Papel do profissional na equipe

Esta categoria apresenta o papel de cada profissional na equipe, como percebem e realizam suas atividades, inclusive as práticas educativas, como cada um contribui no sentido de construir a equipe. Apresenta também a forma como cada profissional percebe o usuário e a comunidade. Corresponde a 32% do total de unidades de registro (URs) nas entrevistas dos ACS, 17,6% do total de URs nas entrevistas dos auxiliares de enfermagem, 13,5% do total de URs nas entrevistas dos enfermeiros e 7,6% do total de URs nas entrevistas dos médicos.

Agente Comunitário de Saúde

Mostra a percepção que o agente comunitário tem sobre o seu papel na equipe e junto à comunidade da sua área adscrita, incluindo a sua forma de desenvolver as práticas educativas.

Percebe-se que o trabalho do agente comunitário, em sua grande parte, está voltado para as famílias que ele deve acompanhar mensalmente, principalmente as mais vulneráveis. Neste sentido, parece que a prática deste profissional é investida de uma responsabilidade de fazer pela família, de ser influência positiva e tirar a família da situação precária em que vive:

Muitas pessoas, por conta mesmo do descaso, abandonavam por revolta mesmo, achavam que eles estavam sendo discriminados. Então hoje a gente tenta mudar essa mentalidade. O meu trabalho é a de ir nas casas pra estar... a gente acaba tentando ser uma influência positiva mesmo, entendeu? É o meu trabalho. Eu tento fazer da melhor maneira possível pra estar tentando resgatar as pessoas. (entrevista ACS 03).

No relato acima o ACS revela uma dimensão cuidadora na sua prática profissional. Para Silva e Dalmaso (2002), o fato de o ACS morar na comunidade e se reconhecer nas características e anseios das pessoas faz com que ele seja capaz de identificar as dificuldades locais e se mobilizarem no sentido de buscar resolver os problemas.

David (2001) também refere o caráter cuidador no trabalho do ACS ao perceber que este tende a priorizar as famílias que vivem de forma mais precária. Para a autora, esta prática propicia o fortalecimento das relações solidárias e da sensação de pertencimento por parte do ACS.

Este caráter solidário e afetivo da interação entre o ACS e os moradores constitui premissa básica do PSF, revelando-se como núcleo de cuidado a ser apreendido e aplicado por outros membros da equipe, de modo que possa operar transformações na qualidade da relação entre profissional de saúde e usuários.

Por outro lado, a aproximação dos problemas e dificuldades enfrentadas pelas famílias em condições de vida mais precárias traz para o ACS a sensação de impotência e sofrimento:

Eu costumo falar: a gente precisava de um acompanhamento psicológico, que são muitos problemas; a gente tá em contato com a comunidade, tá entrando nas casas e tá observando essas coisas. Porque a gente absorve isso e muita coisa a gente tenta mudar e é difícil. (entrevista ACS 05).

Silva e Dalmaso (2002) fazem referência a este sentimento de impotência do ACS quando são obrigados ao enfrentamento das questões difíceis da realidade. Essas experiências lhes impõem fazerem determinadas escolhas, segundo as exigências, referências e condições impostas pela realidade, ou seja, o seu trabalho é desenvolvido a partir da realidade local.

Para Bachilli e Scavassa (2008), esse sentimento de impotência experimentado pelo ACS no enfrentamento das questões difíceis da realidade é redimensionado quando se constitui num compromisso, transformando-se em vínculo social.

Esse caráter social é referido por Nogueira (2002), quando fala sobre a dimensão social comunitarista e a dimensão técnica universalista do trabalho do ACS. Na dimensão comunitarista o profissional busca responder às necessidades que identifica, ou seja, sua prática é movida pelas prioridades dadas a partir dos problemas vividos e referidos pelas famílias que acompanha. Essa dimensão muitas vezes não corresponde às ações que buscam atingir as metas e indicadores determinados pelo programa.

