Braz. j. . vol.83 número2

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Intrasphenoid

septations

inserted

into

the

internal

carotid

arteries:

a

frequent

and

risky

relationship

in

transsphenoidal

surgeries

夽

Clauder

Oliveira

Ramalho

_,

_Horacio

_Armando

_Marenco

_,

Francisco

de

Assis

Vaz

Guimarães

Filho

_,

_Marcos

_Devanir

_Silva

_da

_Costa

_,

Bruno

Fernandes

de

Oliveira

Santos

_,

_Rodrigo

_de

_Paula

_Santos

_e

_Samuel

_Tau

_Zymberg

a_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),DepartamentodeNeurocirurgia,SãoPaulo,SP,Brazil}

b_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),ProgramadePós-graduac¸ãodoDepartamentodeOtorrinolaringologiaeCirurgia}

deCabec¸aePescoc¸o,SãoPaulo,SP,Brazil

c_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brazil}

d_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),DepartamentodeOtorrinolaringologia,SãoPaulo,SP,Brazil}

Recebidoem7dejaneirode2016;aceitoem19defevereirode2016 DisponívelnaInternetem20defevereirode2017

KEYWORDS

Sphenoidsinus; Sphenoidseptations; Skullbase;

Transsphenoidal surgery;

Expandedendonasal approach

Abstract

Introduction:Whenanexpandedendonasaltranssphenoidalsurgicalapproach isperformed, intrasphenoidseptations must be completely resected.If these structures areclose tothe internalcarotidartery(ICA),thentheirmanipulationmightcausevascularinjury.

Objective:Theobjectiveofthisstudyistodescribethefrequencyofintrasphenoidseptations intheinternalcarotidarteryprotuberance(ICAp).

Methods:Computedtomography(CT)scansof421patientswereanalysed.Intrasphenoid septa-tions(classifiedasintersphenoidoraccessory)andtheirrelationshiptotheICApweredescribed. Additionally,asphenoidsinusclassificationwasperformedbasedontheirdegreeof pneuma-tisationtodeterminewhetheradifferenceexistsinthefrequencyofintrasphenoidseptations insertedintoICApwithregardtosinustype.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.02.007

夽 _{Comocitaresteartigo:RamalhoCO,MarencoHA,GuimarãesFilhoFA,daCostaMD,deOliveiraSantosBF,dePaulaSantosR,etal.} Intrasphenoidseptationsinsertedintotheinternalcarotidarteries:afrequentandriskyrelationshipintranssphenoidalsurgeries.BrazJ Otorhinolaryngol.2017;83:162---7.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](C.O.Ramalho).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

Results:Thepatientmeanagewas39±21.4years.Overall,219patients(52%)hadseptations intheICAp;359patients(85.3%)hadintersphenoidseptations;ofthelatter,135(37.6%)had septationsintheICAp.Thisfrequencywashigheramongpatientswithsphenoidsinustype4 or5(44.7%and43.5%,respectively).Accessoryseptationswerefoundin255patients(60.6%); 140 oftheseseptations (54.9%)wereintheICAp. Among 351patients withtypes 3, 4or5 sphenoidsinuses(i.e.,onlywell-pneumatisedsphenoidsinuses),219(62.4%)hadseptationsin theICAp.Thesefrequenciesarehigherthanthosereportedinmostpreviousstudies.

Conclusion: Thefrequency ofintrasphenoid septationsinthe ICApfoundis considerable.It ishigheramongpatientswithmorepneumatisedsinuses.Thisfindingjustifiesanappropriate pre-operativestudy,andcarefulattentionmustbepaidduringtranssphenoidalsurgery. © 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Seioesfenoidal; Septac¸ões esfenoidais; Basedocrânio; Cirurgia transesfenoidal; Abordagemendonasal ampliada

Septac¸õesintraesfenoidaisinseridasnasartériascarotídeasinternas:umarelac¸ão frequenteearriscadanascirurgiastransesfenoidais

Resumo

Introduc¸ão: Quando uma abordagem cirúrgica transesfenoidal endonasal ampliada é feita, septac¸õesintraesfenoidaisdevemsercompletamenteressecadas.Seessasestruturasestiverem próximasàartériacarótidainterna(ACI),amanipulac¸ãopodecausarlesãovascular.

