Avanços no tratamento das fraturas expostas.

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Artigo

de

revisão

Avanc¸os

no

tratamento

das

fraturas

expostas

夽

Pedro

Nogueira

Giglio

_,

_Alexandre

_Fogac¸a

_Cristante,

_José

_Ricardo

_Pécora,

Camilo

Partezani

Helito,

Ana

Lucia

Lei

Munhoz

Lima

e

Jorge

dos

Santos

Silva

DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,

Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem11deabrilde2014 Aceitoem1demaiode2014

On-lineem18desetembrode2014

Palavras-chave:

Fraturasexpostas/diagnóstico Fraturasexpostas/classificac¸ão Ferimentoselesões

r

e

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u

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o

Omanejodasfraturasexpostasédiscutidodesdeaantiguidadeepermanecedegrande inte-ressedaortopediaedatraumatologiamodernas.Sãolesõesaindadesafiadoras.Infecc¸ão enãouniãosãocomplicac¸õestemidas.Aspectosnodiagnóstico,classificac¸ãoemanejo inicialsãodiscutidos.Sãoessenciaisaadministrac¸ãoprecocedeantibióticos,alimpeza cirúrgicaeodebridamentometiculoso.Devemserlevadasemconsiderac¸ãoascondic¸ões sistêmicas do paciente politraumatizadoe as condic¸ões locaisdo membroacometido. A estabilizac¸ãoesquelética precoce énecessária.A fixac¸ãodefinitivadeve ser conside-radaquandopossívelemétodosdefixac¸ãoprovisóriadevemserusadosquandonecessário. Ofechamentoprecocedeveseralmejadoepode-sefazerusoderetalhosparaessefim.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Advances

in

treating

exposed

fractures

Keywords:

Exposedfractures/diagnosis Exposedfractures/classification Woundsandinjuries

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Themanagementofexposedfractureshasbeendiscussedsinceancienttimesandremains ofgreatinteresttopresent-dayorthopedicsandtraumatology.Theseinjuriesarestilla challenge.Infectionandnonunionarefearedcomplications.Aspectsofthediagnosis, clas-sificationandinitialmanagementarediscussedhere.Earlyadministrationofantibiotics, surgicalcleaningandmeticulousdebridementareessential.Thesystemicconditionsof patientswithmultipletraumaandthelocalconditionsofthelimbaffectedneedtobetaken intoconsideration.Earlyskeletalstabilizationisnecessary.Definitivefixationshouldbe con-sideredwhenpossibleandprovisionalfixationmethodsshouldbeusedwhennecessary. Earlyclosureshouldbetheaim,andflapscanbeusedforthispurpose.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

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TrabalhodesenvolvidonoInstitutodeOrtopediaeTraumatologiadoHospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,Universidadede SãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:pedrongiglio@gmail.com,gigliopedro@gmail.com(P.N.Giglio).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.05.011

Introduc¸ão

SegundoohistoriadorCastiglione,1 _{aortopedia originou-se} «danecessidadedesocorroimediato,emboracom instrumen-tosgrosseiroseempíricos».

EmboraotermoortopediasótenhasidocriadoporAndry (1741), apud Maia,2 _{procedimentos ortopédicos podem ser} encontrados em registros arqueológicos antigos de nossas civilizac¸õeseéprovávelquemuitosdelestivessem,alémdo objetivoterapêutico,umaespéciedecunhomágico,comoas trepanac¸õesfeitasparaalibertac¸ãodosdemôniosque causa-vamasdoenc¸aseosmalesdaépoca.1

É considerado consenso entre os historiadores que os períodosdeguerra foramfundamentais para o desenvolvi-mentoeoaperfeic¸oamentodaortopedia.3

Definic¸ão

Fraturasexpostassãoasqueapresentamcomunicac¸ãocom omeioexternopormeiodeumalesãodepartesmoles.4_São considerasemergênciasortopédicas5_{etêmcomoobjetivode} seutratamentoaconsolidac¸ãosemocorrênciadeinfecc¸ão.

