S i n a p s. Publicação da Sociedade Portuguesa de Neurologia

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Volume 14 | Nº2 | Novembro de 2014

Editorial

Artigos Originais

Sarcoglycanopathies diagnosed in an adult

reference neuromuscular disease unit of the

central region of Portugal

A Epilepsia na Cova da Beira nos últimos

5 anos

Artigo de Revisão

Genética molecular da doença de

Machado‐Joseph: do gene à terapêutica

História

A Epilepsia. Contextualização Histórica.

Recomendações aos júris do procedimento

concursal nacional de habilitação ao grau

de consultor

Congresso de Neurologia 2014

Programa

Resumos de Casos Clínicos, Comunicações

Orais e Posters

Índice de autores

Programa de Reuniões e Resumos de

Comunicações

Reunião da Primavera do Grupo de Estudos

de Esclerose Múltipla 2014

28º Reunião do Grupo de Estudo de

Envelhecimento Cerebral e Demências

Reunião de Outono da Sociedade Portuguesa

de Cefaleias

Reunião de Outono da Sociedade Portuguesa

de Estudos de Doenças Neuromusculares

Princípios editoriais e normas de publicação

Publicação da Sociedade Portuguesa de Neurologia

N

Sociedade Portuguesa de

eurologia

In

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Pág. Editorial

3 Catarina Resende Oliveira

Artigos Originais

5 Sarcoglycanopathies diagnosed in an adult reference neuromuscular disease unit of the central region of Portugal Luís Negrão, Joana Parra, Anabela Matos, Argemiro Geraldo, Sara Brandão, Joana Ribeiro, Luciano Almendra

11 A Epilepsia na Cova da Beira nos últimos 5 anos António M. Fontes Lima, Luiza Rosado

Artigo de Revisão

19 Genética molecular da doença de Machado‐Joseph: do gene à terapêutica

Cláudia Santos

História

31 A Epilepsia. Contextualização Histórica. Vítor Costa, Amélia Ricon Ferraz

39 Recomendações aos júris do procedimento concursal nacional de habilitação ao grau de consultor

Ordem dos Médicos – Conselho Diretivo do Colégio de Neurologia

Congresso de Neurologia 2014

41 Programa

71 Resumos de Casos Clínicos 75 Resumos de Comunicações Orais 97 Resumos de Posters

139 Índice de autores

Programa de Reuniões e Resumos de Comunicações

142 Reunião da Primavera do Grupo de Estudos de Esclerose Múltipla 2014

147 28º Reunião do Grupo de Estudo de Envelhecimento Cerebral e Demências

167 Reunião de Outono da Sociedade Portuguesa de Cefaleias 178 Reunião de Outono da Sociedade Portuguesa de Estudos de

Doenças Neuromusculares

187 Princípios editoriais e normas de publicação

Index

Sinapse

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Publicação da

Sociedade Portuguesa de Neurologia

Órgão oficial de: Sociedade Portuguesa de

Neurologia; Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demências; Grupo de Estudos de Esclerose Múltipla; Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral; Liga Portuguesa Contra a Epilepsia; Secção da Neurologia do Comportamento da SPN; Sociedade Portuguesa de Cefaleias; Sociedade Portuguesa de Doenças do Movimento; Sociedade Portuguesa de Estudos de Doenças Neuromusculares; Sociedade Portuguesa de Neurocirurgia; Sociedade Portuguesa de Neuropatologia; Sociedade Portuguesa de Neuropediatria

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Design: Isabel Monteiro, Next Color, Porto Imagem capa: Vitor Oliveira

Produção gráfica: Multitema, Porto

Propriedade: Sociedade Portuguesa de Neurologia Registo de Marca: 358 268

(Instituto Nacional de Propriedade Industrial)

ISSN: 1645-281X Depósito Legal: 172 674/01 Tiragem: 600 exemplares Edição: Publicação semestral;

Volume 14 – Número 2 – Novembro de 2014

Preço unitário: €10; Assinatura anual: €15

Os artigos publicados na Sinapse foram avaliados por membros do Conselho Editorial e outros colegas desig-nados pelo Editor. Os resumos das comunicações na Reunião da Sociedade Portuguesa de Neurologia foram avaliados por revisores seleccionados pela Direcção da SPN a partir de um conjunto de peritos independentes.

No inicio de Outubro deste ano, fomos agradávelmente surpreendidos com a atribuição do prémio Nobel

da Medicina a três neurocientistas, John O’Keefe, May-Britt and Edvard Moser.

É assim reconhecido o trabalho iniciado por O’Keefe nos anos 70 altura em que descobriu, no hipocampo

de rato, que determinadas células eram activadas quando o animal se movia em diferentes direções no

espa-ço, sinalizando a sua posição e, a descoberta feita por May-Britt e Edvard Moser em 2005 quando, em

conti-nuidade com o trabalho de O’Keefe, mostraram a activação de algumas células do cortex entorrinal quando o

rato passava numa determinada posição do espaço em que se movia. Observaram ainda que, estas células ao

serem activadas formam uma rede hexagonal que constitui um sistema de coordenadas e permite determinar

a orientação espacial do movimento. Através da actividade integrada destes dois sistemas é possível

reconhe-cer pontos de referencia no espaço em que o animal se move, deslocar-se entre eles e memorizá-los para uma

utilização futura. Curiosamente estas duas áreas cerebrais, o hipocampo e o cortex entorrinal, são

precoce-mente lesadas na doença de Alzheimer com o consequente compromisso da memória espacial.

Os avanços tecnológicos das ultimas decadas na área das neurociências têm permitido desenvolver

meto-dologias de abordagem integrada do modo como o cérebro funciona não só a nível celular e molecular, mas a

nível dos circuitos neuronais, de que a recente análise e descrição detalhada do circuito entre o cortex

entor-rinal e o hipocampo é um dos exemplos.

Renasce então a esperança de podermos compreender melhor os mecanismos subjacentes à capacidade de

orientação no espaço, fundamentais para a flexibilidade e liberdade de movimento, e de procurar novas

abor-dagens para responder à questão já colocada por O’Keefe: “What is wrong with these special cells in the

hip-pocampus at the very earliest stages of Alzheimer’s disease?”.

Correspondência:

Serviço de Neurologia do CHUC Centro de Neurociências e Biologia Celular Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Rua Larga

Editorial

Catarina Resende Oliveira

Centro de Neurociências e Biologia Celular, Faculdade de Medicina e HUC, Universidade de Coimbra.

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Direcção Presidente

Vítor Rocha de Oliveira (Lisboa)

Vice-Presidentes

Ana Amélia Nogueira Pinto – Secretária-Geral (Amadora) Rita Simões (Loures) Luís Negrão (Coimbra)

Carolina de Almeida Garrett (Porto)

Mesa da Assembleia Geral Presidente

Celso Pontes (Porto)

Vogais

João Ramalho Fontes (Braga) Mário Rui Silva (Vila Real)

Conselho Fiscal Presidente

Grilo Gonçalves (Coimbra)

Vogais

João Vasconcelos (Ponta Delgada) Maria Antónia Ferro (Coimbra)

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Abstract

Introduction: Sarcoglycanopathies are autosomal recessive limb-girdle muscle dystrophies

(AR-LGMD) caused by mutations in the sarcoglycans genes, α, β, γ and δ. Diagnosis is suspect-ed on clinical grounds, elevatsuspect-ed CK levels, muscle immunohistochemistry and confirmsuspect-ed by molecular studies.

