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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Sound
generator
associated
with
the
counseling
in
the
treatment
of
tinnitus:
evaluation
of
the
effectiveness
夽
Andressa
Vital
Rocha
a,∗e
Maria
Fernanda
Capoani
Garcia
Mondelli
baFaculdadedeOdontologiadeBauru,UniversidadedeSãoPaulo(USP),Bauru,SP,Brasil
bDepartamentodeFonoaudiologia,FaculdadedeOdontologiadeBauru,UniversidadedeSãoPaulo(USP),Bauru,SP,Brasil
Recebidoem23dedezembrode2015;aceitoem18demarçode2016 DisponívelnaInternetem29demarçode2017
KEYWORDS Tinnitus; Hearingloss; Hearingaid
Abstract
Introduction:Therelationsbetweenthetinnitusandthehearinglossareduetothesensory deprivationcausedbyhearingloss,sincethisisfollowedbythefunctionalandstructural alte-rationoftheauditorysystemasawhole.Thecochlearlesionsareaccompaniedbyareduction intheactivityofthecochlearnerve,andtheneuralactivitykeepsincreasedinmainlyallthe centralauditorynervoussystemtocompensatethisdeficit.
Objective: Thisstudyaimedtoverifytheeffectivenessofthesoundgenerator(SG)associated withthecounselinginthetreatment ofthetinnitusinindividualswithandwithouthearing lossregardingtheimprovementofthenuisancethroughTinnitusHandicapInventory(THI)and VisualAnalogueScale(VAS).
Methods:The sample consistedof 30 individuals ofboth genders divided into two groups: Group1(G1)was comprised of15individualswith tinnitusandnormalhearing, adaptedto SG; Group2(G2)wascomprisedof15individualswithcomplaintsofhearingacuityand tin-nitus,adaptedwithSGandanindividualhearingaiddevice(HA).Bothgroupsunderwentthe followingprocedures:anamnesisandhistoryofcomplaint,highfrequencyaudiometry(HFA), imitanciometry,acuphenometrywiththesurveyofpsychoacousticpitchandloudnessthresholds andapplicationofthetoolsTHIandVAS.Allofthem wereadaptedwithHAandSiemensSG andparticipatedinasessionofcounseling.Theindividualswereassessedinthreesituations: initialassessment(beforetheadaptationoftheHAandSG),monitoringandfinalassessment (6monthsafteradaptation).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.03.021
夽 Comocitaresteartigo:RochaAV,MondelliMF.Soundgeneratorassociatedwiththecounselinginthetreatmentoftinnitus:evaluation
oftheeffectiveness.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:249---55. ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.V.Rocha).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Results:Thecomparisonofthetinnitusnuisanceandhandicapinthethreestagesofassessment showedasignificantimprovementforbothgroups.
Conclusion:TheuseoftheSGwassimilarlyeffectiveinthetreatmentofthetinnitusin indivi-dualswithandwithouthearingloss,causinganimprovementofthenuisanceandhandicap. © 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Zumbido;
Perdaauditiva; Aparelhoauditivo
Geradordesomassociadoaaconselhamentonotratamentodezumbido:avaliac¸ão daeficácia
Resumo
Introduc¸ão:Asrelac¸ões entreozumbidoeaperdadeaudic¸ãoadvêm daprivac¸ãosensorial causadapelaperdaauditiva,umavezqueessaéseguidapelaalterac¸ãoestruturalefuncional dosistemaauditivonoseuconjunto.Aslesõescoclearessãoacompanhadasporumareduc¸ão daatividadedonervococleareaatividadeneuronalmantém-seaumentadaemprincipalmente todooSistemaNervosoAuditivoCentralparacompensaressedéficit.
Objetivo:EsteestudotevecomoobjetivoverificaraeficáciadoGeradordeSom(GS)associado ao aconselhamentonotratamentodozumbido emindivíduos comesemperdaauditiva em relac¸ãoàmelhoriadoincômodo pormeiodoTinnitusHandicap Inventory(THI)edaEscala AnalógicaVisual(VAS).
Método: Aamostraconsistiuem 30indivíduosdeambos ossexos,divididosemdoisgrupos: Grupo 1(G1)foicompostopor15 indivíduoscomzumbido eaudic¸ãonormal, adaptados ao GS;oGrupo2(G2)consistiuem15indivíduoscomqueixasdeacuidadeauditivaezumbido, adaptadocomGSeumaparelhoauditivoindividual(AA).Ambososgruposforamsubmetidosaos seguintesprocedimentos:anamneseehistóriadaqueixa,AudiometriadeAltaFrequência(AAF), imitanciometria,acufenometriacomolevantamentodelimiarespsicoacústicosdeFrequência eAlturaeaplicac¸ãodasferramentasTHIeVAS.Todoselesreceberamadaptac¸ãodeAAeGS Siemenseparticiparamdeumasessãodeaconselhamento.Osindivíduosforamavaliadosem trêssituac¸ões:Avaliac¸ãoInicial(antesdaadaptac¸ãodoAAeGS),MonitoramentoeAvaliac¸ão Final(seismesesapósaadaptac¸ão).