Grandepartedas fraturasexpostas apresentaexposic¸ão evidente emsua apresentac¸ão inicial. Emparte doscasos, porém,podenãoserclaroseexistecontiguidadeentreofoco dafraturaeomeioexterno,deformaqueserecomenda pre-sumirqueafraturaéexpostasemprequehouverlesõesde partesmolesadjacentesaofocodefratura.6

Histórico

Asprimeirasdiscussõesarespeitodotratamentodefraturas expostasdatamdeHipócrates,quedefendiaotratamentocom curativooclusivo após melhoriadoedema edebridamento domaterialpurulentoadvindodasexposic¸ões.7_Galeno,apud Wangensteen,8_{acreditavaqueapurulênciaestariaenvolvida} comoprocesso decurae,dessemodo,deveriaser estimu-lada.NoséculoXVI,BrunschwigeBotello,apudTrueta,9_foram osprimeirosaobservarosbenefíciosdaremoc¸ãodostecidos desvitalizados.

Médico do Exército francês, Paré (1517-90), apud

Castiglione,1 _{rejeitou a prática de tratar feridas e} fratu-ras expostas com óleo fervente, de acordo com alguns preceitos deixados por Hipócrates, após observar evoluc¸ão mais satisfatória nos casos em que simplesmente lavara e ocluíra a ferida. Paré,apud Trueta,9 _{também observou a} necessidade de ampliac¸ão dos ferimentos nos membros fraturados,demodoapermitiralivredrenagemdomaterial provenientedeles.

NoséculoXVIII,Desaulttambémpreconizava,assimcomo BotelloeBrunschwig apudTrueta,9 _{alimpeza ea remoc¸ão} dostecidosnecróticosdosferimentos.Talprocedimentoficou conhecidocomodebridamento.Desault,apudTrueta,9 obser-voutambémqueointervalodetempoparaodebridamento eradefundamentalimportânciaparaoprognósticodalesão. A Segunda Guerra Mundial em muito contribuiu para o avanc¸o do tratamento das fraturas expostas. Data desse período o uso de antibióticos de forma abrangente.10

Durante as guerras da Coreiae do Vietnã desenvolveram--se métodos de imobilizac¸ãoprovisória, curativosestéreis, antibióticos de amplo espectro, técnicas de debridamento, irrigac¸ão com soluc¸ão salina e a abordagem sequencial das lesões que servem de alicerce para os métodos hoje empregados.10

Naépocaatual,caberessaltaropapeldoColégio Ameri-canodeCirurgiões,queestabeleceuosprincípiosdasequência de atendimentodenominado ATLS (Advanced Trauma Life Suport),queregeoatendimentopré-hospitalarehospitalar dospacientespolitraumatizados,muitasvezesvítimasde fra-turasexpostas.11

Diagnóstico

Odiagnósticodasfraturasexpostasnemsempreéóbvio. Por-tanto,aoobservar-selesãocutâneaemummembrofraturado, devem-seseguirosprincípiosiniciaisdetratamentodela.12

Clinicamente,odiagnósticopodeserfeitopelaobservac¸ão dosegmentofraturadopormeiodaferida,masemcasoscom diagnósticoduvidoso,comoemlesõespuntiformesou contu-sas,gotículasdegordurapresentesnosanguequesaidaferida podemsugerirodiagnóstico.Radiograficamente,enfisemade subcutâneonasradiografiassimplesouimagemsugestivada presenc¸adegásjuntoaofocodefraturapodemcontribuirpara odiagnóstico.13

Oexamefísicoacurado,incluindoainspec¸ãoeapalpac¸ão de proeminênciasósseas, éfundamental nomanejo inicial dospacientes.Deve-seavaliaramusculaturaenvolvida, veri-ficarseexistemalterac¸õesdepulsoeperfusãopelacolorac¸ão e temperatura das extremidades efazer o exame neuroló-gicoparaavaliarsensibilidade,motricidadeereflexos.Esses passos vão ajudarnaclassificac¸ão das lesõese auxiliarno diagnóstico precocedepossíveiscomplicac¸ões,comoa sín-dromecompartimental.14

Amedic¸ãodapressãodocompartimentopodeserútilnos casos emque hádúvida quantoà ocorrênciade síndrome compartimental.15 _{Ultrassonografia com Doppler colorido} podeserútil naavaliac¸ãodiagnósticada suspeitade lesão vascularepodesercomplementadapelaarteriografia.16

Radiografias de todo o segmento fraturado, incluindo a articulac¸ão proximaleadistalàfratura,são fundamentais para suacaracterizac¸ão,bemcomopara estimarograu de energia envolvida no trauma inicial.17,18 _Tomografia com-putadorizadapodesersolicitada emcasosdefraturas com comprometimentodassuperfíciesarticulares,comoobjetivo deumplanejamentocirúrgicomaisadequado,19_apósas medi-dasdetratamentonaurgência.

