Rev. bras. ortop. vol.52 número1

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Reprodutibilidade

do

escore

radiográfico

de

consolidac¸ão

das

fraturas

da

tíbia

(RUST)

夽

Fernando

Antonio

Silva

de

Azevedo

Filho

,

Ricardo

Britto

Cotias

,

Matheus

Lemos

Azi

_e

_Armando

_Augusto

_de

_Almeida

_Teixeira

a_{HospitaldoSubúrbio,Salvador,BA,Brasil}

b_{HospitalManoelVictorino,Salvador,BA,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13deabrilde2016 Aceitoem3demaiode2016

On-lineem11deagostode2016

Palavras-chave:

Tíbia

Consolidac¸ãodafratura Radiografia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliar a reprodutibilidade inter e intraobservador do escore radiográfico de consolidac¸ãodasfraturas(RUST)dadiáfisedatíbia.

Métodos:Foramobtidos51conjuntosderadiografiasnasincidênciasanteroposterior(AP)e perfil(P)dadiáfisedatíbiatratadascomhasteintramedular.Aanálisedasradiografiasfoi feitaemdoismomentos,comintervalode21diasentreasavaliac¸ões,pornoveavaliadores. ParaavaliarareprodutibilidadedoescoreRUSTentreosavaliadoresfoiusadoocoeficiente decorrelac¸ãointraclasse(CCI)comintervalodeconfianc¸ade95%.OvalordoCCIvariade +1,querepresentaconcordânciaperfeita,a-1,quecorrespondeatotaldiscordância.

Resultados: Houve umaconcordância significativa entre todos os avaliadores: CCI=0,87 (IC95%0,81a0,91).Aconcordânciaintraobservadormostrou-sesubstancial,comCCI=0,88 (IC95%0,85a0,91).

Conclusão:EstetrabalhoconfirmaqueaescalaRUSTapresentaumelevadograude confia-bilidadeeconcordância.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Reliability

of

the

radiographic

union

scale

in

tibial

fractures

(RUST)

Keywords:

Tibia

Fracturehealing Radiography

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Thisstudyaimedtoevaluatetheinter-andintraobserverreproducibilityofthe radiographicscoreofconsolidationofthetibiashaftfractures.

Methods:Fifty-onesetsofradiographsinanteroposterior(AP)andprofile(P)ofthetibial shafttreatedwithintramedullarynailwereobtained.TheanalysisofX-rayswasperformed intwostages,witha21-dayintervalbetweenassessmentsbyagroupofnineevaluators. ToevaluatethereproducibilityofRUSTscorebetweentheevaluators,theintra-class corre-lationcoefficient(ICC)witha95%confidenceintervalwasused.ICCvaluesrangefrom+1, representingperfectagreement,to-1,completedisagreement.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaldoSubúrbio,Salvador,BA,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](F.A.AzevedoFilho). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.001

Results: Therewasasignificantcorrelationamongallevaluators:ICC=0.87(95%CI0.81to 0.91). The intraobserver agreement proved to be substantial with ICC=0.88 (95% CI 0.85to0.91).

Conclusion: ThisstudyconfirmsthattheRUSTscaleshowsahighdegreeofreliabilityand agreement.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

A fratura da diáfise da tíbia é a mais comum entre as fraturasdosossoslongos,apresentaelevadaincidência, aco-meteprincipalmente indivíduosjovens dosexomasculino, em idade ativa. São lesões resultantes de trauma de alta energiacinética,taiscomoquedadealturaeacidentes auto-mobilísticos, essesúltimosfiguramcomo aprincipal causa das fraturas elevam à incapacidade, com elevados custos socioeconômicos.1–6

Afixac¸ãointernacomhasteintramedularfresadae bloque-adanotratamentodasfraturasdadiáfisedatíbiaencontra-se bem estabelecida na literatura.2 _{Apesar dos avanc¸os nas}

técnicas cirúrgicas, ascondic¸ões anatômicas locais podem colaborarparaosurgimentodecomplicac¸ões,comooretardo naconsolidac¸ãoeapseudoartrose.7,8

Aincidênciadepseudoartroseapósafixac¸ãointernacom hasteintramedulartemsidorelatadanaliteratura,variade5a 33%,oquemuitasvezesresultananecessidadedeintervenc¸ão secundáriaoutratamentoadicionalparaestimular aunião óssea.2,3,9,10

Oprocesso deconsolidac¸ãoósseaéumfenômeno bioló-gicosimplesqueocorreemfases,formac¸ãodehematoma, inflamac¸ão,angiogênese,formac¸ãodecartilagem(com subse-quentecalcificac¸ão,remoc¸ãodacartilagemeentãoformac¸ão deosso)eremodelac¸ãoóssea.Aconsolidac¸ão completada fratura pode levar vários meses, ocorre somente após a finalizac¸ãodetodasasetapas.2,4,11

