Valor preditivo positivo da ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico
The positive predictive value of exercise stress echocardiography
Joselina Luzia Menezes OLIVEIRA1, Alisson Valadão de Oliveira BRITTO2, Thiago Jônatas Santos
GÓES3 , Anarégia de Pontes PEREIRA3, Diego Oliveira TEIXEIRA3, Martha Azevedo BARRETO4,
José Augusto BARRETO-FILHO5, Argemiro D`OLIVEIRA JUNIOR6, Antonio Carlos Sobral SOUSA7
RESUMO
Introdução: A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbi-mortalidade no mundo moderno. A
ecocardiografia sob estresse tem desempenhado um papel central no diagnóstico não invasivo da isquemia e viabilidade miocár-dica. Em indivíduos com capacidade física preservada o esforço físico é o indutor de isquemia miocárdica de primeira escolha. A ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EEEF) tem mostrado acurácia diagnóstica superior à do teste ergométrico. O objetivo deste estudo é determinar o valor preditivo positivo (VPP) desta metodologia, considerando como “padrão ouro” os parâmetros obtidos mediante a cineangiocoronariografia (CACG) Métodos: Trata-se de estudo observacional, no qual foram avaliados 3861 pacientes, no período de 12/ 2000 a 08/2006, sendo 53% mulheres com idade de 55 ± 10 anos (média ± desvio padrão). A EEEF foi realizada em esteira ergométrica com protocolo de Bruce. O CACG foi efetuado mediante a técnica de Judkins, preferencialmente por via femural direita. Resultados: A EEEF foi normal em 2710 (69,9%) pacientes, e positiva para isquemia miocárdica em 1151 (30,1%), subdivididos: 581 (15%) isquêmicos; 385 (9,9%) isquêmicos fixos e 185 (4,8%) isquêmicos fixos e induzidos. Dos pacientes com EEEF positiva, 721 (62,6%) foram submetidos também ao CACG .O VPP da EEEF foi de 77%, sendo 63,6% nos pacientes isquêmicos e, naqueles com DAC estabelecida, ou seja, isquêmico fixo ou fixo e induzido, o VPP foi de 90% e 86%, respectivamente. Conclusão: O valor preditivo positivo desta metodologia é alto e agrega, portanto, valor na decisão de indicar CACG em portadores de DAC estabelecida ou suspeita.
Descritores: valor preditivo positivo; ecocardiograma sob estresse; esforço físico; doença arterial coronariana. SUMMARY
Background: The coronary artery disease (CAD) is the most important cause of morbidity and mortality in the modern
world. Stress echocardiography has been considered an important exam for noninvasive diagnosis of myocardial ischemia and viability and the exercise is the first choice for ischemia induction in people with preserved exercise capacity. Exercise stress echocardiography (ESE) has showed diagnostic accuracy to detect myocardial ischemia better than exercise eletrocardiography. The objective of this study was to analyse the positive predictive value (PPV) of ESE to CAD diagnosis, comparing with CACG results. Methods: 3861 patients, 53% were woman, with mean age of 55 ± 10 years, were sent to treadmill ESE with Bruce protocol and analyse the PPV of ESE, to CAD diagnosis, from December of 2000 to August of 2006, comparing with CACG results. Results: 2710 (69,9%) exams were normal, and 1151 (30,1%) were positive for myocardial ischemia, being ischemic in 581 (15%) patients, fixed ischemic in 385 (9,9%) and fixed and induzid ischemic in 185 (4,8%). The PPV of ESE was 77%. From ischemic ESE, PPV was 63,6%, and in those with previous proved DAC patients (fixed ischemic or fixed and induzid ischemic), VPP was 90% and 86%, respectively. Conclusion: The positive predictive value of ESE was very high, allowing safe and more precise indication for CACG in patients with know or suspect CAD.
Descriptors: positive predictive value; echocardiography, stress; exertion; coronary artery disease.