Classificac¸ão

Diversossistemasforampropostosparaclassificarasfraturas expostas.

Tabela1–Classificac¸ãodeGustiloparafraturasexpostas

I–Baixaenergia,exposic¸ãomenordoque1cm,baixograu decontaminac¸ãoecominuic¸ão.

II–Exposic¸ãoentre1cme10cm,contaminac¸ão,lesão departesmolesecominuic¸ãomoderadas.

III–Exposic¸ãomaiordoque10cm,altograudelesãodepartes molesecontaminac¸ão.

IIIA–Permitecoberturaprimária IIIB–Coberturaprimárianãoépossível IIIC–Lesãoarterialquenecessitadereparo

Tabela2–Classificac¸ãoAOparalesãodepartesmoles emfraturasexpostas

Lesãodepele

IO1–Lesãodepelepuntiformededentroparafora IO2–Lesãodepelecombordascontusasdeforaparadentro menordoque5cm

IO3–Lesãodepelemaiordoque5cmebordasdesvitalizadas IO4–Lesãodeespessuratotalcomcontusãograve,perda depelooudesenluvamentoextenso.

Lesãomuscular

MT1–Semlesãomuscular

MT2–Lesãomuscularcircunscrita,apenas umcompartimento

MT3–Lesãomuscularconsiderável,doiscompartimentos MT4–Defeitomuscular,lacerac¸ãotendínea,contusão extensa

MT5–Síndromecompartimental,síndrome doesmagamento,zonadelesãoampla Lesãoneurovascular

NV1–Semlesãoneurovascular NV2–Lesãoneurológicaisolada NV3–Lesãovascularlocalizada NV4–Lesãovascularsegmentarextensa NV5–Lesãoneurovascularcombinada,incluindo amputac¸ãosubtotaloutotal.

O grupo Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)22_{tambémdesenvolveuumaclassificac¸ão(tabela2)para} asfraturasexpostaseenfatizou,assimcomonadeTscherne eOuster23_{(tabela3),aimportânciadaslesõesdepartesmoles} mesmonaausênciadesoluc¸ãodecontiguidadecomomeio.

Tabela3–Classificac¸ãodeTcherneparalesõesdepartes molesassociadasafraturasexpostas

Fr.1–Pelelaceradaporossodedentroparafora,mínima ounenhumacontusãodepele,fraturassimplesresultantes detraumaindireto.

Fr.2–Lacerac¸ãocutâneaoucontusãocircunferencial, contaminac¸ãomoderada,incluitodasasexpostas portraumadireto.

Fr.3–Lesõesextensasdepartesmoles,geralmenteassociadas àlesãovascularouneurológica.Incluifraturasrelacionadas aisquemia,cominuic¸ãoósseagrave,síndrome

compartimental,lesõesnomeioruraleferimentosporarma defogodealtavelocidade.

Fr.4–Amputac¸õesparciaisoutotais(separac¸ãodeestruturas anatômicasimportantes,especialmentevasos,

comisquemiatotal).

Tabela4–Sequênciadeatendimentoinicial aopolitraumatizadosegundooATLS

A–Manterpérviasasviasaéreaseprotegeracolunacervical. B–Manterventilac¸ãoadequada.

C–Garantircirculac¸ãoeperfusão. D–Avaliac¸ãodelesõesneurológicas.

E–Exposic¸ãoampla,avaliac¸ãodeoutraslesõeseprotec¸ão dahipotermia.

Tabela5–Fasesdoatendimentosequencial aopolitraumatizado

1a_{fase–Ressuscitac¸ão(primeirashoras).}

2a_{fase–Estabilizac¸ão(umaa48horas).Controlededanos} paraevitarhipotensão,acidoseecoagulopatia. 3a_{fase–Regenerac¸ão(apóssegundodia).} 4a_{fase–Reconstruc¸ãoereabilitac¸ão(semanas).}

Avanc¸os

no

tratamento

das

fraturas

expostas

Otratamentodafraturaexpostaéumaemergênciaortopédica edeveestarincluídonoatendimentosequencialdo politrau-matizado preconizado no ATLS.24 _{Inicialmente os esforc¸os} devemserdirigidosparagarantirasobrevivênciadopaciente edeve-sefazerochamadoABCDEdotrauma25_(tabela4).