Dopontodevistaclínico,afraturapodeserconsiderada consolidadaaotérminodafasedereparac¸ão.Oscritérios usa-dosparaessadefinic¸ãopodemsersubdivididosemdadosdo exameclínico(ex.descargadepesosemapresentardorlocal, ausênciademobilidadenofocodafratura)eosfatores relaci-onadosaopaciente(qualidadedevida).4,7,12,13

Corralesetal.,13_{aofazerumarevisãode77estudos}

clíni-cosqueusaramcritériosclínicosparadefiniraconsolidac¸ão dasfraturasdosossoslongos,observaramqueostrês crité-riosmaisusadoseramaausênciadorousensibilidadecoma descargadepeso,ausênciadedorousensibilidadeàpalpac¸ão dofocodefraturaduranteoexame.

Paraaavaliac¸ãoradiológicadasfraturas,aradiografia sim-plescontinuaasero métodomaiscomumnadefinic¸ãode cura.7_{Algunsautoressugeremcomocritérioparadeterminar}

aconsolidac¸ãodeumafraturaapresenc¸adepelomenostrês corticaisconsolidadasvistasemduasincidências radiográfi-cas(anteroposterioreperfil).14

Panjabietal.,15 _{em estudoexperimental,demonstraram}

queacontinuidadedacorticalfoiomelhorpreditordecurade umafraturaeaáreadecaloomenosimportante.McClelland

etal.,15_{aoestudarpacientescomfraturadatíbiatratadoscom}

fixadorexterno,encontraramumacorrelac¸ãomaismoderada entreacuraradiográficaerigideznolocaldafratura.Os auto-ressugeriramqueapresenc¸adecaloósseoemduascorticais resultounamelhorpredic¸ãoparadefinirumafraturacomo curada.

Várias escalas e classificac¸ões têm sido propostas para definiraconsolidac¸ãodasfraturas,comumacombinac¸ãode critériosradiográficos.5,7,9,10,16

Kooistraetal.2_{recomendamousodométodoRadiographic} Union Scale for Tibial Fractures (RUST) para a avaliac¸ão da consolidac¸ão.Essemétodoavaliaduasprojec¸õesradiográficas ortogonaiseparacadacorticalatribuem-sepontosquevariam de1a3.Umafraturanopós-operatórioimediatoreceberáa pontuac¸ãomínima,4,eumafraturaconsideradatotalmente consolidadaatingiráapontuac¸ãomáxima,12.Estudos mos-tramaescalaRUSTcomoumindicadorsimples,sistemáticoe contínuonaavaliac¸ãodasfraturasdatíbiatratadascomhaste intramedular.2

O presenteestudotem comoobjetivoavaliara reprodu-tibilidade inter eintraobservador do escoreradiográfico de consolidac¸ãodasfraturasdadiáfisedatíbiaempacientes tra-tadoscomhasteintramedularfresadaebloqueada.

Material

e

métodos

Foi feito um estudo retrospectivo para avaliar a reprodu-tibilidade intra einterobservador da escala radiográfica de consolidac¸ãodasfraturasdadiáfisedatíbia(RUST).

O trabalhoincluiuradiografiasde pacientescom fratura da diáfisedatíbiatratadoscomhasteintramedularfresada ebloqueada,comidadeigualousuperiora16anos,deambos ossexos;examescomboaqualidadetécnica,nasincidências anteroposterior(AP)eperfil(P),feitosduranteoseguimento (oito semanas a nove meses). Excluíram-sepacientes com fratura patológica, que apresentaram infecc¸ão, retardo da consolidac¸ão ou que evoluíram para pseudoartrose e com necessidadedenovoprocedimento.

Foramobtidos77conjuntosderadiografiasnasincidências APePdadiáfisedatíbiatratadascomhasteintramedularde pacientesdoambulatóriodeegressosem2014;51conjuntos preencheramtodososcritériosdeinclusão.Osexamesforam selecionadosapartirdoprontuárioeletrônicodohospital,em diversasfasesdeconsolidac¸ão.

Tabela1–Escalaradiográficadeconsolidac¸ãodasfraturasdatíbia

Cortical Linhadefratura visível,semcalo Escore=1

Linhadefratura visível,comcalo Escore=2

Semlinhadefratura, comcalovisível Escore=3

Escoretotal Mínimo:4 Máximo:12

Lateral Medial Anterior Posterior

foramapresentadassimultaneamenteparatodosos

avaliado-res,emambienteclimatizado,comprojetordeimagemSony

VPL-DX130B®_{.AsradiografiasnasincidênciasAPePdecada}

pacienteforamprojetadasemconjunto,comumminutopara

cadaavaliac¸ão.