Instituição:
Universidade Federal da Bahia Correspondência:
Joselina Luzia Menezes Oliveira
Praça Graccho Cardoso, 76, Ed. Graccho Cardoso, Ap. 402, Bairro São José. Aracaju, SE
Tel. (079)211-6813 Fax: (079) 2107-1000 email: [email protected]
Recebido em: 20/10/2006 - Aceito em: 15/12/2006
1 - Doutoranda da Universidade Federal da Bahia(UFBA), Especialista em Cardiologia e Certificada para atuação em Ecocardiografia e Ergometria pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Mestra em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), Professora Assistente da UFS, Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (Ecolab).
2 - Médico Residente do Hospital 3 - Graduandos em Medicina pela UFS
4 - Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (Ecolab).
5 - Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo, Especializado em Hipertensão Arterial, Professor Adjunto da UFS,Especialista em Cardiologia e Certificada para atuação em Ecocardiografia e Ergometria pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (Ecolab).
6- Doutor em Clínica Médica pela Univerdidade Federal da Bahia, Professor Adjunto da UFBA 7- Doutor em Cardiologia pela USP de Ribeirão Preto-SP; Professor Adjunto do Departamento de Me dicina da Universidade Federal de Sergipe; Ecocardiografista do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas (ECOLAB)
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Introdução
A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbi-mortalidade no mundo moderno. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, a DAC é responsável por aproximada-mente um milhão de internações e por 25% das mortes ocorridas anualmente1, tornando
imperio-sa a adoção de medidas preventivas, assim como a identificação precoce de seus portadores. Nos úl-timos anos, o avanço tecnológico no diagnóstico e na terapêutica tem proporcionado impacto sig-nificativo na redução da morbi-mortalidade desta patologia. A ecocardiografia sob estresse tem sido largamente utilizada na investigação não invasiva da DAC, por tratar-se de método de boa acurácia diagnóstica, versátil, de fácil execução, reprodutí-vel e de relativamente baixo custo2.
O desequilíbrio entre oferta e o consumo de oxigênio leva a alterações miocárdicas provocadas pela isquemia, que seguem uma seqüência de fe-nômenos fisiopatológicos descritos por Hendrickx et al3, denominada cascata isquêmica que é
carac-terizada temporalmente por: heterogenicidade de perfusão, alteração metabólica, disfunção diastóli-ca, discinergia regional, mudanças no eletrocardio-grama e dor no peito3. Portanto, a ecocardiografia
sob estresse é capaz de detectar alterações isquê-micas mais precocemente que o teste ergométrico (TE), além de ser indicada também, em presença de bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) do feixe de His, sobrecarga ventricular esquerda e síndrome de pré-excitação4. Em publicação
recen-te, o nosso grupo demonstrou a utilidade da eco-cardiografia sob estresse pelo esforço físico(EEEF) na avaliação de pacientes idosos com incompe-tência cronotrópica, caracterizada pela incapaci-dade de atingir a freqüência cardíaca submáxima durante o TE5. Naquele estudo, verificou-se que
esta incompetência cronotrópica, freqüentemente observada em idosos, não devem ser subestimada ou considerada fisiológica, uma vez que os seus portadores apresentaram maior prevalência de al-terações segmentares do ventrículo esquerdo (VE), ou seja, cardiopatia isquêmica. Segundo a Socie-dade Americana de Cardiologia6, o esforço físico é
a modalidade de estresse de primeira escolha para
a investigação de indivíduos com capacidade física preservada.
A presente investigação tem como objetivo demonstrar o valor preditivo positivo (VPP) da EEEF considerando-se como padrão ouro, para efeitos comparativos, a cineangiocoronariografia (CACG).
Pacientes
Foram avaliados, no período de dezembro de 2000 a agosto de 2006, 3861 pacientes consecuti-vos, portadores de DAC comprovada ou suspeita, os quais foram encaminhados para realização da EEEF em esteira ergométrica, no Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) da Clínica e Hospital São Lucas de Aracaju-SE. Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidado-samente seguidos, tendo sido liberado pelo Comi-tê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe.
