processo de vida vigentes ou potenciais. 3. Prescrição de enfermagem: é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. Deve ser lançado e descrito em um plano de ação para ser executado pela equipe de enfermagem. 4. Evolução de enfermagem: é o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. As propostas de reestruturação do serviço de enfermagem começaram a surgir em 2000, nos encontros, simpósios e congressos de enfermagem, com o objetivo de sistematizar a.

(22) assistência de enfermagem, em todo o território brasileiro. Segundo o COREN-SP (1999), a SAE é a razão primordial para investir, com rigor, na exigência de que o enfermeiro assuma o papel que a Lei lhe determina com responsabilidade, particularmente quando o processo de enfermagem é fundamentado em um método sistemático de cuidar. Isto significa que o trabalho, executado em termos sistematizados, constitui-se num trabalho organizado, planejado e científico, em que as quatro dimensões da enfermagem são plenamente atendidas, quais sejam: ensinar, pesquisar, fazer e cuidar. A partir de 2000, a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem torna-se obrigatória em toda Instituição de Saúde pública e privada que presta a assistência de enfermagem ao indivíduo, com o objetivo de intensificar o ofício da profissão, organizar toda a atividade da equipe de enfermagem e exigir o registro burocrático do processo de enfermagem que é anexado ao prontuário de todos os pacientes e clientes usuários do serviço de enfermagem. 1.4 A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À LUZ DAS NOVAS MODULAÇÕES DO CAPITALISMO As novas exigências do mercado de trabalho na área de saúde estão cada vez mais sofisticadas tecnologicamente, exigindo profissionais que possam acompanhar as mudanças que atingem o desenvolvimento técnico-científico. Buscam-se, assim, profissionais qualificados, experientes e especializados. Numa sociedade regida pelo capitalismo, para a expansão e obtenção de lucros há a necessidade de mudanças técnico-organizacionais e de modificações na dinâmica da luta de classes, sendo que ambas deverão promover o domínio dos mercados e o controle do trabalhador. O sistema de saúde não escapa às condições impostas pelo capitalismo e, neste sentido, a SAE acaba por se configurar como uma ferramenta para garantir o controle da atividade de enfermagem. Segundo Kurcgant (1991), tal como já foi discutido anteriormente, o modo de organização do processo de enfermagem permeado pela divisão de tarefas reflete a lógica taylorista, segundo a qual o aumento da produtividade está atrelado a uma eficaz operacionalização do trabalho..

(23) Assim, a produtividade do trabalho pode ser aumentada, por meio da decomposição de cada processo de trabalho e da organização de tarefas fragmentadas de acordo com rigorosos padrões pré-estabelecidos. Segundo Caracciolo, Cruz, Dutra e Ribeiro (1987), a atual situação da enfermagem, que é implementar a sistematização da assistência de enfermagem em todos os serviços de enfermagem atuantes, exige que o profissional se fundamente cientificamente, e que sua atuação deixe de ser empírica e intuitiva. Exige-se também que, como profissional, o enfermeiro defina e assuma o seu papel e responsabilidade na assistência que presta ao paciente. Para Harvey (1996) no final do século XX, evidenciam-se profundas mudanças nos “processos de trabalho, hábitos de consumo, configurações geográficas e geopolíticas, poderes e práticas do Estado etc”. Deste modo, Harvey vai propor que os eventos recentes significam uma transição no regime de acumulação e modo de regulamentação social e política a ele associado. Para a “Escola de Regulamentação” – escola de pensamento à qual Harvey recorre – um regime de acumulação “descreve a estabilização, por um longo período, da alocação do produto líquido entre consumo e acumulação, ele implica alguma correspondência entre a transformação tanto das condições de produção como das condições de reprodução de assalariados.” (HARVEY,1996,p.117). Ainda segundo esta escola, o esquema de reprodução deve ser coerente para garantir a existência de um dado sistema de acumulação. Isso significa que o comportamento deve assumir uma configuração tal que mantenha as engrenagens do regime de acumulação vigente. Para tanto, este regime deve ser materializado sob a forma de normas, hábitos, leis, isto é, deve haver uma convergência entre os comportamentos individuais e o esquema de reprodução. “Esse corpo de regras e processos sociais interiorizados tem o nome de modo de regulamentação”.(Lipietz,1986:19,apud Harvey,1996:117). Segundo Harvey (1996), a viabilidade do sistema capitalista depende do enfrentamento de dois tipos de dificuldades. A primeira delas relaciona-se às “qualidades anárquicas dos mercados de fixação de preços”, e a segunda relaciona-se à necessidade de controle sobre a força de trabalho, de modo a propiciar lucros positivos para o maior número possível de capitalistas. Na prática, esta segunda área de dificuldades incide diretamente sobre o trabalhador. Se, por um lado, um trabalho exige, para sua realização, “concentração, autodisciplina,.