Deveserconsideradopolitraumatizadotodoindivíduoque tenhalesãoemmaisdeumsistemaorgânico,compelomenos umadelasameac¸adoradavidaoucompontuac¸ãomaiordo que16noISS(InjurySeverityScore).26,27

Nopacientepolitraumatizado, porcausade uma impor-tanterespostaimunológica,otratamentodeveser sequenci-adoemquatropartes25_(tabela5).

O tratamento de fraturas expostas se inicia no pronto socorro.Após achegadadopacienteàsala deemergência, e tão logo termine a fase de estabilizac¸ão clínica, deve--se procederaoexame ortopédico,documentaros achados em prontuário, se possível com fotos, e proteger a área deexposic¸ãocomcurativoestéril.Múltiplasreavaliac¸õesda ferida nãosãorecomendadas eestãorelacionadas amaior risco de infecc¸ão.28 _{Deveser feitaa profilaxia antitetânica,} a depender do status vacinal do paciente e do grau de contaminac¸ãodaferida29_(tabela6).

Tãologoseconsigaacessovenosodeve-seiniciar profila-xiaantibiótica.30 _{NasfraturastipoIdeGustiloprescreve-se} umacefalosporinadeprimeiragerac¸ãoenasfraturastipoII

Tabela6–Recomendac¸ãodeprofilaxiacontraotétano emferimentosdealtoriscoa

Históricodeimunizac¸ão Vacina Imunoglobulina

antitetânica

Menosde3dosesouignorado Sim Sim

Últimadosehámenosde5anos Não Não

Últimadoseentre5e10anos Sim Não

Últimadosehámaisde10anos Sim Não

a _{Ferimentosdealtoriscoincluemfraturasexpostas,ferimentos}

ouIII,gentamicinaeclindamicinaporumperíodoinicialde 14 dias. Esse tempo pode ser prolongado, a depender da evoluc¸ãoclínicadopaciente.29_{Acoletadeculturasno} debri-damentoinicialtemsidoquestionadapelabaixacorrelac¸ão entreosmicrorganismosnelaisoladoseorealagente causa-dordeumaeventualinfecc¸ão.31

Apósaestabilizac¸ãoclínicainicial,opacienteélevadopara ocentrocirúrgicoparaotratamentolocaldafratura. Inicial-mentecobre-seaferidaeprocede-seàassepsiaeantissepsia detodoomembro.Apósisso,oferimentoédescobertoese necessário ampliado, para melhorvisualizac¸ão dos tecidos profundos.Procede-se àirrigac¸ãocom soro fisiológico sim-ples, normalmente com volume aoredor de 10 litros, que podeseraumentado conformea necessidade,até que não sejammaisobservadosdebrisesujidades.Esseprocessovisa adiminuironúmeroabsolutodebactériascontaminantese retirarassujidadesnãopassíveisderetiradamanual.32_Após a irrigac¸ão, fazem-se a troca da paramentac¸ão cirúrgica e novaantissepsia.Procede-seentãoaodebridamentode teci-dosdesvitalizados.Osmúsculossãoavaliadosquantoàcor, consistência,contratilidadeecapacidadedesangramento.33 Músculosque não apresentamesses critérios têm possibi-lidade aumentada de estar inviáveis. Tendões devem ser preservadossemprequepossível,excetonoscasosemque háperdatotaldesuafunc¸ãooucontaminac¸ãogrosseira.34,35

Algumas fraturas, por causa do seu alto grau de contaminac¸ão inicial, exigem novo debridamento em até 48horasdoprimeiroprocedimento delimpeza cirúrgica,o chamadosecond-lookdalesão.36

Após a limpeza cirúrgica e o debridamento dos teci-dos, procede-se à estabilizac¸ão da fratura. O restauro do comprimento e do alinhamentodo membro, bem como a reconstruc¸ãoda superfíciearticular envolvidaeaprotec¸ão das partesmoles,é objetivodessaetapa.37_{Deve-sepermitir,} comosdiferentes métodosdefixac¸ão,fácilacessoàferida cirúrgica emobilizac¸ão precoce. A imobilizac¸ãocom gesso não se prestaa esses objetivos, sobretudo por dificultar o acessoàferida,e,dessemodo,nãodeveserusadaparaesse fim.

