TÍTULO: HIPOADRENOCORTICISMO CANINO: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO
CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
ÁREA:
SUBÁREA: MEDICINA VETERINÁRIA
SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: FACULDADE DE JAGUARIÚNA
INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): MARCELO RIBEIRO, ANDRE ALESSANDRO DE OLIVEIRA, BRUNA FERNANDA DA SILVA
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): CÍNTIA MANZATTO BALDIN
RESUMO
O Hipoadrenocorticismo ou Doença de Addison é caracterizada pela deficiência de glicocorticoide e/ou mineralocorticoide. É raramente diagnosticada em cães, visto que leva à apresentação de sinais sistêmicos e inespecíficos que, raramente induzem o clínico veterinário a suspeitar da enfermidade. A doença pode ser classificada entre primária (típica ou atípica) e secundária. Acomete, mais comumente fêmeas entre 4 e 6 anos, e as raças: Cão D’água Português, Poodle Standard, Nova Escócia Duck Tolling Retriever, Bearded Collie, Leonberger, Rottweiler, Dinamarquês, West Highland White Terrier e Soft Coated Wheaten Terrier. O diagnóstico presuntivo pode ser feito através da apresentação clínica, bem como achados laboratoriais, mas, só se confirma através de testes de avaliação hormonal; preconiza-se que confirme-se o diagnóstico o quanto antes para que se obtenha sucesso no tratamento do paciente, o qual é feito com a suplementação do hormônio em declínio, juntamente com o suporte realizado nas crises addisonianas. O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre HA, a fim de auxiliar no diagnóstico desta enfermidade em cães.
INTRODUÇÃO
O Hipoadrenocorticismo (HA) é uma doença caracterizada por diversas alterações clínicas e laboratoriais decorrentes da diminuição da secreção de mineralocorticoides e glicocorticoides pelas glândulas adrenais 4; também conhecida como doença de Addison, pelo fato de ter sido descrita pelo médico inglês Thomas Addison, em 1855 14.
Tal enfermidade pode ser decorrente da destruição da própria glândula adrenal (HA primário), da glândula hipófise ou hipotálamo (HA secundário) 26,32, 2.
O HA primário é a forma mais comum de manifestação da doença, caracterizando-se pela deficiência de mineralocorticoide (aldosterona) e de glicocorticoide (cortisol), sendo em geral, causado pela destruição imunomediada das glândulas adrenais 25, 3.
Existe também o HA primário atípico, no qual, embora a origem da enfermidade seja igual à anterior, ocorre somente a deficiência de glicocorticoide, sem alteração na secreção de mineralocorticoide 14, 27.
No HA secundário ocorre depleção de secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise, gerando, consequentemente, diminuição
dos glicocorticoides 19 25; ou mesmo pela diminuição de secreção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) pelo hipotálamo, gerando deficiência de ACTH 16.
Essa enfermidade pode ser temporária ou permanente; ambas as condições podem decorrer do tratamento do hiperadrenocorticismo com mitotano ou trilostano, constituindo a forma iatrogênica; contudo, a causa mais comum é idiopática, levando à destruição imunomediada de todo o córtex da glândula 26, 27, 33, 1.
Causas raras de HA primário são infiltração fúngica, neoplasia, adrenalectomia bilateral, hemorragia ou ainda infarto adrenocortical 13, 20.
Depois de realizar o diagnóstico, institui-se o tratamento adequado para o caso, com a reposição do(s) hormônio(s) que encontra(m)-se em depleção, e oferecendo terapia de suporte para rápida melhora dos sinais, bem como manutenção da vida do paciente 21, 25,32.
OBJETIVOS
A pesquisa teve por objetivo estudar o hipoadrenocorticismo em cães, visto que é uma enfermidade raramente diagnosticada, entretanto, por seus sinais generalizados levanta a dúvida entre a rara ocorrência ou o diagnóstico falho.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica a respeito da ocorrência de hipoadrenocorticismo em cães, a qual necessitou da coleta e estudo de artigos e livros a respeito do tema para que se pudesse descrever com precisão a característica dos animais acometidos, diagnóstico e tratamento instituído, bem como realizar uma breve revisão endocrinológica que envolve a enfermidade.
