LUDMILA COSTA TONI DE OLIVEIRA
ANÁLISE DA MARCHA DE INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS SUBMETIDOS A INSTABILIDADE
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO UNICID
SÃO PAULO 2008
LUDMILA COSTA TONI DE OLIVEIRA
ANÁLISE DA MARCHA DE INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS SUBMETIDOS A INSTABILIDADE
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO 2008
Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia, na Universidade Cidade de São Paulo, sob a orientação da Profª. Drª. Sandra Regina Alouche.
Co-orientação: Profª. Drª. Leia Bernardi Bagesteiro
OLIVEIRA, Ludmila Costa Toni de
Análise da marcha de indivíduos hemiparéticos submetidos a
instabilidade. / Ludmila Costa Toni de Oliveira
Dissertação (Mestrado em Fisioterapia). São Paulo. Universidade Cidade de São Paulo. 2008
Orientadora: Profª Drª Sandra Regina Alouche Co-orientadora: Profª Drª Leia Bernardi Bagesteiro
___________________________________ Profª. Drª. Mônica Rodrigues Perracini
____________________________________ Profª. Drª Líria Okai
____________________________________ Profª. Drª Sandra Regina Alouche
Dedico às pessoas mais importantes da minha vida: minha mãe Maria Tereza, meu pai Paulo Ernesto, meu irmão Thiago e meu noivo Fábio.
AGRADECIMENTOS
Fábio, sem seu incentivo, sua força, sua compreensão e principalmente seu amor não teria chegado até aqui.
Mãe e pai, o que sou hoje é graças ao apoio, dedicação e educação vindo de vocês.
Ao meu irmão, meus avós e todos os familiares que torceram, mentalizaram e rezaram muito por mim à distância.
Aos meus amigos de mestrado, Mônica, Thiago, Evanirso e Carolina que dividiram comigo as alegrias e a ansiedade. Obrigada pela ajuda.
Aos meus companheiros do LNM: Rita, pela sua serenidade e otimismo; André, pelas discussões sem fim; Karina, Tamires, Luana, Gabriela, pelas perguntas e mais perguntas.
À Prof. Raquel, pelos conselhos e por sua sabedoria.
Às Profª. Isabel Sacco e Mônica Perracini, pelas valiosas sugestões na banca de qualificação.
À minha co-orientadora Leia Bernardi Bagesteiro, por estar sempre pronta para tudo, pelo ensinamento dia após dia no laboratório. Obrigada por toda ajuda e apoio. Aprendi muito com você.
À minha orientadora Sandra Alouche, que sempre me ajudou muito, me ensinou muito e com sua paciência, incentivo e sabedoria fez de mim alguém capaz de realizar este trabalho. Obrigada
SUMÁRIO Lista de Tabelas...VI Lista de Figuras...VII Resumo...VIII Abstract...IX 1- Introdução ... 01 1.1 – Objetivo... 11 2- Material e Métodos 2.1 – Amostra... 12 2.2 – Local... 13 2.3 – Procedimento... 13
2.4 – Processamento dos dados... 19
2.5 – Análise dos dados... 20
3 – Resultados 3.1 – Amostra... 22
3.2 – Parâmetros cinemáticos em um ciclo de marcha do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos estável e instável ...23
3.2 – Parâmetros espaço-temporais em um ciclo de marcha do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos estável e instável...35
4 – Discussão... 37 5 – Conclusão ...47 Referências Bibliográficas... 48 ANEXOS
Anexo I : Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo II: Ficha de Avaliação
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Dados demográficos da amostra...22 Tabela 2. Excursão do ângulo do tornozelo do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável...23 Tabela 3. Excursão do ângulo do tornozelo do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável ajustada pela co-variável velocidade da passada...24 Tabela 4. Excursão do ângulo do joelho do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável...24 Tabela 5. Excursão do ângulo do joelho do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável ajustada pela co-variável velocidade da passada...25 Tabela 6. Excursão do ângulo do quadril do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável...26 Tabela 7. Excursão do ângulo do quadril do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável ajustada pela co-variável velocidade da passada...26 Tabela 8. Excursão do ângulo do ombro do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo controle nos solos instável e estável...27 Tabela 9. Excursão do ângulo do segmento do ombro do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável ajustada pela co-variável velocidade da passada...28
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: (A) Marcador passivo fixado nos pontos anatômicos dos membros inferiores e espinhas ilíacas; (B) Marcador passivo fixado no acrômio direito e esquerdo...14 Figura 2: (A) Vista posterior da posição dos marcadores passivos; (B) Vista anterior da posição dos marcadores passivos...15 Figura 3: Ângulos da articulação do quadril, joelho e tornozelo e do segmento do ombro e da pelve utilizados para análise...16 Figura 4: Disposição experimental para avaliação cinemática...17 Figura 5: Fios de prumo...18 Figura 6. (A) Excursão do ângulo do tornozelo; (B) Excursão do ângulo do joelho; (C) Excursão do ângulo do quadril durante um ciclo marcha no solo estável e instável (Média e Desvio Padrão ...29 Figura 7. (A) Excursão do ombro; (B) Excursão do pelve durante um ciclo marcha no solo estável e instável...32 Figura 8. Velocidade (cm/s) do grupo controle, lado não afetado e afetado do grupo de pacientes durante um ciclo de marcha no solo estável e instável...35 Figura 9. Comprimento da passada (cm) do grupo controle, lado não afetado e afetado do grupo de pacientes durante um ciclo de marcha no solo estável e instável...36
RESUMO
Introdução: A hemiparesia decorrente de Acidente Vascular Encefálico (AVE)
gera uma desordem da marcha e comprometimento funcional destes indivíduos. Não se sabe se estes pacientes são capazes de responder à demanda ambiental durante a marcha da mesma forma que indivíduos sadios. O objetivo deste estudo foi verificar a influência do solo instável em um ciclo de marcha de indivíduos hemiparéticos por AVE. Método: Trata-se de estudo exploratório transversal. Foram estudados 33 sujeitos, sendo 18 pacientes com AVE há mais de 6 meses, capazes de deambular sem auxilio e/ou aditamento por uma distancia mínima de 5 metros, e 15 indivíduos saudáveis sedentários, recrutados por conveniência, com idade e gênero semelhantes ao grupo de pacientes. Realizou-se análise cinemática 2D comparando-se um ciclo da marcha em solo estável e instável. Cinco ângulos foram quantificados: segmento do ombro, segmento da pelve, quadril, joelho e tornozelo. A velocidade e comprimento da passada foram medidos. Os dados obtidos foram submetidos à análise de variância e à análise de co-variância utilizando-se a velocidade como co-variável. A análise post-hoc foi realizada quando apropriado. Adotou-se um nível de significância de 5%.
Resultados: Houve diferença significativa entre os grupos e os solos nas
variáveis analisadas, com exceção do ângulo da pelve que foi similar para os grupos e solos. Os pacientes apresentaram menor excursão dos ângulos analisados em relação ao grupo controle, exceto do segmento do ombro que apresentou maior excursão. As excursões de ambos os grupos aumentaram quando a marcha foi realizada em solo instável. O ajuste realizado pela velocidade eliminou a diferença entre os grupos em relação ao ângulo do quadril e do ombro.
Conclusão: Apesar dos pacientes hemiparéticos apresentarem menores
excursões articulares no plano sagital, estes demonstraram uma modificação do padrão de marcha similar aos indivíduos sadios representada pelo aumento da excursão articular porém com menor amplitude quando comparando os 2 solos.