(24) familiarização com diferentes instrumentos de produção e o conhecimento das potencialidades de várias máterias-primas”, por outro lado, “a produção de mercadorias em condições de trabalho assalariado põe boa parte do conhecimento, das decisões técnicas, cem como do aparelho disciplinar, fora do controle da pessoa que de fato faz o trabalho”.(HARVEY,1996.p.119). Trata-se, segundo Harvey, da “familiarização” do assalariado, processo longo e complexo que deve ser reeditado a cada nova geração de trabalhadores, uma vez que, para que haja acumulação do capital, é preciso que haja a disciplinação da força de trabalho, processo a que Harvey se refere como “controle do trabalho”. Esse processo envolve, segundo o autor, “uma mistura de repressão, familiarização, cooptação e cooperação”, elementos estes presentes e organizados, não só no ambiente do trabalho, mas também na sociedade. É importante resaltar que, segundo Harvey (1996) o período do pós-guerra (1945 a 1973) embasou-se por “conjunto de práticas de controle do trabalho, tecnologias, hábitos de consumo e configurações de poder político-ecônomico”, que pode ser denominado de fordista-keynesiano, pois o fordismo se aliou ao keyesianismo (em função das contribuições da teoria econômica de Keynes) e o Estado assumiu novos papéis e uma variedade de obrigações. Para o autor, o declínio desse sistema a partir de 1973 iniciou um “período de rápida mudança, de fluidez e de incertezas” e, embora não se possa concluir por mudança radical na vida político-econômica, é evidente que “os contrastes entre as práticas políticoeconômicas da atualidade e as do período de expansão do pós-guerra são suficientemente significativos para tornar[ evidente ] a hipótese de uma passagem do fordismo para o que poderia ser chamado regime de acumulação flexivel”. (HARVEY,1996.p.119). Para Heloani (2003), no pós-guerra, a relação entre capital e o trabalho no contexto pós-fordista se deu nas empresas japonesas, que necessitavam produzir para um mercado muito restrito, levando em consideração a falta de espaço territorial, que elevava o custo de estocagem da produção em massa. O desafio seria produzir a custos baixos e em pequenas quantidades, num tipo de produção vinculada à demanda. Na década de 50, surge no Japão, na fábrica automobilística Toyota, o chamado “modelo japonês ou toyotismo. “ O modelo japonês, também denominado ohnismo, neofordismo, pósfordismo, fujitsuísmo, sonyismo ou toyotismo, utilizou vários princípios do fordismo...” (HELOANI,2003,p.114)..