Afixac¸ãodefinitivaimediatadafraturapodeserfeitana urgência sehouver condic¸ões locais e sistêmicas, ou seja, ausênciadelesãodepartesmolesoucontaminac¸ãoexcessiva eausênciadeinstabilidade clínica,12 _{abordagemconhecida}

comoearlytotalcare.Classicamente,afixac¸ãointerna

imedi-ataera opc¸ãosomentesefeita nasprimeirasseishorasde trauma.38 _{Porém,revisõesmaisrecentesda literatura} mos-tram que o debridamento seguido de fixac¸ãodefinitiva na urgênciapodeserfeitoapósesseperíodosemhaveraumento naincidênciadeinfecc¸ão.39

Nos casos em que a fixac¸ão definitiva não é possível, a fixac¸ãoexterna tem sedemonstrado como ométodo de fixac¸ão que melhor se adapta à estabilizac¸ão das fraturas expostas em ossos longos, incluído no contexto do

cha-madodamage control.É umaforma rápidaepoucoinvasiva

de proporcionar estabilidade e restauro do alinhamento e docomprimentodomembro,contribuiparaadiminuic¸ãode respostainflamatóriarelacionadaaotrauma,evitadanos sub-sequentesàspartesmolesepermitefácilacessoàferida,tanto paracurativosquantoparaprocedimentoscirúrgicosde cober-turacutâneaulteriores.4,12,40

Uma considerac¸ão importante no emprego dos fixado-res externos reside na suaconversão para um método de fixac¸ão interna (placa ou haste intramedular). A literatura tem mostradoa existênciade umajaneladeoportunidade entresetee14diasapósainstalac¸ãodafixac¸ãoexternapara suaconversão.37 _{Após esseperíodo,aumenta-se orisco de} infecc¸ãocomaosteossínteseinterna,demodoqueé preconi-zadofazeradescontaminac¸ãodotrajetodospinosdefixac¸ão externa,pelatrocadeles,antesdafixac¸ãointernadefinitiva.

Acoberturacutâneaéoutrotópicocontroversonasfraturas expostas.Existecomoopc¸ãoofechamentoprimárioimediato, ouretardadopor48a72horas.Aprimeiraopc¸ãopodeserfeita emferimentospequenosepoucocontaminados,desdeque nãohajatensãoemsuasbordas,riscodecontaminac¸ãopor anaeróbiosequeaadministrac¸ãodeantibióticostenhasido feitaematé12horasdafratura.41_{Ofechamentoporsegunda} intenc¸ão,poucofeito,recentementetemapresentado melho-resresultados,grac¸asaoadventodoscurativosavácuo.42

Fechamentocomousodeenxertosouretalhostambém podeserusado.Odesenvolvimentodetécnicasderotac¸ãode retalhoslocaiseadifusão dastécnicas deretalho microci-rúrgicostiveramgrandeimpactonoprognósticodasfraturas expostas,umavezquepermitiramcoberturacutâneaestávele deboaqualidadeediminuíram,assim,osíndicesdeinfecc¸ão eaumentaramastaxasdeconsolidac¸ãodasfraturas.43

Asfraturasexpostastambémsuscitamdiscussõesquanto àpreservac¸ãoounãodemembrosgravementelesados.Até hoje nãoháumadeterminac¸ão universalmenteaceitapara nortearasdecisõessobreamputarounãoummembro grave-mentelesado.44_{Énecessárioparaessadecisãoavaliarorisco} àvidadopacienteeograudefunc¸ãoprojetadanofimdos múltiplos procedimentosnecessáriosparaosalvamentodo membro.Langeetal.45_{propuseramem1985queaamputac¸ão} seriaindicadanocasodelesõesporesmagamentocom isque-miaquentessuperioraseishoras,lesãovascularirreparável, amputac¸ãocompletademembrosinferioreselesão irrepará-veldenervociáticoounervotibialempacientescomfraturas dotipoIIICdeGustilo.Apartirdeentão,houveumesforc¸o na tentativade criac¸ão de escoresque pudessemprever a necessidadedeamputac¸ãodomembro.Umdosescoresmais conhecidos eusadoséo Mess(MangledExtremity Severity ScoringSystem)46,47_{(tabela7).Essaescalalevaemcontaograu} delesãoósseaedepartesmoles,otempodeisquemia,aidade dopacienteeseháounãoinstabilidadeclínica.Seteoumais pontosnessaescalatêmumaprevisibilidadedeamputac¸ão de100%.25