Objectives: To describe the clinical, laboratory, muscle pathologic findings and molecular

results of a group of patients diagnosed with sarcoglycanopathy at the Neurology Department Neuromuscular Disease Unit of Coimbra’s University and Hospital Centre.

Material and Methods: The individual clinical files were reviewed. Demographic and

histor-ical data and physhistor-ical evaluation were recorded. The results of manual muscle testing of the upper and lower limbs were graded according to the MRC scale with a normal maximal score of 160. Functional tests (walking, climbing stairs, raising arms and Gowers’ manoeuvre) were performed on each patient. There were six muscle biopsies with a descriptive report available and the most prominent features were recorded and quantified. A molecular result was avail-able in eight patients.

Results: Nine patients, six females and three males, from eight unrelated families were

studied. Familial consanguinity was reported in three. Their actual mean age is 32.7 years and the mean age of first symptoms was 10.2 years. Mean time from first symptoms to molecular diagnosis was 13.6 years. Eight patients needed walking assistance at a mean age of 18.7 years and five of them were wheelchair bound at a mean age of 15.60 years. All patients had a glob-al manuglob-al muscle testing score below 160 and CK vglob-alues were elevated in glob-all patients with a mean value of 2153.4 U/L. Five patients developed severe restrictive ventilatory syndrome and one of these had associated dilated cardiomyopathy. The six muscle biopsies showed a non specific pattern of the dystrophic type with abnormal immunohistochemic study for the sarcoglycans. The molecular study performed in eight patients showed homozygous muta-tions in five patients (four γ-sarcoglycanopathies and one α-sarcoglycanopathy) and com-pound heterozygous mutations in three patients (one γ-sarcoglycanopathy and two α-sarco-glycanopathies).

Conclusion: This group of patients diagnosed with sarcoglycanopathies is noticeable by its

severity, with significant motor disability in the second decade of life and frequent respiratory system involvement.

Resumo

Introdução: As sarcoglicanopatias são distrofias musculares das cinturas (DMC) de

trans-missão autossómica recessiva secundárias a mutações nos genes dos sarcoglicanos α, β, γ and δ. O diagnóstico baseia-se no exame clínico, valores séricos elevados de CK, histopatologia muscular com estudo imunohistoquímico e estudo molecular.

Objectivos: Apresentar os resultados clínicos, laboratoriais, histopatológicos e moleculares, de

um grupo de doentes com sarcoglicanopatia diagnosticados e seguidos na Unidade de Doenças Neuromusculares do Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Material e métodos: Os processos clínicos individuais foram analisados e registados

dados demográficos, históricos, e os resultados do exame clínico e dos testes funcionais. A avaliação segmentar da força muscular dos membros superiores e inferiores foi graduada de acordo com a escala do MRC, com um valor global máximo de 160. Em todos os doentes foram realizados testes funcionais: marcha, subir escadas, elevação dos braços e manobra de Gowers. Seis biopsias musculares com relatório descritivo disponível foram analisadas e os aspetos mais significativos registados e quantificados. O estudo molecular estava disponível em oito doentes.

Resultados: Nove doentes, seis do sexo feminino, pertencendo a oito famílias não

relacio-nadas, foram estudados. Consanguinidade parental foi referida por três doentes. A idade média

ARTIGO ORIGINAL

Sarcoglycanopathies diagnosed in an adult reference neuromuscular

disease unit of the central region of Portugal

Sarcoglicanopatias diagnosticadas num centro de referência de doenças

neuromusculares do adulto da região centro de Portugal

Luís Negrão, Joana Parra, Anabela Matos, Argemiro Geraldo, Sara Brandão, Joana Ribeiro, Luciano Almendra

Unidade de Doenças Neuromusculares, Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal. Neuromuscular Disease Unit, Neurology Department, Coimbra’s University and Hospital Centre, Coimbra, Portugal.

Informações:

Artigo Original, publicado em Sinapse, Volume 14, Número 2, Novembro de 2014.

Versão eletrónica em www.spneurologia.com © 2014 Sociedade Portuguesa de Neurologia. Todos os direi-tos reservados. Key-words: Limb-girdle muscular dystrophy Sarcoglycanopathies α, β, γ and δ-sarcoglycans Palavras-chave: Distrofia muscular das cinturas Sarcoglicanopatias Sarcoglicanos α, β, γ e δ Correspondência com o autor: Luís Negrão Unidade de doenças neuromusculares Serviço de Neurologia Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, 3000-075 Coimbra, Portugal luisnegraoster@gmail.com

Introduction

Sarcoglycanopathies are autosomal recessive limb-gir-dle muscular dystrophies (AR-LGMDs) caused by patho-genic mutations in the genes encoding α, β, δ and γ sarco-glycans located at chromosomes 17q21, 4q12, 5q33 and 13q12, respectively. According to the proposed classifica-tion of the European Neuromuscular Centre1

, they are classified as LGMD 2C (γ-sarcoglycanopathy), 2D (α-sarcoglycanopathy), 2E (β-sarcoglycanopathy) and 2 F (δ-sarcoglycanopathy).

The disease onset is in childhood or early adulthood and the clinical course is progressive, with significant motor disability by the end of the second decade2,3_. Respiratory and cardiac compromise might be present in some subtypes of sarcoglycanopathies4_.

CK values are generally elevated and the imunohisto-chemical and immunoblotting studies show abnormal expression (individual or globally) and/or reduced amounts of sarcoglycan, respectively3,5_{. That will justify} the molecular studies to establish the correct diagnosis.

We will present the clinical, laboratory, muscle patholog-ic findings and molecular results of a small series of patients with sarcoglycanopathy diagnosed at the Neuromuscular Disease Unit (NDU) of the Neurology Department of the Coimbra’s University and Hospital Centre (CHUC).

Material and Methods

The clinical files of the NDU were scrutinized for patients with a diagnosis of sarcoglycanopathy and nine patients were found with this diagnosis.

All of them had a muscle biopsy and eight patients a con-firmatory molecular result (one female patient of gypsy descent declined the molecular study after the result of a muscle biopsy with a suspected γ-sarcoglycanopathy). The study protocol included: 1- Demographic and historical

features: age, gender, ethnicity, familial consanguinity,

fam-ily history of similar diseases, associated medical diseases, age of first symptoms, initial site of first symptoms, age of walking with support and age of wheelchair bound.