Na avaliação clínica preliminar, registraram-se os sintomas sugestivos de DAC como dor precor-dial típica ou atípica, antecedentes familiares e pes-soais de DAC, fatores de risco e medicação especí-fica utilizada. Definiu-se hipercolesterolemia como nível sérico de colesterol total superior a 200mg/dl (após jejum de 12 horas) ou uso de substâncias re-dutoras de colesterol e hipertrigliceridemia como nível sérico de triglicérides superior a 150mg/dl, respeitando-se, também, o jejum de 12 horas. Considerou-se hipertensão arterial sistêmica, os níveis tensionais aferidos no membro superior em repouso, iguais ou superiores a 140x90 mmHg, ou os pacientes em tratamento com medicação anti-hipertensiva. Foi definido diabetes melitus se a gli-cemia de jejum estava acima de 126mg/dl, ou pelo uso de insulina ou de agentes hipoglicemiantes orais. Foram considerados antecedentes corona-rianos a realização de procedimentos de revascu-larização do miocárdio (cirurgia e/ou intervenção coronariana percutânea), DAC documentada pela CACG, ecocardiograma ou eletrocardiograma su-gestivos de DAC.
As principais indicações para a realização do EEEF foram: avaliação de precordialgia, pacientes com TE positivo para isquemia miocárdica,
pré-operatório de cirurgia não cardíaca e estratificação de risco de DAC já estabelecida. O diagnóstico ecocardiográfico de isquemia miocárdica foi fei-to mediante a detecção de alteração segmentar da mobilidade parietal e pelo índice de contratilidade miocárdica, tanto em repouso como durante o es-forço. Durante a realização do exame foram ava-liadas as alterações eletrocardiográficas, comporta-mento da pressão arterial e presença de arritmias. Foram consideradas arritmias simples, a presença de extrassistoles supraventriculares, ventriculares e taquicardias supraventriculares não sustentadas, e arritmias complexas o registro de taquicardia ven-tricular e/ou fibrilação venven-tricular. Os pacientes foram subdivididos em quatro grupos com base na freqüência cardíaca (FC) atingida durante a prova: abaixo da submáxima, submáxima, máxima e aci-ma da máxiaci-ma.
Métodos
Todos os pacientes foram examinados em perí-odo pós-prandial a refeição leve. No dia em que participavam das sessões experimentais, eles se mantinham afastados de qualquer atividade física excessiva e o betabloqueador foi suspenso três dias antes do exame. Toda a investigação foi conduzi-da com o indivíduo em respiração espontânea de ar atmosférico, em sala com temperatura mantida constante em torno de 20o C a 24o C.
O protocolo experimental básico para todos os integrantes deste estudo consistia na realização de investigação clínica completa (anamnese e exame físico), seguida de eletrocardiograma (ECG) de doze derivações e ecocardiograma de repouso. Em seguida, realizava-se o esforço físico em esteira ro-lante e, finalmente, imediatamente após este, pro-cedia-se, novamente, a aquisição do ecocardiogra-ma. A CACG foi indicada para os pacientes que apresentaram EEEF positivo para isquemia mio-cárdica.
Teste Ergométrico
Todos os pacientes realizaram o TE segundo o protocolo de Bruce, sendo o esforço físico inter-rompido ao ultrapassar a FC máxima preconizada para a idade, ou surgimento dos seguintes
sinto-mas e/ou sinais: dor precordial, dispnéia, fadiga muscular, hipertensão (pressão arterial sistólica > 220mmHg), hipotensão, pré-síncope e arritmias graves. Durante a prova, os indivíduos eram man-tidos monitorizados, continuadamente, mediante o ECG de 3 derivações.
O TE era considerado positivo para isquemia miocárdica quando se constatava infradesnivela-mento horizontal ou descendente do seginfradesnivela-mento ST, ou superior a 1mm para homem ou 1,5 mm para mulher, 80 ms após o ponto “J”. Na vigência de alterações eletrocardiográficas compatíveis com BCRE, hipertrofia ventricular esquerda, síndrome de pré-excitação e uso de drogas (digital), o exame era considerado não diagnóstico7.
Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico
O exame ecocardiográfico foi efetuado em todos os participantes desta investigação, com aparelhos Hewlett-Packard / Phillips SONOS 5500, median-te transdutor de 2,5 mHz, e gravados em videocsete Sony e Display Vídeo Digital, seguindo os as-pectos técnicos classicamente descritos por Shiller et al8. Os pacientes deveriam suspender qualquer
medicação oral. Inicialmente o estudo era realiza-do com o paciente em repouso, em decúbito lateral esquerdo a 450, ou inclinação adequada à obtenção
de imagens ecocardiográficas, nas janelas acústicas paraesternais (longitudinal e transversal) e apicais (duas câmaras e quatro câmaras). Esta técnica foi utilizada para aquisição das imagens logo após a realização do esforço físico ainda com a FC eleva-da e no período de recuperação. Toeleva-das as imagens assim obtidas eram selecionadas, dispostas lado a lado em formato quádruplo, para serem analisadas de forma comparativa com diferentes níveis de FC, por dois ecocardiografistas experientes do nosso serviço, possuidores de nível III conforme preconi-zado Sociedade Americana de Ecocardiografia4. O
espessamento parietal segmentar do VE foi avalia-do de forma semiquantitativa usanavalia-do-se o modelo de 16 segmentos, sendo graduada em: 1 (normal), 2 (hipocinética), 3 (acinética) e 4 (discinética). O índice de escore da contratilidade do miocárdio, por sua vez, foi obtido somando-se o escore de cada segmento visualizado e dividindo-se o valor
encontrado por 16, que é o número de segmentos do VE. O exame era considerado normal se todos os segmentos com mobilidade preservada em re-pouso apresentavam resposta hiperdinâmica após o esforço. Quanto ao tipo de resposta isquêmica a EEEF foi assim classificada: a) isquêmica quando surgia alteração de movimentação segmentar do VE induzida pelo esforço; b) isquemia fixa quando se verificava anormalidade segmentar em repou-so, permanecendo inalterada após a execução do exercício e c) isquemia fixa e induzida quando o esforço propiciava a piora de alteração segmentar previamente existente ou provocava o surgimento de anormalidade em outra região do VE4.
Cineangiocoronariografia
A CACG foi realizada nos pacientes que apre-sentaram EEEF positiva para isquemia miocárdi-ca, utilizando-se a técnica de Judkins, preferencial-mente por via femural direita9. Os angiogramas
assim obtidos foram analisados por hemodinami-cista experiente do nosso serviço, usando sistema de escore quantitativo. Após a realização do mé-todo, estes pacientes foram subdivididos em cinco grupos: a) coronárias normais; b) coronárias tortu-osas, finas; c) ponte miocárdica ou espasmo coro-nariano; d) obstrução coronariana entre 30-50% e e) obstrução coronariana superior a 50%. Por-tanto, o exame era considerado positivo quando se detectava a presença de lesão obstrutiva em artéria coronária epicárdica superior a 50%.
Análise estatística
Na análise estatística dos resultados, utilizou-se o programa SPSS, versão 11.5. As variáveis quanti-tativas foram caracterizadas como médias e desvios padrão e as categóricas descritas por número de ca-sos e percentuais. Os dados gerais foram apresen-tados como média, desvio-padrão e percentuais. O teste qui-quadrado (X²) foi realizado para compa-ração das modalidades de EEEF positiva com os resultados do CACG. Os resultados foram consi-derados estatisticamente significativos se p ≤ 0,05. Foi calculado o VPP para cada tipo de EEEF po-sitivo (isquêmico, isquêmico fixo e isquêmico fixo e induzido) pela fórmula: VPP EEEF = CACG(+) /
EEEF(+), onde VPP EEEF ➝ valor preditivo
positi-vo da EEEF; CACG(+) ➝ cineangiocoronariogra-fia positiva para DAC e EEEF(+) ➝EEEF positiva para isquemia miocárdica10
Resultados
Características Clínicas
Foram estudados 3861 pacientes, 1812 homens (47%) e 2049 mulheres (53%), com idades limites de 33 e 85 anos (média ± desvio padrão = 55±10). A precordialgia atípica foi a queixa mais freqüen-te (60,1%), seguida dos assintomáticos (30,2%) e, em menor percentual dos com angina típica (8,8%). Os fatores de risco para DAC mais pre-valentes foram: dislipidemia (70,1%), hipertensão arterial sistêmica (57,1%), antecedentes familia-res de DAC (55,2), diabetes mellitus (10,9%) e tabagismo (5,2%). As medicações mais utilizadas foram os betabloqueadores (19,6%), seguidos dos antagonistas do canal de cálcio (6%) e nitrato (6,4%). Os antecedentes coronarianos mais en-contrados foram: cirurgia de revascularização do miocárdio (6,2%), intervenção coronariana percu-tânea (6,0%) e infarto agudo do miocárdio pré-vio (4,8%). Cento e vinte e sete pacientes (3,2%) apresentavam BCRE e noventa e nove (2,6%) indivíduos se submeteram à prova para avaliação pré-operatória. As variáveis acima descritas podem ser apreciadas na (Tabela I).