Objetivo: Oobjetivodesteestudofoidescreverafrequênciadeseptac¸õesintraesfenoidaisna protuberânciadaartériacarótidainterna(pACI).

Método: Examesdetomografiacomputadorizada(TC)de421pacientesforamanalisados.As septac¸õesintraesfenoidais(classificadascomointeresfenoidaisouacessórias)esuarelac¸ãocom apACIforamdescritas.Alémdisso,umaclassificac¸ãodoseioesfenoidalfoifeitacombaseno seugraudepneumatizac¸ãoparadeterminarseexisteumadiferenc¸anafrequênciadeseptac¸ões intraesfenoidaisinseridasempACIemrelac¸ãoaotipodeseio.

Resultados: Pacientescomidademédiade39±21,4anosforamincluídos.Nogeral,219 pacien-tes(52%)apresentavamseptac¸õesnapACI;359(85,3%)septac¸õesinteresfenoidais;135(37,6%) septac¸õesnapACI.Essafrequênciafoimaiorentreospacientescomseioesfenoidaltipo4ou 5(44,7e43,5%,respectivamente).Asseptac¸õesacessóriasforamencontradasem255doentes (60,6%);140dessasseptac¸ões(54,9%)estavamnapACI.Entre351pacientescomseios esfenoi-daistipos3,4ou5(istoé,apenasseiosesfenoidaisbempneumatizados),219(62,4%)tinham septac¸õesnapACI.Essasfrequênciassãosuperioresàsrelatadasnamaioriadosestudos.

Conclusão:A frequênciadeseptac¸õesintraesfenoidaisnapACIencontradaéconsiderável,é maiorentrepacientescomseiosmaispneumatizados. Esseachado justificaum estudo pré--operatórioadequadoeumaatenc¸ãoespecialdeveserdadaduranteacirurgiatransesfenoidal. © 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Acirurgiatransnasaltransesfenoidaldesenvolveu-se signifi-cativamentenasúltimas décadas.O trabalhocolaborativo entre neurocirurgiões, otorrinolaringologistas e cirurgiões de cabec¸a e pescoc¸otem sido essencial paraesse desen-volvimento.A introduc¸ão do endoscópio foi outro marco. Comparado com o microscópio, o endoscópio possibilitou a expansão adicional dessa técnica cirúrgica, aumentou assim a possibilidade de ressecc¸ão de lesões que habi-tualmente não seriam elegíveis para cirurgia transnasal transesfenoidal.1 _{Com o surgimento da abordagem} endo-nasalendoscópica expandida,áreas comoo clívus, oosso pétreo, a fossa craniana média e a fossa infratemporal

tornaram-seacessíveis.2_{Umaesfenoidotomiaextensacom} ressecc¸ãodaseptac¸ãoénecessáriaparacriarumcorredor cirúrgicoadequado.3

As septac¸ões intraesfenoidais são estruturas ósseas encontradas no seio esfenoidal com várias conformac¸ões anatômicas.Pelo fatode estarlocalizadas nasparedesdo seio,frequentemente são adjacentes a estruturas circun-dantes,especialmenteaartériacarótidainterna(ACI),oque podeaumentaroriscodecirurgiastransesfenoidais expan-didasdurantearessecc¸ãodaseptac¸ão(fig.1).

Figura1 a,IncidênciaaxialdeTCdeumaseptac¸ãointeresfenoidalnapACIesquerda;b,Incidênciaintraoperatória(endoscópio 0◦_{)quemostraamesmaseptac¸ãonapACIesquerda.}

énecessárioavaliarradiologicamentedeformaadequadao seioesfenoidaleseusseptosnoperíodopré-operatório.

Os artigos anteriores descreveram a frequência de septac¸ões intraesfenoidais na protuberância da ACI (pACI).1---5 _{A maioria desses artigos encontrou menos} septac¸ões intraesfenoidais do que os nossos achados cirúrgicos e pré-operatórios. O presente artigo descreve a frequênciade septac¸ões intraesfenoidais na pACI entre uma amostra de 421 pacientes analisados com o uso de tomografiacomputadorizada(TC)ecomparaessesachados comosdeestudosanteriores.