(25) Segundo Heloani (2003), o Pós-Fordismo surgiu nas fábricas da Toyota Motor Corporation, no Japão. Ao perceber a inviabilidade de utilização do modelo norte americano no mercado interno do Japão, Eiji Toyota, seu fundador, viu-se forçado a repensar o modelo fordista, adequando-o à demanda reduzida e fragmentada de seu mercado. Aos poucos, ele foi construindo primeiramente o modo de produção denominado de produção enxuta ou produção flexível (lean production) e, em seguida, o modo de regulação que viria a favorecer o crescimento da economia japonesa em poucas décadas. Assim, para o autor, as consequências do pós-fordismo são um movimento que não se limita à indústria automobilística, espalhando-se rapidamente para outras indústrias, conforme vai ocorrendo a difusão da globalização, do capitalismo e do desenvolvimento científico e tecnológico. Seus efeitos são encontrados não somente em outras indústrias, mas se refletem em toda a estrutura das sociedades capitalistas do mundo, de diversas maneiras. Associado ao pós-modernismo e ao neoliberalismo, o pós-fordismo avança as fronteiras e influencia todo o comportamento humano ao redor do planeta. Através do pós-fordismo, é possível vencer os imperativos da economia de escala, reduzindo custos sem a necessidade de se ampliar a quantidade, atendendo à demanda mais irregular que se encontra nas três últimas décadas do século XX. Entretanto, o pós-fordismo traz consigo uma grande ameaça aos regimes capitalistas: a redução do nível de emprego e da renda dos trabalhadores, uma vez que a mecanização flexível permite maior nível de automação em algumas tarefas, o que permite reduções nos quadros de funcionários das organizações. O trabalhador volta a fazer trabalho mais complexo e desafiador. O padrão de emprego remanescente é muito mais exigente do que aquele permitido pelo fordismo, restringindo a oferta de emprego para o segmento mais qualificado da economia, transferindo grande parte do mercado de mão de obra para segmentos menos estáveis, como trabalho autônomo, terceirização e outros tipos de trabalhos temporários. Na área de Enfermagem, esta realidade reflete-se na busca de um profissional especializado, que domina todo o processo de enfermagem, o que também acaba por potencializar reduções nos quadros de funcionários nas empresas de saúde. Segundo Heloani (2002), em sua pesquisa em espaços fabris, foi possível realçar uma característica fundamental das novas formas de gestão: em todas as tentativas de aplicação, tentou-se harmonizar um maior grau de autonomia dos trabalhadores para organizar um setor de produção, com o desenvolvimento de mecanismos de controle mais sutis, que visavam difundir a dependência ou incapacidade do trabalho em relação ao capital, revelando uma.

(26) importante mudança no ordenamento do poder, partindo da formulação de uma gramática de dominação a partir do inconsciente, ou melhor, na expressão de Max Pagès, a extensão dos mecanismos de poder até o inconsciente.. Na atualidade, o serviço de enfermagem é realizado dentro de um regime organizacional bem delimitado, com escalas. funcionais bem reduzidas, em que seus. profissionais têm características semelhantes aos funcionários de empresas pós-fordistas, em que desempenham suas atividades com o máximo de criatividade, habilidade, agilidade e acima de tudo, polivalência. Com isso, o Enfermeiro vive um dilema que é gerador de conflitos e insatisfações na sua realidade de trabalho, impossibilitando o desejo de manter um equilíbrio entre os princípios técnicos profissionais e a realidade de trabalho da sua área. De certa forma, a dominação de que fala Heloani pode ser percebida na área de Enfermagem, no momento em que o profissional Enfermeiro sente-se responsável por não dar conta de todas as atribuições que lhe são impostas, por este novo sistema que pretende concentrar todas as ações do processo de enfermagem, nas mãos de um único e mesmo profissional. Isso significa, em última instância, que o Enfermeiro não é capaz de perceber falhas no sistema.. É importante delimitarmos que na área de enfermagem a tentativa em oferecer ao Enfermeiro condições para organizar o serviço de enfermagem através da SAE, nas Instituições de Saúde, muda a organização de trabalho dessa categoria profissional, tornando o processo de trabalho, totalizado na sua prática, deixando de ser fragmentado. Com isso, o serviço de enfermagem está passando do modelo fordista para o pós-fordista.. O trabalho da enfermagem vem acompanhando as mudanças sócio-políticoeconômicas do país, desde o nascimento da área profissional com modelos tayloristas, depois fordistas e atualmente vivência uma realidade pós-fordista. Talvez isso se dê com o objetivo de intensificar o ofício numa posição de dependência em relação ao capital, pois a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem é imposta pelo Sistema COFEN-CORENs, pela Decisão COFEN nº 001/2000 de 04 de janeiro de 2000 para organizar o serviço de enfermagem, através de modelos de trabalho, propondo o controle da produção das atividades de enfermagem dentro de um sistema capitalista..