Resultados: Acomparac¸ãodoincômododozumbidoedeficiêncianastrêsfasesdeavaliac¸ão mostrouumamelhoriasignificativanosdoisgrupos.
Conclusão:OusodeGSfoiigualmenteeficaznotratamentodozumbidonosindivíduoscome semaperdadeaudic¸ão,causandoumamelhoriadaperturbac¸ãoedadeficiência.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Asrelac¸õesentreozumbidoeaperdadeaudic¸ãosão
decor-rentesda privac¸ãosensorial causada pelaperda auditiva,
umavezqueessaéseguidaporalterac¸õesestruturale
fun-cionaldosistemaauditivocomoumtodo.Aslesõescocleares
sãoacompanhadasporumareduc¸ãonaatividadedonervo
cocleare a atividadeneuronalmantém-se aumentada em
quasetodoosistemanervosoauditivocentral(SNAC),para
compensaresse déficit. O aumento na atividade doSNAC
caracterizaumahiperatividadedasestruturasnervosasque
resultaem um ‘‘ruídoneural’’. Esse ruído podeser
codi-ficadopelo própriosistema nervoso, gera apercepc¸ão do
zumbido.1
As teorias sugeremque o zumbido é causado por uma
sequênciade modificac¸ões centrais, que são
desencadea-daspeladiminuic¸ãona sensibilidadeneuronalaferentedo
estímulo sonoro. Uma previsão resultante dessa teoria
é que a compensac¸ão dessa diminuic¸ão pode ser uma
forma de evitar ou reverter as mudanc¸as no SNAC mal
adaptado, que é subjacente ao zumbido. A estimulac¸ão
acústica, por exemplo, poderia compensar essa aferência
reduzida.2
Aterapia acústicaé feitacom ainclusãode
aprimora-mentodosomnavidadiáriadoindivíduoevisaa
proporci-onaralíviodozumbido.Emintervenc¸õesmenosespecíficas,
o indivíduo pode ser aconselhado a usar estratégias, tais
como: inserir músicade fundo durante as atividades
diá-rias, usar sons de relaxamento, ouvir música com fones
deouvido,usartravesseiroscomalto-falantes,usar
casca-tas de água, usar geradores desom no nível do zumbido
e aparelhos auditivos (AA) convencionais.3 O AA consiste
na amplificac¸ão desons ambientais--- elenão sómascara
do som;o GS produz o ruído de banda larga, músicas ou
qualqueroutrotipodesomespectralmentemodificado.4
Há necessidade de apresentar evidências científicas
nostratamentosdezumbidoparaajudarosprofissionaisna
tomadadedecisões,namanipulac¸ãoterapêuticade
pacien-tesenodesenvolvimentodediretrizesclínicasqueorientem
as avaliac¸ões e abordagens de intervenc¸ão em indivíduos
comesemperdaauditiva.
Este estudo tevecomo objetivo verificara eficácia do
geradordesom(GS)associadoaoaconselhamentono
trata-mentodozumbidoemindivíduoscomesemperdaauditiva
emrelac¸ãoàmelhoriadoincômodoedadeficiência
audi-tiva.
Método
Oestudofoiconcebidocomoumensaioclínicoprospectivo,
nãorandomizadoedecoorteefeitonaClínicade
Fonoau-diologiaeAudiologia,comaaprovac¸ãodoComitêdeÉtica
emPesquisadaInstituic¸ão,sobon◦18001213.4.0000.5417.
Foram elegíveis para inclusão na amostra do estudo
30indivíduosdeambosossexos.Elesrelataramqueixade
zumbidocrônicobilateraleforamdivididosemdoisgrupos:
oGrupo1(G1)foicompostopor15indivíduoscomaudic¸ão
normaleoGrupo2(G2)por15indivíduoscomdiagnóstico
deperdaauditivaneurossensorialbilateralsimétricadegrau
leveamoderado.
Grupo1
O G1 era composto por 15 indivíduos de ambos os sexos
(80% do feminino e 20% do masculino), sem queixa de
acuidade auditiva, com média de55,87 anos, com desvio
padrãode10,27.Oszumbidosmaisfrequenteseramassovio
(n=3),paneladepressão(n=1),mosquito(n=1),
campai-nha(n=1),grilo(n=2),gafanhoto(n=1),cachoeira(n=1),
sibilo (n=2), feedback (n=1), abelha (n=1) e borboleta
(n=1).Todos ossintomas foramreferidos como bilaterais
(n=15).
Em relac¸ão à audic¸ão, a média dos limiares auditivos
obtida para esse grupo foi de 15,33dB, com um desvio
padrãode5,33paraaorelhadireita,emédiade15,50dB,
comumdesviopadrãode5,08paraaorelhaesquerda.