2-Physical evaluation: state of respiratory function and the

need of respiratory ventilatory support, state of cardiac func-tion, evaluation of muscle hypertrophy and atrophy and contractures, 3- Functional tests: walking (graded as

nor-mal, with support or impossible); ability to climb stairs mal, with support or impossible); rising from a chair (nor-mal, with support or impossible); raising the arms (nor(nor-mal, to shoulder level and below shoulder level) and Gowers’ manoeuver (positive or negative). 4- Manual muscle testing (MMT) was done and graded according to the MRC scale, where 5 is normal and 0 is absence of any voluntary muscle activation. The following movements were evaluated bilater-ally: upper limbs - arm abduction, flexion and extension of the arm, flexion and extension of the hand and fingers and finger abduction; lower limbs - flexion and extension of the thigh, flexion and extension of the leg and ankle and plantar flexion of the foot. A global score of 160 will be obtained in a normal person [upper limbs partial score (ULPS) of 80 and lower limbs partial score (LLPS) of 80]. A global score below 160 will reflect muscle weakness, after exclusion of non-muscular causes preventing adequate development of mus-cle strength. The creatine kinase value present on the med-ical file of each patient was also included in the study.

5-Muscle biopsy evaluation: Six patients performed muscle

biopsy at the Neuropathology Department of the CHUC. Three patients had their muscle biopsy performed in anoth-er centanoth-er and only the final impression was available with the immunohistochemic results. The methodology for pro-cessing, analyzing and grading the histopathologic findings followed at the Neuropathology Department had already been described in detail previously6_{. 6- Molecular Studies:} The molecular studies were performed at the Medical Genetic Centre Doutor Jacinto Magalhães, Porto, Portugal, according to a scientific methodology already described in detail previously6_.

Results

1- Demographic and historical features (Table 1)

The nine patients, 6 females and 3 males, belonged to eight unrelated families. Three patients (A, B and C) were of gypsy descent, two of them male brothers (B and C), with a complex proximal and remote familial consanguinity.

Seven patients reported the first symptoms of weakness in the first decade of life. The patient presenting the youngest age of first symptoms had a LGMD2C and the oldest one a LGMD2D. The mean time from first symp-toms to muscle biopsy was 13.2 years. A molecular study

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doentes necessitaram de apoio na marcha com uma idade média de 18,7 anos e cinco doentesperderam a capacidade marcha com apoio com uma idade média de 15,60 anos. Todos os doentes apresentaram redução do valor global máximo de força muscular e elevação dos níveis séricos de CK com um valor médio de 2153,4 U/L. Cinco doentes desenvolveram um síndrome ventilatório restritivo e um doente tinha associadamente cardiomiopatia dilatada e sindrome ventilatório restritivo. Nas seis biopsias musculares analisadas o padrão histopatológico geral era do tipo distrófico, não específico e o estudo imunohistoquímico dos sarcoglicanos foi anor-mal. O estudo molecular realizado em oito doentes revelou mutações em homozigotia em cinco doentes (4 γ-sarcoglicanopatias e 1 α-sarcoglicanopatia) e mutações em heterozigotia composta em três doentes (1 γ-sarcoglycanopatia e 2 α-sarcoglycanopatias).

Conclusão: Este grupo de doentes com doença muscular causada por mutações nos genes

dos sarcoglicanos salienta-se pelo início precoce dos sintomas e gravidade clínica, com impor-tantes défices motores no fim da segunda década de vida e o compromisso da função respira-tória.

was available in eight patients, with the mean age of molecular study and the time from first symptoms to molecular study of 24.1 and 13.6 years, respectively.

All patients reported the first symptoms in the lower limbs, with increasing difficulties in running and climbing stairs and frequent falls.

2- Physical evaluation (Table 2)

Calf hypertrophy was present in five patients and joint contractures were also present in five patients, all of them with disease duration longer than 15 years. Muscle atro-phy was generalized in 5 patients, it was focal (biceps mus-cle) in patient F and it was present proximally in both

upper and lower limbs in two patients. Only patient E had no apparent clinical muscle atrophy, despite significant muscle weakness, probably overshadowed by obesity.

There were five patients with severe restrictive ventila-tory syndrome (SRS), four with LGMD2C (patients A-C and G) and one with LGMD2D (patient E). Two of them required intermittent ventilatory support (patients A and E). Only one patient presented combined symptomatic dilated cardiomyopathy and SRS (patient A).

The CK levels were elevated in all patients with a mean value of 2153.4 U/L, with significant variability between the highest and the lowest values, 7376 UI/L and 328 UI/L, respectively.

3- Functional Tests (Table 3)

Five patients, wheelchair bound (patients A-D and G), lost the ability to walk at the mean age of 15.6 years and the mean age to walk with support was 18.71 years (n=8). Only one patient kept the ability to walk without support (patient F). Of the group of four patients with preserved ability to walk, one could not rise from the chair even with support (patient E) and the other three were able to do it, but with support (patients F, H and I).

Only two patients retained the ability to climb stairs but

other eight patients were unable to do it to the shoulder level. When it was possible to perform Gowers’ manoeuvre (patients E, F, H, I), it was always positive.

4- Manual muscle testing (Table 4)

The global score was reduced in all patients. The highest and lowest global scores were 130 (patient F) and 18 (patients B and C), respectively. The global score and the ULPS were below 50% of the normal value in five patients (A, B, C, D and

G). The LLPS was above 50% of the normal value only in

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Patient Sex F/M Parental

consanguinity Age (years) 1st symptoms – time to Actual 1st symptoms Molecular diagnosis Biopsy Molecular diagnosis A F 1st degree 23 6 NP 6 NP B M Remote 21 6 6 0 0 C M Remote 24 5 9 4 4 D F Negative 42 19 41 28 29 E F Negative 50 27 46 20 20 F F Negative 23 9 20 4 6 G M Negative 37 3 36 33 33 H F Negative 38 9 27 16 17 I F Negative 37 8 8 8 0

Table 1._{Demographic and historical features}

F: female; M: male; 1st: first; NP: not performed.

Patient hypertrophyCalf Contractures atrophyMuscle DCMP SRS (U/L)CK A No Yes Generalized Yes Yes 3367

B No Yes Generalized No Yes 973

C No Yes Generalized No Yes 1479

D Yes Yes Generalized No No 745

E Yes No No No Yes 450

F Yes No Biceps No No 7376

G Yes Yes Generalized No Yes 2923

H No No Proximal UL/LL No No 1740

I Yes No Proximal UL/LL No No 328

Table 2._{Physical evaluation}

flexion. Upper limb distal muscle strength was normal in those patients with the highest ULPS (E, F and H).

5- Muscle biopsy (Table 5)

The six biopsies processed at the Neuropathology Department revealed severe lesions of dystrophic type and abnormal immunostaining of the sarcoglycans. The most common pathologic findings were increased fiber size variability, increased central nuclei and connective tissue. Necrotic fibers were also a common finding. Inflammatory infiltrates, vascular lesions and rimmed vacuoles were not found in the six muscle specimens. Basophilic fibers were rarely identified.

The immunohistochemical study of nine muscle biop-sies showed absence γ-sarcoglycan immunolabeling in six of them, with normal or reduced expression of the other three sarcoglycans in four (patients A, F, G, I) and two mus-cle biopsies (patients B, C), respectively. Absent labeling of δ-sarcoglycan with irregular or normal presence of the other sarcoglycans was observed in two biopsies (patients D and E) and isolated absence of immunolabeling of α-sarcoglycan was present in patient H.