A dimensão técnica universalista está relacionada àquelas atividades de acompanhamento e monitoramento de agravos e prevenção de doenças, focadas no preenchimento de fichas e no acompanhamento do usuário a partir da doença que este apresenta. Os produtos dessas atividades, ainda que sirvam de indicadores para o planejamento das ações de saúde, estão mais direcionadas a dar respostas às políticas de saúde praticadas pelo Estado. Para Nogueira (2002), essas duas dimensões do trabalho do ACS geram tensões, no sentido do profissional compreender e conduzir sua prática de modo a promover saúde na interface da comunidade e do Estado. A ênfase de ações voltadas para a dimensão comunitarista tende a acentuar o potencial emancipatório das ações de solidariedade e autonomia no nível social local; por outro lado, ações que tendem à dimensão universalista dariam ênfase à eficácia do princípio da beneficência assistencial do Estado, no nível nacional.

Embora a maior parte do trabalho esteja voltada para o acompanhamento das famílias no território, as atividades de vigilância em saúde surgiram nos relatos dos entrevistados. No relato abaixo, percebe-se o exercício da dimensão universalista, mas também da comunitarista. Como se vê na fala da ACS entrevistada, ao mesmo tempo em que a ação busca monitorar a saúde da mulher, há a preocupação em criar espaço alternativo para a inclusão e participação das usuárias:

A gente começou a ver que em algumas mulheres, os preventivos não estavam sendo realizados durante a semana, estava tendo muito NIC positivo, entende? Tiveram alguns. Então assim, como nós começamos a ver que muitas mulheres estavam mais de 2 anos sem

fazer o preventivo, a gente vai estar fazendo isso, esse grupão, pra estar trazendo as mulheres aqui. (entrevista ACS 03).

O ACS ocupa um espaço singular na equipe, que é legitimado em função das características das suas atribuições. Representa a equipe de saúde para a comunidade e a comunidade para a equipe de saúde. Tem dentro de si, ao mesmo tempo, o profissional de saúde e a comunidade, relação esta marcada por tensões historicamente construídas. É um elemento integrador dessas partes complexas, com isso possibilita a construção de um território comum, servindo de canal de comunicação, articulando fala e escuta entre as pessoas da comunidade e os profissionais de saúde. (PINHEIRO et al., 2006).

Nos conteúdos das entrevistas é possível identificar a face do ACS que o representa como profissional de saúde para a comunidade:

A gente acompanha essas famílias, a gente marca consulta, a gente fica na recepção... A gente fica no acolhimento, e nesse acolhimento é onde a gente passa, a qualquer usuário que chegue, a gente passa todas as orientações pra ele, entendeu? Como consulta, qualquer dúvida que tenha sobre exame, tudo é feito primeiro com o agente comunitário (entrevista ACS 04).

E a face em que ele representa a comunidade para o serviço de saúde:

É o que eu falo, a importância do agente, a gente vê as coisas, a gente conhece mais as pessoas, realmente é verdade. O médico... ele vem pro médico, o médico consulta, chega aqui eles contam as estórias todas, mas a vida, quem sabe, realmente, somos nós. (entrevista ACS 05).

O fato de o ACS ser um profissional de saúde que atua na comunidade onde mora faz dele um sujeito marcado por contradições (PINHEIRO et al., 2006); ou seja, ao manter laços de amizade com os moradores, conhecer a comunidade, suas características, potencialidades, problemas e dificuldades, faz com que tome para si uma responsabilidade no sentido de resolver esses problemas identificados. Ele, como trabalhador da área de saúde, atuando essencialmente sob referenciais do modelo biomédico, vivencia as questões inerentes ao serviço de saúde, quando esbarra com as dificuldades de dar respostas às necessidades que identifica no território.

Por outro lado, como dizem Pinheiro et al. (2006), esse laço que o ACS representa entre essas duas partes possibilita a construção de vínculos, reorganização do processo de trabalho da equipe, ampliação do acesso ao serviço e facilita a comunicação entre profissionais e usuários.