DESENVOLVIMENTO Fisiologia adrenal
As glândulas adrenais se localizam cranialmente aos rins, subdividem-se em duas partes: córtex e medula; o córtex é responsável por secretar mineralocorticoides, glicocorticoides e esteroides sexuais, enquanto que a medula é responsável pela secreção de catecolaminas 6.
Os principais glicocorticoides produzidos pelo córtex da adrenal são o cortisol e a corticosterona, e o principal mineralocorticoide é a aldosterona; ambos sintetizados a partir do colesterol 4, 9.
A correta produção de glicocorticoides depende da funcionalidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), visto que o hipotálamo secreta o CRH, que estimula a hipófise a produzir o ACTH, esse, por sua vez, irá atuar no córtex adrenal, estimulando a produção de glicocorticoides (figura 1) 29, 6.
Figura 1- Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal e a regulação de secreção de cortisol pelo sistema de feedback 6.
Para que se mantenha a homeostase, níveis baixos de cortisol no sangue estimulam o eixo e níveis altos, inibem, constituindo assim o sistema de feedback 9. Já a secreção aldosterona é estimulada pela hiponatremia, hipercalemia e baixo volume de líquido extracelular, induzindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona 6
.
Os mineralocorticoides são responsáveis pela manutenção do equilíbrio eletrolítico; enquanto que os glicocorticoides regulam o metabolismo dos carboidratos e deposição de glicogênio, mas também atuam sobre proteínas, lipídeos, água e minerais (ínfima ação mineralocorticoide) 27 9.
Deficiência de Aldosterona e Cortisol
A aldosterona atua principalmente no rim; ela é essencial para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, visto que aumenta a excreção renal de K+ (potássio) e do íon H+ (hidrogênio), ao mesmo tempo que estimula a reabsorção tubular de Na+ (sódio), Cl- (cloreto) e água, de modo passivo 16.
Sua deficiência causa a perda de Na+, Cl- e água através da urina e não absorção, gerando desidratação, azotemia pré-renal, urina de baixa densidade, hipovolemia, fraqueza e choque hipovolêmico, hipotensão, diarreia e vômito 2.
A capacidade de excretar K+ e H+ encontra-se prejudicada, levando ao aumento desses íons, isso pode causar condução cardíaca anormal, bradicardia, fibrilação ventricular, acidose e até a morte 2.
O cortisol é um hormônio importante no controle do metabolismo, cuja principal função é o estímulo à gliconeogênese hepática e regulação do metabolismo dos carboidratos; mas, atua também o metabolismo de proteínas, lipídeos, minerais, água, inflamação e sistema imunológico 6,9, 30,34.
Sua depleção gera decréscimo do volume intravascular, contribuindo para hipovolemia, hipotensão e choque; além do mais, pela inibição do efeito “anti-insulínico”, pode-se desenvolver hipoglicemia, gerando ataxia, tremores e até convulsões; além do mais, pode exacerbar a diarreia e vômito 2, 26.
Apresentação Clínica
Fêmeas de 4 a 6 anos de idade são mais susceptíveis à doença e as raças abrangentes, incluem: Cão D’água Português, Poodle Standard, Nova Escócia Duck Tolling Retriever, Bearded Collie, Leonberger, Rottweiler, Dinamarquês, West Highland White Terrier e Soft Coated Wheaten Terrier 14, 24.
Para que ocorra a apresentação de sinais clínicos, necessita-se que haja a perda de, pelo menos, 90% do tecido cortical da glândula 26, 32. Tais sinais consistem em letargia, fraqueza, dor abdominal, anorexia, perda de peso, hipoglicemia, êmese, diarreia e hemorragia gastrintestinal 25, 18, 3, 27. Ocasionalmente, pode-se observar regurgitação (em função de megaesôfago), ou mesmo cãibras musculares 31 13.
Ao exame físico, pode-se notar desidratação, bradicardia, pulsos femorais fracos, hipotermia, TPC diminuído e alguns sinais de choque hipovolêmico, sem taquicardia compensatória; entretanto, pode também ocorrer do paciente apresentar-se normal no momento 5, 32, 26, 2.