Tabela I – Características Clínicas dos Pacientes que realizaram EEEF
ACHADOS CLÍNICOS IDADE (anos) SEXO (F/M) ASSINTOMÁTICO ANGINA TÍPICA ANGINA ATÍPICA DISLIPIDEMIA HIPERTENSÃO ANTECEDENTE FAMILIAR TABAGISMO DIABETES MELLITUS IAM PRÉVIO REVASCULARIZAÇÃO ANGIOPLASTIA USO DE BETABLOQUEADOR USO DE ANTAGONISTA DO CÁLCIO USO DE NITRATOS Nº(%) 55±10 2049 (53%)/2049 (52,8%) 1167 (30,2%) 339 (8,8%) 2322 (60,1%) 2707 (70,1%) 2207 (57,1%) 2134(55,2%) 202 (5,2%) 422 (10,9%) 186 (4,8%) 243 (6,2%) 233 (6,0%) 757 (19,6%) 231 (6,0%) 247 (6,4%)
Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico
Durante a prova, 1336 pacientes (34,6%) ul-trapassaram a FC máxima, 577 (14,9%) atingiram FC máxima, 1470 (37,9%) a submáxima, e 475 (12,2%) não conseguiram atingir a FC submá-xima (Figura 1). No TE, o tempo médio de du-ração do exame foi de 7,7±3,1 min a velocidade média atingida na esteira rolante foi de 3,6±4,2 MPH, ou seja, a maioria dos pacientes alcançou o terceiro e o quarto estágio do protocolo de Bru-ce. A media da pressão arterial no pico do esforço foi 190x85mmHg. 873 pacientes 22,6% apre-sentaram arritmias simples e 84 pacientes 2,1% arritmias complexas. Não ocorreu infarto agudo do miocárdio e/ou óbito. Das EEEF realizadas, 2710 (69,9%) foram consideradas normais, 1151 (30,1%) positiva para isquemia miocárdica, sen-do isquêmico em 581 (15%), isquêmico fixo em 385 (9,9%) e isquêmico fixo e induzido em 185 (4,8%) (Figura 2).
Cineangiocoronariografia
Foram localizados e analisados 721 (62,6%) CACG dos 1151 pacientes que apresentaram EEEF positiva para isquemia miocárdica, assim distribuídos: isquêmico 338 (46,8%),
isquêmi-co fixo 238 (40,7%), e isquêmiisquêmi-co fixo e induzido 145 (20,1%), (Tabela II). Na mesma tabela en-contra-se a análise dos pacientes com EEEF po-sitiva para isquemia miocárdica cuja CACG exi-bia lesões obstrutivas coronarianas maiores que 50%. Nos pacientes com EEEF isquêmico, 215 apresentaram lesões à CACG, no isquêmico fixo, 215 também apresentaram lesões à CACG, e no isquêmico fixo e induzido a CACG foi positiva em 125 pacientes.
O valor preditivo positivo da EEEF encontrado na nossa amostra foi de 77% (555/721). Entre os pacientes com EEEF considerado apenas isquêmi-co, o VPP foi de 63,6% (215/338), e para aqueles com DAC estabelecida, ou seja, isquêmico fixo ou fixo e induzido, o VPP foi de 90,3% (215/238) e 86,2% (125/145), respectivamente, (Tabela III). O percentual de falsos positivos foi maior no sexo feminino (37,6%) do que no masculino (13,2%), com VPP da EEEF significativamente menor em mulheres (p<0,0001).
