GRAU D GRAU C

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Comocitaresteartigo:MousinhoRS,etal.Avaliac¸ãodareprodutibilidadedaclassificac¸ãodeDejourparainstabilidadefemoropatelar.RevBras SOCIEDADE BRASILEIRA DE

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Avaliac¸ão

da

reprodutibilidade

da

classificac¸ão

de

Dejour

para

instabilidade

femoropatelar

夽

Rodrigo

de

Souza

Mendes

Santiago

Mousinho

a

_,

_José

_Neias

_Araújo

_Ribeiro

b

_,

Francisco

Kartney

Sarmento

Pedrosa

a

_,

_Diego

_Ariel

_de

_Lima

a,b,c,∗

,

Romeu

Krause

Gonc¸alves

a

_e

_José

_Alberto

_Dias

_Leite

b,c

a_Instituto_de_{Traumatologia}_e_Ortopedia_Romeu_Krause_(Itork),_Recife,_PE,_Brasil

b_Universidade_Federal_do_Ceará,_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Fortaleza,_CE,_Brasil c_Centro_{Universitário}_Christus_{(Unichristus),}_Fortaleza,_CE,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem14desetembrode2017 Aceitoem21denovembrode2017 On-lineemxxx

Palavras-chave:

Articulac¸ãofemoropatelar Instabilidadearticular Reprodutibilidade

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliar,pelareprodutibilidadeinterobservadoreintraobservador,aclassificac¸ão propostaporDavidDejourparadescreveradisplasiatrocleardojoelho.

Métodos:Foramestudadosdezpacientescomdiagnósticodedisplasiatroclear.Três médi-cosmembrosdaSociedadeBrasileiradeCirurgiadoJoelhoforamconvidadosparaavaliar asimagens.Análisesintra-einterobservadorforamfeitascomintervalodeumasemana. Areprodutibilidadefoiavaliadaemquatrocenários:usoderadiografia;usode radiogra-fiaetomografia;usoderadiografia,consultando-seaclassificac¸ãonomomento;eusode radiografiaetomografia,consultando-seaclassificac¸ãonomomento.

Resultados: A avaliac¸ão intraobservadorapresentou resultados discordantes. Na análise interobservador,ograudeconcordânciafoibaixoparaasanálisesqueusavamapenasa radiografiaeexcelenteparaaquelasqueassociavamradiografiaetomografia.

Conclusões:Aclassificac¸ãodeDejourapresentouumabaixareprodutibilidadeintrae inte-robservador quando usadasomente a radiografiaem perfil.Demonstrou-se queouso apenasdaradiografiaparaclassificarpodegerarfaltadeuniformidadeatémesmoentre observadoresexperientes.Contudo,quandoradiografiaetomografiaforamassociadas,a reprodutibilidademelhorou.

夽

TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,CentroUniversitárioChristus(Unichristus),Fortaleza,CE, Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:arieldelima.diego@gmail.com(D.ArieldeLima). https://doi.org/10.1016/j.rbo.2017.11.003

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Comocitaresteartigo:MousinhoRS,etal.Avaliac¸ãodareprodutibilidadedaclassificac¸ãodeDejourparainstabilidadefemoropatelar.RevBras

femoropatellar

instability

Keywords:

Femoropatellarjoint Jointinstability Reproducibility

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: ToevaluatetheclassificationproposedbyDavidDejourtodescribetrochlear dysplasiaofthekneethroughinter-andintra-observerreproducibilitymeasurements. Methods: Tenpatientswithtrochleardysplasiawerestudied.Threephysiciansmembers oftheBrazilianSocietyofKneeSurgerywereinvitedtoevaluatetheimages.Intra-and inter-observeranalyzeswereperformedatone-weekintervals.Thereproducibilitywas eva-luatedinfourscenarios:usingonlyradiography;usingradiographyandtomography;using radiographyandconsultingtheclassificationatthemoment;andusingradiographyand tomography,consultingtheclassificationatthemoment.