Grupo2
O G2 era composto por 15 indivíduos de ambos os sexos
(53,33% dofeminino e 46,66% domasculino), com queixa
dediminuic¸ãodaacuidadeauditiva.Aidademédiaerade
63,6anos,comumdesviopadrãode7,61.
A média dos limiaresauditivos obtida foi de 37,77dB,
com um desvio padrão de 7,52 para a orelha direita, e
média de 35,83dB, com umdesvio padrão de 11,21 para
aorelhaesquerda.Asfiguras1e2trazemoslimiares
obti-dosparaaaudiometriaconvencionaleaudiometriadealta
frequênciaparaasorelhasdireitaeesquerda.
Quantoaograudeperdaauditiva,noveindivíduos
apre-sentaram grau leve e seis grau moderado, equivalentes
a60e40%,respectivamente.
0 0,25 kHz
Grupo 1 Grupo 2
0,50 kHz 0,75 kHz 1 kHz 1,5 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 6 kHz 8 kHz 9 kHz 10 kHz 11,2 kHz 12,5 kHz 14 kHz 16 kHz
20
40
60
80
Figura1 Valoresdelimiaresaudiométricosmédios,máximos emínimosdaorelhadireita(OD)nasfasesdeAvaliac¸ãoInicial, MonitoramentoeAvaliac¸ãoFinaldosgruposG1eG2.
0
20
40
60
80
0,25 kHz
Grupo 2 Grupo 1
0,50 kHz 0,75 kHz 1 kHz 1,5 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 6 kHz 8 kHz 9 kHz 10 kHz 11,2 kHz 12,5 kHz 14 kHz 16 kHz
Figura2 Valoresdelimiaresaudiométricosmédios,máximos emínimosdaorelhaesquerda(OE)nasfasesdeAvaliac¸ãoInicial, MonitoramentoeAvaliac¸ãoFinaldosgruposG1eG2.
Oestudofoicompostoportrêsetapas:avaliac¸ãoinicial
---estágioemqueopacienteapresentavaqueixadezumbido
semintervenc¸ão;monitoramento(três meses)e avaliac¸ão
final(seismeses).
Após a avaliac¸ão otorrinolaringológica, os indivíduos
foramsubmetidos aanamneseeinspec¸ãovisualdomeato
acústicoexterno(MAE)paraverificaraocorrênciadealgum
impedimentodaorelhamédiae/ouexterna.Depois,foram
submetidos a avaliac¸ão daaudic¸ão, inclusive audiometria
tonalconvencionaleAAF.Asfrequênciasestendidas
avalia-dasapartirde8kHzforam9;10;12,2;12,5;14e16kHz.
OquestionárioTinnitusHandicapInventory(THI),
tradu-zidoe validado parao português brasileiro,5 foi aplicado
emtodasasfasesdoestudo,paraavaliaradeficiênciado
zumbidoemediroseuincômodogeraleseusdomínios
fun-cional,emocionale catastrófico. Amaiorpontuac¸ãototal
possível é de 100 pontose acredita-seque apresenta um
comprometimentomáximodavidadiáriadopacientedevido
aozumbido.
A EVA (escala visual analógica) também pode medir o
incômodo dozumbido para o indivíduo.A escala consiste
emuma‘‘régua’’comrepresentac¸õesgráficasequivalentes
aosgraus0a10.Ousodaimagemproduzumreforc¸ovisual,
A mensurac¸ão do zumbido foi feita por meio da
acu-fenometria, com a pesquisa da frequência e intensidade
semelhantesà sensac¸ão doindivíduo. Esse métodoé
sub-jetivoecompreendeumconjuntodetécnicasaudiológicas,
paratentarencontrarumlimiar psicoacústicoo mais
pró-ximo possível do zumbido do paciente no momento da
ocorrência do sintoma. Os pacientes foram orientados a
levantar uma das mãos sempre que o sinal apresentado
eraomaispróximodeseuzumbido.
Inicialmente,a sensac¸ão defrequência dozumbidofoi
investigadaporumtompuroouruídodebandaestreitade
acordocomacaracterizac¸ãodossintomasapresentadospelo
indivíduo.Osestímulosforamapresentados5dBmais
inten-sos do que seus limiares audiométricos. Posteriormente,
a sensac¸ão de intensidadedo zumbido foi investigada na
frequênciaanteriormenteestimada.Osinalfoiaumentado
emetapasde5dB,atéqueopacienterelatasseequivalência
como‘‘volume’’doseuzumbido.Tais medidas
psicoacús-ticasforamnovamentetestadas,sendoencontradaamédia
dosvaloresobtidos.Naocorrênciadasupressãodozumbido
(parcialoutotal),asrepetic¸õesnãoforammedidas,pelada
ausênciadosintoma.
OsindivíduosforamadaptadosparaoAA
minirretroauri-culardeajusteaberto,Life,Siemens,comfonesdesilicone
eumtubofino,deacordocomascaracterísticas
audiológi-casefísicaseasnecessidadesacústicasdecadapaciente.