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Patient

Walking Rising from a chair Climbing stairs Raising arms manoeuverGowers’

N WS I N WS I N WS I AH SL BSL P Neg A ν ν ν ν NP B ν ν ν ν ΝP C ν ν ν ν NP D ν ν ν ν NP E ν ν ν ν ν F ν ν ν ν ν G ν ν ν ν NP H ν ν ν ν ν I ν ν ν ν ν Total 1 3 5 0 3 6 0 2 7 1 0 8 9 0

Table 3.Functional tests

N – without support; WS – with support; I – impossible; AH – normal/above head; SL – shoulder level; BSL – bellow shoulder level; P- positive; NP: not performed; Neg: negative.

Patient ULPS normal score: 80 LLPS normal score: 80 GS normal score: 160 A 20 6 26 B 12 6 18 C 12 6 18 D 30 6 36 E 68 44 112 F 72 58 130 G 16 10 26 H 59 21 80 I 64 28 92

Table 4._{Manual muscle testing (MRC scale)}

LLPS: lower limb partial score; ULPS: upper limb partial score; GS: global score

Patient Muscle/year FV CN NF RV BF CT/FI II VL S-IHC

A Deltoid/2001 +++ ++ ++ - ± +++ - - absent γ; normal α, β, δ B NA absent γ; reduced α, β, γ C NA absent γ; reduced α, β, γ D Deltoid/2010 +++ +++ - - - +++ - - absent δ; irregular α, β, γ E Deltoid/2008 +++ ++ ++ - ± +++ - - absent δ; normal α, β, γ F Deltoid/2001 +++ ++ ++ - - +++ - - absent γ; normal α, β, δ G Deltoid/2011 +++ ++ ++ - - +++ - - absent γ; normal α, β, δ H Deltoid/1998 +++ ++ ++ - - --- - - absent α: normal β, δ, γ I NA Absent γ; normal α, β, δ

Table 5._{Histopathologic and immunohistochemic findings}

NA: not available; +++: markedly increased; ++: moderately increased; + slight increased; ±: occasional; -: absent; FB: fiber variability; CN: central nuclei; NF: necrotic fibers; RV: rimmed vacuoles; BF: basophilic fibers; CT/FI: connective tissue/fat infiltration; II: inflammatory Infiltrates; VL: vascular lesions; S-IHC: sarcoglycans immunohistochemistry

6- Molecular Study (Table 6)

All patients, except patient A, had a molecular study confirming the diagnosis of sarcoglycanopathy (5 γ-sarco-glycanopathies and 3 α-sarcoγ-sarco-glycanopathies). The muta-tions were randomly distributed over the different exons [(exon 3 (n=3), 6 (n=3), 7 (n=3) and 9 (n=2)], without pre-dominance of any of them.

Five patients had a homozygous mutation (four γ-sarco-glycanopathies and one α-sarcoglycanopathy), with the remaining being compound heterozygous (two

α-sarcogly-canopathies and one γ-sarcoglycanopathy). Only two types of mutations were identified. 2 frameshift and 8 missense, both present in γ and α-sarcoglycanopathies. The two male broth-ers (patients B and C) presented the mutation in exon 9 of the sarcoglycan gene, the mutation c.629A>G in exon 7 of the γ-sarcoglycan gene was found in two patients (patients F and G), in a homozygous state in patient F and as second muta-tion in patient G, which presented a frameshift mutamuta-tion in exon 6 (c.525delT), identical to the mutation found in patient I, but in a homozygous state.

Conclusions

Sarcoglycanopathies are one of the most common AR-LGMDs in the world7

. The clinical onset is in the first decade or in the first half of the second decade, although some cases have been reported with a later age of onset, as it happened in this small case series. There are four sub-types of sarcoglycanopathy, but only LGMD2C and 2D subtypes were identified, with the former being more fre-quent. The presence of three patients of gipsy ethnicity might explain the higher incidence of this particular sub-type8

, but it should be remembered the common genetic heritage of Portugal with the North African countries, where LGMD2C is the predominant subtype9

.

This group of patients presents the cardinal clinical fea-tures of sarcoglycanopathies2,3,4,5

: onset in the first two decades of life, rapid and severe progression of muscle weakness (that began in the lower limbs, where it was more severe), with significant motor disability a few years after onset and frequent compromise of the respiratory function4

. Patients with the youngest age of first symp-toms were also those who presented more severe motor disability at the second decade of age. Four out of the five

confirming the impression that the younger the age of onset of first symptoms, the more severe and rapid pro-gression of the disease.

The mean time until muscle biopsy and molecular diagnosis was considerably high. The lack of knowledge about these muscle diseases in the past, together with their rarity and insidious nature and consequent delay in searching for specialized medical care, are possible expla-nations for this fact. Today, as the accessibility to medical care in reference centers for muscle disorders is easier and faster than before, the time to reach a specific muscle diagnosis is significantly shorter.

Pathologic data showed abnormalities of the dystroph-ic type and the immunohistochemdystroph-ical study was crucial for the diagnosis. It is important to note that there is no direct relation between the reduced or absent immunola-beling of a particular sarcoglycan and the gene harboring the pathogenic mutation5_.

Molecular study identified a mutation in exon 9 of the γ-sarcoglycan, coding c.848G>A, in two patients of gypsy ethnicity, which has been reported as a founder mutation among this ethnic group8,9_{. The majority of}

sarcogly-canopathies are associated with missense mutations that

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Patient Location and type of mutation Consequences at protein level

A NA

B γ sarcoglycan gene

exon 9 homozygous c.848G>A p.Cys283Tyr

C γ sarcoglycan gene

exon 9 homozygous c.848G>A p.Cys283Tyr

D α sarcoglycan gene

exon 3 homozygous c.229C>T p.Arg77Cys

E α sarcoglycan gene

exon 3 c.229C>T / exon 6 c.739G>A p.Arg77Cys / p.Val247Met

F γ sarcoglycan gene

exon 7 homozygous c.629A>G p.His210Arg

G γ sarcoglycan gene

exon 6 c.525delT / exon 7 c.629A>G p.Phe175LeufsX20 / p.His210Arg

H α sarcoglycan gene

exon 3 c.229C>T / exon 7 c.850C>T p.Arg77Cys / p.Arg284Cys

I γ sarcoglycan gene

exon 6 homozygous c.525delT p.Phe175LeufsX20

Table 6.Molecular data

misfolded protein10,11_{. This molecular defect was present} in six of the eight patients with molecular study. Also it is interesting to note that the previously known mutation c.229C>T in exon 3 of the α-sarcoglycan gene was present in the three LGMD2D patients, either in homozygous state or as part of a compound heterozygous mutation.

Genetic therapy is still not available. The therapeutic

approach to sarcoglycanopathies is directed to reduce the impact of the disease on the daily life activities and improve the patient’s quality of life. For this purpose, a multidisciplinary approach with the contribution of dif-ferent medical specialties, including psychological and psychiatric support, will be fundamental.

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Resumo

Introdução: A Epilepsia é uma patologia neurológica crónica com grandes repercussões em

termos de qualidade de vida para o doente. A sua prevalência e perfil epidemiológico variam bastante entre as várias regiões do mundo, não apenas devido às diversas etiologias, mas tam-bém devido aos diferentes métodos de investigação.