Results: Theintraobserverevaluationpresenteddiscordantresults. Intheinterobserver analysis,thedegreeofagreementwaslowfortheanalysesthatusedonlyradiographyand excellentforthoseinwhichbothradiographyandtomographywereused.

Conclusions: TheDejourclassificationpresentedalowintraandinter-observer reprodu-cibilitywhenonlytheprofileradiographywasused.Itwasdemonstratedthattheuseof theradiographyalonetoclassifymaygeneratelackofuniformityevenamong experien-cedobservers.However,whenradiographyandtomographywerecombined,reproducibility improved.

Introduc¸ão

Apatela,conhecidacomoomaiorossosesamoidedocorpo humano,éfundamental na biomecânica da articulação do joelho.Temasfunçõesdeaumentaropodermecânicodo apa-relhoextensoreprotegeraarticulaçãodojoelho.1

Asíndrome patelofemoral éum termo usado para des-crever uma condição na qual o trilhamento patelar entre oscôndilosfemoraisocorredeformainadequada.Esse des-lizamento impróprio provoca dor anterior no joelho, pode levaraalteraçõesdegenerativasouluxação/instabilidadeda articulaçãofemoropatelar.2

Ainstabilidadefemoropatelaréumapatologiafrequente eligadaafatorespredisponentesnamaioria dospacientes. Dentretais,adisplasiadatrócleafemoraleaalturadapatela sãoconsideradasosfatoresmaisimportantes.3

A instabilidade patelar é mais comum entre mulheres jovens,entreos10e17anos.Ataxadeluxac¸ãoapósoprimeiro episódiovariade15%a44%apóstratamentoconservador,essa taxaémaioremquemtevemaisdeumepisódio.4

Adisplasiatroclearécaracterizadapormorfologiatroclear anormalesulco“raso”.Nãoestáclarosedisplasiatroclearé causaouconsequênciadainstabilidade.Ouseja,alterações congênitaspoderiam levaràdisplasiada tróclea,queseria menos profunda e que favorecesse a instabilidade; ou se alteraçõesmuscularesdeterminariamumtrilhamento anor-mal da patela, reduziriam a pressão femoropatelar, o que gerariaumestímuloinadequadoaodesenvolvimentoda ana-tomiadatrócleaeatornariamaisplanaedisplásica;ouse causadaporumacombinaçãodefatores.3,5

Exames de imagem apresentam muitos sinais, permi-temaidentificac¸ãodegrandeedepequenasanormalidades

anatômicas,auxiliam noestabelecimento doplanejamento dotratamento.6–9 _Imagens_{radiográficas}_em_incidência late-ral são fundamentais para avaliar e classificar a displasia troclear e para quantificar a patela alta. Incidências axiais permitem a medição dos ângulos da linha intercondilar e de congruência.10 _Imagens _{tomográficas} _podem _permitir _a definição da distância TT–LITAGT, o valor da inclinação e ascaracterísticasrotacionaiseavaliaradisplasiatroclear.11 Aressonânciaévaliosanaluxaçãoagudaepodemostraruma rupturadoligamento patelofemoralmedial,alémdelesões osteocondraisecontusõesósseas.12

Adisplasiatroclearfoibemavaliadaeclassificadaatravés deexamesdeimagemporDejour.13_Auxiliado_por_radiografia_e tomografiacomputadorizada,Dejour14_classificou_a_displasia emtiposA,B,CeD15_(fig._1).

Como vimos acima, a classificação de Dejour é impor-tanteparaotratamentodopacientecomareferidadisplasia. Todavia,umacaracterísticaquedeveestarpresenteem qual-quer classificaçãoe´ı suareprodutibilidade.16 _Para_tanto, _tal classificaçãodevesersimples,defácilmemorizaçãoeauxiliar naescolhadotratamento,orientaroprognósticoefacilitara comunicaçãoentreosprofissionaisdasaúde.16

Assim,oprincipal objetivodopresenteestudoéavaliar, através da medida da reprodutibilidade interobservador e intraobservador,aclassificac¸ãopropostaporDavidDejour14 usadaparadescreveradisplasiatrocleardojoelho.