ABSTRACT
Introduction: The hemiparesis occurring after a stroke generates walking
disorders and functional deficits. The purpose of this study was to verify the influence of an uneven surface (medium-density foam) on the gait cycle of hemiparetic patients. Method: This exploratory, transversal study included 33 subjects: 18 stroke patients (6 months post-stroke onset or more) and 15 healthy individuals (control group) matched by age and gender. Subjects were able to ambulate without walking-aid for a 5-m minimum distance. A 2D kinematics gait analysis was performed comparing gait cycles in the two surfaces (regular and foam). Five different angles were quantified: shoulder segment and pelvic segment (frontal plane), and hip, knee and ankle angles (sagittal plane). Gait velocity and stride length were also calculated. Data was compared using variance and co-variance analyses having gait velocity as co-variable (post-hoc tests were performed when necessary). An alpha level of 0.05 was chosen for significance.
Results: There were significant differences between groups and surfaces in all
measured parameters but the pelvic angle, which was similar in all cases. Patients presented smaller angle excursions as compared in to healthy subjects, excepting the shoulder segment, which showed greater excursion. Both groups increased their excursions on the uneven surface. The velocity adjustment removed the difference between groups for hip and shoulder angles. Conclusion: Even though hemiparetic patients revealed smaller joint excursions in the sagittal plane they showed a similar change on the gait standard as compared to healthy individuals, which was demonstrated with an increase in joint excursion but lower movement range when comparing the 2 surfaces.
1. INTRODUÇÃO
Andar é uma atividade coordenada por múltiplos sistemas, incluindo o sistema sensório-motor, o sistema músculo-esquelético e o sistema visual (CHIU & WANG 2006). Uma integração perfeita desses sistemas está diretamente relacionada com a competência do indivíduo em mover-se de forma eficiente, ou seja, a locomoção adequada depende da atividade simultânea e coordenada de todos os sistemas envolvidos.
Define-se ciclo de marcha como o intervalo de tempo entre o contato do pé até o contato sucessivo do mesmo pé. O ciclo da marcha pode ser dividido em fase de apoio e fase de balanço. De acordo com Perry (2005), a fase de apoio é subdivida em: contato inicial (do instante inicial até 2% do intervalo do ciclo da marcha), resposta à carga (de 2 a 10% do intervalo do ciclo da marcha), apoio médio (de 10 a 30% do intervalo do ciclo da marcha), apoio terminal (de 30 a 50% do intervalo do ciclo da marcha) e pré-balanço (50 a 60% do intervalo do ciclo da marcha). Já a fase de balanço é subdivida em balanço inicial (60 a 73% do intervalo do ciclo da marcha), balanço médio (73 a 87% do intervalo do ciclo da marcha) e apoio terminal (87 a 100% do intervalo do ciclo da marcha).
Durante um ciclo, a marcha pode ser caracterizada por parâmetros cinéticos, cinemáticos e espaço-temporais que determinam um desempenho ideal. Neste estudo, maior enfoque será dado aos parâmetros cinemáticos e espaço-temporais.
Os parâmetros cinemáticos são aqueles que caracterizam o movimento das articulações e segmentos corporais. Ressaltaremos com este estudo os
parâmetros cinemáticos das articulações do tornozelo, joelho e quadril no plano sagital e do ombro e da pelve no plano frontal. Os parâmetros dos membros inferiores foram escolhidos afim de obtermos o movimento de flexão e extensão do ângulos selecionados e o do ombro e da pelve para captação das oscilações do tronco superior e inferior durante um ciclo de marcha.
Segundo Perry (2005), durante um ciclo de marcha, o tornozelo movimenta-se através de quatro arcos de movimento no plano sagital. Os primeiros três arcos de movimento ocorrem na fase de apoio (flexão, extensão e flexão), e o último arco de movimento acontece na fase de balanço (extensão). Da mesma forma, o joelho movimenta-se por quatro arcos de movimento no plano sagital, sendo estes alternados entre flexão e extensão. Na fase de apoio acontece flexão de joelho no contato inicial, extensão no apoio médio até a metade do apoio terminal, a partir do qual se inicia novamente a flexão, que é mantida durante a fase de pré-balanço. O movimento do joelho na fase de balanço inicia-se com flexão na fase de balanço inicial, que é mantida durante a fase de apoio médio, e no balanço final muda para extensão completando assim um ciclo de marcha. Por último, o movimento do quadril no plano sagital durante um ciclo de marcha inicia-se com flexão no contato inicial e resposta à carga, passa para extensão no apoio médio e atinge o máximo desta amplitude na metade da fase de pré-balanço quando volta a diminuir até o final desta mesma fase. Durante a fase de balanço acontece o movimento de flexão do quadril novamente, o qual atinge sua maior amplitude no balanço terminal, que é mantida até um novo ciclo de marcha.
O deslocamento total do movimento do tronco é geralmente pequeno, particularmente nos casos de rotação axial, flexão e extensão e acontece em
resposta ao movimento dos membros inferiores (CROSBIE, VACHALATHITI & SMITH 1997). Frigo, Carabalona, Dalla e Negrini (2003) ressaltam que a inclinação do ombro em mulheres jovens sadias é menor do que a inclinação da coluna vertebral como um todo no plano frontal. Não se sabe no entanto, se esse padrão ‘e similar em pacientes hemipareticos.
Os parâmetros espaço-temporais da marcha incluem a velocidade, o comprimento da passada, o comprimento do passo, a largura do passo e a cadência. A velocidade da marcha em um indivíduo adulto saudável, calculada pela relação entre a distância percorrida em um determinado espaço de tempo corresponde a 123 cm/s (centímetros por segundo). O comprimento da passada é a distância do contato inicial de um pé até o contato inicial sucessivo deste mesmo pé, o qual equivale a soma do comprimento do passo esquerdo e o comprimento do passo direito. A cadência corresponde ao número de passos dados em um período de tempo (CHAMBERS & SHUTERLAND 2002). Quando um indivíduo começa a andar, uma cadência específica é adotada, a qual está relacionada com a velocidade da marcha (KOVACS 2005).
Vários são os fatores que tornam o controle da marcha altamente desafiador. O fato dos humanos serem bípedes e de locomoverem sobre o solo com apenas o contato de um pé em um período especifico da marcha ou na corrida, cria um maior desafio para o controle do equilíbrio (WINTER 1995). Essa habilidade de permanecer de pé requer tanto a manutenção, como a recuperação da projeção do centro de gravidade dentro dos limites da base de suporte (RICHARDSON, THIES, DEMOTT & ASHTON-MILLER 2004), o que se torna mais complexo na fase de apoio unipodal durante um ciclo de marcha. É neste
período do ciclo que o centro de massa corporal fica situado a uma distância considerável da superfície de apoio, o que causa o deslocamento do centro de gravidade para fora da base de apoio. Subseqüentemente, o potencial para perda de equilíbrio ao caminhar é considerável (MENZ, LORD & FITZPATRICK 2002; KOVACS 2005). Um outro fator que caracteriza o controle desafiador da marcha está relacionado à estrutura do corpo humano. Dois terços da massa corporal estão localizados no segmento superior do corpo, portanto, uma energia potencial tem que ser utilizada para manter a posição de pé e o equilíbrio dinâmico (KOVACS 2005). Além disso, o formato anatômico das superfícies ósseas também são potenciais geradores de instabilidade para a marcha (PERRY 2005).
Mesmo sendo realizada de forma altamente automatizada, a integração de informações advindas da mobilidade articular, força muscular e tempo de ativação neuromuscular são necessários para o apropriado controle (PRINCE, CORRIVEAU, HÉBERT & WINTER 1997).
Ao contrário da fase de apoio único, é durante a fase de apoio duplo (primeiro e segundo) dos pés que o individuo tem maior estabilização, pois os dois pés estão em contato com o solo simultaneamente (KOVACS 2005).
Além dos fatores citados anteriormente, para uma marcha ser eficiente é necessário que o indivíduo controle também as demandas da tarefa e de ambientes pouco previsíveis (PRINCE, CORRIVEAU, HÉBERT & WINTER 1997). Desempenhar a marcha em um ambiente instável promove um movimento mais dinâmico dos membros e do tronco, o que requer maior controle e, conseqüentemente, maior habilidade (KOVACS 2005).