Poliúria e polidipsia são sinais sutis que podem estar presentes; caso ocorra uma piora das alterações eletrolíticas, pode culminar em uma crise addisoniana, onde os sinais são os mesmos descritos anteriormente, porém, mais intensos, podendo até culminar em choque 27.
Geralmente, a forma primária leva à melhora com fluidoterapia sintomática intercalada com o agravamento; os sinais são vagos, podendo ser atribuídos a enfermidades do trato gastrintestinal e urinário 16, 21, 26, 27.
Vale relembrar que a forma primária da doença afeta a glândula adrenal, sendo que a atípica prejudica somente a produção de glicocorticoide; a forma secundária afeta a glândula hipófise ou o hipotálamo 2, 12.
É importante salientar que o hipoadrenocorticismo agudo é uma emergência médica, que requer rápida estabilização do paciente, necessitando de diagnóstico e tratamento precoces 26, 21.
Diagnóstico
O diagnóstico presuntivo do HA baseia-se no histórico, sinais clínicos e achados laboratoriais, esses últimos abrangem análise bioquímica, hematológica e de urina; mas, para estabelecer o diagnóstico definitivo, é necessária avaliação endócrina, como o teste de estimulação com ACTH 7, 21.
No eritrograma pode-se observar anemia normocítica normocrômica (arregenerativa), consequente à hipocortisolemia, entretanto, em função da hemorragia gastrintestinal, uma anemia regenerativa pode estar presente, a qual pode ser mascarada pela desidratação 7,13.
O leucograma pode revelar eosinofilia, neutrofilia ou linfocitose 32, devendo-se considerar que a ausência de leucograma de estresse em animal claramente debilitado e/ou estressado também é um indício 7, 23, 25.
O perfil bioquímico pode revelar hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipocloremia, mas, principalmente, hiponatremia e hipercalemia; esses valores normalizam-se após fluidoterapia 13,25,28,32.
Altera-se a proporção entre sódio e potássio, sendo uma avaliação mais confiável do que seus valores absolutos; o intervalo aceitável situa-se entre 27:1 e 40:1, nos casos de HA, encontra-se valores menores do que 25:1 13, 21, 25.
Ainda na avaliação bioquímica, é possível encontrar azotemia pré-renal, acidose metabólica, hipoalbuminemia, hipoglicemia, que ocorre pela diminuição da produção de glicose e aumento da sensibilidade à insulina; ocorre também aumento das enzimas hepáticas 30 8 32.
A análise da densidade urinária auxilia a diferenciar azotemia renal de pré-renal, nos casos de HA, o valor encontrado pode ser menor do que 1.030, podendo confundir com insuficiência renal, no entanto, ambas podem coexistir 22, 23.
A radiografia pode revelar diminuição do tamanho do coração, da artéria do lobo pulmonar cranial e veia cava caudal ou fígado, e megaesôfago; a ultrassonografia pode demonstrar a diminuição do tamanho das adrenais; o eletrocardiograma apresenta alterações do traçado, em função da hipercalemia 7,13,25,30
.
Para realizar o diagnóstico definitivo, necessita-se analisar a produção de hormônio pelas glândulas, sendo o teste de estimulação com ACTH o padrão ouro para isso 10,11,15,17,26. Em casos de higidez ou doentes não adrenais, após o estímulo, o cortisol aumenta, e em pacientes com HA, ele permanece baixo 28.
Convém tentar uma alternativa a esse teste, pelo seu custo elevado, como a proporção entre cortisol/ACTH e aldosterona/renina, que, em casos de HA primário, encontra-se diminuída 26, 15.
Tratamento
A terapia da crise aguda objetiva restaurar o volume de sangue circulante, corrigir anormalidades eletrolíticas e ácido-base, bem como instituir suplementação glicocorticoide 25. Para isso, deve-se proceder à fluidoterapia intravenosa (IV) cautelosa com solução salina 0,9%, na dose de 10-30 ml/Kg/h, com subsequente redução e monitoração constante 3,22,26.