OsistemaRUSTatribuiumapontuac¸ãoparaumdado

con-juntode radiografiasemAPeP,com basenaavaliac¸ãoda cicatrizac¸ãoemcadaumadasquatrocorticaisvisíveissobre essas projec¸ões (corticais medial e lateral nas incidências anteroposterioreanterioreposteriornoperfil).Acada corti-caléatribuído1pontoseforvisualizadalinhadefraturasem apresenc¸adecalo;2sehouvercalopresente,masumalinha defraturaaindavisível,e3sehouvercalosemevidênciada linhadefratura(tabela1).

Aspontuac¸õesde cada cortical foramsomadas e resul-taramnumvalortotalparacada conjuntodepelículas,4é apontuac¸ãomínima indicativade queafraturanãoestará curadae12 a pontuac¸ãomáxima,que indicafratura com-pletamentecurada.2,10,17_{Umescore≥7equivaleaomínimo}

detrêscorticaiscomcaloósseo,Comessapontuac¸ãoa fra-tura pode ser considerada radiologicamente consolidada17

(fig.1).

Osexaminadoresnãotiveramacessoaohistóricodo paci-ente, idade, tempode fraturae qualqueroutra informac¸ão clínica. As radiografias foram identificadas por números e somente o pesquisador responsável teve acesso a essa identificac¸ão.

Areprodutibilidadeinterobservadorfoiavaliadapormeio dacomparac¸ãodosescorestotaisdecadaobservadorobtidos na visualizac¸ãoinicial dasradiografias. Areprodutibilidade intraobservadorfoideterminadaapartirdacomparac¸ãodos escoresdaprimeiraesegundaavaliac¸ãodecadaumdos par-ticipantes.

ParaavaliarareprodutibilidadedoescoreRUSTentreos avaliadoresfoiusadoocoeficientedecorrelac¸ãointerclasse (CCI),comintervalodeconfianc¸ade95%.OvalordoCCIvaria de+1,querepresentaconcordânciaperfeita,a-1,que corres-pondeatotaldiscordância.

Cortical lateral calo ausente e linha de fratura visível RUST: 1

Cortical medial calo ausente e linha de fratura visível RUST: 1

Cortical anterior calo ausente e linha de fratura visível RUST: 1

Cortical posterior calo ausente e linha de fratura visível RUST: 1

Cortical lateral calo presente e linha de fratura ausente RUST: 3

Cortical anterior calo presente e linha de fratura ausente RUST: 3

Cortical medial calo presente e linha de fratura ausente RUST: 3

Cortical posterior calo presente e linha de fratura ausente RUST: 3 Cortical lateral calo presente e linha de fratura visível RUST: 2

Cortical medial calo presente e linha de fratura visível RUST: 2

Cortical anterior calo presente e linha de fratura visível RUST: 2

Cortical posterior calo presente e linha de fratura visível RUST: 2

A

B

C

20

15

10

%

5

0

4 5 6 7 8

Escore RUST

Série1 Série2

9 10 11 12

Figura2–Distribuic¸ãodoRUSTna1a

ena2a

avaliac¸ão.

OestudofoiavaliadoeaprovadopelaComissãodeÉticaem PesquisadaSecretariadaSaúdedoEstadodaBahia,Parecer número788.655.

Resultados

A pontuac¸ão do RUST dos 51 conjuntos de radiografias (APeP)varioude4a12eapresentouumapontuac¸ãomédia de7,53±2,53(mediana7)naprimeiraavaliac¸ãoe7,88±2,49 (mediana8)nasegunda(figs.2e3).

Houveumaconcordânciasignificativaentreosavaliadores comcoeficientedecorrelac¸ãointerclasses,CCIde0,87(IC95%; 0,81-0,91). Entre os traumatologistas houve umatendência maiordeconfiabilidadequandocomparadosaosresidentes doprimeiro,segundoeterceiroano(CCI0,94;0,80;0,92e0,90, respectivamente)(tabela2).

A concordância intraobservador se mostrou substancial comCCI 0,88(IC95%;0,85-0,91).Aoanalisar osavaliadores deacordocomograudeformac¸ão,observou-sequeos trau-matologistas apresentaram umareprodutibilidade próximo daperfeita(CCI0,94;IC95%;0,91-0,95).Entreosresidentes, omaiorCCIfoiparaosdosegundoano(CCI0,89),seguidos

12

11

10

9

8

R.U

.S

.T

.