Sabe-se que indivíduos saudáveis são efetivamente capazes de estabilizar o corpo, mesmo em superfície irregular sem que haja interferência em sua capacidade funcional uma vez que, para garantir a estabilidade dinâmica, o sistema nervoso central não apenas garante o contato do pé em uma superfície irregular como também a retirada do pé para uma superfície regular novamente (MARIGOLD & PATLA 2005).
No entanto, esses ajustes posturais que acontecem tanto em jovens quanto em idosos saudáveis, são específicos para a tarefa e variam de acordo com o tipo de perturbação encontrada (SHKURATOVA, MORRIS & HUXHAM 2004). Quando expostos às superfícies instáveis, indivíduos jovens saudáveis mantêm a velocidade da marcha, adotam uma cadência mais lenta e mais variável e um aumento do comprimento do passo (CHEN, ASHTON-MILLER & ALEXANDER SCHULTZ 1991; MENZ, LORD & FITZPATRICK 2002), enquanto os idosos saudáveis submetidos às mesmas condições apresentam menor velocidade, menor comprimento do passo e maior variabilidade do tempo do passo (MENZ, LORD & FITZPATRICK 2003). Em outras palavras, os idosos mantêm uma marcha mais conservadora e selecionam estratégias que maximizam a estabilidade quando o equilíbrio é perturbado, por exemplo, em tarefas motoras e dinâmicas. Esses dados são reforçados pelo estudo de Shumway-Cook et al. (2006) que mostra que a habilidade para adaptar a marcha de acordo com as mudanças do ambiente diminui com o avanço da idade. O mesmo padrão conservador foi encontrado em mulheres idosas quando expostas à superfície irregular quando comparada às mulheres jovens. Thies, Richardson e Ashton-Miller (2005), acrescentaram ao ambiente, além da superfície irregular,
modificações na intensidade da luz e verificaram a variabilidade do passo durante a marcha nos dois grupos de mulheres. Apenas a superfície irregular causou alterações nos parâmetros da marcha tanto de mulheres jovens quanto de mulheres idosas, sendo que a variabilidade do tempo do passo foi maior em mulheres jovens. Neste estudo, os autores referem ainda que em mulheres idosas houve diminuição da velocidade, da largura do passo e aumento do tempo do passo.
Qualquer alteração ou interrupção dos mecanismos responsáveis pelo controle postural levará a um desequilíbrio e uma tendência à instabilidade, prejudicando a tarefa da marcha. Tal comprometimento, parcial ou completo, do controle postural torna-se evidente após a ocorrência de um Acidente Vascular Encefálico (AVE). Neste caso, a lesão encefálica interrompe a regulação e modulação dos circuitos medulares resultando em uma desordem da marcha (GARCIA, NELSON, LING & VAN OLDEN 2001).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (2006) o AVE é um déficit neurológico focal (ou por vezes global), de origem vascular presumida, de inicio repentino, finalizando em até 24 horas ou levando a morte. Trata-se da segunda causa de morte no mundo. Nos casos em que a morte não acontece, o indivíduo fica com seqüelas diversas, dentre as quais, alterações sensoriais e motoras (BROWN, SLEIK & WINDER 2002) que geram prejuízos funcionais (HIGGINSON, ZAJAC, NEPTUNE, KAUTZ & DELP 2005). Nos pacientes hemiparéticos por AVE, a habilidade de retorno ao trabalho, a participação na comunidade ou o desempenho de outras atividades da vida diária estão comprometidos. Uma das atividades que mais afeta a vida dos pacientes com
AVE é uma baixa habilidade no andar (LIN 2005; HIGGINSON, ZAJAC, NEPTUNE, KAUTZ & DELP 2005).
Esses indivíduos possuem mecanismos originais para se locomover utilizando principalmente as funções motoras remanescentes; ou seja, comportamentos compensatórios são desenvolvidos para que a marcha seja possível. Observa-se facilmente durante a marcha, após uma lesão de um lado do cérebro, padrões de movimentos assimétricos (GARCIA, NELSON, LING & VAN OLDEN 2001). O indivíduo hemiplégico possui um padrão de movimento mais estereotipado e menos seletivo (CHEN, CHEN, TANG, WU CY, CHENG & HONG 2003; TURNBULL & WALL 1995). Há uma alteração no padrão de distribuição de peso corporal em relação aos membros inferiores, menos peso é transferido para a perna afetada, a qual realiza menores excursões articulares (TYSON, HUNLEY & CHILLALA 2006). Além disso, a presença da espasticidade pode ser a geradora de limitação da excursão articular no ciclo, fazendo com que os hemiparéticos aumentem a cadência da marcha (CORRÊA et al 2005).
Vários estudos realizados mostram uma menor velocidade da marcha (TUNRBULL & WALL 1995; RICHARDS & OLNEY 1996; GOLDIE, MATHIAS & EVANS 1996; KUAN, TSOU & SU 1999; GOLDIE, MATHIAS & EVANS 2001; YAVUZER & ERGIN 2002; HSU, TANG & JAN 2003; CHEN, CHEN, TANG, WU CY, CHENG & HONG 2003; CORRÊA et al 2005; LIN, 2005; YAVUZER, ESER, KARAKUS, KARAOGLAN & STAM 2006; LIN, YANG, CHIU & WANG 2006; FATONE & HANSEN 2007; DALY, SNG, ROENIGK, FREDRICKSON & DOHRING 2007), menor comprimento da passada (TUNRBULL & WALL 1995; RICHARDS & OLNEY 1996; KUAN, TSOU & SU 1999; LIN 2005) e aumento da cadência
(CORRÊA et al 2005) em indivíduos hemiparéticos quando comparados a indivíduos saudáveis.
Apesar da velocidade da marcha ser considerada em muitos estudos como um parâmetro para a análise dos distúrbios, esse dado não viabiliza a identificação das variáveis que permitem o desempenho de movimentos coordenados, rápidos e eficientes necessários à marcha normal (OLNEY, GRIFTIN & MCBRIDE 1994; DALY, SNG, ROENIGK, FREDRICKSON & DOHRING 2007). De qualquer forma sabe-se que dados cinemáticos são influenciados pela velocidade e, portanto, é necessário considerar a velocidade desenvolvida pelo indivíduo para realizar análise cinemática da marcha (FATONE & HANSEN 2007).
Parâmetros cinemáticos dos membros inferiores em pacientes com AVE durante a marcha no plano sagital têm sido estabelecidos por vários autores. Em geral, acontece uma diminuição na amplitude de movimento no plano sagital do tornozelo, joelho e quadril do membro afetado quando comparado ao membro não afetado durante todo o ciclo de marcha (KIM & ENG 2004). A amplitude de extensão do quadril do membro afetado durante a fase de duplo suporte é diminuída (RICHARDS & OLNEY 1996; YAVUZER & ERGIN 2002). A flexão insuficiente do joelho e dorsiflexão do tornozelo do membro afetado durante a fase de balanço (KUAN, TSOU & SU 1999; CHEN, PATTEN, KOTHARI & ZAJAC 2004; CÔRREA et al 2005) são provavelmente associados ao inadequado levantamento do membro inferior, diminuindo o tempo da fase de balanço e, conseqüentemente, aumentando do tempo da fase de apoio, em especial o apoio duplo, juntamente com uma inadequada transferência de peso para o membro afetado (TUNRBULL
& WALL 1995; RICHARDS & OLNEY 1996; YAVUZER & ERGIN 2002; ALEXANDER & GOLDBERG 2005; LIN 2005). Segundo Côrrea et al (2005), durante todo o ciclo de marcha, o indivíduo hemiparético possui menor amplitude de flexão do tornozelo, extensão do tornozelo e extensão do joelho quando comparados a indivíduos saudáveis.