Expectativas

Tabela7–Escoredegravidadedemutilac¸ão

deextremidade

Lesãomusculoesquelética

Baixaenergia 1

Médiaenergia 2

Altaenergia 3

Altíssimaenergia 4

Isquemiademembro

Pulsoreduzidoouausente,perfusãonormal 1

Ausênciadepulso,perfusãoreduzida 2

Membrofrio,paralisado,insensível 3

Choque

Pressãoarterialsistólicasempre>90mmHg 0

Hipotensãotransitória 1

Hipotensãopersistente 2

Idade

<30anos 0

Entre30e50anos 1

>50anos 2

dealentoaos pacientesquesofreramtraumas severosque resultaramemamputac¸ãoetorná-losfuncionaiseprodutivos novamente.51

Considerac¸ões

finais

Conformeexpostoacima,muitosavanc¸osforamalcanc¸ados notratamentodasfraturasexpostas.Osprincipaisprogressos são:

1 A sistematizac¸ão do atendimento ao politraumatizado, comacriac¸ãodeprotocolosbemdefinidosdecondutada fasepré-hospitalaratéafasehospitalar.Issopermitiuaos pacienteschegaremmaisrapidamenteemaisbem estabili-zadosaoscentrosdereferênciadeatendimentoaotrauma. 2 Aparelhamentoedifusãodecentroshospitalarescapazes

deatenderaessespacientes.

3 Conscientizac¸ãodosmédicosresponsáveispelomanejo ini-cial dopolitraumatizadodeque as fraturas expostassão umaurgênciamédica.

4 Desenvolvimentodeantibióticos.

5 Técnicas de fixac¸ão de fraturas, com o uso de fixac¸ão externaparacontrolededanosefixac¸ãodefinitivaquando condic¸õessistêmicasdopacienteelocaldomembro fratu-radopermitam.

6 Desenvolvimento detécnicascirúrgicas paraaconfecc¸ão deretalhoslocaisemicrocirúrgicosecapacitac¸ãode médi-coscapazesdefazeressesprocedimentos,oquegarante cobertura cutânea estável para o paciente com fratura exposta.

7 Avanc¸onastécnicasdecurativo,comespecialatenc¸ãoao desenvolvimentodoscurativosavácuo,osquais permiti-rammelhorcontrolelocaldasferidas.

Aindaassim, essas lesões continuamdesafiadoras, com possibilidadedecomplicac¸õestemidas,comoainfecc¸ãoea nãoconsolidac¸ão, ea dificuldade inerentea lesõesde alta energiacomcomprometimentoimportanteósseoedepartes moles.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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s

1.CastiglioneA.Ahistóriadamedicina.SãoPaulo:Companhia EditoraNacional;1947.

2.MaiaABS.Bibliografiabrasileiradeortopediaetraumatologia 1797-1977.Recife:EditoradaUniversidadedePernambuco; 1967.

3.NapoliM,BlancC.Ortopediabrasileira–Momentos,crônicas efatos.SãoPaulo.SociedadeBrasileiradeOrtopedia eTraumatologia;2000.

4.CrossWW3rd,SwiontkowskiMF.Treatmentprinciplesinthe managementofopenfractures.IndianJOrthop.

2008;42(4):377–86.

5.Jorge-MoraA,Rodriguez-MartinJ,Pretell-MazziniJ.Timing issueinopenfracturesdebridement:areviewarticle.EurJ OrthopSurgTraumatol.2013;23(2):125–9.

6.KeeseGR,BoodyAR,WongworawatMD,JobeCM.The accuracyofthesalineloadtestinthediagnosisoftraumatic kneearthrotomies.JOrthopTrauma.2007;21(7):442–3.

7.PapeHC,WebbLX.Historyofopenwouldandfracture treatment.JOrthopTrauma.2008;22(Suppl10):S133–4.

8.WangensteenOH,WangensteenSD.Theriseofsurgeryfrom empiriccrafttoscientificdisciplineMinneapolis:University ofMinnesotaPress;1978.

