Estudo epidemiológico das fraturas do tálus.

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Artigo

Original

Estudo

epidemiológico

das

fraturas

do

tálus

夽

Marcos

Hideyo

Sakaki

_,

_Guilherme

_Honda

_Saito,

_Rafael

_Garcia

_de

_Oliveira,

Rafael

Trevisan

Ortiz,

Jorge

dos

Santos

Silva,

Túlio

Diniz

Fernandes

e

Alexandre

Leme

Godoy

dos

Santos

InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina, UniversidadedeSãoPaulo(IOT-HCFMUSP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13dejunhode2013 Aceitoem31dejulhode2013

On-lineem7dejulhode2014

Palavras-chave:

Tálus Epidemiologia Fraturasósseas

r

e

s

u

m

o

Objetivo:analisarascaracterísticasdosindivíduosedaslesõesencontradasempacientes comfraturasdetálus.

Métodos:análiseretrospectivadospacientesinternadosnoInstitutodeOrtopediae Trau-matologiadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo de2006a2011comfraturadetálus.Foramestudadosparâmetrosassociadosaoperfildo pacienteefatoresderisco,característicasdafratura,dadosdotratamentoecomplicac¸ões agudas.

Resultados:aanálisedos23casosmostrou queoshomensforammaisafetadosdoque asmulheres,comumarelac¸ãode4,8:1.Omecanismodetraumamaisfrequenteforam osacidentesdetrânsito,seguidopelasquedasdealtura.Otipodefraturamaisfrequente foiadocolodotálus,com17casos.Dos23casos,seteapresentavamluxac¸ãoperitalar nomomentodaapresentac¸ão,quatrotinhamfraturaexpostae11apresentavamoutras fraturasassociadas.Otempomédioentreotraumaeotratamentodefinitivofoideseisdias, enquantootempomédiodepermanênciahospitalarfoide11dias.Houvetrêspacientes queapresentaramcomplicac¸õespós-operatóriasagudas.

Conclusão:afraturadotálusfoimaiscomumnaregiãodocoloemaisfrequenteemjovens dogêneromasculinoquesofreramtraumatismosdealtaenergia.Emquasemetadedos casoshouvefraturasassociadaseotempodepermanênciahospitalarfoide11dias.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoInstitutodeOrtopediaeTraumatologiadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidade deSãoPaulo(IOT-HCFMUSP),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:sakakimh@terra.com.br(M.H.Sakaki).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.07.006

Epidemiological

study

on

talus

fractures

Keywords:

Talus Epidemiology Bonefractures

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:toanalyzethecharacteristicsofpatientswithtalusfracturesandtheinjuriesthat theypresent.

Methods: retrospectiveanalysisonpatientshospitalizedintheInstituteofOrthopedics andTraumatology,HospitaldasClínicas,SchoolofMedicineoftheUniversityofSãoPaulo, between2006and2011,withtalusfractures.Patientprofileparameters,riskfactors,fracture characteristics,treatmentdataandacutecomplicationswereanalyzed.

Results:analysison23casesshowedthatmenweremoreaffectedthanwomen,witharatio of4.8:1.Themostfrequenttraumamechanismwastrafficaccidents,followedbyfallsfrom aheight.Themostfrequenttypeoffracturewasattheneckofthetalus,with17cases. Amongthe23cases,sevenhadperitalardislocationatthetimeofpresentation,fourhad exposedfracturesand11presentedotherassociatedfractures.Themeanlengthoftime betweenthetraumaandthedefinitivetreatmentwassixdays,whilethemeanlengthof hospitalstaywas11days.Threepatientspresentedacutepostoperativecomplications.

Conclusion:talusfracturesoccurredmostcommonlyintheregionofthetalarneckandmost frequentlyinyoungmaleswhosufferedhigh-energytrauma.Inalmosthalfofthecases, therewereotherassociatedfractures.Thelengthofhospitalstaywas11days.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Afraturadotáluséconhecidaporserumapatologiadifícile desafiadora.Váriossãoosfatoresquecontribuemparaessa reputac¸ão:aincidênciadecomplicac¸õescomgravelimitac¸ão funcional, sua anatomia ímpar, a grande variabilidade de padrõesdefraturaeoseupapelnafuncionalidadedomembro inferior.1_{Noentanto,nasúltimasdécadas,astécnicas}

cirúrgi-cas,osmateriaisdesínteseemesmooconhecimentoacerca dabiologiadereparac¸ãoósseaedosuprimentovasculardo tálusevoluírammuitoemudaramopanoramadessetipode fratura.