Bornstein e Stotz (2008) apontam o caráter mediador do ACS na relação entre serviço de saúde e comunidade. Destacam que essa mediação pode acontecer de forma verticalizada, na medida em que o serviço prioriza suas orientações na comunidade, procurando convencer a população com relação ao saber técnico-científico. Por outro lado, essa mediação pode ter um caráter transformador que se daria à medida que existisse um maior compartilhamento do conhecimento e maior permeabilidade dos serviços com relação às demandas e necessidades da população. Os autores apontam, ainda, que essa mediação implica em contradições que significam, por um lado, poder e prestígio do ACS na comunidade e, por outro, desgaste ao absorver a pressão das pessoas insatisfeitas com o serviço.

É interessante perceber que essas duas faces de atuação do ACS o levam a vivenciar uma relação de poder, constituída de dois lados: um que parte do saber do ACS sobre a comunidade/território, que o coloca em posição privilegiada em relação aos outros profissionais da equipe; e o outro lado, que parte do conhecimento técnico acumulado, pois embora na equipe ele seja considerado o profissional com menor acúmulo de conhecimento, na relação com os usuários, o saber institucionalizado pela profissão de ACS o coloca numa posição hierárquica superior em relação aos outros moradores da comunidade.

Este aspecto parece se mostrar presente na atuação do ACS nas práticas educativas, representadas por dinâmica centrada em orientações, e controle do sujeito quanto à mudança de hábitos de vida:

A gente bate muito em cima dessa tecla, porque tem muita criança aqui que vive constantemente resfriada doente, mas o que a mãe faz? Da mamadeira não dá peito, então educação tinha que mudar algumas coisas na cabeça dessas mulheres... a gente não está na casa da família todo dia, e fica sempre tentando mesmo, nem que às vezes a gente fique sendo chata, mas a gente tenta até o dia que eles param e mudam. (entrevista ACS 02).

Mas, surgem também práticas educativas voltadas para a participação ativa dos usuários, como espaço de escuta e integração entre os sujeitos. Percebe-se que para o ACS esse tipo de dinâmica tem um valor de cuidado e atenção com a comunidade, e estimula a participação dos usuários. Pode ser que esse seja o interesse premente de todos os envolvidos e pode ser o caminho para o início de novas práticas que fomentem discussões mais voltadas para as questões de cidadania e conscientização política.

Ainda nessa relação do ACS com os usuários na prática educativa, ao mesmo tempo em que ele foca na doença, dado o saber técnico constituído basicamente no modelo biomédico, também lança um olhar solidário voltado para as necessidades mais subjetivas. É

possível que essa face solidária seja despertada pelo fato do ACS ter laços de amizade construídos e compartilhar a vida com as pessoas na comunidade:

Eu quis fazer o grupo de mulheres pelas próprias necessidades pessoais e pela observação das visitas domiciliares. Das mulheres que se sentiam assim muito solitárias, e mulheres casadas que se sentiam oprimidas pelo marido. Eu achei que seria bom ter um momento em que elas pudessem estar...despejando ali o que elas sentiam. (entrevista ACS 01).

Percebe-se um protagonismo do ACS em relação às práticas educativas, sendo estimulado, principalmente, pela enfermeira da equipe para a realização dessa atividade. Embora os profissionais participem de algumas atividades educativas, o ACS parece ser a figura principal na realização dessas práticas:

O grupo começou com duas agentes, eu e a Mônica. Nós levantamos o grupo. Resolvemos fazer, procuramos assim buscar ajuda no Cemasi, né. Achamos que tinha que ser com um psicólogo, alguém que pudesse estar nos orientando. Depois nós resolvemos que as próprias experiências nossas com as das meninas iam resolver, e graças a Deus estamos aí há um ano e pouco, já vai pra dois anos. (entrevista ACS 01).