Além desses parâmetros, o deslocamento do tronco no plano frontal durante a marcha encontra-se com movimentos laterais anormais em pacientes com AVE (BUJANDA, NADEAU, BOURBONNAIS & DICKSTEIN 2003), o que sugere uma dificuldade em controlar o movimento lateral do tronco. A aceleração lateral do movimento da pelve e do ombro é maior em pacientes hemiparéticos quando comparados com o grupo controle, especialmente no lado afetado (BUJANDA, NADEAU & BOURBONNAIS 2004). Portanto, quanto maior for o aumento da excursão pélvica no plano frontal, maior será a assimetria dos movimentos do tronco (TYSON 1999; YAVUZER & ERGIN 2002; HAART, GEURTS, HUIDEKOPER, FASOTTI & VAN 2004).
Evidências mostram que em indivíduos hemiparéticos que deambulam sem assistência ou dispositivo para marcha usam uma estratégia de trajetória diferente dos indivíduos saudáveis durante a transposição de um obstáculo (SAID, GOLDIE & PATLA 2001).
Lord, Rochester, Weatherall, McPherson e McNaughton (2006) analisaram a influencia de três diferentes tipos de ambiente e da dupla tarefa nos parâmetros da marcha de pacientes hemiplégicos e concluíram que os mesmos andam com uma velocidade maior na clínica do que na rua e no shopping, em ordem
decrescente. O ambiente se tornou fator principal na influência da velocidade da marcha destes pacientes e a dupla tarefa não teve influencia neste parâmetro.
O treino de equilíbrio e de postura é, respectivamente, a primeira e a segunda forma de intervenção fisioterapêutica mais usada para a melhora da marcha em pacientes hemiplégicos. O treino de equilíbrio é identificado como uma intervenção para ajudar a manutenção do equilíbrio corporal tanto estaticamente como dinamicamente. Já o treino postural tem como objetivo o alinhamento e posicionamento corporal em relação à gravidade, centro de massa e base de suporte (JETTE, LATHAM, SMOUT, SLAVIN & HORN 2005).
Segundo Jette, Latham, Smout, Slavin e Horn (2005), os fisioterapeutas gastam a maior parte do tempo da terapia treinando o equilíbrio durante a marcha. Uma das formas mais usadas para realizar este treino é expor o paciente ao desequilíbrio através da realização da marcha em um solo instável, visto que o solo causará uma instabilidade corporal que resulta em um deslocamento do centro de gravidade. O treino tem objetivos diferenciados, como aprendizado de uma tarefa motora através do uso do ambiente e da participação do paciente (RICHARDS & OLNEY 1996) e promoção de estabilidade corporal e segmentar, uma vez que a marcha em uma superfície instável requer mecanismos de estabilização mais rápidos (RIEMANN, MYERS & LEPHART 2003).
Não está claro, no entanto, se o comportamento estereotipado característico do paciente hemiplégico em superfícies estáveis é modificado em função da demanda ambiental, promovendo os ajustes posturais desejados. Desta forma, caracterizar a marcha de indivíduos hemiparéticos em superfícies instáveis
segundo parâmetros têmporo-espaciais e cinemáticos, torna-se relevante para posterior discussão de sua aplicação na reabilitação destes pacientes.
1.1. Objetivos
Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi verificar a influência da superfície instável em um ciclo de marcha de pacientes hemiparéticos decorrentes de Acidente Vascular Encefálico.
Objetivos Específicos
Verificar a influência da exposição ao solo instável nos parâmetros têmporo-espaciais da marcha de indivíduos sadios e indivíduos hemiparéticos por AVE.
Verificar a influência da exposição ao solo instável nos parâmetros cinemáticos do ombro e da pelve no plano frontal durante um ciclo de marcha de indivíduos sadios e indivíduos hemiparéticos por AVE.
Verificar a influência da exposição ao solo instável nos parâmetros cinemáticos dos membros inferiores no plano sagital durante um ciclo de marcha de indivíduos sadios e indivíduos hemiparéticos por AVE.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1. Amostra
Os sujeitos elegíveis a participar deste estudo foram pessoas provindas da clínica escola de fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo escolhidos por conveniência, com diagnóstico médico de AVE confirmado por exame de imagem (tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética nuclear). Todos apresentaram episódio vascular único, em região supratentorial, ocorrido há pelo menos seis meses do momento do estudo. Eram de qualquer idade e gênero; capazes de deambular sem auxílio e/ou aditamento sobre colchonetes por uma distância mínima de 5 metros. No momento do estudo, todos os indivíduos deste grupo realizavam terapia medicamentosa anti-hipertensiva e duas sessões de fisioterapia por semana e apenas dois deles já havia realizado treino de marcha sobre uma superfície instável (por apenas uma sessão). No grupo controle foram incluídos indivíduos saudáveis, sedentários, escolhidos por conveniência, sem nenhuma alteração que os impossibilitasse de deambular, com idade e gênero semelhantes ao grupo de pacientes.
Os participantes foram excluídos do estudo caso apresentassem alterações como: sintoma cardíaco; pressão arterial descontrolada (>190/110 mmHg); dor significante ou crônica ortopédica, ou que apresentaram dor durante os experimentos; doença neoplásica ativa; doença pulmonar severa; demência; afasia de compreensão que os impossibilitasse de seguir comandos simples ou executar a tarefa; e/ou que apresentaram deformidades articulares.
Dos quarenta indivíduos que participaram do estudo, vinte e um eram pacientes e dezenove eram saudáveis (grupo controle). Destes, 3 e 4 indivíduos, respectivamente de cada grupo, tiveram suas filmagens descartadas devido à falhas operacionais.
Todos os participantes eram ingênuos em relação aos objetivos do estudo, mas completamente informados quanto aos procedimentos aos quais seriam submetidos. Todos assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido concordando formalmente em participar do estudo (Anexo I) e preencheram uma ficha de avaliação (Anexo II).
A pesquisa teve a aprovação prévia do Comitê de Ensino e Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (CEP) sob no 0049.0.186.000-06.
2.2. Local
O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Neuromecânica e no Laboratório de Análise de Movimento da Universidade Cidade de São Paulo.
2.3. Procedimento
Os participantes foram solicitados a vestir uma blusa e uma bermuda pretas, justas e permanecer descalços. Pontos anatômicos foram demarcados por meio de marcadores passivos fixados à pele com fita adesiva dupla-face. A figura 1 mostra os marcadores usados nos pontos anatômicos estabelecidos. Nos membros inferiores e na pelve (fig. 1ª) foi usado apenas uma bolinha de isopor de 25mm de diâmetro como marcador passivo, no acrômio direito e esquerdo uma bolinha de isopor de 25mm de diâmetro foi fixada acima de outra menor com 15
mm de diâmetro(fig.1B), pois em determinado momento do ciclo de marcha, alguns participantes realizavam rotação do tronco considerável, o que fazia com que o marcador com apenas uma bolinha não fosse visto na imagem.
Figura 1: (A) Marcador passivo fixado nos pontos anatômicos dos membros inferiores e espinhas ilíacas; (B) Marcador passivo fixado no acrômio direito e esquerdo.
A figura 2 ilustra os locais escolhidos para fixação dos marcadores, sejam eles: (1) acrômio direito; (2) acrômio esquerdo; (3) espinha-ilíaca póstero-superior direita; (4) espinha-ilíaca póstero-superior esquerda (FRIGO, CARABALONA, DALLA & NEGRINI 2003); (5) trocânter maior do fêmur direito; (6) trocânter maior do fêmur esquerdo; (7) linha articular do joelho direito; (8) linha articular do joelho esquerdo; (9) maléolo lateral direito; (10) maléolo lateral esquerdo; (11) ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso direito; (12) ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso esquerdo (FRIGO, RABUFFETTI, KERRIGAN, DEMING & PEDOTTI 1998).
Figura 2: (A) Vista posterior da posição dos marcadores passivos; (B) Vista anterior da posição dos marcadores passivos.