Objetivo: Determinar a Prevalência e Perfil Epidemiológico de Epilepsia na população da

Cova da Beira a 31 de dezembro de 2012 e, posteriormente, comparar os resultados com os dis-poníveis na literatura

Materiais e Métodos: A população em estudo foi definida a partir da lista de doentes

refe-renciados para realização de Eletroencefalograma (EEG) no Laboratório de Eletrofisiologia do Centro Hospitalar da Cova da Beira complementada pela listagem de doentes fornecida pelo Gabinete de Estatística, Planeamento e Informação (GEPI) desse mesmo hospital, com diag-nóstico de Epilepsia no período compreendido entre 1 de janeiro de 2008 e 31 de dezembro de 2012. Posteriormente foram revistos todos os processos clínicos dos doentes.

Resultados: A prevalência de Epilepsia na população da Cova da Beira foi de 3,38 casos/ 1000

habitantes, sendo ligeiramente superior em indivíduos do sexo masculino. Na faixa etária dos 0 aos 20 anos de idade, observou-se a prevalencia mais elevada,de 4,45 casos/ 1000 habitantes. O grupo populacional com prevalência específica para idade mais elevada foi no sexo masculino dos 0 aos 20 anos, de 5,01 casos/ 1000 habitantes. As crises parciais foram encontradas numa percentagem superior de doentes (48,6%) relativamente a outros tipos de crises, sendo o tipo mais frequente as crises parciais secundariamente generalizadas. A etiologia mais frequente foi a Sintomática, em 51% dos pacientes, estando a doença Cerebrovascular e os Traumatismos Crâneo-Encefálicos na base da maioria dos casos. Foi possível identificar diagnósticos sindró-micos em 17,9% dos doentes, sendo as síndromes mais frequentes a Epilepsia Rolândica Benigna e a Epilepsia Mioclónica Juvenil. De toda a população com diagnóstico de epilepsia, 14,1% não fazia medicação, e 26,2% fazia uma medicação com mais do que um fármaco antiepi-lético. Dos doentes que faziam monoterapia, o Ácido Valpróico era o mais prescrito.

Conclusão: Os resultados são consistentes com os relatados noutros estudos, à exceção da

baixa prevalência detetada em indivíduos com idade superior a 60 anos, de 2,53 casos / 1000 habitantes. A Prevalência é semelhante à encontrada em estudos mais recentes realizados na Europa, mas inferior à encontrada em países Asiáticos e Africanos.

Abstract

Introduction: Epilepsy is a chronic neurological disease with strong repercussion on the

patient’s quality of life. Its prevalence and epidemiological profile is highly variable worldwide, not only because of the diverse etiologies it might have, but also due to the different method-ologies used in the investigation.

Purpose: This study aims to determine the Prevalence and Epidemiological Profile of

Epilepsy in the population of Cova da Beira, in the period from the 1st

of January 2008 to the 31st of December 2012 and compare it with the data in literature.

Material and Methods: The population to be included in this study was defined from the list

of patients reported to the electroencephalographic facilities in Centro Hospitalar da Cova da Beira, supplemented with the list of patients with the diagnosis of Epilepsy, provided by the

Gabinete de Estatística, Planeamento e Informação (GEPI)of this Hospital, between the 1st of January 2008 and the 31st_{of December 2012. Afterwards, all the patient records were analyzed.}

Results: A Prevalence of Epilepsy of 3.38 cases/ 1000 was found, being slightly higher in male

subjects. The highest age-specific prevalence, 4.45 cases / 1000, was found in patients aged from 0 to 20 years old. The highest age-adjusted prevalence, according to gender, was observed in the group of male subjects aged 0 to 20 years (5.01 cases / 1000). Partial seizures were found in a higher percentage of patients (48.6%) when compared with other types of seizures, partial

ARTIGO ORIGINAL

A Epilepsia na Cova da Beira nos últimos 5 anos

Epilepsy in Cova da Beira in the last 5 years

Lima A1_{, Rosado L}2

1-Estudante do 6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina na Faculdade Ciências da Saúde – Universidade da Beira Interior; Investigador no Centro Hospitalar da Cova da Beira: 2-Professora da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior Assistente Hospitalar de Neurologia do Centro Hospitalar Cova da Beira, Hospital Pêro da Covilhã.

Informações:

Artigo Original, publicado em Sinapse, Volume 14, Número 2, Novembro de 2014.

Versão eletrónica em www.spneurologia.com © 2014 Sociedade Portuguesa de Neurologia. Todos os direi-tos reservados. Palavras-chave: Epilepsia Epidemiologia Eletroencefalograma Síndromes Epiléticos Fármacos Antiepiléticos Key-words: Epilepsy Epidemiology Electroencefalography Epileptic Syndromes Antiepileptic drugs Correspondência com o autor: António Lima Rua 9 de Julho, nº 453 4535-023 Lourosa a23286@fcsaude.ubi.pt

1. Introdução

A Epilepsia é uma doença neurológica crónica que se estima que afete cerca de 50 milhões de pessoas em todo o mundo.1_{No entanto existem grandes disparidades na} incidência e prevalência entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. No que diz respeito aos países em desenvolvimento, a epilepsia relaciona-se com fatores como o nível socioeconómico menos privilegiado, acesso limitado a cuidados de saúde e exposição a factores ambientais com caracteristicas/especificidades regionais (por exemplo, neurocisticercose).2-6

Estas diferenças tam-bém podem refletir, entre outros aspetos, as diferentes metodologias utilizadas ou a pirâmide etária da popula-ção em estudo.7,8

1.1 Objectivos

Este estudo pretende determinar a Prevalência de Epilepsia em 31 de dezembro de 2012 na população da Cova da Beira, analisando os doentes seguidos clinica-mente no Hospital no intervalo temporal entre 1 de janei-ro de 2008 e 31 de dezembjanei-ro de 2012. Para além disso, será traçado o seu perfil epidemiológico – sexo, idade, tipo de crise, síndrome (se definido), etiologia (se definida), acha-dos no EEG e medicação em curso. Os daacha-dos obtiacha-dos serão posteriormente comparados com estudos reportados na literatura feitos em outras regiões do mundo, uma vez que não encontramos qualquer estudo publicado, realizado em Portugal, sobre esta temática.

2. Material e Métodos 2.1 Tipo de Estudo

Estudo retrospetivo de prevalência quantitativo e des-critivo, com recolha de dados sem intervenção do investi-gador.

2.2 Área sob Investigação e População em Estudo

O estudo refere-se à população residente na Cova da Beira, que compreende os concelhos de Belmonte, Covilhã e Fundão. Esta sub-região faz parte da Região Centro, e do Distrito de Castelo Branco, Portugal, tendo uma área de 1373 km2_{. Esta região caracteriza-se por um} povoamento misto, isto é, concentrado na generalidade nos espaços urbanos, mas uma parte encontra-se disper-sa em algumas zonas rurais, nomeadamente em quintas, cujos acessos à cidade não são os melhores, e que podem comprometer deslocações frequentes. Possui claros sinais de desertificação e envelhecimento populacionais, com

um índice de envelhecimento de 206,2%. Porém, a evolu-ção favorável das condições de vida nos últimos anos nesta região, tem sido o primeiro passo para a inversão deste fenómeno social.