Método

Amostraecritériosdeselec¸ão

Procuramosobancodedadosdodepartamentoderadiologia deumainstituic¸ãohospitalar,dejaneirode2010aabrilde 2013,parapacientessubmetidosatomografiasdebase do crânio.Foramexcluídososindivíduoscomhistóriapréviade doenc¸ados seios paranasais oucirurgia endonasal. Foram selecionados 421 pacientes. Consentimento informadofoi obtido de todos os participantes individuais incluídos no estudo.

Todos os pacientes foram submetidos a TC com cor-tes na base do crânio que usam o sistema Brilliance

CT64(Philips,2004).Oexamefoifeitocomcolimac¸ãode 20×0,625,umpitchde0,348,umamatrizde512;200mm de campode visão. Aespessura de cortevariou de 0,6 a 1mm. Osdados obtidos foram transferidos parao Exten-dedBrillianceWorkspace(PhilipsMedicalSystem),ondeas imagens foramreconstruídasnos planosaxiais,coronaise sagitais.

Definic¸ãodotipodeseptac¸ãoesuarelac¸ão

compACI

Asseptac¸õesintraesfenoidaisforamclassificadascomo inte-resfenoidais quando (1) eram longitudinais e em uma localizac¸ãomedianaouparamedianae(2)separavama cavi-dadeemdoiscompartimentosnãocomunicantesapartirda paredesinusalanterioratéaposterior.Aseptac¸ãofoi defi-nidacomoacessóriaquandonãoseguiatodosospadrõesdo seiointeresfenoidal(fig.2).

Paraconsideraraverdadeirarelac¸ãoentreaseptac¸ãoe a pACI,umcortede CTteriademostrarclaramente uma septac¸ãonessaestrutura(fig.2).

Classificac¸ãodoseio

Osseiosesfenoidaisforamclassificadosdeacordocomseu graudepneumatizac¸ão,oquefoiestabelecidopelarelac¸ão

Figura3 Classificac¸ãodoseio.ImagenssagitaismédiasobtidasdasimagensdeTC.a---e,Seiosesfenoidestipos1a5, respectiva-mente.

espacial da parede posterior do seio e as paredes ante-rioreposteriordaselatúrcica.Osseiosforamclassificados daseguintemaneira:aquelescomausênciadeaerac¸ãoou aerac¸ão mínima foram classificados como tipo 1; aqueles com a parede posterior em uma posic¸ão rostral à parede anterior dasela foramclassificados como tipo 2; aqueles comaparedeposteriorentreasparedesanteriore poste-riordaselaforamclassificadoscomotipo3;aquelescoma paredeposteriorquealcanc¸avaaparedeposteriordasela foramclassificadoscomotipo4;eaquelescomaerac¸ão cli-noideaposteriorforamclassificadoscomotipo5.Oobjetivo dessaanálisefoiavaliarseafrequênciadeseptac¸ãonapACI diferiuentreospacientescomosdiferentestiposdeseios (fig.3).

Análiseestatística

As variáveis categóricas foram descritas por números de casos e percentuais. Os grupos foram comparados com o teste z para proporc¸ões e o teste do qui-quadrado ou o exato deFisher, conforme apropriado. As variáveis contí-nuas foram caracterizadas como a média±desvio padrão ouamediana e avariac¸ão interquartil, dependeuda nor-malidade; comparac¸ões entre grupos foram feitas com o testetdeStudentoudeKruskal-Wallis, respectivamente. Umresultadofoiconsideradosignificativoquandop<0,05. AsanálisesestatísticasforamfeitascomoprogramaSPSS17 (Chicago,IL,EUA).

Protocolodepesquisa

Ocomitêdeéticaaprovouoprotocolodepesquisa(número dodocumento186.717).

Resultados

Foram identificados 189 pacientes do sexo masculino e 232 do feminino (idade média de 39±21,4 anos). O tipo maisfrequentedeseiofoio4(61%doscasos)(tabela1).