Material

e

métodos

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escla-Comocitaresteartigo:MousinhoRS,etal.Avaliac¸ãodareprodutibilidadedaclassificac¸ãodeDejourparainstabilidadefemoropatelar.RevBras GRAU A

Rx

TC

Rx

Rx Rx

GRAU B GRAU D

GRAU C

Figura1–Classificac¸ãodeDisplasiaTrocleardeDejour14_(radiografia_e_tomografia).

recidoentregueantesdoinício.Na˜ofoioferecidoincentivo financeiroparaqueparticipassemeosvoluntáriospoderiam serecusaraparticipardoestudo,ouretirarseuconsentimento aqualquermomento,semprecisarjustificar.

Foramselecionadosno ambulatório10 sujeitos aleatori-amente, sem restric¸ão de sexo ou idade, com diagnóstico de instabilidadefemoropatelar. Todos os pacientes fizeram examesradiográficos para acompanhamentodesuas pato-logias. Nenhum exame de imagemadicional foi solicitado nesteestudo.Foramusadosapenasosqueosparticipantes játinham.

Solicitamosaossujeitosda pesquisaumacópia deseus examesdeimagensmaisrecentes:umaradiografiaem inci-dênciaemperfileumatomografiacomputadorizadaemcortes transversaisdojoelhoacometidopelapatologiaequetenham sidogravadosemmídiadigital,comoCD-ROM.

Oscritériosdeexclusãoforam:indivíduosquerelatassem cirurgia prévia do joelho em questão e que não tivessem imagensradiológicasanterioresaesseprocedimento. Após aplicac¸ãodoscritérios,nenhumparticipantefoiexcluído.

Paraanalisarasimagens,foramconvidadostrês observa-doresmembrosdaSociedadeBrasileiradeCirurgiadeJoelho. AsimagensdigitalizadasforamentreguesemumCD-ROM (copiadasdepoisdaautorizaçãodospacientes)aos observa-dores.A fim de minimizaro viés,devido à dificuldade de interpretaçãooupossívelesquecimento,aclassificaçãoesuas variantesestãodescritasnafigura1.Asanálises radiográfi-casforamfeitasdeformacegaeprecedidadeumarevisãoda classificaçãomomentosantes(fig.1).

Ostrêsexaminadores,separadamenteesemcontatocom outrosexaminadores,avaliaramasimagensdos10sujeitos alocados.Primeiramenteclassificaram(DejourA,B,CouD)

apenascomaradiografiaemperfil(Análise1)edepoiscoma tomografiaeradiografia(Análise2).

Após umasemana,asmesmas imagens, randomizadas, foramexaminadaspelosmesmosavaliadores.Primeiramente classificaram(DejourA,B,CouD)apenascomaradiografia emperfil(Análise3)edepoiscomatomografiaeradiografia (Análise4).

Logo emseguida a essa segunda avaliação,os mesmos observadoresclassificaramnovamentecomaradiografiaem perfiledepoiscomatomografia,masdessavezpodiam con-sultaraclassificaçãonomomentodaavaliação(Análises5e 6).

Asvariaçõesintereintraobservadordosdadostabulados foramanalisadaspelosoftwareSPSS(StatisticalPackageforthe SocialSciences),v23, SPSS,Inc. Foramconsideradas significa-tivasascomparaçõescomvalordepaté0,05,comintervalo deconfiançade95%.Paraanálisedeconcordânciaentreos avaliadoresfoiusadoocoeficientedeconcordânciaWde

Ken-Tabela1–CoeficientedeconcordânciaWdeKendall avaliaograudeconcordânciaentreosavaliadores, deruimaexcelenteconcordância

WdeKendall Interpretac¸ão

<0,4 Ruim

0,400-0,599 Regular

0,600-0,800 Bom

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Comocitaresteartigo:MousinhoRS,etal.Avaliac¸ãodareprodutibilidadedaclassificac¸ãodeDejourparainstabilidadefemoropatelar.RevBras propostas

Situac¸ão Wde

Kendall

Qui--quadrado

df Significância assintótica(p)

Análise1(Rx) 0,553 14,931 9 0,093

Análise2 (Rx+TC)