É servida por dois hospitais públicos, o Hospital Pêro da Covilhã e o Hospital do Fundão, que, em conjunto, for-mam o Centro Hospitalar da Cova da Beira. Existem 3 cen-tros de saúde (Covilhã, Belmonte, e Fundão) com 55 extensões e sub-extensões. A Consulta de Epilepsia reali-za-se no Hospital Pêro da Covilhã. Não existem hospitais privados, mas sim consultas privadas de Neurologia.

Para estimar o número de habitantes desta área foi consultada a Plataforma Informática Online “Pordata” (Instituto Nacional de Estatística).9_{Segundo essa base de} dados, a população residente na Cova da Beira a 31 de dezembro de 2012 era de 85,769 individuos.

A população-alvo é constituída por todos os individuos com o diagnóstico de Epilepsia Ativa referenciados no Centro Hospitalar da Cova da Beira (CHCB).

2.3 Seleção dos Casos

Foram obtidos os dados de todos os doentes que reali-zaram EEG nos últimos 5 anos, entre 2008 e 2012, no Laboratório de EEG do CHCB e que para lá tinham sido encaminhados com o diagnóstico ou suspeita de Epilepsia. Além disso, foi solicitada ao “Gabinete de Estatística, Planeamento e Informação” do CHCB a lista de doentes com o diagnóstico de Epilepsia no mesmo inter-valo de tempo.

Foi feita uma revisão de todos os doentes que consta-vam de ambas as listas, através da consulta do seu Processo Clínico Eletrónico, de forma a excluir os que não se enquadrassem na definição de Epilepsia de acordo com a Classificação e Terminologia da ILAE de 1989,10_{e os que} faleceram no decorrer dos 5 anos. De um total de 490 doentes, excluindo os anteriormente indicados, foram selecionados 290 doentes.

Foram recolhidos os seguintes dados: idade, sexo, tipo de crise, síndrome epilético (se fosse o caso), etiologia (se definida), achados dos últimos 5 EEG e medicação atual.

A amostra foi dividida em 4 faixas etárias (0-20 anos, 20-40 anos, 40-60 anos e mais de 60 anos de idade) para o cálculo da prevalência ajustada à idade.

Os dados foram tratados recorrendo ao programa da IBM (Internation Business Machines) SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 19.

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the most common causes. Syndromic diagnosis was possible in 17.9% of the patients – themost common was Benign Rolandic Epilepsy and Juvenile Myoclonic Epilepsy. Amongst all the patients with the diagnosis of epilepsy, 14.1% did not do any anti-epileptic therapy, and 26.2% were under polytherapy. In the group of patients who did monotherapy, Valproic Acid was the most prescribed drug.

Conclusion: Our results are in accordance with those reported in literature, except for the

low prevalence found in patients aged 60 or over, of 2.53 cases / 1000. The prevalence of epilep-sy in this population is similar to that found in several European studies, but lower than that reported in Asia and Africa.

3. Resultados

Como referido anteriormente, foi analisado um total de 290 processos clínicos de doentes com diagnóstico de Epilepsia. Destes, 49% correspondem a individuos do sexo feminino (n=142) e 51% do sexo masculino (n=148) (Tabela I).

Os doentes analisados têm idades compreendidas entre 3 e 88 anos, sendo que a média de idade é de 41,1 anos com desvio-padrão de 22,94. A classe etária dos 20 aos 40 anos é a que apresenta o maior número de doentes (29,3%).

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A prevalência na população de ambos os sexos e de todas as idades é de 3,38 casos / 1000 habitantes; a prevalência é mais alta na classe etária dos 0 aos 20 anos, com um total de 4,45 casos / 1000 habitantes (Tabela II e Figura 1).

A prevalência no sexo masculino, incluindo todas as ida-des, é de 3,62 casos / 1000 habitantes. Se compararmos as várias faixas etárias, a prevalência mais alta situa-se entre os 0 e 20 anos, nos indivíduos do sexo masculino, com 5,01 casos / 1000 habitantes; esta é a prevalência mais alta se compararmos ambos os sexos em todas as classes etárias.

No sexo feminino em geral, a prevalência é de 3,17 casos / 1000 habitantes, sendo mais alta na classe etária dos 20 aos 40 anos, com 4,79 casos / 1000 habitantes.

Na Figura 2 vemos a distribuição dos tipos de crises epilépticas, com um total de 48,6% de doentes com crises parciais, 41,4% com crises generalizadas e 10% em que o tipo de crise é desconhecido.

No que respeita às Crises Parciais, as mais comuns são as Crises Parciais Secundariamente Generalizadas (34%) (Tabela III).

Como se pode observar na Tabela IV, a maioria dos

Feminino Masculino Total

Frequência

Absoluta (n) Relativa (%)Frequência Absoluta (n)Frequência Relativa (%)Frequência Absoluta (n)Frequência Relativa (%)Frequência

Classe Etária [0-20[ 26 9,0% 37 12,8% 63 21,7% [20-40[ 46 15,9% 39 13,4% 85 29,3% [40-60[ 40 13,8% 33 11,4% 73 25,2% ≥ 60 30 10,3% 39 13,4% 69 23,8% Total 142 49,0% 148 51,0% 290 100,0%

Tabela I._{Distribuição por sexo e classe etária dos doentes em estudo}

Prevalência por 1000 habitantes

Mulheres Homens Total

Classe Etária [0-20[ 3,83 5,01 4,45 [20-40[ 4,79 4,05 4,42 [40-60[ 3,16 2,66 2,91 ≥ 60 1,9 3,4 2,53 Total 3,17 3,62 3,38

Tabela II._{Distribuição da Prevalência de Epilepsia por 1000}

habitantes de acordo com o sexo

Frequência

Absoluta (n) Relativa (%)Frequência

Crises Parciais

Crise Parcial Simples 46 32,6% Crise Parcial Complexa 47 33,3% Crise Parcial Secundariamente Generalizada 48 34,0% Total 141 100,0%

Tabela III._{Distribuição por Tipo de Crise Parcial}

Figura 2. Distribuição da epilepsia por tipo de crises observadas nos pacientes em estudo

Em termos Etiológicos, constatou-se que a etiologia mais comum foi a Sintomática (51%), seguida das etiolo-gias Idiopática (36,6%) e Criptogénica (9,3%) e, em 3,1% dos doentes não foi possível a classificação segundo a Etiologia (Figura 3).

As causas mais comuns de crises sintomáticas foram a doença cebrovascular (19,6%) e os traumatismos crâneo-encefálicos (19,6%), seguidos pela patologia tumoral do Sistema Nervoso (12,8%); as lesões por anóxia peri-natal também representam uma percentagem significativa (10,1%) dos casos de epilepsia sintomática (tabela V).