Odiagnósticoéfeitoinicialmentepormeioda avaliac¸ão radiográfica,queincluiumasériedotornozelo (anteroposte-rior,lateralemortise)eumasériedopé(anteroposterior,perfil eoblíquas).Aincidência deCanale eKelly2,3 _{permite uma}

boavisualizac¸ão doaspectomedialdocolodotálus. Além dessas,aincidêncialateral verdadeiradaarticulac¸ão subta-lareavisãooblíquadotálus podemfornecerinformac¸ões adicionaisacercadafratura.4_{Atomografiacomputadorizada}

exercepapelimportantenodiagnósticodasfraturasdotálus, écapazde detectar fraturas difíceisde serem visualizadas emradiografiascomunseforneceumaboavisualizac¸ãoda congruênciaarticulardotálus,alémdecontribuirparao pla-nejamentocirúrgico.5_{Aressonânciamagnéticatemumpapel}

importantenavisualizac¸ãodeosteonecrosedotálus,umadas complicac¸õesmaiscomunsetemidasdessetipodefratura.6,7

A classificac¸ão das fraturas do tálus leva em conta a localizac¸ão (corpo, colo, cabec¸a e processos),8 _{as luxac¸ões}

associadas(subtalar, tornozelo etalonavicular)eo graude cominuic¸ão. As duas classificac¸ões mais utilizadas são as classificac¸õesde Hawkins,9 _{utilizada para classificac¸ão das}

fraturasdocolodotálus,eaclassificac¸ãoAO.10

Otratamento,deformageral,deveservoltadoparaorápido restabelecimentoda congruênciaarticulareparaareduc¸ão anatômicadafratura,tendoemvistaasaltastaxasde osteo-necroseecomplicac¸õesassociadas.Fraturasnãodesviadase semincongruênciaarticularpodemsertratadasdemodonão cirúrgico,aopassoquefraturasdesviadasgeralmente neces-sitamdereduc¸ãoaberta.Areduc¸ãofechada,noentanto,pode sertentadaepodeserparticularmenteútilcomoumpasso inicial.11–14

Apesar das evoluc¸ões alcanc¸adas nas últimas décadas, astaxasdecomplicac¸õespermanecemextremamentealtas. Ataxadeosteonecrosenasfraturasdocolodotálusvariade 21%a58%,3,9 _{enquantoquenasdocorpodotálus88%dos}

pacientesapresentamevidênciadeosteonecrosee/ouartrite pós-traumática.15–19

Poucostrabalhosnaliteraturanacionalpodemser encon-tradosnonossomeiosobreaepidemiologiadasfraturasdo tálus.Debieuxetal.20_{estudaram387pacientesquesofreram}

acidentesmotociclísticosnomunicípiodeSãoPaulodejaneiro de 2001ajulho de 2002econstataramque aslesõesmais comuns,porordemdefrequência,foramferimentos(31,8%), contusões (15,8%) efraturas (8,7%). Alocalizac¸ão mais fre-quente das fraturas foi o pé,em16,0% dos pacientes com fraturas,sem,noentanto,tersidoindividualizadoqualosso foimaisacometido.

Fonseca Filho et al.21 _{estudaram 52 fraturas do tálus}

11 a 20

Número de casos

14

12

10

8

6

4

2

0

21 a 30 31 a 40

idade

41 a 50 51 a 60

Figura1–Faixaetária.

Combasenaescassezdeinformac¸ãoquantoà epidemio-logiadasfraturasdotálusnonossomeio,decidimosfazero presentetrabalho.

Objetivo

Avaliarascaracterísticasdosindivíduosedaslesões encon-tradasnospacientesinternadosparaotratamentocirúrgico defraturasdotálusde2006a2011noInstitutode Ortope-diaeTraumatologiadoHospitaldasClínicasdaFaculdadede MedicinadaUniversidadedeSãoPaulo.

Materiais

e

métodos

Foramlevantadostodososprontuáriosdospacientes interna-doscomfraturasdopéetornozelode2006a2011.Apósrevisão detalhadadessesprontuários,foramidentificados23casosde fraturasdetálustratadoscirurgicamente.