O papel de educador desempenhado pelo ACS é construído no desenvolvimento das atividades. A partir das experiências vivenciadas ele procura elaborar e melhorar sua prática, baseado na sua concepção de prática educativa:

Eu acho que com o tempo a gente está mais... como se diz... aprendendo como é feito, entendeu. Porque no início a gente não tinha experiência de como fazer os grupos, né. Então agora a gente tendo experiência a gente dá sempre um jeitinho de fazer.

Essa evidência pode mostrar uma lacuna na formação do ACS para a realização de práticas educativas. Neste sentido, Tomaz (2002) faz uma crítica ao processo de qualificação do ACS, apontando-o como desestruturado, fragmentado, e, na maioria das vezes, insuficiente para desenvolver novas competências necessárias para o desempenho do seu papel.

Discutir o papel do ACS na equipe significa adentrar um universo complexo e com muitas significações a serem exploradas. A profissão do agente comunitário tem sido foco de pesquisadores em diversos sentidos, desde a constatação das condições precárias em que se dá a sua formação até as concepções políticas, sociais e filosóficas das suas práticas. Porém, ainda que haja todo esse movimento e discussão em torno do papel do ACS no PSF, não podemos abrir mão de exercitar a capacidade de identificar as potencias de ação desse profissional, tão importante e especial, que caracteriza a política de reorientação da atenção básica.

Auxiliar de Enfermagem

Segundo a Política Nacional de Atenção Primária (BRASIL, 2006), são atribuições específicas do Auxiliar e do Técnico de Enfermagem na equipe de saúde da família:

Participar das atividades de assistência básica realizando procedimentos regulamentados no exercício de sua profissão na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc);

Realizar ações de educação em saúde a grupos específicos e a famílias em situação de risco, conforme planejamento da equipe;

Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

Percebe-se que, no documento acima, que é responsável por orientar as atribuições dos profissionais na equipe de saúde da família, parece ocorrer uma redução das ações do auxiliar de enfermagem, essencialmente restrita aos espaços da unidade. Estas ações estão ligadas diretamente às atividades que complementam as atribuições dos outros membros da equipe:

Bom, o meu trabalho é esse: eu estou sempre auxiliando a médica ou a enfermeira, porque é sempre muita gente, né? A demanda continua sendo grande. (entrevista auxiliar de enfermagem 3).

Shimizu et al. (2004) apontam que grande parte do trabalho diário do PSF depende do trabalho desenvolvido pelo auxiliar de enfermagem. Para esses autores, é preciso redimensionar o papel desse profissional dentro da equipe de Saúde da Família, reconhecendo sua contribuição para o alcance das metas do programa, mas também para ações educativas junto aos usuários.

Essa forma que toma o trabalho do auxiliar de enfermagem parece interferir fortemente na sua autonomia, no que diz respeito às suas práticas, à sua identidade profissional na equipe, e o seu potencial enquanto profissional de saúde, dada as diversas possibilidades de trabalho no território.

Acioli (2006) refere que as práticas¹⁴ são fruto de condições relacionadas ao contexto social, político, econômico, e a aspectos da ordem do desejo e da convivência dos grupos. Dessa forma, percebe-se que o auxiliar de enfermagem traz, impregnado fortemente na sua vivência profissional, a divisão social do trabalho forjando uma prática antiga voltada para a reprodução de tarefas determinadas pela enfermeira. A condição de subalternidade em que se percebe restringe suas experiências no território. Por outro lado, este profissional não perde a dimensão do cuidado junto àqueles usuários a quem direciona suas atividades dentro da unidade:

Quando eu vejo a pressão do usuário, vejo que ele tá sempre com a pressão descontrolada, e aí a gente pergunta...né?! Ele não chega aqui, a gente vai só verificar a pressão e ele vai embora...não...Ele senta, ele conversa, nessa conversa a gente pergunta...como tá sua alimentação? ou por exemplo... a glicemia tá alta...Mas como tá alta? Se o senhor tá controlando... sempre tem uma conversa e dessa conversa a gente vai detectar que ele precisa uma orientação, de uma caminhada. (entrevista auxiliar de enfermagem 2).