O segmento formado pelo acrômio direito até o acrômio esquerdo foi denominado segmento do ombro e o segmento formado pela espinha ilíaca póstero-superior esquerda até a espinha ilíaca póstero-superior direita foi denominado segmento da pelve. A união do ponto entre a cabeça do 2º e 3º metatarso com o maléolo formou o segmento do pé que, juntamente com o segmento da perna, formado da união do maléolo com a linha articular do joelho, formaram o ângulo articular do tornozelo. A união do segmento da perna juntamente com o segmento da coxa, formado pela linha articular do joelho até o trocânter maior do fêmur, formou o ângulo articular do joelho. Finalmente, o ângulo do segmento da coxa com eixo horizontal formou o ângulo articular do quadril (fig. 3).
Figura 3: Ângulos da articulação do quadril, joelho e tornozelo e do segmento do ombro e da pelve considerados para análise.
Cada participante foi instruído a deambular em uma velocidade confortável percorrendo uma distância previamente demarcada (aproximadamente 5m) em duas condições ambientais, estável e instável. Na chamada fase estável a superfície de apoio estava completamente lisa e livre de qualquer obstáculo (fig. 3). Na fase chamada instável, os indivíduos percorreram a mesma distância, porém neste percurso havia uma espuma de 5 m (5 cm espessura, densidade 33 kg/m3) que ofereceu uma instabilidade na superfície de apoio. Durante cada fase, os pacientes percorreram a mesma distância 10 vezes (ou seja, 5 idas e 5 voltas) com períodos de repouso de aproximadamente um minuto entre as repetições sob as duas fases. Nenhum dos procedimentos utilizados ofereceu qualquer risco aos participantes.
As duas fases, estável e instável, foram filmadas (60Hz) por meio da utilização de 3 câmeras de vídeo (Panasonic PV-GS35) que registraram o percurso da marcha. Apenas 2 câmeras registraram o movimento simultaneamente, a câmera 1 e a 2 quando o ciclo de marcha era iniciado com a perna esquerda e a câmera 2 juntamente com a 3 quando o ciclo era iniciado com a perna direita. Um estímulo luminoso foi utilizado para sincronizar o registro entre as câmeras e identificar o início do ciclo (ver figura 4).
Após o término da captação das imagens durante a marcha, foi feita a mensuração da massa e da estatura do indivíduo e o mesmo foi liberado.
A calibração é necessária para que possamos estabelecer um padrão entre a medida do sistema de captação e a medida real da imagem captada. Para isso, imagens de quatro fios de prumos fixados no teto com uma distância entre eles no eixo x e y pré-estabelecidas foram captadas (fig. 5) para que se possa estabelecer as reais medidas espaciais entre os pontos determinados.
2.4. Processamento dos Dados
Após a filmagem, as imagens foram transferidas para o computador com o programa de edição de vídeo – Windows Movie Maker® – e transformadas em arquivos: (1) vista lateral direita no solo estável, (2) vista lateral direita no solo instável, (3) vista lateral esquerda no solo estável, (4) vista lateral esquerda no solo instável, (5) vista posterior direita no solo estável, (6) vista posterior direita no solo instável, (7) vista posterior esquerda no solo estável e (8) vista posterior esquerda no solo instável.
As imagens foram processadas com o uso do programa de análise APAS – Ariel performance Analysis System®, seguindo as seguintes etapas: (1) através do programa Trimmer (subprograma do APAS) foi feita a seleção e corte de um único ciclo da marcha a ser analisado com sincronização do número de quadros e momento de início e fim do ciclo no plano frontal e no plano sagital nas duas superfícies de apoio; (2) através do programa Digitize foram inclusos primeiramente os dados de cada paciente, massa, estatura, número de pontos a ser digitalizado e suas denominações (pé, tornozelo, joelho e quadril no plano sagital e segmento do ombro e segmento da pelve no plano frontal); digitalização manual dos pontos; transformação dos pontos em coordenadas espaciais absolutas e filtragem de 1cm através do algoritmo Cubic Spline; (3) seleção das variáveis de análise bidimensional no plano sagital e frontal através do programa Dysplay; no plano sagital, selecionou-se o deslocamento do ângulo articular do tornozelo, o deslocamento do ângulo articular do joelho, o deslocamento do ângulo do quadril e o deslocamento linear do pé; e no plano frontal, foi
selecionado o ângulo do ombro e da pelve; tabelas então foram geradas com os valores de cada variável em relação ao tempo do ciclo da marcha tanto na superfície de apoio estável e instável. Após esse processo de análise no programa APAS, foi realizada a normalização dos dados em relação ao tempo do ciclo por meio do Software IgorPro®.
2.5. Análise dos Dados
A amplitude de movimento normalizada do tempo do tornozelo, joelho, quadril, segmento do ombro e segmento da pelve durante um ciclo da marcha, foi utilizada para análise estatística.
Os valores médios e o desvio padrão, o valor máximo e o valor mínimo de amplitude de cada variável dos membros inferiores e dos dois segmentos do tronco de cada sujeito foram encontrados. A excursão de cada variável durante o ciclo foi calculada a partir da diferença entre o valor máximo e mínimo. A velocidade e o comprimento da passada foram calculados por meio do deslocamento linear do pé. A cadencia não foi utilizado pois analisamos apenas um ciclo de marcha.
Os lados direito e esquerdo dos indivíduos sadios foram considerados conjuntamente para as comparações com os lados não-afetado e lado afetado dos pacientes hemiparéticos. Desta forma, três grupos foram comparados: o grupo controle, o lado não-afetado e o lado afetado do grupo de pacientes. As duas fases do experimento, solo estável e solo instável, foram também comparadas.
As excursões articulares do tornozelo, joelho, quadril, segmento do ombro e segmento da pelve, a velocidade e o comprimento da passada foram submetidas à Análise de Variância 3 X 2 (ANOVA), sendo considerados como fatores principais os grupos (controle, lado não-afetado e lado afetado) e solo (estável e instável). Em seguida as mesmas variáveis (exceto a velocidade e o comprimento da passada) foram submetidas à Análise de Covariância (ANCOVA), considerando-se como co-variável a velocidade da passada dos indivíduos em solo estável e instável. Os resultados obtidos foram ainda submetidos à análise post-hoc utilizando-se o Teste de Tukey, quando apropriado.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p<0.05).
3. RESULTADOS
3.1. Amostra
Trinta e três participantes foram inclusos no estudo, sendo 18 indivíduos com hemiparesia decorrente de AVE (9 mulheres e 9 homens) e 15 indivíduos saudáveis (8 mulheres e 7 homens). A idade média do grupo controle foi de 56,2 ± 9,9 anos, variando de 38 a 74 anos. Neste grupo a altura média foi de 1,61 ± 0,09 m e o peso médio de 71,48 ± 14,11 Kg. O grupo de pacientes tinha idade média de 69,21 ± 14 anos, variando de 38 a 76 anos, altura média de 1,62 ± 0,10 m e peso médio de 64,5 ± 11,97 Kg. (Tab.1). O tempo médio após a lesão encefálica foi de 2,5 ±2,05 anos. Dentre os dezoito pacientes, nove apresentavam hemiparesia do lado esquerdo e nove do lado direito. ‘E importante ressaltar que não foi encontrada diferença entre os dados demográficos dos dois grupos de indivíduos inclusos no estudo, o que caracteriza uma amostra igual em relação a esses dados.
3.2. Parâmetros cinemáticos em um ciclo de marcha do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos estável e instável.
Em relação à excursão do ângulo do tornozelo durante um ciclo de marcha (Tabela 2) a análise de variância revelou uma diferença estatisticamente significativa entre o grupo controle e os lados não afetado e afetado do grupo de pacientes, assim como entre o solo estável e instável. Não houve interação entre os fatores grupo e solo. A análise post-hoc do fator grupo demonstrou que o grupo controle apresenta maior excursão articular que o grupo afetado, mas não houve diferença entre o grupo controle e o lado não afetado. No solo instável a excursão é maior do que no solo estável.
Tabela 2. Excursão do ângulo do tornozelo do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável.