O AA apresentou os recursos convencionais de
amplificac¸ão associados ao GS (algoritmo de controle
programáveldezumbido)comruídodebandalarga(ruído
branco),apartir de250Hza8kHz,oqualpodeserusado
comoumamplificador,umgeradordesomouambos.
Assim,osgruposforamadaptadoscomosesegue:
- Grupo1(audic¸ãonormalezumbido):adaptac¸ãobilateral
com ‘‘geradorde som’’ativado,considerado ‘‘apenas’’
adaptac¸ão.
- Grupo 2 (perdadeaudic¸ão e zumbido):adaptac¸ão
bila-teralcomo‘‘geradordesom’’e‘‘amplificac¸ão’’ativada
parasuperaraperdadeaudic¸ãoeconsideradocomouma
adaptac¸ão‘‘combinada’’.
OsajustesdoGSparaosgruposforamfeitosdemaneira
ascendente.Assim,aintensidadedoruídofoigradualmente
aumentadaatéqueopacienteassinalouconfortoeoponto
deaudibilidadefoiencontrado.O‘‘ponto demistura’’foi
verificado em várias situac¸ões, quando alguns pacientes
relataramamisturadeambosossons.
ParaassegurarobomusodoAAeverificaraeficáciada
terapiasonora,apenasosoftwarefoiativado:‘‘universal’’.
O G1 apenas com GS e G2 com o AA e o GS associado,
forneceramestímulos concomitantemente.Oindivíduofoi
solicitadoausaroAAporumperíodomínimodeoitohoras
pordiaeretirá-loparaobanhoeaodormir.Ousoeficazfoi
verificadopormeiodaativac¸ãodoalgoritmoderegistrode
dados.
Paraverificarasamplificac¸ões,ospacientesdoG2
tive-ramasmedidastomadascomomicrofonesonda,ummétodo
objetivoqueexpressaaquantidaderealdaamplificac¸ão
for-necidapeloAAnocondutodopaciente. Foiselecionadoo
métodoprescritivodesenvolvidopelosLaboratórios
Acústi-cosNacionais---NALNL1,paraAAnãolinear,compatívelcom
aregradoequipamento,emqueasmedic¸õesforamfeitas
paraverificaraeficáciadaamplificac¸ão.
NomomentodeseadaptaroAA,foifeitaumasessãode
aconselhamento.Essasessãoabordouquestõessobrea
fisi-ologiaauditiva, fisiopatologia dozumbidoe audic¸ão,usou
umalinguagemsimplesematerialdigitalcomalgumas
ima-gensilustrativaspropostas6pelosautoresresponsáveispela
basecientíficadoaconselhamentorelacionadocomoajuste
deAASiemensusadonesteestudo.
Apartirdessasdiretrizesedessaconscientizac¸ão,os
par-ticipantesdapesquisaobtiveramopontodeaudibilidadee
conforto doGS, com base na percepc¸ão auditivado
paci-ente,eterminaramaprogramac¸ãodosaparelhosauditivos.
Método
e
análise
estatística
Aanálisedosresultadosfoifeitacombasenasestatísticas
indutivasouinferenciais.Todososprocedimentos
estatísti-cos foramfeitosnosoftwareStatistica5.1(StatSoftInc.,
Tulsa,EUA),comumníveldesignificânciaiguala5%.Para
aanálisedescritiva,usou-seamédiaeodesviopadrãode
todasasvariáveisnuméricas.Paraaanáliseinferencial,foi
feitaanálisedevariânciademedidasrepetidasemambos
oscritérios(Anova),paraverificarapossívelimportânciano
tratamentodosgruposisolados.ApósaAnovaeoachadode
umadiferenc¸asignificativaentreostratamentos,foiusado
otestedeTukeydecomparac¸õesmúltiplas,paraverificara
magnitudedessasdiferenc¸as.
Resultados
ResultadosdoTHInasfasesAvaliac¸ãoInicial,Monitoramento
e Avaliac¸ão Finalparaambos osgrupos estãodescritosna
tabela1.
OsresultadosdaEVAnasfasesAvaliac¸ãoInicial,
Monitora-mentoeAvaliac¸ãoFinalparaambososgruposestãodescritos
natabela2.
Os limiares psicoacústicos dos resultados de
acufeno-metriana primeirafasedoestudo,paraambos osgrupos,
estãodescritosnatabela3.Oslimiarespsicoacústicosnão
foram avaliados nas fases de Monitoramento e Avaliac¸ão
Finaldospacientessemzumbidonomomentodaassistência,
emdecorrênciadasupressãoparcialoutotaldossintomas.
Discussão
Os profissionais que trabalham na área de audic¸ão têm
observadoumaumentononúmerodeindivíduoscom
zum-bido --- com ousem perdade audic¸ão --- que buscam uma
intervenc¸ãoeficaz.