DISCUSSÃO
Dos exames não invasivos, o TE continua sendo o método mais utilizado para avaliação diagnóstica e prognóstica da DAC6. Entretanto, em face de
al-Tabela II - CACG X Resultado da EEEF
EEEF = Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico - CACG = Cineangiocoro-nariografia EEEF POSITIVA CACG Normal Tortuosidades, coronárias finas Ponte miocárdica, espasmo coronariano Lesão 30-50% Lesão >50% Total Isquêmica 55 (16,3%) 9 (2,6%) 7 (2,0%) 52 (15,3%) 215 (63,6%) 338 Isquêmica fixa 8 (3,4%) 0 6 (2,5%) 9 (3,8%) 215 (90,3%) 238 Isquêmica fixa + Induzida 8 (5,5%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 9 (6,2%) 125 (86,2%) 145 Total 71 (9,8%) 10 (1,4%) 15 (2,0%) 70 (9,7%) 555 (77%) 721
Tabela III - VPP da EEEF
EEEF = Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico - CACG = Cineangiocoro-nariografia - VPP =Valor preditivo positivo
Valor Preditivo CACG / EEEF =VPP Isquêmica 215 / 338 63,6% Isquêmica fixa 215 / 238 90,3% Isquêmica fixa + Induzida 125 / 145 86,2% Total 555 / 721 77%
Figura 1- Frequëncia cardíaca atingida na EEEF
( ) = pacientes
Figura 2- Resultados da EEEF
gumas limitações apresentadas por esta metodolo-gia, tem sido demonstrado4,11 nítida superioridade
da EEEF no diagnóstico de pacientes com DAC suspeita ou comprovada, com sensibilidade de média de 87% e especificidade média de 82%.
O presente estudo objetivou avaliar o VPP da EEEF, em uma população consecutivamente enca-minhada para investigação de DAC. Com o intui-to de aumentar a sensibilidade do méintui-todo, elevou-se a FC acima da máxima em 34,5% da amostra, em 15% a FC atingida foi máxima, em 38% a FC atingida foi submáxima e em apenas 12% a FC atingida foi abaixo da submáxima, porém mesmo em pacientes com incompetência cronotrópica o diagnóstico de DAC foi realizado principalmen-te nos idosos5. Vale ressaltar que 70% da amostra
apresentou EEEF negativo para isquemia mio-cárdica, dado concordante com a literatura12. De
3861 indivíduos submetidos à EEEF, 1151 apre-sentaram exame positivo para isquemia miocár-dica. Destes, 721 foram, também, submetidos a CACG, sendo detectado obstrução de coronária epicárdica ≥ 50% em: 63,6%, 90,3% e 86,2% dos pacientes que exibiam EEEF com padrões isquê-mico, isquêmico fixo e isquêmico fixo e induzido, respectivamente.
Apesar do viés de seleção, por se tratar de pa-cientes consecutivos, encaminhados com alta pro-babilidade pré-teste, com prevalência inerente às casuísticas de registro do mundo real, esses resulta-dos refletem o valor do exame no cenário da práti-ca clínipráti-ca cotidiana. Vale ressaltar que, dos pacien-tes que não apresentaram DAC significativa, na concomitância de EEEF alterada, um percentual significativo de pacientes, principalmente os com EEEF isquêmico já exibia em 15,3% da amostra lesão obstrutiva em artéria coronária epicárdica entre 30 e 50%, o que pode explicar os achados de EEEF positiva e CACG negativo, uma vez que a ultrassonografia intracoronariana não foi realizada e poderia quantificar melhor da lesão.