Osparâmetrosanalisadosforam:idade;gênero; laterali-dade;exposic¸ão;tabagismo;mecanismo detrauma;tipoda fratura;classificac¸ão;lesõesassociadas;tratamentona urgên-cia;tratamentodefinitivo;tempoentretraumaetratamento definitivo;tempo de permanênciahospitalar;complicac¸ões pós-operatóriasagudas.

Resultados

Dos23pacientesavaliados,arelac¸ãoentrehomensemulheres foide4,8:1(19homensequatromulheres).Amédiafoide 30,4anos,variac¸ãode18a49anos(fig.1).Oladodireitofoi acometidoem13pacientes,enquanto oesquerdoofoi em 10.Dentreos23pacientes,trêseramtabagistas,incidênciade 13%.

O mecanismo de trauma mais frequente foi queda de altura,comoitocasos,seguidodosacidentesdemotocicletae automóvel,comcincocada.Outrosmecanismosencontrados foramtraumatorsional,comtrêscasos,etraumaesportivo, comdois(fig.2).

Emrelac¸ãoaotipodefratura,amaisprevalentefoiadocolo dotálus,com17casos.Tambémforamencontradostrêscasos defraturadocorpo,doisdosprocessostalareseumdacabec¸a (fig.3).Das17fraturasdocolodotálus,16foramclassificadas comoHawkins2eumacomoHawkins3.

Queda de altura

Acidente de moto

Acidente de automóvel

Trauma torsional

Trauma esportivo

Número de casos

8

4

2 6

0

Figura2–Mecanismodetrauma.

20

15

10

5

0

Colo Corpo

Número de acsos

Processos talares

Cabeça

Figura3–Localdafratura.

Quatro pacientes sofreramfratura exposta(17,4%), duas classificadascomotipoIIdeGustilo,umacomotipoIIIAeuma comotipoIIIB.

Dos23casosanalisados,sete(30,4%)apresentaramluxac¸ão peritalarnomomentodaapresentac¸ão.

Em relac¸ão ao tratamentona urgência, em16 casos foi feitaimobilizac¸ãogessadapormeiodetalasuropodálica.Dos setecasoscomluxac¸ãoassociada,emcincopacientesfoi con-seguida reduc¸ão da luxac¸ãopor manobrasincruentas eos outrosdoisforamsubmetidosàreduc¸ãocirúrgicaseguidada colocac¸ãodeumfixadorexterno.

O tratamento definitivo foi feito com osteossíntese em 20casosenosoutrostrêspacientesfoifeitaaressecc¸ãodos fragmentosósseosintra-articulares.

Otempomédioentreotraumaeotratamentodefinitivo foideseisdias,variac¸ãode0a29(fig.4).Jáotempomédio de permanênciahospitalar foi de 11 dias, variac¸ão de 2 a 44(fig.5).

Aslesões associadasestiverampresentesem11 pacien-tes (47,8%): quatro fraturas maleolares, duas de ossos da perna,duasdabasedoquintometatarso,duasdacoluna lom-bar, duasdoacetábulo, umade calcâneo,umade planalto tibialeumadadiáfisedofêmur(fig.6).

Emrelac¸ãoàscomplicac¸õesagudas,observamostrêscasos deinfecc¸ãopós-operatória,umassociadoàsíndrome compar-timentaldopéconsequenteaumafraturafechadadocolo,

0 a 5 8 7

6 5

4 3

2 1

0

6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 25 26 a 30

Dias

Número de casos

0 a 10 15

10

5

0

11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50

Dias

Número de casos

Figura5–Tempodeinternac¸ãohospitalar.

Diáfise do fêmur, 1 Planalto

tibial, 1

Calcâneo, 1

Quinto metatarso, 2 Coluna

lombar, 2

Ossos da perna, 2 Maleolar, 4

Acetábulo, 2

Figura6–Fraturasassociadas.

umresultantedefraturaexpostaGustiloIIIBqueevoluiucom perdadoretalhomicrocirúrgicoconfeccionadoparasua cober-turaeoutroporfraturaexpostaGustiloII,associadoàfratura dacolunalombar.