9.TruetaJ.“Closed”treatmentofwarfractures.Lancet. 1939;1(6043):1452–5.

10.HauserCJ,AdamsCAJr,EachempatiSR.Surgicalinfection societyguideline:prophylacticantibioticuseinopen fractures:anevidence-basedguideline.SurgInfect(Larchmt). 2006;(74):379–405.

11.FrinkM,ZeckeyC,MommsenP,HaasperC,KrettekC, HildebrandF.Polytraumamanagement–Asinglecentre experience.Injury.2009;40(Suppl4):S5–11.

12.DunbarRP,GardnerMJ.Initialmanagementofopenfractures. In:BucholzRW,HeckmanJD,Court-BrownCM,TornettaP, editors.RockwoodandGreen’sfracturesinadults.7th_ed.

Philadelphia:Lippincott:Williams&Wilkins;2010.p.285.

13.AufrancOE,JonesWN,BierbaumBE.Gasgangrene

complicatingfractureofthetibia.JAMA.1969;209(13):2045–7.

14.TurenCH,BurgessAR,VancoB.Skeletalstabilizationfortibial fracturesassociatedwithacutecompartmentsyndrome.Clin OrthopRelatRes.1995;(315):163–8.

15.McQueenMM,Court-BrownCM.Compartmentmonitoring intibialfractures.Thepressurethresholdfordecompression. JBoneJointSurgBr.1996;78(1):99–104.

16.HalvorsonJJ,AnzA,LangfittM,DeonananJK,ScottA, TeasdallRD,etal.Vascularinjuryassociatedwithextremity trauma:initialdiagnosisandmanagement.JAmAcadOrthop Surg.2011;19(8):495–504.

17.GarbuzDS,MasriBA,EsdaileJ,DuncanCP.Classification systemsinorthopaedics.JAmAcadOrthopSurg. 2002;10(4):290–7.

18.MartinJS,MarshJL.Currentclassificationoffractures. Rationaleandutility.RadiolClinNorthAm.

1997;35(3):491–506.

19.WuerzTH,GurdDP.Pediatricphysealanklefracture.JAm AcadOrthopSurg.2013;21(4):234–44.

21.GustiloRB,AndersonJT.Preventionofinfectioninthe treatmentofonethousandandtwenty-fiveopenfractures oflongbones:retrospectiveandprospectiveanalyses.JBone JointSurgAm.1976;58(4):453–8.

22.RüediTP,BuckleyRE,MoranCG.AOprinciplesoffracture management.2nd_{ed.Stuttgart/NewYork:Georg}

ThiemeVerlag;2007.

23.TscherneH,OusterHJ.Anewclassificationofsoft-tissue damageinopenandclosedfractures.Unfallheikunde. 1982;85(3):111–5.

24.GiannoudisPV,PapeHC.Managementofthemultiplyinjured patient.In:BucholzRW,HeckmanJD,Court-BrownCM, TornettaP,editors.RockwoodandGreen’sfracturesinadults. 7th_{ed.Philadelphia:Lippincott:Williams&Wilkins;2010.}

p.261–7.

25.TheAmericanCollegeofSurgeons.AdvancedTraumaLife Support(ATLS)studentsmanual.6th_{ed.Chicago:American} CollegeofSurgeons;1997.

26.AmericanCollegeofSurgeons/CommitteeofTrauma. NationalTraumaDataBankannualreport2005,dataset version5.0.Chicago:AmericanCollegeofSurgeons CommitteeonTrauma;2005.

27.BakerSP,O’NeillB,HaddonWJr,LongWB.Theinjuryseverity score:amethodfordescribingpatientswithmultipleinjuries andevaluatingemergencycare.JTrauma.1974;14(3):187–96.

28.PetersonN,StevensonH,SahniV.Sizematters:howaccurate isclinicalestimationoftraumaticwoundsize?Injury. 2014;45(1):232–6.

29.Subcomissãodecontroledeinfecc¸ãohospitalarIOT. Padronizac¸ãodousodeantimicrobianos–2012/2013.São Paulo:HospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicina deUniversidadedeSãoPaulo;2012.

30.ProkuskiL.Prophylacticantibioticsinorthopaedicsurgery. JAmAcadOrthopSurg.2008;16(5):283–93.