A configurac¸ão das curvas audiométricas variou
(figs. 1 e 2), devido à proposta de abrangência de um
grupo com limiares auditivos dentro do intervalo normal
(G1),combasenodiagnósticoaudiológicoconvencional,e
umgrupocomlimiaresdeaudibilidadereduzidode26dBHL
paracercade60dB(G2).OsresultadosdoAAFmostrarama
ocorrênciadecurvasaudiométricascomlimiaresreduzidos
de 8kHz para ambos osgrupos, o que sugere o início de
umalesãococlearatémesmonosindivíduosdiagnosticados
Tabela1 ValoresdemédiaeDPdasrespostasobtidaspara THI--- escoretotal,categoriasfuncional,emocionale catas-tróficanostrêsestágiosdeavaliac¸ão
THI Média±DP
G1 G2
Escoretotal
AI 66,66±12,27a 66,4±13,79a
MO 22,13±16,96b 18,66±12,45b
AF 11,6±10,03c 10,6±12,88b
Funcional
AI 36,66±10,32a 34,2
±7,38a
MO 9,86±8,33b 10,8±6,53b
AF 5,46±5,26b 6,4
±6,97b
Emocional
AI 16,66±6,17a 18,8±6,36a
MO 5,6±5,19b 3,6±4,61b
AF 2,53±3,81b 2,93±4,58b
Catastrófico
AI 12±3,46a 14,13±5,47a
MO 4,8±3,76b 4,26
±2,49b
AF 2,53±2,35b 2,93±3,01b
Letras sobrescritas diferentes na mesma categoria indicam diferenc¸a estatisticamente significativana comparac¸ão entre grupos(Medidas repetidasAnovaeTukey,p<0,05 estatistica-mentesignificativo).
AF, Avaliac¸ão Final; AI, Avaliac¸ão Inicial; DP, desvio padrão; MO,Monitoramento.
Tabela2 ValoresdemédiaeDPderespostasobtidaspara EVAnastrêsfasesdaavaliac¸ão
EVA Média±DP
G1 G2
AI 8,66±1,34a 8,0±1,19a
MO 2,93±1,79b 3,4±2,02b
AF 1,8±1,78b 1,66±1,95c
Letras sobrescritas diferentes na mesma categoria indicam diferenc¸a estatisticamente significativana comparac¸ão entre grupos(MedidasrepetidasAnovaeTukey,p<0,005 estatistica-mentesignificativo).
AF, Avaliac¸ão Final; AI, Avaliac¸ão Inicial; DP, desvio padrão; MO,Monitoramento.
Tabela3 ValoresdemédiaeDPderespostasobtidaspara acufenometrianaavaliac¸ãoinicial
Acufenometria Média±DP
G1 G2
Frequênciadozumbido
OD 8,16±2,92 6,73±1,94 OE 8,44±2,71 6,86±1,95
Alturadozumbido(dBSL)
OD −1,33±14,69 1,33±13,07 OE −2,66±14,86 7,66±10,66
dBSL, nível de sensac¸ão em decibel; DP, desvio padrão; Hz,Hertz;OD,orelhadireita;OE,orelhaesquerda.
queindicam a origemdozumbido a partirda reduc¸ão ou ausênciadeaferênciaaoSNAC.1,2,7
OdesempenhodaAAFocorrenomonitoramentoauditivo
em indivíduos em risco de desenvolver alterac¸ões
auditi-vascausadasporfatoresendógenosouexógenos.Oestudo8
observouqueasfrequênciasde4kHza6kHznaaudiometria
convencionalede14kHze16kHznaAAFsãomaisafetadas.
OsautorestambémsugeremqueaAAFfoiotestemais
sen-sívelparadetectaraperdaauditivainduzidapeloruído,em
comparac¸ãocomoutrosexames.AAAFéumexame
audioló-gicoimportanteparadetecc¸ãoprecocedeperdasauditivas
devidoalesõesdabasedoductococlear.9
Napráticaclínica,épossívelobservaranecessidadede
monitoramentodepacientescomaudic¸ãonormalassociada
a zumbido. Os dados encontrados neste estudo
enfati-zama necessidadedeexamescomplementares, jáque os
pacientescomaudic¸ãonormal,combasenoprotocolo
con-vencional,recebemaltaesãoencaminhadosparaservic¸os
decontrarreferência.
Vários autores observaram que, em altas frequências,
osindivíduoscomzumbidoapresentavamlimiaresauditivos
pioresdoqueosindivíduossemzumbido,10---12oque
corro-boroudadosdesteestudo,oqueindicaocomprometimento
daacuidadeauditivaemaltasfrequências.