(27) 1.5 O ENFERMEIRO DIANTE DAS NOVAS EXIGÊNCIAS PROFISSIONAIS O Enfermeiro procura de alguma forma conciliar todas as exigências realizadas pelo Conselho Profissional e as condições reais das Instituições de Saúde na busca de planejar e organizar o serviço de enfermagem. Mas nem sempre isso é possível. Essa situação apresentada tem demonstrado uma necessidade do enfermeiro de revisar seu papel e modificar sua prática profissional, no sentido de estampar uma nova característica da sua atuação profissional. Esse comportamento é proporcional ao. clima atual das organizações que,. impulsionadas pelas rápidas mudanças do mundo moderno, exigem de seus profissionais prontidão de ações, adaptabilidade, criatividade e inovações. Condições essas consideradas essenciais para garantir sua sobrevivência no campo de trabalho. Para Heloani (2002), as formas de exercício do poder sofisticam-se ainda mais e se voltam para obter a aceitação das regras ou normas das empresas. A dominação estará baseada muito mais na introjeção dessas normas do que na repressão propriamente dita. A gestão dessa dimensão psicológica de dominação caracteriza esta empresa neocapitalista. “ A empresa pós-fordista, altamente competitiva e flexível, necessita desenvolver a iniciativa, a atividade cognitiva, a capacidade de raciocínio lógico e o potencial de criação para possibilitar respostas imediatas por parte de seus funcionários. Para manter a confiabilidade sobre as decisões delegadas, essa empresa deve organizar mecanismos de controle indiretos sobre a atuação dos indivíduos. Por este motivo, ao lado da autonomia concedida, a organização constrói situações que levam os indivíduos a assimilar as regras de funcionamento da companhia, a incorporarem-nas como elementos de sua percepção e, por último, a reordenação até de sua subjetividade. para. garantir. a. persistência. dessas. regras”.. (HELOANI,2002,p.97). O serviço de enfermagem, a partir de 2000, foi obrigado a ser normatizado em todo o território brasileiro através da Sistematização da Assistência de Enfermagem, que consiste num modelo organizacional de controle da produção das atividades de enfermagem, para padronizar e intensificar o ofício do trabalho nesta área. Porém, não são todas as Instituições de Saúde que conseguem oferecer condições de trabalho que permitam que o Enfermeiro.