O diagnóstico sindrómico foi possível em apenas 17,9% dos doentes. A Epilepsia Rolândica Benigna foi a mais fre-quente, representando cerca de 6,6% de todos os casos de epilepsia. (tabela VI)

O EEG foi anormal em 79,3% dos doentes analisados (n=230), dos quais 37,9% correspondiam a atividade paro-xística focal (n=110), 20% a atividade paroparo-xística zada (n=58) (na qual se incluem as ponta-ondas generali-zadas características das Epilepsias Mioclónicas Juvenis) e 21,4% tinham atividade inespecífica (n=62). Nos restantes 20,7% dos doentes (n=60), os EEG foram sempre normais. (tabela VII)

No que respeita à Farmacoterapia em curso, observou-se que 14,1% não faziam qualquer tipo de medicação, enquanto 26,2% dos doentes faziam uma terapeutica que incluia mais do que um medicamento. Um único fármaco era usado em 59,7% da população em estudo, sendo que o mais prescrito em monoterapia era o Ácido Valpróico, em

22,8% dos doentes, seguido pela Carbamazepina em 13,8%, e do Levetiracetam em 7,9%. (tabela VIII)

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Frequência

Absoluta (n) Relativa (%)Frequência

Crises Genera-lizadas Crise Tónico-Clónica Generalizada 76 63,3% Crise de Ausência 21 17,5% Crise Mioclónica 18 15,0% Crises Atónicas 5 4,2% Total 120 100,0%

Tabela IV.Distribuição por Tipo de Crise Generalizada

Frequência

Absoluta (n) Relativa (%)Frequência

Etiolo-gia Sinto-mática Doença Cerebrovascular 29 19,6% Traumatismo Crâneo-Encefálico 29 19,6% Tumor do Sistema Nervoso 19 12,8% Anóxia Peri-natal 15 10,1% Outras 13 8,8% Infeção do SNC 10 6,8% Doença Neurodegenerativa 9 6,1% Anomalias do desen-volvimento cerebral 8 5,4% Malformação Arteriovenosa 6 4,1% Esclerose Mesial Temporal 6 4,1% Sequelas de Neurocirurgia 3 2,0% Doenças Neurocutâneas 1 ,7% Total 148 100,0%

Tabela V._{Distribuição por subcategoria de Epilepsia}

Sintomática

Frequência

Absoluta (n) Relativa (%)Frequência

Síndro-me Epiléti-co Epilepsia Rolândica Benigna 19 6,6% Epilepsia Mioclónica Juvenil 18 6,2% Síndrome de Ausências Infantis 4 1,4% Síndrome de Lennox-Gastaut 3 1,0% Doença de Krabbe 1 0,3% Epilepsia Rolândica

Benigna sin epilepsia 1 0,3% Síndrome de Angelman 1 0,3% Síndrome de Cornelia de Lange 1 0,3% Síndrome de Landau-Kleffner 1 0,3% Síndrome de Panayatopoulos 1 0,3% Síndrome de Sotos 1 0,3% Síndrome de Sturge-Weber 1 0,3% Total 52 17,9%

Tabela VI._{Distribuição dos doentes por diagnóstico}

sindró-mico

Figura 3. Classificação Etiológica dos casos de Epilepsia na população em estudo

4. Discussão

Os resultados dos estudos epidemiológicos refletem não apenas as dificuldades na caracterização dos casos clínicos, nos critérios de diagnóstico ou na metodologia usada, mas também os fatores genéticos, ambientais e até culturais da população.8,11_{Uma patologia tão heterogénea e complexa} como a Epilepsia cria algumas dificuldades para a realiza-ção de um estudo epidemiológico. Desde logo é uma doen-ça cujo diagnóstico é clínico e baseado na descrição de cri-ses pelo paciente ou por uma testemunha; o exame neuro-lógico e exames complementares intercríticos podem ser normais; a crise pode não ser percecionada pelo paciente, como ocorre por exemplo em crises noturnas; pacientes com crises pouco frequentes podem receber tratamento sem nunca terem o diagnóstico preciso de epilepsia. Todos estes fatores contribuem para que seja possível subestimar casos clínicos quando se fazem estudos epidemiológicos.6

No presente estudo, em que a população analisada tem como hospital de referência o CHCB, a prevalência de Epilepsia foi de 3,38 casos / 1000 habitantes. Este valor está a par dos valores encontrados em outros estudos que utilizaram uma metodologia semelhante, realizados nos Estados Unidos da América, como o estudo de Hauser et

al12_{e na Europa, nomeadamente em países da Bacia do} Mediterrâneo, como os de Gallito et al em Itália11_{e Luengo}

tante inferior quando comparada com estudos baseados em registos hospitalares realizados por Brewis et al no Reino Unido,15_{Sidenvall et al na Suécia,}16_{Olafsson et al na} Islândia8_{e Bielen et al na Croácia.}17_{Se compararmos os} nossos resultados com os de países ditos “em desenvolvi-mento”, como a Tailândia, Chile, Zâmbia ou Tanzânia, que relatam prevalências muito superiores,7_{observamos que} se relacionam, principalmente, com casos de epilepsia sintomática de origem infeciosa ou parasitária, pratica-mente ausentes nos países industrializados.5,18

Este estudo tem limitações no que respeita à caracteri-zação de casos de Epilepsia, uma vez que se baseia nos registos médicos informáticos, que muitas vezes são omis-sos ou não são devidamente preenchidos ou codificados pelos profissionais de saúde, como foi constatado pela análise da listagem de diagnósticos codificados de Epilepsia, da qual constavam vários doentes que tinham tido crise única na sequência, por exemplo, de intoxicação etílica aguda ou AVC. Por outro lado, esta listagem não incluía inúmeros doentes que de facto são epilépticos, e que foram encontrados apenas na lista dos que realizaram EEG. Além disso, os doentes epiléticos que não tinham contactado com os serviços de saúde durante os 5 anos não foram detetados pela metodologia utilizada.

Embora não sejam perfeitamente concordantes, a maioria dos estudos relativos a países desenvolvidos rela-tam uma tendência para o aumento da prevalência duran-te a adolescência e início da idade adulta, com estabiliza-ção nesta última, com novo aumento a partir dos 60 anos.7,16 _{Neste estudo não se verificou exatamente este} padrão: observou-se um número claramente maior de doentes nas faixas etárias mais jovens (4,45 casos / 1000 habitantes entre os 0 e 20 anos e 4,42 casos / 1000 habitan-tes entre os 20 e 40 anos), com decréscimo significativo da prevalência nas populações mais idosas (2,53 casos / 1000 habitantes com idade ≥60). Esta diferença poderá relacio-nar-se com vários fatores, nomeadamente com a maior probabilidade que as crises epiléticas têm de mimetizar outras patologias comuns nesta faixa etária, nomeada-mente Acidentes Isquémicos Transitórios (AITs), ficando o diagnóstico por estabelecer. Este facto mostra a importân-cia da realização de exames como o EEG ou vídeo-EEG em individuos que apresentem estados confusionais ou de desorientação transitórios, alterações da consciência, com ou sem sintomas motores e sensoriais.19_{No presente} estu-do, os resultados de EEG foram concordantes com o diag-nóstico de epilepsia em 79,3% dos casos, o que demonstra a sua utilidade.