Nesteestudo,ospacientesdoG2estavamsatisfeitoscom
osajustesdomonitoramento,daprogramac¸ãoedas
neces-sidadesespecíficasindividuais.OAAégeralmentebenéfico
parapacientescomzumbidoquetambémtêmperda
audi-tiva significativa. Alguns pacientes confundem as origens
dos déficitse culpamo zumbido por suas dificuldades de
comunicac¸ão, que são inicialmente causadas pela perda
auditivae,possivelmente,comaadic¸ãodozumbido.Issoé
compreensível,poisaperdaauditivamuitasvezesprogride
lentamenteaolongodotempoeaspessoasnemsempre
per-cebemque perdema acuidade. Nesse contexto,o estudo
confirmaqueozumbidoéaadic¸ãodeumapercepc¸ão
desa-gradávelcomumcomec¸osutilequeamaioriadospacientes
prestamaisatenc¸ãoaozumbidonavidadiáriadoqueasua
perdaauditivagradual.3
Assim, o profissional será questionado e confrontado
sobrea intervenc¸ãoem várias situac¸ões.Muitospacientes
irãoconcentrar-senozumbido,poiséoquerealmente
inco-moda, não darão importância ao tratamento da audic¸ão.
Assim,oprofissionalprecisaconhecerocasoemdetalhese
esclarecerosfatosdeantemão.Ospacientesdevem
enten-derarelac¸ãoentreperdaauditivaezumbido,umavezque
oprognóstico tendeaser positivoa partir desse
entendi-mento.
OquestionárioTHI éuminstrumentofundamentalpara
verificac¸ãodoincômodocausadopelozumbidoeavaliac¸ão
dobenefíciodaintervenc¸ão.5 Neste estudo,o THI ajudou
a avaliar o impacto do zumbido na qualidade de vida do
indivíduo,possibilitouaobservac¸ãodaevoluc¸ãodoquadro
clínicodosgruposestudados.
A amostra global de grupos avaliados neste estudo
apresentou um THI médio de 66,66 pontos para G1 e
66,40parao G2, oque corresponde aumgrau moderado
deincômodo, motiva o indivíduo a procurar intervenc¸ão,
independentemente daperda auditiva. As amostras
apre-sentaramíndicesdeincômodomuitopróximos,exclusivea
possibilidadedeospacientescomaudic¸ãonormal
Os dados sugerem uma melhoria em longo
prazo para indivíduos com audic¸ão normal e, em curto
prazo, para indivíduos com perda auditiva(tabela 1). Tal
melhoria seria justificada pela modificac¸ão instantânea e
imediatadacondic¸ãodosistemanervosoauditivo,apartir
dasatisfac¸ão das necessidades acústicase sensoriais com
o uso do AA, com um aprimoramento do som ambiental
associadoaoGS.Issonãoocorreemindivíduoscomlimiares
auditivospreservados,poisseusdéficitsauditivospossíveis
estãoem áreas maisdistantesdoestímulodeGS, exigem
mais tempo para habituac¸ão e quebra do ciclo vicioso
comportamental,devidoaoincômodogeradopelosintoma.
Amesmainterpretac¸ãoocorreparaousoEVA,que
pos-sibilitaaverificac¸ãodaintervenc¸ão parazumbidodeuma
maneiramaisobjetiva,umavezqueopaciente percebaa
melhoriademaneiraclaraeoportuna,comajudavisual.Os
grupos apresentaram uma diminuic¸ão das pontuac¸ões nas
trêssituac¸õesdeavaliac¸ãoduranteoestudo(tabela2).
NosresultadosobtidosnoTHI,oincômododosGrupos1
e2mudoudemoderadoadiscreto,comreduc¸ãodemaisde
20 pontos para 100% dos pacientes. Os resultados
encon-trados na EVA indicaram reduc¸ão de 8,66-2,93 e em
seguida 1,80 no G1 e 8,00-3,40 e em seguida 1,66 no
G2, o que reforc¸a a eficácia do tratamento para os
gru-pos com o mesmo padrão: uma grande melhoria inicial
e manutenc¸ão do benefício, com melhoria discreta até a
avaliac¸ãofinal.
Com base no THI, verificou-seque a maioria dos
paci-entesapresentouumincômodoinsignificanteouleveeesse
sintomanãointerferiunasatividadesdiárias.Noentanto,na
rotinaclínica,épossívelencontrarcasosemqueosintoma
émuitodesconfortáveleincapacitante.13
Apesquisadafrequênciadozumbidoindicalimiares
psi-coacústicosagudos(tabela3),nãoseestendeàsfrequências
maisaltas,umfatorquecontribuiuparaosresultados
satis-fatóriosapósaintervenc¸ão.Oprognósticoépositivoquando
afrequênciadozumbidoseencontradentrodoslimitesda
faixa de frequênciado AA selecionado para adaptac¸ão.14
Corroborandoesseachado,aamostratotalfoibeneficiada
comousodoAAeGS,comumalcancedefrequênciadeaté
8kHz,oquefavoreceamelhoriadossintomas.