(28) possa desenvolver a implementação desse modelo, garantindo o serviço melhor qualificado exigido pelo Conselho Profissional para sistematizar o trabalho de enfermagem. Pode-se considerar que a SAE permite ao Enfermeiro uma maior autonomia, na medida em que ele concentra em suas mãos as diversas etapas do processo de enfermagem; ao mesmo tempo porém, a exigência da SAE em que ele registra todas as suas ações assemelhase ao que Heloani se refere como “mecanismos de controle indiretos sobre a atuação dos indivíduos”. O Enfermeiro é pressionado a todo momento a manter os padrões das novas exigências direcionadas a sua área, na ilusão talvez de concretizar a normatização do serviço de enfermagem no país. Mas sua condição de trabalho nem sempre é favorável a esse desenvolvimento, porque as empresas de saúde estão interessadas exclusivamente em obter lucros na produção de saúde e implementar serviços conforme as legislações profissionais que requerem investimentos altos como contratação de pessoal qualificado, recursos tecnológicos e materiais. Um exemplo típico dessa situação é a realidade de trabalho desenvolvida pelas equipes de enfermagem das Instituições Públicas de Saúde, na rede municipal, estadual e federal que apresentam um déficit de recursos humanos, materiais e tecnológicos qualificados que possam acompanhar todas as exigências no mundo moderno impulsionadas pelas rápidas mudanças do sistema capitalista. Um trabalho precursor sobre as questões subjetivas na área de enfermagem é encontrado em Izabel Menzies. Esta autora, bem como alguns conceitos dejourianos, serão importantes para compreendermos um pouco melhor as insatisfações vividas pelo Enfermeiro em sua vivência de trabalho. Segundo Menzies (1970),na enfermagem, o processo de trabalho estimula ansiedades primitivas e intensas, caracterizadas como sofrimento psíquico, em que qualquer mudança traz uma ansiedade excepcionalmente severa. A fim de fugir desta ansiedade, o processo de trabalho, na medida do possível, evita a mudança, tentando agarrar-se àquilo que é conhecido. Dessa forma, para a autora, o enfermeiro controla o sofrimento psíquico, inclusive negando a sua existência, como forma de manter a pertinência a uma cultura institucionalizada. Segundo Dejours (1993), a relação homem-tarefa colocada no contexto do trabalho faz sobressair três fatores importantes:.

(29) a) o organismo do trabalhador não é um motor banal submetido a um só tipo de excitação, devendo gerenciar ao mesmo tempo excitações exteriores e interiores; b) o trabalhador não chega ao seu trabalho como uma máquina nova, ele tem uma história pessoal, que se concretiza por uma certa qualidade de suas aspirações, de desejos, de suas motivações e de suas necessidades psicológicas. Isso confere a cada indivíduo características únicas e pessoais que combatem o mito do “trabalhador médio” tão ao gosto do taylorismo; c) o trabalhador, em função de sua história, dispõe de vias de descarga preferenciais que não são as mesmas para todos e que participam na formação daquilo que se chama estrutura da personalidade. Com isso, a relação do trabalho com a carga psíquica é extremamente diferente de uma problemática da carga física, em que o perigo está empregado exageradamente nas aptidões fisiológicas. Quanto à carga psíquica, o perigo primordial é o da “subutilização ou a da repressão das aptidões psíquicas, fantasiosas ou psicomotoras” que ocasiona uma retenção de “energia pulsional”, como tensão nervosa. Segundo Dejours (1993), o bem estar psíquico não provém da ausência de funcionamento, mas ao contrário, de um livre funcionamento em relação ao conteúdo da tarefa. Se o trabalho favorecer esse livre funcionamento, ele será fator de equilíbrio, e se ele se opuser a esse funcionamento, ele será fator de sofrimento e de doença. Para ter um trabalho equilibrante que possibilite uma descarga de energia pulsionante ou tensão nervosa, não é necessário colocar questões relativas ao ambiente físico ou químico do trabalho, mas é primordial considerar a organização do próprio trabalho. O conflito surge quando o desejo do trabalhador se opõe à realidade do trabalho, colocando face a face “o seu projeto espontâneo e a organização do trabalho que limita a realização desse projeto e prescreve um modo operatório preciso”. A organização do trabalho é, de um lado, a divisão das tarefas, que conduz alguns indivíduos a definir por outro, o trabalho a ser executado, o modo operatório e os ritmos a seguir. Por outro lado, é a divisão dos homens, isto é, o dispositivo de hierarquia, de supervisão, de comando, que define e codifica todas as relações de trabalho.(DEJOURS,1993, p.104). Quando se correlaciona o funcionamento psíquico e a organização do trabalho, descobre-se que certas organizações são perigosas e outras não. As organizações perigosas.