Geralmente, a fluidoterapia já diminui o potássio, quando não, usa-se dextrose ou droga beta-adrenérgica; necessita-se também de fármaco com ação glicocorticoide e mineralocorticoide, sendo o HSS (succinato sódico de hidrocortisona) a alternativa mais eficaz nos quadros agudos, cuja dose recomendada é de 0,5mg/Kg/h IV 3,22,25 26.
Entretanto, existem outras alternativas: dexametasona – ação glicocorticoide e não interfere no teste de estimulação com ACTH –, o DOCP (pivalato de desoxicorticosterona) – seguro e possui ação mineralocorticoide 22
.
Após o paciente encontrar-se estabilizado, pode fazer a confirmação do diagnóstico de HA e diferenciar entre o primário e secundário, iniciando a terapia de manutenção; pacientes com HA primário, requerem reposição mineralocorticoide e
glicocorticoide, enquanto que pacientes com HA primário atípico ou HA secundário, requerem somente a segunda medicação 2,22,23.
Em casos de terapia conjunta, opta-se por iniciar com mineralocorticoide semisseletivo (acetato de fludrocortisona), juntamente com glicocorticoide semisseletivo (acetato de cortisona ou prednisolona) 3. Outra opção é manter o paciente com mineralocorticoide seletivo (DOCP) aliado a um glicocorticoide semisseletivo, por não possuir atividade glicocorticoide 26.
A fludrocortisona é uma droga de administração oral, cuja dose está entre 0,005-0,01 mg/Kg, BID, que deve ser ajustada de acordo com a resposta clínica e resultados laboratoriais; realiza-se monitorações periódicas, devendo ser substituída pelo DOCP, quando não há controle efetivo ou ocorrer efeitos adversos 25.
A dose de DOCP recomendada é 2,2mg/Kg, IM ou SC a intervalos de 25 dias, monitorando-se a resposta a cada 2 semanas até estabilização, com posterior avaliação a cada 3 a 6 meses 26.
Para reposição glicocorticoide recomenda-se a prednisolona, cuja dose é de 0,25-0,5mg/Kg, SID, VO, devendo-se utilizar a dose mínima necessária para realizar efeito 22.
O acetato de cortisona também recomendado, sendo um esteroide sintético com atividades glicocorticoide e mineralocorticoide equipoentes, sua dose é de 0,5-1mg/Kg, SID ou fracionada em BID, VO, devendo-se ajustar conforme o caso 26.
Deve-se ter ciência de que, quando estressados ou doentes, os pacientes requerem maior suplementação glicocorticoide, e essa necessidade, quando não suprida, pode levar à persistência e até à piora do quadro clínico; por isso, o paciente deve ser cuidadosamente monitorado 30.
Prognóstico
Geralmente, o prognóstico para pacientes em crise que receberam terapia e posterior suplementação adequadas é excelente, com expectativa de vida de aproximadamente 5 anos, independentemente da causa do HA, idade, sexo, raça ou tipo de medicação; esses pacientes devem ser monitorados periodicamente, principalmente aqueles com diagnóstico de HA atípico, pelo risco de surgir a deficiência mineralocorticoide 23,30.
O animal que apresenta sintomas inespecíficos compatíveis com a doença, deve ser submetido ao teste confirmatório para HA, visto que é uma enfermidade que pode levar ao óbito quando não tratada a tempo
A diferenciação entre os diferentes tipos de HA é importante para determinar o rumo do tratamento, no entanto, o paciente deve ser constantemente monitorado para avaliar o surgimento da deficiência mineralocorticoide naquele que não possuía antes; é necessária também a monitoração da dose de acordo com a resposta clínica observada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considera-se fortemente a possibilidade da baixa prevalência da enfermidade ser decorrente da sua dificuldade diagnóstica, visto que a sintomatologia confunde com outras doenças; além do mais, pode ocorrer como complicação do tratamento do hiperadrenocorticismo, cuja ocorrência é relativamente maior.
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Figura 1- Eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal e a regulação de secreção de cortisol pelo sistema de feedback. Fonte: CUNNINGHAM, J. G.; KLEIN, B. G. Tratado de Fisiologia Veterinária. 4ª.ed Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