Observamosnapráticaclínicaque,apósasupressão
par-cialoutotaldosintoma,algunspacientespediramparaser
dispensadosdotratamento,poisestavamsatisfeitose não
sabiamqueasdificuldadesauditivascontinuariamdomesmo
jeitosem a reabilitac¸ão e que poderiahaver recorrência
dezumbidodevidoàfaltadeestimulac¸ãosensorial.Nessas
situac¸ões,oprofissionaldeveretomaraorientac¸ãoiniciale
alertarqueasdificuldadesdecomunicac¸ãocontinuarãose
elesnãousaremoAAeozumbidoestarádevoltasenão
hou-verestimulac¸ãosonoraparaocérebro. Oestudoconcorda
comessepressuposto,relataqueousodoAAparaestimular
osistemaauditivopodecontribuirparaareduc¸ão
perma-nentedas atividades neurais sugestivamenteresponsáveis
pelagerac¸ãoepercepc¸ãodozumbido.3
Nopresenteestudo,foipossívelmostraraeficáciadoGS
notratamentodozumbidonosdoisgrupos.Esseachadofoi
observadonosresultadosqueforampositivosesemelhantes
emambos osgrupos, medidopeloTHI eoEVAcomo
refe-rênciadamudanc¸anadeficiência.Essesachadoscorroboram
oestudoqueverificoumelhoriadozumbidocomo AA,AA
associadoaGSeGS,semdiferenc¸aentreosdispositivos.15
Em relac¸ão ao estímulo usadopara os grupos, o ruído
fornecidoerao‘‘ruídobranco’’,caracterizadopelaamostra
comoumsibiloconfortável.Oestudosugeriuqueoruídode
bandalargaémaiseficazdoqueodebandaestreita.16Os
autoresindicaramo‘‘ruídodefala’’,comomaistolerávele
maispropensoasuprimirozumbidocommaiseficácia;no
entanto,oobjetivodoestudonãofoiacomparac¸ãoentre
essesestímulos.17
Estapesquisa encontroua menor intensidadecapazde
proporcionaroalíviodosintoma,comosugeridonoestudo.6
No entanto, há evidências de que as abordagens
tera-pêuticas interferemnoresultado obtidopelaintervenc¸ão.
Oestudoquecomparouoefeitodotratamentodozumbido
comomascaramentodepontodemistura(total)proposto
pela terapia de retreinamento do zumbido (TRT) relatou
que o mascaramento foi mais eficaz nos primeiros três
meses e que ambas as abordagens foram iguais no sexto
mês.TRTmostrou-semaiseficazno12◦ mês.Esseaspecto
é semelhante aosresultados do presente estudo, noqual
houve uma melhoria mais significativa nos primeiros três
mesesdeintervenc¸ão.16 Éimportante destacarque,
inde-pendentemente da abordagem terapêutica sonora clínica
selecionada,aintervenc¸ãotemseuefeitoassociado
princi-palmenteao aconselhamento.6,18 Oaconselhamentoajuda
a quebrar o ciclo vicioso causado pelo zumbido, apoia a
tomada de decisão dos pacientes,bem como o
enfrenta-mentoeamudanc¸adecomportamento,eobservou-seque
afirmavaumamaioreficáciadotratamentoapartirdouso
do AA com aconselhamento, em comparac¸ão com apenas
aconselhamento.19
Aabordagemassociadausadanesteestudofoimuito
efi-cazeosucessodotratamentofoinumericamentemedido.
OsvaloresobservadosnoTHI foram22,13 e18,66paraos
Grupos 1 e 2, respectivamente, representou uma
melho-riasatisfatórianosprimeirostrêsmesesdeintervenc¸ão.Os
mesmospadrõescontinuaramnosseismesesseguinteseos
índicesobtidosnareavaliac¸ãoforamde11,6e10,6pontos.
Aproporcionalidadefoialcanc¸adaentreosgruposcomum
saltoqualitativodaprimeiraavaliac¸ãoemrelac¸ãoàsegunda
eumamaisdiscretaemrelac¸ãoàterceira.Issosugereque
aintervenc¸ãoeficazpodeserverificadanosprimeirostrês
meses.
Deacordo com osresultados, três mesesforam
sufici-entes para verificar o benefício do AA associado a GS e
GSisolado.Oestudo obteveareduc¸ão dosincômodosnos
primeirosmesesdeintervenc¸ãocomogrupoavaliado.20
Osautores,poroutrolado,compararamobenefíciode
usaroAAeoGS(isolado)nareduc¸ãodoincômodogerado
pelozumbidodurante12meseseobservaramqueamelhoria
do sintoma ocorreu de ummodo progressivo a partir dos
trêsmesesdaintervenc¸ão,semqualquerdiferenc¸aentreos
grupos.15
Especificamente,aanálisedeG2mostraqueoAA,além
deajudarnaamplificac¸ãodossonsdoambienteeno
reco-nhecimento de voz, favorece a estimulac¸ão do sistema
auditivo central, proporciona a reduc¸ão dapercepc¸ão do
zumbido.
Opresenteestudoverificouque ousodoGSpara
paci-entescomousemperdaauditivafoiigualmente eficazna
reduc¸ão doincômodocausadopelo zumbido.Assim,asua
eficácia e anecessidadede indicac¸ãopara pacientescom
O conhecimento audiológico sobre a fisiopatologia do
zumbido, associado ao conhecimento clínico para avaliar
tanto o sintoma como suas consequências e implicac¸ões
na qualidade geral de vida do paciente, é necessário.