7

6

5

4

a1 a2 a3 a4 a5 a6 a7 a8 a9

Figura3–Comparac¸ãodasmédiasdoRUSTentre avaliadores.

a1,a2,a3;traumatologistas;a4,a5,residentesdo3◦_ano;

a6,a7,residentesdo2◦_{ano;a8,a9,residentesdo1}◦_ano.

Tabela2–Coeficientedecorrelac¸ãointerclasses intereintraobservadordoescoreRUST

Interobservador CCI

IC95%

Intraobservador CCI

IC95%

Traumatologistas 0,94(0,90-0,96) 0,94(0,91-0,95) Residentedo3◦_{ano 0,90(0,84-0,94) 0,83(0,71-0,90)}

Residentedo2◦_{ano 0,92(0,87-0,95) 0,89(0,84-0,93)}

Residentedo1◦_{ano 0,80(0,67-0,88) 0,87(0,79-0,90)}

Geral 0,87(0,81-0,91) 0,89(0,85-0,91)

do primeiro (CCI 0,87) e por último do terceiro (CCI 0,83) (tabela2).

Discussão

Apesardeinúmerosestudosrelacionadosaodesenvolvimento de escalasparaavaliac¸ãodaconsolidac¸ãoradiográficas das fraturasdatíbia,aindanãoseencontrabemestabelecidona literaturaummétodoconfiáveleeficaz,umpadrão-ouro.18,19

A definic¸ãode união radiológicaé inconsistente devido ao graudeimprecisãodas variáveisselecionadas.Algumas investigac¸õesusamumúnicoparâmetro,comoapresenc¸ade caloempelomenosduascorticais.5

Diversasvariáveissãoobservadasaoseanalisaraevoluc¸ão da consolidac¸ão das fraturas, incluindo números de corti-cais consolidadas, presenc¸a de calo ósseo e de uma linha de fratura.17,18 _{Com basenessesparâmetrosKooistraetal.}2

desenvolveram uma escala radiográfica para determinar a consolidac¸ãodasfraturasdadiáfisedatíbia,oRUST.Como usodapresenc¸adecaloósseoemcadacorticalassociadoà existênciadelinhadefratura,foilevantadaahipótesedeque oRUSTapresentariamaiorvalidadeeconfiabilidadedoqueos demaissistemaspropostos.

ORUSTexaminaafraturadeformainequívocaecompleta. Apresentaalgumasvantagensemrelac¸ãoaosoutros méto-dos,entreasquaissedestacaofatodequecadacorticalé avaliadaseparadamente,tornam-semaisconfiáveis,umavez quecorticaisindividuaiscontribuemparaapontuac¸ãofinal. Trata-sedeumaclassificac¸ãodefácilaplicac¸ão,comelevada concordânciatantointerquantointraobservador.2,10,17–19

A reprodutibilidade do RUST foi avaliada por Whelan

etal.10_{aousarem45radiografiasdepacientestratadoscom}

hasteintramedularbloqueada.Encontraramuma concordân-ciaentretodososavaliadores(CCIde0,86,IC95%;0,79-0,91), comumatendênciademaiorconfiabilidadeparaos trauma-tologistasemrelac¸ãoaoscirurgiõesortopédicoseresidentes, resultadosemelhanteaoencontradonopresenteestudo.Ali

etal.18_{corroboraramessesestudosaoestudara}

reprodutibili-dadeentreortopedistaseradiologistas.Aoavaliarradiografias com tratamento conservador para fraturas da tíbia, obser-varam uma correlac¸ão interobservador significativa. Macri

etal.17_{observaramumaconcordânciainterobservador}

avali-adapeloCCIde0,93(IC95%;0,89-0,96).

monitorac¸ãoda consolidac¸ãodas fraturas.Observa-seforte associac¸ãoentreopadrãodemarchaeoescoreRUST.17

Aocorrelacionaroscritériosclínicoseradiológicos,C¸ekic¸

etal.19 _{observaramqueoRUSTcorrespondediretamenteàs}

condic¸õesclínicasdospacientes.Apresenc¸adecaloemduas outrêscorticaisnãofoivisualizadanasimagensdospacientes queapresentavamelevadoíndicededoredeterminoua pre-cisãodesseescorepararevelartantaaconsolidac¸ãoclínica quantoaradiológica.

Conclusão

Comestetrabalhopode-seconfirmarqueoRUSTapresenta um elevado grau de confiabilidade e concordância. Como nãoháumaclassificac¸ãoradiográficapadrão-ouropara ava-liar acuradas fraturas da tíbia, podemossugerir queeste sistema trata-se de umaferramenta funcional útil, porém torna-senecessárioodesenvolvimentodemaispesquisasque relacionemos achadosradiográficos ao exameclínicopara determiná-locomouminstrumentofundamentalnaprática diária.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

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ê

n

c

i

a

s

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