1 Escores médios (Desvio padrão) ** p < 0,01; *** p < 0,001
Utilizando-se a velocidade da passada em solo estável e instável como co-variável na análise da excursão do ângulo do tornozelo, os resultados encontrados foram os mesmos daqueles observados sem o ajuste da velocidade, como demonstra a Tabela 3.
Escores médios
Controle Não afetado Afetado Estável1 22,13° (6,33) 23,56° (8,00) 16,86° (6,17) Instável 28,22° (9,55) 24,51° (9,56) 18,88° (9,37 )
Tabela 3. Excursão do ângulo do tornozelo do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável ajustada pela co-variável velocidade da passada.
Escores médios ajustados²
Controle Não afetado Afetado Estável¹ 22,13° (6,33) 23,56° (8,00) 16,86° (6,17) Instável 28,22° (9,55) 24,51° (9,56) 18,88° (9,3 7) 1 Escores médios (Desvio padrão)
2 Análise de Covariância com medidas repetidas
(co-variáveis: velocidade da passada em solo estável e em solo instável) ** p < 0,01 *** p < 0,001
A excursão do ângulo do joelho (Tabela 4) é significativamente diferente entre o grupo controle e os lados não afetado e afetado do grupo de pacientes. De acordo com o tipo de solo, também foi encontrada diferença significativa, sendo que a excursão do joelho no solo instável é maior do que no solo estável. Houve uma interação significativa entre o grupo e o solo. Na análise post-hoc entre os grupos constatou-se que o grupo controle apresenta uma excursão do joelho maior que os lados afetado e não-afetado e que o lado não-afetado excursiona mais do que do o lado afetado.
Tabela 4. Excursão do ângulo do joelho do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável.
1 Escores médios (Desvio padrão) *** p < 0,001
Escores médios
Controle Não afetado Afetado Estável1 54,81° (4,56) 47,92° (8,73) 35,21° (10,53)
Com o ajuste da co-variável velocidade da passada houve uma diferença significante entre os grupos e entre os dois tipos de solo. Contudo, não houve interação significativa entre os dois solos e os dois grupos (Tabela 5). Na análise post-hoc verificou-se que os três grupos são diferentes entre si. Houve maior excursão do joelho no grupo controle em relação aos lados não-afetado e afetado, e maior excursão do lado não-afetado em relação ao lado afetado. No solo instável a excursão do ângulo do joelho foi maior do que no solo estável.
Tabela 5. Excursão do ângulo do joelho do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos estável e instável ajustada pela co-variável velocidade da passada.
Escores médios ajustados²
Controle Não afetado Afetado Estável¹ 54,81° (4,56) 47,92° (8,73) 35,21° (10,53) Instável 72,16° (5,01) 57,58° (16,73) 46,07° (16,6 7) 1 Escores médios (Desvio padrão)
2 Análise de Covariância com medidas repetidas
(co-variáveis: velocidade da passada em solo estável e em solo instável) *** p < 0,001
Em relação à excursão do quadril, existe diferença significativa entre o grupo controle e os lados afetado e não afetado do grupo de pacientes, assim como entre o solo instável e solo estável. Não houve interação entre os fatores grupo e solo (Tabela 6).
Na análise post-hoc do grupo, observa-se que o grupo controle apresentou maior excursão do que os lados afetado e não-afetado do grupo de pacientes. Não houve diferença entre os lados não-afetado e afetado em relação à excursão do
ângulo do quadril. Pode se observar que no solo instável a excursão do quadril foi maior do que no solo instável.
Tabela 6. Excursão do ângulo do quadril do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável.
1 Escores médios (Desvio padrão) *** p < 0,001
Com o ajuste da co-variável velocidade da passada nenhuma diferença foi encontrada entre os três grupos em relação à excursão do ângulo do quadril. Houve diferença estatisticamente significante entre os dois tipos de solo, sendo que no solo instável há maior excursão do ângulo do quadril que no solo estável (Tabela 7).
Tabela 7. Excursão do ângulo do quadril do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável ajustada pela co-variável velocidade da passada.
Escores médios ajustados²
Controle Não afetado Afetado Estável¹ 38,00° (3,91) 31,28° (6,75) 29,79° (6,53) Instável 49,13° (4,72) 37,54° (11,37) 37,76° (11, 12) 1 Escores médios (Desvio padrão)
2 Análise de Covariância com medidas repetidas
(co-variáveis: velocidade da passada em solo estável e em solo instável) *** p < 0,001
Escores médios
Controle Não afetado Afetado Estável1 38,00° (3,91) 31,28° (6,75) 29,79° (6,53)
Em relação à excursão do ângulo do segmento do ombro, a análise de variância demonstrou uma diferença significantiva entre os três grupos e os dois tipos de solos. Não houve interação entre os fatores (Tabela 8).
A análise post-hoc mostrou que o grupo controle apresenta uma excursão menor que o lado não-afetado, mas não do que o lado afetado. Não existiu diferença entre o grupo afetado e não-afetado. No solo instável a excursão do ombro é maior do que no solo estável.
Tabela 8. Excursão do ângulo do ombro do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo controle nos solos instável e estável.
1 Escores médios (Desvio padrão) *** p < 0,001; ** p < 0,01
Com o ajuste da co-variável velocidade da passada em relação à excursão do ângulo do segmento do ombro (Tabela 9), nenhuma diferença foi encontrada entre os três grupos. Houve uma diferença entre os dois tipos de solo, sendo que a excursão no solo instável é maior do que no solo estável. Não houve interação entre os grupos e os solos.
Escores médios
Controle Não afetado Afetado Estável1 2,73° (1,88) 5,46° (4,52) 3,11° (1,84) Instável 3,96° (2,52) 8,18° (9,57) 5,19° (4,82)
Tabela 9. Excursão do ângulo do segmento do ombro do grupo controle e dos lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos instável e estável ajustada pela co-variável velocidade da passada.
Escores médios ajustados²
Controle Não afetado Afetado Estável¹ 2,73° (1,88) 5,46° (4,52) 3,11° (1,84) Instável 3,96° (2,52) 8,18° (9,57) 5,19° (4,82) 1 Escores médios (Desvio padrão)
2 Análise de Covariância com medidas repetidas
(co-variáveis: velocidade da passada em solo estável e em solo instável) *** p < 0,001
Em relação à excursão do ângulo do segmento da pelve nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os três grupos (p=0,08), entre os dois tipos de solos (p=0,90) e na interação desses dois fatores (p=0,12). Os mesmos valores se mantêm com o ajuste da co-variável velocidade da passada.
Na figura abaixo (fig. 6) estão demonstradas as excursões do ângulo do tornozelo, joelho e quadril do grupo controle e lado afetado e não afetado do grupo paciente quando expostos ao ambiente estável e instável em um ciclo de marcha.
Figura 6. (A) Excursão do ângulo do tornozelo; (B) Excursão do ângulo do joelho; (C) Excursão do ângulo do quadril durante um ciclo marcha no solo estável e instável (Média e Desvio Padrão).
Observou-se em um ciclo de marcha, que o padrão de movimento do tornozelo do grupo controle no solo estável inicia-se com extensão, atinge o pico de flexão ao final da subfase apoio terminal muda para extensão novamente atingindo seu pico na subfase balanço inicial até terminar o ciclo. Este padrão se mantém no solo instável, havendo apenas aumento da excursão da amplitude de movimento.
Para o lado não afetado do grupo de pacientes o padrão de movimento do tornozelo se inicia em extensão, atinge o pico de flexão na subfase balanço inicial, e volta a realizar extensão com o pico na subfase de balanço terminal. No solo instável, no contato inicial é realizada uma ligeira flexão do tornozelo que atinge seu pico na transição da subfase pré-balanço para balanço inicial, a partir de então a flexão diminui até o tornozelo estender e atingir o pico de extensão na subfase balanço médio, a qual diminui até o final do ciclo da marcha no balanço terminal.