0,891 24,058 9 0,004

Análise3(Rx) 0,515 13,903 9 0,126

Análise4 (Rx+TC)

0,861 23,238 9 0,006

Análise5 (Rx+consulta)

0,606 16,354 9 0,060

Análise6 (Rx+TC+consulta)

0,883 23,840 9 0,005

1,000

0,800

0,600

0,400

0,200

Rx Rx

Rx (consulta)

Rx + TC (consulta)

V

alores de concordância(W de Kendall)

0,000

Rx +TC Rx +TC

Análise 1 Análise 3 Análise 5 Análise 2 Análise 4 Análise 6

Figura2–Variac¸ãointerobservadornasseissituac¸ões propostas.

Tabela3–Variac¸ãointraobservador

Wde Kendall

Qui-quadrado df Significância assintótica(p)

Avaliador1 0,532 28,716 9 0,001

Avaliador2 0,873 47,143 9 0,000

Avaliador3 0,397 21,422 9 0,011

dall(tabela1).Foramcategorizadosemescalaordinalcoma classificac¸ãodeDejour,naqualA=1/B=2/C=3/4=D.

Resultados

A variação interobservador foi calculada a partir de seis situações:Análise 1:avaliaçãodaclassificação com apenas radiografia;Análise2:avaliaçãocomradiografiae tomogra-fia; Análise 3: reavaliação após uma semana, com apenas radiografia; Análise 4: reavaliação após umasemana, com radiografiaetomografia;Análise5:avaliaçãocomradiografiae consultaàclassificaçãonomomento;Análise6:avaliaçãocom radiografiaetomografiaeconsultaàclassificaçãonomomento (tabela2efig.2).

Avariac¸ãointraobservadorfoiexpressaemvaloresde con-cordânciaWdeKendallentreostrêsavaliadoresparacada tipodeavaliac¸ão(tabela3efig.3).

*

* 0,800

0,600

0,400

0,200

0,000

V

alores de concordância(W de Kendall)

AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 AVALIADOR 3

Figura3–Variac¸ãointraobservador(*p<0,05).

Discussão

Classificaraspatologiase´ıpra´ıticacomum,principalmentena ortopediaetraumatologia.Umbomsistemadeclassificação tem por finalidade ser simples, reprodutível e capaz de agrupar diferentes estágios de uma lesão em subgrupos homogêneos e permitir comparações, algoritmos de trata-mento eprogno´ıstico.16_O_que_geralmente_acontece_com_as classificaçõeséque,aolongodotempo,apareceumcasoque nãoseenquadranostiposdescritosouclassificados.Assim, algumasclassificaçõesaolongodotempoforamsubstituídas poroutrasmaiscompletas.17

Aestabilidade daarticulaçãofemoropatelarédegrande importânciaparaofuncionamentoadequadodomecanismo extensor do joelho e da suaarticulação como um todo.18 No entanto, ela tem um baixo grau de congruência, con-formeestabelecidopeloequilíbriodaarquiteturaósseaedas restriçõesde tecidosmoles.Alteraçõesanatômicasnãosão rarase,comoresultadododesequilíbriomecânico,pode ocor-rerinstabilidade.Aapresentaçãoclínicadainstabilidade,no entanto,apresentaumespectrodemanifestações.Assim,é importantediferenciarospacientesquetêmsintomas,mas que não apresentam anormalidades anatômicas, daqueles quetêmsubluxaçãoe/ouluxação.19

SegundoDeJouretal.,6_destacam-se_quatro_principais fato-resanatômicosquelevamàinstabilidade:6,20

1. DisplasiadaFacePatelarouDisplasiaTroclear:oformato dafacepatelaréanormaleacontenc¸ãoósseadodesvioda patelaéperdida;6,20

2. Distânciaentreatuberosidadedatíbiae“garganta”da tró-cleafemoral(TT–LITAGT)excessiva:situac¸ãoassociadaao maualinhamentodomecanismoextensor,comaproduc¸ão deumvetoremvalgoqueagesobreapatela;6,20