O estudo mostrou uma prevalência superior de epilep-sia no sexo masculino (3,62 casos/ 1000 habitantes), com-parativamente com o sexo feminino (3,17 casos / 1000 habitantes), ou seja, uma relação de 1,14:1. Esta proporção está de acordo com a maioria dos trabalhos publicados, e varia entre 1,1-1,7:1.3_{Esta diferença é habitualmente} atri-buída à maior exposição por parte dos indivíduos do sexo masculino a fatores de risco para epilepsia lesional.20_Este

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Frequência

Absoluta (n) Relativa (%)Frequência

Trata-mento Politerapia 76 26,2% Ácido Valpróico 66 22,8% Levetiracetam 23 7,9% Carbamazepina 40 13,8% Sem tratamento 41 14,1% Lamotrigina 11 3,8% Fenobarbital 8 2,8% Oxcarbazepina 8 2,8% Fenitoína 6 2,1% Outros 11 3,7% Total 290 100,0%

Tabela VIII._{Distribuição por anticonvulsivante utilizado} Frequência

Absoluta (n) Relativa (%)Frequência

Achado s EEG Normal 60 20,7% Atividade paroxística focal 110 37,9% Atividade paroxística generalizada 58 20,0% Atividade inespecífica 62 21,4% Total 290 100,0%

Tabela VII._{Distribuição dos doentes segundo os achados no}

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craneo-encefálico, 22 (75,9%) correspondem a individuosdo sexo masculino, enquanto apenas 7 (24,1%) correspon-dem ao sexo feminino.

As crises parciais caracterizam a maioria dos doentes em estudo (48,6%), o que está de acordo com os dados reportados na literatura.11-13,18_{Se analisarmos o tipo de} cri-ses por faixa etária, observamos que as diferenças se man-têm: entre os 0 e 20 anos de idade, as crises do tipo parcial e generalizado têm frequências relativas semelhantes, res-petivamente, 49,2% e 44,4%; também em indivíduos com idade superior a 20 anos existe uma diferença (um pouco maior) entre as crises parciais, que representam 48,5%, e as crises generalizadas, que representam 40,5%. Esta dis-tribuição foi também verificada em vários estudos realiza-dos na Europa,2_{embora as crises parciais dominem} habi-tualmente o quadro clínico dos adultos com diferenças percentuais mais expressivas. Esta disparidade nos adul-tos é explicada pelo facto de a epilepsia do lobo temporal, responsável por grande parte das crises parciais, ser muito frequente nesta faixa etária.21

No que respeita à etiologia da epilepsia, os dados da literatura são um pouco divergentes: alguns estudos mos-tram uma preponderância das etiologias desconhecidas, quer idiopática, quer criptogénica8,11-13_{; por outro lado,} estudos mais recentes relataram uma grande percentagem de casos de epilepsia sintomática, o que está de acordo com o presente estudo, em que 51% dos casos têm esta etiologia.18_{Este facto poderá relacionar-se com a ampla} disponibilidade atual de exames complementares de diag-nóstico precisos, como a tomografia axial compoturizada (TAC) e a ressonância magnética (RM), que permitem detetar lesões que estão na base dos síndromes epiléticos, como por exemplo as alterações do desenvolvimento do sistema nervoso.

No nosso estudo, os TCE e a doença cerebrovascular são responsáveis, respectivamente, por 19,6% dos casos de epilepsia de etiologia sintomática e 10% dos casos de epi-lepsia de todas as etiologias. No que respeita aos TCE, este achado é compatível com os estudos mais recentes, que estimam que a epilepsia pós-traumática represente cerca de 10-20% dos casos de epilepsia sintomática.20_{No estudo} de Hauser12_{, a doença cerebrovascular foi responsável por} 11% de todos os casos de epilepsia, sendo, este valor, com-parável com os resultados obtidos no presente estudo.

O diagnóstico sindrómico, embora tenha bastante importância para o acompanhamento e tratamento do doente epilético, é, por vezes, muito difícil.22_Esta dificul-dade correlaciona-se com o facto de determinadas infor-mações cruciais para a sua correta definição não estarem ao alcance do clínico no momento do diagnóstico; exis-tem ainda síndromes com características sobreponíveis, cuja distinção implica exames muito específicos que não estão disponíveis habitualmente, como os estudos genéti-cos.23_{Além disso, a dificuldade em identificar síndromes é} tanto maior quanto mais alta a faixa etária em que o doen-te se inclui. Nesdoen-te estudo o diagnóstico de epilepsia sin-drómica foi feito em 52 doentes, o que representa 17,9% dos casos. A maioria dos síndromes – 63,5% – foram

obser-vados em doentes com idade inferior a 20 anos. Tal como no estudo de Olafsson8_{, os síndromes mais prevalentes} foram a Epilepsia Rolândica Benigna e a Epilepsia Mioclónica Juvenil.

A seleção do fármaco ideal deve ser individualizado para cada doente, e deve ter em conta a respectiva farma-cocinética, o perfil de efeitos adversos, e os riscos associa-dos. No presente estudo, 14,1% dos doentes não faziam qualquer tipo de medicação. Neste grupo encontravam-se maioritariamente individuos com menos de 20 anos, sendo que 56% tinha o diagnóstico de Epilpesia Rolândica Benigna. Especificamente no que diz respeito a esta pato-logia, as guidelines indicam que estes doentes nem sem-pre necessitam de efetuar terapia anticonvulsivante, nomeadamente se tiverem crises pouco frequentes e ligei-ras, durante o sono, ou se a doença se aproxima da idade esperada para remissão.24,25 _{Em contraste,no outro} extre-mo, 26,2% da população fazia politerapia. A combinação de vários fármacos é habitualmente utilizada nas epilep-sias refratárias, de forma a beneficiar dos diferentes meca-nismos de ação dos fármacos. No entanto, estudos demonstram que 70 a 80% dos doentes epiléticos são tra-tados com sucesso com o uso de monoterapia25_{; além} disso, a redução da politerapia para monoterapia reduz a probabilidade de efeitos adversos e, em muitos casos, pode melhorar o controlo das crises. Assim sendo, as

gui-delines de tratamento da epilepsia atuais indicam que a

monoterapia deve ser a abordagem preferida,26_{o que, de} facto, se verificou na maioria da população em estudo, isto é, em 59,7%.

5. Conclusão

Embora o estudo tenha as limitações apontadas ante-riormente, os resultados obtidos foram, na sua maioria, concordantes com os dados da literatura. A maior discre-pância encontrou-se na baixa prevalência de epilepsia nas populações mais idosas observada neste estudo. A epilep-sia no idoso, como já referido, pode estar subestimada, não apenas devido à metodologia usada, mas também devido a fatores como a localização geográfica, que preju-dica o acesso aos cuidados de saúde; neste caso, os mais idosos representam frequentemente a maioria da popula-ção destas áreas menos favorecidas, o que pode resultar em subestimação dos casos reais.

As consequências em termos de saúde pública da ausência de diagnóstico de uma patologia como a Epilepsia são muito importantes, por exemplo, no que res-peita à falta de tratamento destes doentes. A epilepsia é uma patologia com enormes repercussões na qualidade de vida e morbilidade, mas também em termos de morta-lidade, estando associada a taxas de mortalidade 1,6 a 3 vezes superior à da população em geral, sendo mais expressivo nos individuos com idade ≥75 anos.27_O trata-mento pode melhorar o outcome, e prevenir algumas das consequências da doença.5,25,26

Futuramente, outros estudos de prevalência devem ser realizado não apenas regionais, mas também no resto do país, de forma a estabelecer medidas de saúde pública