Discussão

Foramoperadosno nossoservic¸oemumperíodo decinco anos23pacientescomfraturasdotálus,umaincidênciade 4,6por ano, enquanto que Fonseca Filho et al.21 _trataram

de52aolongode23anos,umamédiade2,3porano.Como osdoistrabalhosforamfeitosemhospitaisdegrandeporte, ondesefazumatendimentoterciáriodetraumatologia orto-pédica,ficaevidenteabaixafrequênciadessetipodefratura no universo de fraturas tratadas cirurgicamente. Esse fato fazcomquelongosperíodossejam necessáriosparaqueo ortopedistaqueprestaatendimentonotratamentodas fra-turasnosvárioscentrosdonossopaís adquiraexperiência naconduc¸ão terapêutica de uma fratura do tálus. Centros médicosdemenorporteprovavelmenteterãogrande dificul-dadedeformartraumatologistashabilitadosparaoperaresse tipodefratura.OtrabalhodeFonsecaFilhoetal.21 _foifeito

emum período (de 1972 a 1995) em que acidade de São Paulonãosentiaosefeitosdonúmerocrescentedeacidentes

motociclísticos que presenciamos na última década. O presente trabalho funciona como umaatualizac¸ão da epi-demiologia dafraturadotálus,com dadosreferentesaum períodomaisrecente(de2006a2011).

A maior prevalência de pacientes dogênero masculino (4,8:1)ejovens,commédiade30,4anos,evidenciaa impor-tânciadocorretotratamento deumafraturaqueapresenta grandestaxas de complicac¸ões tardias,com sequelas mui-tasvezesincapacitantesquepodemnecessitardeartrodeses dotornozeloedoretropéparacontrole.Nacomparac¸ãocom otrabalhodeFonsecaFilhoet al.,21_{aidade médiaporeles}

encontrada(31anose4meses)foibastantesemelhante,mas houveumaumentodapredominânciadogêneromasculino nopresentetrabalho(4,8homens:1mulhervs2,9homens:1 mulhernotrabalhoanterior).Esseachadopodeestar relaci-onadoàmaiorexposic¸ãodapopulac¸ãomasculinajovemaos acidentesdetrânsito.

Em18casos(78,3%)otraumadealtaenergiafoi responsá-velpelafratura.Dezfraturas(43,8%dototal)foramresultantes deacidentesrelacionadosaotrânsito,àsemelhanc¸adoque foiencontradonotrabalhodeFonsecaFilhoetal.21 _(42,3%).

Da mesma forma,a queda de altura foi o segundo meca-nismomaisfrequente,que,somadoaosacidentesdetrânsito, perfaz78,3%nonossotrabalhoe71,2%dodeFonsecaFilho etal.21_{Essesdadosservemparaorientaraescolhadas}

medi-das preventivas emrelac¸ão àsfraturas dotálus, tais como botasrígidasquelimitemomovimentodeflexãodorsaldopé, queéomecanismorelacionadoaessasfraturas,resistentese dealtacapacidadedeabsorc¸ãodeimpactoparamotociclistas etrabalhadoresemalturas.

Apesar de o tabagismo estar correlacionado com complicac¸õesnaevoluc¸ãodasfraturasedascirurgiasnospés, ostrêspacientesfumantesnãoapresentaramcomplicac¸ões nopós-operatórioatéomomentodaaltahospitalar. Acredita-mosquecasoumnúmeromaiordepacientessejaestudado, ainfluêncianegativadotabagismonotratamentocirúrgico dafraturadotáluspossaseevidenciar.22

Asfraturascentrais(docoloedocorpo)forammuitomais frequentes doque os outrostipos etotalizaram87,0% dos 23 casos estudados, achado semelhante ao descrito por FonsecaFilhoetal.,21_{de78,8%.Talprevalênciapodeser}

decor-rente do fato de que grandeparte das fraturas periféricas do tálus,que incluem asdosprocessos posterior elateral, muitasvezespassadespercebidaemesmoquando correta-mentediagnosticadas,frequentementesãodetratamentonão operatório.1,11

Aelevadaincidênciadefraturasdotipo2deHawkins(16de 17casos)eaausênciadefraturasdotipo1contrastamcomo encontradoporFonsecaFilhoetal.,21_{quefoidenovefraturas}