31.ValenzianoCP,Chattar-CoraD,O’NeillA,HubliEH,CudjoeEA. Efficacyofprimarywoundculturesinlongboneopen extremityfractures:aretheyofanyvalue?ArchOrthop TraumaSurg.2002;122(5):259–61.

32.AnglenJO.Woundirrigationinmusculoskeletalinjury.JAm AcadOrthopSurg.2001;9(4):219–26.

33.ArtzCP,SakoY,ScullyRE.Anevaluationofthesurgeon’s criteriafordeterminingtheviabilityofmuscleduring débridement.AMAArchSurg.1956;73(6):1031–5.

34.OlsonSA,SchemitschEH.Openfracturesofthetibialshaft: anupdate.InstrCourseLect.2003;52:623–31.

35.TscherneH.Themanagementofopenfractures.In:Tscherne H,GorzenL,editors.Fractureswithsofttissueinjuries.New York:SpringerVerlag;1984.p.10–32.

36.HiernerR,Nast-KolbD,StoelAM,LendemansS,TägerG, WaydhasC,etal.Deglovinginjuriesofthelowerlimb. Unfallchirurg.2009;112(1):55–62.

37.GardnerMJ,MehtaS,BareiDP,NorkSE.Treatmentprotocol foropenAO/OTAtypeC3pilonsfractureswithsegmental boneloss.Reportof38casestreatedwithastandardprotocol JBoneJointSurgAm.1984;66(9):1349–56.

38.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreening inthetreatmentofcivilianwouds.JSurgRes.

1973;14(5):426–30.

39.SchenkerML,YannascoliS,BaldwinKD,AhnJ,MehtaS.Does timingtooperativedebridementaffectinfectious

complicationsinopenlong-bonefractures?Asystematic review.JBoneJointSurgAm.2012;94(12):1057–64.

40.HildebrandF,GiannoudisP,KretteckC,PapeHC.Damage control:extremities.Injury.2004;35(7):678–89.

41.DunbarRP,GardnerMJ.Initialmanagementofopenfractures. In:BucholzRW,HeckmanJD,Court-BrownCM,TornettaP. RockwoodandGreen’sfracturesinadults.7th_ed. Philadelphia:Lippincott,Williams&Wilkins;295. 42.HerscoviciDJr,SandersRW,ScadutoJM,InfanteA,

DiPasqualeT.Vacuum-assistedwoundclosure(VACTherapy) forthemanagementofpatientswithhigh-energysofttissue injuries.JOrthopTrauma.2003;17(10):683–8.

43.GopalS,MajumderS,BatchelorAG,KnightSL,DeBoerP, SmithRM.Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastic treatmentofsevereopenfracturesofthetibia.JBoneJoint SurgBr.2000;82(7):959–66.

44.MoghadamianES,BosseMJ,MacKenzieEJ.Principlesof mangledextremitymanagement.In:BucholzRW,Heckman JD,Court-BrownCM,TornettaP,editors.Rockwoodand Green’sfracturesinadults.7th_{ed.Philadelphia;Lippincott:}

Williams&Wilkins;2010.p.333.

45.LangeRH,BachAW,HansenTS,JohansenKH.Opentibial fractureswithassociatedvascularinjuries:Prognosisforlimb salvage.JTrauma.1985;25(3):203–8.

46.HelfetDL,HoweyT,SandersR,JohansenK.Limbsalvage versusamputation.PreliminaryresultsoftheMangled ExtremitySeverityScore.ClinOrthopRelatRes. 1990;(256):80–6.

47.KumarMK,BadoleC,PatondK.Salvageversusamputation: utilityofmangledextremityseverityscoreinseverelyinjured lowerlimbs.IndianJOrthop.2007;41(3):183–7.

48.KurienT,PearsonRG,ScammellBE.Bonegraftsubstitutes currentlyavailableinorthopaedicpractice:theevidence fortheiruse.BoneJointJ.2013;95-B(5):583–97.

49.RongaM,FagettiA,CantonG,PaiuscoE,SuraceMF, CherubinoP.Clinicalapplicationsofgrowthfactorsinbone injuries:experiencewithBMPs.Injury.2013;44(Suppl1):S34–9.

50.BlokhuisTJ,LindnerT.Allograftandbonemorphogenetic proteins:anoverview.Injury.2008;39(Suppl2):

S33–6.