Apresentaramseptac¸õesinteresfenoidais 359pacientes (85,3%). Dessas, 135 (37,6%) foram encontradas na pACI. Ostotais de44,7 e43,5% dospacientescom seiostipos 4 e5tinhamseptac¸õesinteresfenoidaisdapACI, respectiva-mente;apenas14,1%dospacientescomseiostipo3tinham essasseptac¸õesempACI.Ospacientescomosseiostipos1 ou2nãotinhamseptosadjacentesàpACI.

Asseptac¸õesacessóriasforamencontradasem255 paci-entes(60,6%).Essasseptac¸õesestavampresentesemapenas 25% dos pacientes com seios tipo 2, enquanto a maioria daqueles com seios tipos 3, 4 ou 5 tinha septac¸ões. As septac¸õesforamlocalizadasnapACIde140pacientes(54,9% dos que apresentavam septac¸ões acessórias; 25,4, 42,8 e 52,2%paraostipos 3,4 e 5,respectivamente).Os núme-rosmáximosencontradosforam2,3,5e4paraostipos2, 3,4e 5,respectivamente;enquantoosnúmeros máximos encontradosnapACIforam2,3e3paraostipos3,4e5, respectivamente.

Tabela1 Septac¸õesinteresfenoidaiseacessóriasdeacordocomotipodeseio

Tipodeseio

1 2 3 4 5

Total(%) 26(6,2) 44(10,5) 71(16,9) 257(61) 23(5,5) Idademédia(variac¸ãointerquartil) 4(8)a _{35(51) 43(34) 42(30) 46(28)}

Homens 14(53,8) 24(54,5) 33(46,5) 104(40,5) 14(60,9)

Septac¸ãointeresfenoide --- 37(84,1) 66(93) 237(92,2) 19(82,6)

Septac¸ãointeresfenoideempACI --- --- 10(14,1) 115(44,7) 10(43,5)

Septac¸ãoacessória --- 11(25) 45(63,4) 181(70,4) 18(78,3)

Septac¸ãoacessórianaspACI --- --- 18(25,4) 110(42,8) 12(52,2)

a_{Medianadiferesignificativamentedosoutros(p<0,05).}

Tabela2 Septac¸ãoesfenoidalnoPACIdeacordocomotipo deseio

Total %

Tipo1 ---

---Tipo2 ---

---Tipo3 23 32,4% a

Tipo4 179 69,6% b

Tipo5 17 73,9% b

Proporc¸ões identificadascom letrasdiferentessão significati-vamentediferentes,deacordocomotestezparaproporc¸ões (p<0,05).

erammais velhos do que aqueles sem septac¸ões (43±18

vs.34±23;p<0,0001);nãofoiobservadadiferenc¸a signifi-cativaemrelac¸ãoaosexo(sexofemininoabrangeu55%de todososcasosemambososgrupos,p=0,963).Ospacientes comseiosesfenoidaistipos4e5erammaiscomunsdoque aquelescomtipo3(tabela2).

Dos351pacientescomseiosesfenoidaistipos3,4ou5, 219(62,4%)tinhamseptac¸õesnapACI;322pacientes(91,7%) tiveram septac¸ões interesfenoidais; desses, 135 (41,9%) tinham septac¸ões na pACI. Dos 244 pacientes com pelo menos uma septac¸ão acessória, 140 (57,4%) tinham uma septac¸ãonapACI.

Discussão

Aabordagemendonasaltransesfenoidal expandidamarcou umavanc¸onacirurgiadebasedocrânio.Comoseu desen-volvimento,lesõesanteriormenteinacessíveisqueusavama viaendonasalconvencional(p.ex.,lesõesdoseiocavernoso, planoesfenoidal,fossacranianamédia,cavernadeMeckel, região suprasselar e clívus) puderam ser acessadas.2 _Para obter a exposic¸ão adequada e acomodar os instrumentos endoscópicos cirúrgicos, uma abertura de seio esfenoi-dalamplaé necessária,inclusive aressecc¸ão deseptac¸ão intraesfenoidal.3