3. Inclinaçãodapatela:situaçãodecorrentedainsuficiência dosrestritoresmediais,adisplasiadafacepatelartambém desempenhaumpapelimportantenasuaprodução;6,20 4. Patelaalta:situaçãoemqueapatela,comoprogredirda

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Comocitaresteartigo:MousinhoRS,etal.Avaliac¸ãodareprodutibilidadedaclassificac¸ãodeDejourparainstabilidadefemoropatelar.RevBras Classificação

Síndrome da

patela dolorosa Luxação pontencial_{da patela}

Luxação objetive da patela

< 2 a 3 luxações

Tratamento conservador

Sucesso Fracasso

Displasia da face paletar

Tipos B e C

Tipos C

Tipos A Nenhum procedimenrto

Correção da face petelar por elevação da face lateral Correção da face petelar

por aprofundamento do sulco

> 2 a 3 luxações

Tratamento cirúrgico

TT-LI >20 mm

Inclinação > 20 graus

Inclinação C/D > 1,2

Distalização da tuberosidade

da tíbia C/D = 1 Correção

LPFM e VMO Medialização da

tuberosidade da tíbia 10 mm > TT-LI < 15mm

Figura4–Fluxogramaparaotratamentodainstabilidadefemoropatelar.18

Otratamentodospacientespodeserconservadorou cirúr-gico,segueumfluxogramanoqualváriosfatoressãolevados emconsiderac¸ão(fig.4).18

Entre os principais fatorestemos: número de luxações; falhaounãodotratamentoconservador;distânciaTT–LITAGT aumentada; inclinação patelar aumentada; patela alta; e a displasiatroclear(quantificadapelaclassificaçãodeDejoure objetodenossoestudo).18,20

Ouseja,para muitosautoresaclassificaçãoemquestão servedeguiaparaaconduçãoclínicadospacientes.Assim,é fundamentalqueaclassificaçãoemquestãotenhaumaboa reprodutibilidade.

Lippacher et al.21 _compararam _a _{reprodutibilidade} _da classificaçãoem50radiografiase50imagensderessonânciae chegaramàconclusãodequeaclassificaçãodeDejouréválida paraadisplasia,éparticularmenteútilnadiferenciaçãoentre asdebaixo(A)easdealtograu(B-D).

Rémy et al.22 _avaliaram _apenas _a _{reprodutibilidade} _da classificac¸ãocomsomenteasradiografiasemperfile chega-ramàconclusãodequecomapenasaradiografiaavariac¸ão intraeinterobservadorapresentabaixaconcordância.

EmestudofeitoporNelitzetal.23_é_chamada_a_atenc¸ão_para ovalorlimitadodaclassificac¸ão,éútilapenasparadividirem altoebaixograudedisplasia.

Nopresenteestudo,fizemosumaanáliseemquatro cená-rios para classificar: com apenas a radiografia em perfil; com a radiografia e a tomografia; com a radiografia e a classificac¸ãonomomento;ecomaradiografiaeatomografia eaclassificac¸ãonomomento.

Comovimosnasfigurasetabela2, mesmoconsultando aclassificac¸ãonomomento,avariac¸ãointerobservadorcom apenasaradiografiaemperfilapresentaWde Kendallnão muitoelevado.Todavia,asanálisesqueusaramaradiografia

etomografiaapresentaramcoeficienteWdeKendallmaiordo que0,8,oqueexpressaexcelenteconcordância.

Naavaliac¸ãointraobservador,deacordocomatabela1,um avaliadorobteveexcelenteconcordância,umregular concor-dânciaeoterceiroruimconcordância(tabela3efig.3).

Conclusão

Aclassificac¸ãodeDejourgerouumabaixareprodutibilidade intraobservadoreinterobservadorquandousadasomentea radiografiaemperfil.

Ficoudemonstradoqueousodeapenasaradiografiapara classificarpodegerarfaltadeuniformidadeatémesmoentre observadoresexperientes.

Contudo,quandousadasradiografiaetomografia associa-dasparaclassificar,areprodutibilidademelhora.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse

r

e

f

e

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ê

n

c

i

a

s

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