Nenhumatécnicaouabordagemisoladaésuficienteparaa
intervenc¸ãoepromoc¸ãodosresultadosbenéficosemum
sin-tomaqueapresentaumsignificativoníveldesubjetividade
eindividualidade.
Conclusão
Opresenteestudonospossibilitouconcluirqueogeradorde
somassociadoaoaconselhamentofoieficaznotratamento
dozumbidoemindivíduoscome semperdaauditiva,
pro-porcionouamelhoriadoincômodoedadeficiênciaauditiva.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
ÀFundac¸ão deAmparoàPesquisadoEstadodeSãoPaulo
(Fapesp) pelabolsa de pesquisa fornecida parao estudo,
processon.◦ 2013/12697-6.
Referências
1.Nore˜naAJ.Anintegrativemodeloftinnitusbasedona cen-tralgaincontrollingneuralsensitivity.NeurosciBiobehavRev. 2011;35:1089---109.
2.MoffatG,AdjoutK,GallegoS,Thai-VanH,ColletL,Nore˜naAJ. Effectsofhearingaidfittingontheperceptualcharacteristics oftinnitus.HearRes.2009;254:82---91.
3.Folmer RL, Carroll JR. Long-term effectiveness of ear--level devices. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134: 132---7.
4.Santos GM, Bento RF, Medeiros IRT, Oiticcica J, Silva EC, PenteadoS.Theinfluenceofsoundgeneratorassociatedwith conventional amplification for tinnitus control: randomized blindclinicaltrial.TrendsHear.2014;18:1---9.
5.FerreiraPEA,CunhaF,OnishiET,BrancoFCA,Gananc¸aFF. Tin-nitusHandicapInventory:adaptac¸ãoculturalparaoportuguês brasileiro.Pró-Fono.2005;17:303---10.
6.TylerRS.Neurophysiologicalmodels,psychologicalmodelsand treatmentsfortinnitus.In:TylerRS,editor.Tinnitustreatment: clinicalprotocols.NewYork:Thieme;2006.p.1---22.
7.Nore˜naAJ,TomitaM,EggermontJJ.Neuralchangesincat audi-torycortexafteratransientpure-tonetrauma.JNeurophysiol. 2003;90:2387---401.
8.MehrparvarAH,MirmohammadiSJ,DavariMH,MostaghaciM, Mollasadeghi A, Bahaloo M, et al. Conventional audiometry, extendedhigh-frequencyaudiometry,andDPOAEforearly diag-nosisofNIHL.IranRedCrescentMedJ.2014;16:e9628.
9.KleinbergKF,OlivaFC,Gonc¸alvesCGO,LacerdaABM,Garofani VG,ZeigelboimBS.High-frequencyaudiometryinaudiological complementarydiagnosis:arevision.RevSocBrasFonoaudiol. 2011;16:109---14.
10.AzevedoLL,IórioMCM.Estudodoslimiaresdeaudibilidadenas altasfrequênciasemindivíduosde12a15anoscomaudic¸ão normal.ActaAWHO.1999;18:78---85.
11.FiguerêdoRBS,CoronaAP.Tinnitusinfluenceonhigh-frequency hearingthresholds.RevSocBrasFonoaudiol.2007;12:29---33.
12.ShimHJ,KimSK,ParkCH,LeeSH,YoonSW,KiAR,etal.Hearing abilitiesatultra-highfrequencyinpatientswithtinnitus.Clin ExpOtorhinolaryngol.2009;2:169---74.
13.Carvalho RC, SouzaRT, Silva MS,Souza JA. Uso do questio-nárioTinnitus HandicapInventoryadaptadoparaoportuguês paraavaliac¸ãodaqualidadedevidadospacientescomqueixa dezumbido atendidosnoAmbulatórioAraújoLima. Revhugv. 2010;9:35---41.
14.McNeillC,Tavola-VieiraD,AlnafjanF,SearchfieldG,WelchD. Tinnituspitch,masking,andtheeffectivenessofhearingaids fortinnitustherapy.IntJAudiol.2012;51:914---9.
15.ParazziniM,DelBoL,JastreboffM,TognolaG,RavazzaniP.Open ear hearingaidsin tinnitustherapy:an. efficacycomparison withsoundgenerators.IntJAudiol.2011;50:548---53.
16.Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, Griest S, JastreboffPJ, VernonJA,etal.Clinicaltrialtocomparetinnitusmaskingand tinnitusretrainingtherapy.ActaOtolaryngolSuppl.2006;6:4---9.
17.ItoM,SomaK,AndoR.Associationbetweentinnitusretraining therapy and tinnituscontrol instrument.Auris NasusLarynx. 2009;36:536---40.
18.Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res. 1990;8:221---54.
19.Searchfield G. A commentary on the complexity of tinnitus managementclinicalguidelinesprovideapaththroughthefog. EvalHealthProf.2011;34:421---8.