Na avaliação de dor torácica em pacientes do sexo feminino, não é incomum o aparecimento de infradesnivelamento do segmento ST no TE, sem a correspondência com DAC obstrutiva à CACG. Este fato ressalta a importância da utilização de
exames de imagem, como a ecocardiografia sob estresse, neste subgrupo de indivíduos13. Todavia,
Marwick et al13 evidenciaram menor acurácia da
EEEF no sexo feminino, devido, em parte, à taxa elevada de falsos positivos. Resultados semelhan-tes também foram demonstrados por Roger et al14
que encontraram baixa especificidade e baixo VPP pra a EEEF em mulheres. Estes fatos são concor-dantes com os encontrados na presente investiga-ção, uma vez que o percentual de falsos positivos foi maior no sexo feminino do que no masculino, o que conferiu VPP da EEEF significativamente (P<0001) menor em mulheres. Parte da dificulda-de dos métodos disponíveis para o diagnóstico dificulda-de DAC em mulheres pode ser explicada com base na análise, segundo a qual o valor preditivo de deter-minado teste diminui quando este é utilizado em população de baixa prevalência para DAC15 . Em
nosso estudo, a prevalência de DAC foi menor nas mulheres 10,5% (215), comparada aos homens 22,6% (411), nos grupos estudados.
Quanto à segurança, nosso estudo mostrou um baixíssimo risco, apesar no número de pacientes estudados e da elevação acentuada da FC não tive-mos infarto agudo do miocárdio e ou óbito. Todas as modalidades de ecocardiografia sob estresse (fí-sico ou farmacológico) apresentam excelente perfil de segurança, independentemente da população estudada, desde que se respeitando as contra-indi-cações para cada método16. O estresse pelo esforço
físico preserva a capacidade de se obter informa-ções quanto ao estado funcional e à sintomatolo-gia desencadeada durante o exercício é ricamente passível de interpretação, quanto à presença ou ausência de coronariopatia17. Em nosso serviço,
utilizamos, preferencialmente, a EEEF com estei-ra rolante e, portanto, a aquisição de imagens do coração tem que ser realizada dentro de 45 a 60 segundos após o exercício, para evitar a resolução do déficit segmentar induzido pelo esforço. A uti-lização de bicicleta ergométrica, adaptada para a realização de ecoestresse, permite a obtenção des-tas imagens no pico do exercício, possibilitando, assim, a detecção de maior extensão de isquemia e, teoricamente, aumentando a sensibilidade da prova. Todavia, a comparação dessas duas
moda-Referências
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A acurácia para o diagnóstico de DAC, tanto da EEEF como da ESD, é relativamente alta (69 a 92%), conforme demonstrada em vários estudos19.
A sensibilidade desta metodologia é influenciada pela definição de estenose “significante” sendo maior quando o limiar de obstrução coronariana é determinado como sendo ≥ 70% e mais baixa para as situações em que se admite, como signifi-cante, obstruções ≥ 50%19. Quando a
ecocardio-grafia sob estresse (EE) é comparada diretamente com a cintilografia com tomografia computadori-zada e sestamibi com tecnécio 99m (CMIBI) para
detecção da DAC e de sua extensão em um grupo de pacientes submetidos a ambos os exames, assim como a angiografia coronariana, a sensibilidade foi semelhante para detecção da DAC (87% na EE e 90% no CMIBI) e a especificidade foi maior da EE (91 versus 71%)20. Portanto, a
ecocardiogra-fia sob estresse, se constitui em metodologia mais específica, mais versátil, por permitir a avaliação simultânea de outras formas de cardiopatia e, so-bretudo, mais custo efetivo.
Em face do exposto, fica evidente o papel fun-damental que a EEEF desempenha na avaliação diagnóstica da DAC. Apesar de que a avaliação clínica seja soberana, vale a pena ressaltar que, em algumas situações, a DAC pode apresentar-se com pouca expressão clínica, dificultando o seu diag-nóstico. Neste contexto, e com base nos dados do presente estudo, pode-se concluir que a EEEF em esteira ergométrica e com protocolo de Bruce tem elevado valor preditivo positivo, comparada à CACG, para o diagnóstico de DAC. Desse modo, por sua simplicidade, fácil acesso e relativo baixo custo, a EEEF se constitui em técnica fundamental na prática da cardiológica moderna.
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