Hawkins2ecincodeHawkins1nototalde21casosde fratu-rasdocolo.Essadiferenc¸adevetercomocausaainvestigac¸ão dafraturacomousodetomografiacomputadorizadamultslice, quepermiteumadetalhadaavaliac¸ãodafraturaede peque-nosdesvios,equefoifeitaemtodosospacientesdonosso estudo.Essatecnologiafoiintroduzidanofim dadécadade 1990enãoestavadisponívelnaépocadotrabalhodeFonseca Filhoetal.21_{Alémdisso,nesseúltimotrabalho,a}

A incidência de fraturas expostas foi de 17,4%, índice praticamente idêntico ao encontrado por Fonseca Filho et al.,21 _{que foi de 17,3%. Merece destaque que, no nosso}

levantamento, dois dos quatro casos de fratura exposta evoluíram com infecc¸ão aguda, um de Gustilo II e outro deIIIB.

Dentresetecasosde fraturasassociadasàluxac¸ão,dois (28,6%)necessitaramdereduc¸ãocirúrgicadaluxac¸ãono aten-dimentodeemergênciaeumdelesfoiocasodeHawkinsdo tipo3etambémaexpostaGustiloIIIB.Excetoosdoiscasos operados,todososoutrosforamimobilizadosnaurgênciacom usodetalagessadaenenhumevoluiucomformac¸ãode flic-tenasantesdotratamentocirúrgicodefinitivo.Apesardaalta energia detrauma como causada maioriadessas fraturas, o nãouso dofixador externo como forma de imobilizac¸ão noperíodopré-operatórionãotrouxecomplicac¸õesdepartes molesemcomparac¸ãocomoqueocorrenasfraturasdopilão tibial.Ofato deafraturacentral dotálusserintracapsular podecontribuirparaqueosangramentonãoinfiltreos teci-doscircunvizinhose,assim,elevemenososníveispressóricos adjacentes.

Otempomédiodeesperaparaotratamentocirúrgico defi-nitivo foi de seis dias e a permanência hospitalar, de 11. Ofato de47,8% dospacientes apresentaremfraturas asso-ciadascontribuiu paraque essesperíodosfossem longose interferiu diretamente no custo do tratamento. Apesar da irrigac¸ãosanguíneadotálussercríticanasfraturasdocolo comdesvio,aesperaparaotratamentocirúrgico definitivo parecenãoaumentaroriscodenecroseavasculardocorpo. Essacomplicac¸ãoestámuitomaisligadaaotempodecorrido entreo acidente eareduc¸ão da luxac¸ãoquandoessa está presente.19,23_{Dequalquerforma,medidasquepossamreduzir}

operíododetempopré-operatóriodevemserbuscadasnesse tipodepaciente.

Quinzefraturasassociadas(fig.6)em11pacientesforam encontradas (47,8%), o que caracterizou a alta energia de traumaaqueforamsubmetidosessespacientes,índice prati-camenteidênticoaoencontradonotrabalhodeFonsecaFilho etal.,21_de46,2%.

Apósaanáliseconjuntadetodosessesresultados, pode-mosdizer que,apesardeepidemiologicamenteafraturado tálusrepresentarum númeropequeno no universode fra-turastratadas emumhospitalortopédico,suaimportância residenofatodeacometerindivíduosjovensemplena ativi-dadelaboral,muitoscomlesõesassociadasequenecessitam delongosperíodosdeinternac¸ão.Opadrãodafraturadotálus égrave,comriscoselevadosdecomplicac¸ões,comoanecrose avascular.Medidaspreventivasdevemsercriadascombase nosmecanismosmaiscomunsqueforamidentificados, aci-dentesdetrânsitoequedasdealtura.

Conclusões

Pacientescomfraturasdotálusatendidoseoperadosemum hospitalterciáriodacidadedeSãoPauloforamjovenscom idademédiade30,4anos,nasuamaioriadogênero mascu-lino(4,8:1)equesofreramacidentedetrânsitoouquedade altura.O colo foia regiãomaisacometidaeem30,4% dos pacientesaluxac¸ãoperitalarestavapresentenoatendimento

inicial e17,4% dasfraturasdotálusforam expostas.Quase a metade dessespacientes tinha fraturas associadas eum tempo de permanência hospitalar médio de 11 dias foi observado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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