No solo estável, o lado afetado do grupo de pacientes realiza o mesmo padrão de extensão-flexão-extensão do tornozelo dos grupos controle e não afetado com pico de flexão na subfase pré-balanço e de extensão na subfase balanço terminal. O mesmo acontece no solo instável, com o pico de flexão na subfase apoio terminal e de extensão na subfase balanço terminal.
Comparando-se o padrão dos três grupos, há um atraso no pico de amplitudes de flexão-extensão dos lados afetado e não-afetado do grupo de pacientes em relação ao grupo controle e uma excursão de movimento diminuída.
Em relação ao movimento do joelho, o ciclo de marcha do grupo controle em solo estável é realizado em flexão. O contato inicial é realizado com uma pequena flexão que aumenta e depois diminui chegando ao seu menor valor na subfase apoio terminal, a partir daí, há o aumento da flexão do joelho até atingir seu pico no inicio da subfase balanço médio quando, volta a diminuir terminando o ciclo com o mesmo valor inicial do ciclo. No solo instável, o mesmo padrão do solo estável volta a acontecer, havendo apenas aumento da amplitude de flexão durante a fase de balanço do membro.
O grupo não afetado realiza o mesmo padrão de movimento do joelho do grupo controle, sendo que o pico de flexão acontece já no final da subfase balanço médio tanto no solo estável como no solo instável. A diferença entre o grupo controle e o lado afetado em relação ao padrão de movimento do joelho é que o pico de flexão do joelho no solo estável ocorre antes, na subfase balanço inicial. Já no solo instável o afetado realiza o mesmo padrão do lado não afetado do grupo de pacientes.
Verificou-se que a amplitude do ângulo do joelho durante todo o ciclo de marcha difere nos grupo controle e lado afetado e não afetado do grupo paciente em relação ao ambiente. Quando expostos ao solo instável a amplitude destes três grupos aumenta em relação ao solo estável.
Durante um ciclo de marcha, o quadril do grupo controle no solo estável realiza três arcos de movimento, flexão, extensão e flexão novamente. O pico de flexão acontece no contato inicial. A partir daí, a flexão vai diminuindo progressivamente até atingir o movimento de extensão, com o pico no inicio da subfase pré-balanço, quando começa a diminuir até realizar novamente o
movimento de flexão que atinge seu pico novamente ao final do ciclo de marcha. Este padrão de movimento se repete quando exposto ao solo instável havendo apenas aumento da amplitude de movimento. O lado não afetado do grupo de pacientes também realiza os três arcos de movimento do quadril da mesma forma que o grupo controle tanto no solo estável como no solo instável. No lado afetado este padrão de movimento do quadril se repete com apenas uma modificação, o pico de extensão acontece na subfase apoio terminal.
Na figura abaixo (fig.7) estão demonstradas as excursões da inclinação do segmento do ombro e do segmento da pelve do grupo controle e do lado afetado e não afetado do grupo pacientes quando expostos ao ambiente estável e instável durante um ciclo de marcha.
Figura 7. (A) Excursão do ombro; (B) Excursão da pelve durante um ciclo marcha no solo estável e instável.
Solo Estável In c li n a ç ã o d o O m b ro 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ciclo de Marcha (%) In c li n a ç ã o d a P e lv e 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ciclo de Marcha (%) (B) (A) Solo Instável Solo Estável In c li n a ç ã o d o O m b ro 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ciclo de Marcha (%) In c li n a ç ã o d a P e lv e 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ciclo de Marcha (%) (B) (A) Solo Instável
A inclinação do ombro do grupo controle no solo estável segue o seguinte padrão de movimento: para baixo e para cima. No inicio do ciclo de marcha o ombro ipsilateral ao membro que se encontra na fase de contato inicial inclina-se para baixo e atinge seu pico de depressão na subfase de resposta à carga, quando começa a mudar de direção até atingir a posição inicial na metade da subfase de apoio médio. A inclinação passa então para cima, no sentido oposto, atingindo o seu pico no inicio da subfase balanço inicial, quando começa novamente a voltar para posição inicial. No solo instável esse padrão se mantém, mas em menor amplitude, o ombro passa a inclinar para baixo atingindo seu pico no inicio da subfase de apoio terminal e retorna a posição neutra no inicio da fase balanço, o qual é mantido até o final do ciclo da marcha.
O lado não afetado do grupo de pacientes realiza um arco de movimento do segmento do ombro durante um ciclo de marcha, inclinação para baixo, volta à posição inicial e inclinação para cima. O inicio do ciclo de marcha ocorre com inclinação para baixo do ombro ipsilateral, atingindo seu pico na metade da subfase apoio terminal, a partir daí volta para a posição inicial na subfase balanço médio, de onde inclina-se para cima com o pico na fase de balanço terminal. O padrão do movimento de inclinação do ombro no solo instável não muda e repete o padrão do solo estável para este mesmo grupo.
O lado afetado no solo estável realiza inclinação do ombro para baixo e atinge seu pico na metade da subfase apoio médio, volta a posição inicial na subfase pré-balanço, a partir de onde começa a inclinar-se par cima e atinge seu pico na subfase balanço terminal. O padrão do movimento de inclinação do ombro do lado afetado no solo instável inicia com ligeira inclinação do ombro para baixo
atingindo seu pico na subfase apoio terminal, regride a posição neutra na subfase pré-balanço, de onde inicia a inclinação do ombro para baixo e atinge seu pico na subfase balanço terminal.
A inclinação da pelve ipsilateral ao membro que realiza o contato inicial não se difere entre os três grupos, entre os solos e na interação entre esses dois fatores. O padrão comum para os grupos tanto no solo estável quanto no instável é de um arco de movimento de inclinação para cima da pelve. O ciclo inicia-se com a pelve inclinando-se para cima até atingir o seu pico na subfase de apoio terminal, de onde começa a diminuir essa inclinação até retornar à posição inicial no final do ciclo de marcha.
3.3) Parâmetros espaço-temporais em um ciclo de marcha do grupo controle e lados não afetado e afetado do grupo de pacientes nos solos estável e instável.
Em relação à velocidade de um ciclo de marcha à análise de variância demonstrou uma diferença significativa entre os três grupos (p< 0,001) e os dois solos (p< 0,05). Houve ainda uma interação significativa entre os fatores grupo e solo (p< 0,05). A análise post-hoc do grupo mostrou que o grupo controle foi mais rápido que o grupo de pacientes, tanto do lado afetado quanto do lado não afetado. Não foi observada diferença na velocidade do lado não afetado comparada com a velocidade do lado afetado. Observou-se ainda que o grupo controle aumentou a velocidade no solo instável enquanto o grupo de pacientes diminuiu.
Figura 8. Velocidade (cm/s) do grupo controle, lado não afetado e afetado do grupo de pacientes durante um ciclo de marcha no solo estável e instável.
Em relação ao comprimento da passada foi verificada uma diferença entre os três grupos (p< 0,001) e uma interação entre o fator grupo e o solo (p< 0,001). Nenhuma diferença foi encontrada entre os dois tipos de solos. A análise post-hoc do grupo, demonstrou haver diferença entre o grupo controle e o grupo de pacientes, tanto do lado não afetado quanto do lado afetado, sendo que o grupo controle teve um comprimento maior que os outros dois, os quais não diferiram entre si. Enquanto o grupo controle aumentou o comprimento da passada no solo instável, os lados afetado e não afetado dos pacientes diminuiu.
Figura 9. Comprimento da passada (cm) do grupo controle, lado não afetado e afetado do grupo de pacientes durante um ciclo de marcha no solo estável e instável.
4. DISCUSSÃO
A marcha eficiente requer estrutura adequada e atividade coordenada dos sistemas sensório-motor, músculo-esquelético e visual (CHIU & WANG, 2006) para que as demandas da tarefa e de ambientes pouco previsíveis (PRINCE, CORRIVEAU, HÉBERT & WINTER 1997) possam ser controladas. O desempenho da marcha em um ambiente instável requer maior controle e, conseqüentemente, maior habilidade do indivíduo (KOVACS 2005).