Neste sentido, pode-se dizer que a transformação das práticas de saúde desenvolvidas pelo auxiliar de enfermagem pode se dar em dois campos: na relação com o usuário, traduzida por uma atitude mais acolhedora criadora de espaços de troca e compartilhamento de saberes, e através da reorientação de suas atividades traduzida na forma como os profissionais da equipe organizam o processo de trabalho.

Como dizem Merhy e Franco (2007),

Somos em certas situações, a partir de certos recortes, sujeitos de saberes e das ações que nos permitem agir protagonizando processos novos como força de mudança. Mas, ao mesmo tempo, sob outros recortes e sentidos, somos reprodutores de situações dadas, ou melhor, mesmo protagonizando certas mudanças, em muito conservamos.

O auxiliar de enfermagem refere que vivencia uma falta de autonomia para realizar práticas educativas. Essa evidência pode se dar pelo fato de ter que cumprir atividades específicas e claramente definidas na divisão do trabalho. Por outro lado, ainda que seja evidente o predomínio de ações centradas nos procedimentos médicos, o papel de educador é revelado, mostrando um outro aspecto do trabalho, direcionado para as atividades de educação em saúde:

Eu tenho o grupo reviver que foi o grupo que me concedeu né a oportunidade de ir à Brasília. É meu grupo de convivência; consegui trazer os homens, os senhores, eles vem pra cá, eles

14

A autora define o termo prática, considerando os sentidos de práxis e de prático. Práxis, segundo o materialismo dialético, é concebida como uma ação transformadora das condições concretas da existência e engloba tanto a ação objetiva do homem quanto suas produções subjetivas articulando ação e intenção. Prático indica o que é ação, o que diz respeito à atividade humana concreta.

sentam e nós abordamos os temas atuais e principalmente como nós exercitamos a memória, porque esse grupo é um grupo de convivência para trabalhar a memória. (entrevista auxiliar de enfermagem 05).

O grupo de gestantes é divido por temas, e é importante que cada semana a gente aborde um tema, e elas... muitas das vezes são mães de primeira vez, aí esclarecemos as dúvidas, a gente pode fazer uma troca, né?! de experiência...E eu fico na parte da amamentação, é bem gratificante. (entrevista auxiliar de enfermagem 02).

As ações de caráter educativo relatadas pelo auxiliar de enfermagem demonstram o potencial desses profissionais para o desenvolvimento de práticas que possibilitem criar novas e mais gratificantes formas de relação com os usuários.

Neste sentido, Machado, Pinheiro e Guizardi (2006) destacam que essas práticas de saúde buscam atender às novas demandas por cuidado, e são exemplos de exercício de cidadania, possibilitando transformações no comportamento individual e coletivo. Consideram que essas práticas têm grande potencial emancipador, visto que aproximam pessoas que de outra forma não estariam em contato. Referem, ainda, que a importância dessas atividades se relaciona a uma questão essencial à vida das pessoas, que é a felicidade como projeto de vida.

O papel deste profissional na equipe é singular e fundamental, visto que procura dar conta dos procedimentos e das atividades direcionadas principalmente ao controle e resolução dos problemas de saúde que levam o usuário à unidade, como por exemplo, curativo, vacina, injeção. Porém, reduzir as práticas desse profissional a essas atividades representa um grande equívoco e perda do potencial do seu trabalho na equipe.

Enfermeiro

Trata principalmente do papel do enfermeiro na equipe, correlacionando as atividades relativas ao cuidado direto ao usuário, tais como consulta de enfermagem, curativo, coleta de preventivo, visita domiciliar, atividades de alimentação e acompanhamento do sistema de informação, supervisão e capacitação dos ACS e papel de facilitador na organização do processo de trabalho.

O enfermeiro percebe que possui um forte papel articulador entre os membros da equipe, que atravessa a maioria das ações de saúde e administrativas desenvolvidas na