As septac¸ões intraesfenoidais são estruturas ósseas de ocorrêncianaturaldentrodoseioesfenoidalqueodividem emcompartimentos.Elassãodivididosemseptac¸ões inte-resfenoidaiseacessórias.Aassociac¸ãocomlinhasdefusão entrecentrosdeossificac¸ão(sincondrose)easposic¸õesde septac¸ãopodemexplicarasuaorigem.6,7_{Deummodogeral,}

uma ou mais septac¸ões interesfenoidais estão presentes. Elasmostram grande variabilidade;portanto, tipicamente criamdoiscompartimentosassimétricos:direitoeesquerdo. As septac¸õesacessóriasocorrem em posic¸ões diferentese também são comuns. Ambas podem ser encontradas em estruturas adjacentes ao seio esfenoidal, o que aumenta orisco dedanosneurovascularesduranteacirurgia, espe-cialmente quando eles estão localizados na pACI. Cope descreveuessacomplicac¸ãoem1917.6

Em nosso estudo, os exames de TC revelaram que 219pacientes(52%)tinhamseptac¸õesnapACI.Entreos paci-entescomseiostipo3,4ou5(ouseja,seiosesfenoidaisbem pneumatizados),essaprevalênciafoiaindamaior(62,4%).

Nossos dadoscontrastam com os detrabalhos anterio-res,quemostramumaprevalênciamenor.5,8---12_Noentanto, Fernadez-Mirandaetal.mostraramprevalênciaradiológica de85%entreospacientescompelomenosumaseptac¸ãono pACI.3

Renn e Rhoton encontraramseptac¸õesinteresfenoidais próximasdocanaldaACIem32%doscadáveres.5_Sethi des-creveu septac¸õesinteresfenoidais na pACI em 40% dos 30 cadáveresavaliadosemumestudoendoscópico,em1995.8 Unaletal.eAbdullahetal.relataram30e31%dasseptac¸ões doseioesfenoidalligadasàparededaACI,respectivamente, comousodeTC.10,12

Em um estudo endoscópico com 93 cadáveres, Elwany constatouque12,9%dospacientesapresentaramseptac¸ões noosso quecircundaa pACI.9 _{Hamidmostrou frequências} de4,7e6,75%paraseptac¸õesinteresfenoidaiseacessórias napACI,respectivamente.11 _{Ambososestudosapresentam} asfrequênciasmaisbaixasnaliteratura.

Osachadosatuaisdãoapoioànecessidadedeumestudo pré-operatório em septac¸ões intraesfenoidais. O conhe-cimento adequado sobre a sua posic¸ão e relac¸ão com estruturascircundantespodediminuirsignificativamenteo riscodecatástrofesnacirurgiadevidoalesõesvasculares.

Os exames de TC pré-operatórios são a avaliac¸ão radiológica de escolha,uma vez que eles visualizam ade-quadamente as estruturas ósseas. A análise dos planos axial, coronal e sagital, bem como a sua capacidade de reconstruc¸ão tridimensional, possibilita que os radiologis-tas determinemcomprecisão se aseptac¸ãoestá próxima dasestruturasaoredordoseioesfenoidal(porexemplo,a ICA).3,13---16

doquepacientescomseiostipo3.Oprocessodeaerac¸ão peloqualpassaocorpodoesfenoideexplicaesseresultado. QuandoaACIé pronunciada,elapodesobressair substan-cialmente no seio pneumatizado, aumenta assim a área sensívelaumainserc¸ãodeseptac¸ão.13

Ofatodequeosseiossãomaispneumatizadosem pes-soasmaisvelhaspodeexplicaramaiormédiadeidadedos pacientesqueapresentaramumarelac¸ãoentreseptose a pACI.17

Opresenteestudodescreveuosachadosanatômicosde umapopulac¸ãograndeemultiétnica.Atéondesabemos,é amaiorsériequeabordaessaquestão.

Conclusão

A alta frequência de septac¸ões intraesfenoidais na pACI requerumestudopré-operatório adequado.Além disso,é necessárioespecialatenc¸ãoduranteacirurgia transesfenoi-dal,parareduzirlesõesvascularespotencialmentegraves.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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