O objetivo deste estudo foi verificar a influência do solo instável no padrão de um ciclo de marcha em pacientes hemiparéticos por AVE.
Nossos resultados mostram que a marcha em solo instável requer um movimento mais dinâmico do tronco e membros caracterizado pelo aumento da excursão articular durante o ciclo. Apesar dos pacientes hemiparéticos pós-AVE apresentarem, em geral, menores excursões articulares dos membros inferiores e uma atitude mais conservadora, evidenciada pela diminuição da velocidade e do comprimento da passada, eles demonstram uma modificação do padrão de marcha similar aos indivíduos sadios quando expostos à instabilidade, de aumento da excursão articular, porém, de menor amplitude.
A análise dos parâmetros cinemáticos da marcha no plano sagital mostra que a amplitude total do movimento do tornozelo é em torno de 22° no solo estável para o grupo controle, o que está de acordo com Perry (2005), que descreve uma amplitude média de excursão do tornozelo em torno de 30° (20° a 40°). No solo instável esta amplitude aumenta para 28°. Este aume nto acontece principalmente
pelo aumento da extensão do tornozelo nos 60% do ciclo da marcha, o que corresponde à subfase pré-balanço.
É durante o apoio-terminal e pré-balanço que ocorre a atividade concêntrica dos músculos extensores do tornozelo gerando o impulso necessário para o balanço do membro inferior na fase subseqüente (PERRY 2005). O aumento da amplitude de extensão do tornozelo no solo instável pode representar um aumento do impulso necessário para que o membro oscile de forma eficiente diante do obstáculo representado pela presença da espuma no solo.
Em relação aos pacientes hemiparéticos, durante um ciclo de marcha em solo estável, o lado não afetado realiza a mesma amplitude de movimento (ADM) média do controle, em torno de 23°. Essa amplitude aumenta para 24° quando expostos em solo instável. No entanto, o lado afetado destes pacientes em solo estável mantém uma amplitude de movimento consideravelmente menor (16°). Mesmo assim, observa-se o aumento desse valor em solo instável, seguindo o mesmo padrão apresentado pelos indivíduos sadios e o lado não afetado. Amplitudes de movimento diferentes do tornozelo entre os lados não afetado e afetado também foram encontradas por Chen, Chen, Tang, Wu, Cheng e Hong (2003). Os resultados mostram ainda um atraso em relação ao pico de flexão e extensão do tornozelo, achado também demonstrado por outros autores (CHEN, CHEN, TANG, WU, CHENG & HONG 2003; HUITEMA, HOF, MULDER, BROUWER, DEKKER & POSTEMA 2004).
É possível inferir por estes resultados que há uma tendência a pouca modificação da ADM do tornozelo dos pacientes, principalmente do lado afetado. A manutenção da flexão na subfase pré-balanço e o atraso da extensão do
tornozelo para a subfase balanço médio, corroboram para uma diminuição do impulso do membro e um contato inicial inadequado. O maior tempo de permanência do tornozelo afetado em flexão está provavelmente relacionado com a necessidade do paciente hemiparético em manter o pé afetado mais tempo em apoio aumentando sua base de suporte. A flexão observada é, desta forma, passiva pelo suporte do pé no solo e a extensão durante o balanço caracteriza um padrão extensor da extremidade, de “pé caído” durante a oscilação. Segundo Bensoussan, Mesure, Viton e Alain (2007) o aumento na amplitude do movimento do tornozelo em indivíduos hemiparéticos no lado afetado não é esperado e pode ser atribuído ao alto grau de espasticidade do tríceps sural, induzindo a um aumento da extensão do tornozelo durante a fase de balanço.
A amplitude do movimento do joelho no grupo controle em ambiente estável é de 54° no ciclo, sendo que há dois picos de flexã o, o primeiro em torno de 10% do ciclo que corresponde à subfase reposta à carga e o segundo em torno de 70% do ciclo, ou seja, do pré-balanço ao balanço inicial. No solo instável, o mesmo padrão é mantido, porém com o aumento da excursão para 72° e a principal diferença deve-se ao aumento do segundo pico de flexão que pode atingir até 80° no solo instável.
Nos pacientes é notável a diferença que ocorre entre os lados afetado e não afetado tanto no solo estável como no solo instável na excursão do joelho. A ADM do lado não afetado no solo estável (47°) é men or que a do controle e aumenta para 57° no solo instável. Já do lado afeta do esta amplitude é de 35° no solo estável, o que corresponde à metade da amplitude do grupo controle, mas
também desenvolve maior excursão no solo instável, assim como o lado não afetado e o grupo controle, atingido uma ADM de 46°.
O que causa esta diminuição de ADM nos pacientes é principalmente a diminuição do segundo pico de flexão que acontece no pré-balanço e balanço inicial, dados que reforçam estudos anteriores (CHEN, CHEN, TANG, WU, CHENG & HONG 2003). Este pico chega a 50° no lado n ão afetado e a apenas 30° do lado afetado, o que segundo Huitema, Hof, Mu lder, Brouwer, Dekker & Postema (2004) acontece devido à presença de hiperatividade extensora do membro inferior afetado decorrente da lesão encefálica. Além disso, o segundo pico de flexão ocorre tardiamente do lado não afetado quando comparado com o lado afetado e com o grupo controle, caracterizando um maior tempo de apoio do membro não afetado, o que segundo Goldie, Matias & Evans (2001) leva a uma diminuição da velocidade da marcha, também observada nos resultados deste estudo.
No quadril a ADM total em solo estável para o grupo controle é de 38°, decorrente da passagem de flexão de 25° na subfase contato inicial para 15° de extensão a 50% do ciclo, ou seja, no apoio terminal. O aumento da ADM para 49° no solo instável, deve-se principalmente ao aumento da ADM de flexão que ocorre no balanço terminal e no contato inicial nos indivíduos sadios, o que pode justificar o aumento do comprimento da passada neste grupo.
Nos pacientes há uma diminuição da ADM total tanto do lado afetado quanto do lado não afetado (29° e 31°, respectivame nte), devido à diminuição tanto no pico de flexão quanto no pico de extensão. A amplitude total do quadril aumenta no solo instável para 37° nos dois lados, g raças ao aumento do pico de
flexão, uma vez que a extensão diminuiu. O decréscimo da flexão do quadril do lado afetado no momento do contato inicial na fase de apoio pode estar relacionado com a dificuldade de avanço do membro afetado devido ao déficit no impulso, discutido anteriormente, na fase de pré-balanço.
No apoio terminal a diminuição da extensão do quadril acontece tanto do lado afetado como do lado não afetado. Uma possível fraqueza de músculos extensores do quadril e a diminuição do tempo de apoio do lado afetado por insegurança podem justificar estes resultados. Lee, Zavarei, Evans, Lelas, Riley & Kerrigan (2005) descreveram a mesma redução da extensão de quadril durante a marcha de indivíduos idosos (idade média de 71 ( 5 anos) quando comparados à indivíduos jovens (idade média de 26 ( 5 anos), mas não durante a postura ortostática. Ou seja, esta redução de amplitude seria de característica dinâmica e não estática e pode levar a uma diminuição do comprimento do passo e da velocidade da marcha, também encontrados neste estudo. Uma possível causa para esta diminuição de amplitude extensora, aventada pelos autores, é uma redução da elasticidade dos músculos flexores de quadril, devido à redução da demanda física nos indivíduos idosos (LEE, ZAVAREI, EVANS, LELAS, RILEY & KERRIGAN 2005) também encontrada em pacientes pós AVE.
De forma geral, os resultados demonstram que os pacientes apresentam ADM diminuída em todas as variáveis analisadas no plano sagital, quando comparados ao grupo sadio. A presença da espasticidade decorrente da lesão encefálica é, provavelmente, a grande causadora da limitação da excursão articular observada neste grupo durante o ciclo. Segundo Corrêa et al (2005) a
