Organização do processo de trabalho

Esta categoria apresenta os diversos olhares que os profissionais da equipe têm sobre a organização do trabalho na unidade, a partir do seu posicionamento e contribuição profissional neste processo. Corresponde a 8,2% do total de unidades de registro (URs) nas entrevistas realizadas com os ACS, 15,2% do total de URs nas entrevistas realizadas com os auxiliares de enfermagem, 10% do total de URs nas entrevistas realizadas com os enfermeiros, e 11% do total de URs nas entrevistas realizadas com os médicos.

A Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2006), anexo I, apresenta as atribuições comuns a todos os profissionais que atuam no PSF, e que, unidas às atribuições específicas de cada profissional, vão nortear a organização do trabalho na unidade de saúde da família. São elas:

Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao trabalho, e da atualização contínua dessas informações, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local;

Realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando necessário; Realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da

população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local;

Garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas e de vigilância à saúde;

Realizar busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos e situações de importância local;

Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo;

Responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde;

Participar das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis;

Promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando efetivar o controle social;

Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais com a equipe, sob coordenação da SMS;

Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Básica;

Participar das atividades de educação permanente;

Realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as prioridades locais.

No sentido de contribuir para a reflexão a respeito dos resultados encontrados nesta categoria, é importante lembrar que ainda que haja um documento que proponha o norteamento das ações do profissional no cotidiano do trabalho, estas se encontram atravessadas pelas dimensões subjetivas de todos os sujeitos envolvidos – profissionais e

usuários – tomando formas singulares constituídas a partir dessas (e com essas) relações. Como afirmam Merhy et al. (2006, p.115),

quando um trabalhador de saúde se encontra com um usuário, no interior de um processo de trabalho, em particular clinicamente dirigido para a produção dos atos de cuidar, estabelece-se entre eles um espaço interestabelece-seçor que estabelece-sempre existirá nos estabelece-seus encontros, mas só nos estabelece-seus encontros e em ato.

E, ainda, essas práticas estão sempre sendo perpassadas por transformações e mecanismos políticos e gerenciais que ordenam a forma de organização dos serviços de saúde. Como dizem David et al. (2009), fatores relativos a mudanças nas dimensões teórico-conceituais e metodológicas têm contribuído no sentido de induzir mudanças na organização do processo de trabalho, sem que isso seja acompanhado das condições necessárias e concretas para a produção das ações de saúde nas unidades.

Agente Comunitário de Saúde

Para o ACS o objetivo do trabalho da equipe está voltado à resolução das necessidades dos usuários. Ao falar das suas atribuições como profissional, aponta a atenção à família como foco principal das suas práticas, em ações voltadas a resolver as necessidades do usuário:

A gente procura dar um acolhimento mais direcionado pra comunidade, porque as pessoas têm essa necessidade de carinho, de afeto mesmo, e o trabalho na rua é focado nas famílias mais carentes, embora a gente cubra toda a área, independente de nível social, mas assim a gente procura focar, mudar mesmo os hábitos das pessoas mais carentes. (entrevista ACS 03).

David (2001) fala sobre este aspecto de solidariedade e apoio social que o trabalho do ASC possui nas comunidades, e que transforma a sua prática para além de apenas verificar carteiras de vacinação e ensinar hábitos de higiene. Para esta autora, a minimização, o alívio, ou até mesmo a resolução dos problemas de saúde/doença/cuidado que o ACS realiza no seu dia-a-dia são percebidas como uma decorrência importante do ato de não apenas executar técnicas e práticas, mas também pela atitude de ouvir e compartilhar o sofrimento. A autora refere que, embora o ACS não tenha percepção desse resultado, identifica que este é um aspecto importante do seu trabalho, tomando a consciência de que há uma dimensão humana e solidária que não se reduz à execução de procedimentos.

Esta face do trabalho do ACS pode representar o forte envolvimento com a comunidade, no sentido de aproximação para além das tarefas estabelecidas junto à equipe.

Por outro lado, percebe-se que a força das atribuições estabelecidas nas ações programáticas e nos relatórios do SIAB pauta a sua prática de modo a priorizar ações que contemplem o acompanhamento dos usuários que se encaixam nos programas de saúde, tais como programa de hipertensão, diabetes, acompanhamento de gestantes, entre outros:

Eu tenho que fazer as visitas dos hipertensos, das gestantes dos puério nós trabalhamos com fichas, tem a ficha da criança, ficha do idoso, ficha do hipertenso. Então tudo tem ficha, que a gente tem que preencher isso no nosso dia-a-dia do trabalho, eu também faço grupo aqui com as crianças do puério e atendo puério duas vezes aqui na unidade. (entrevista ACS 02).

O ACS foca seu trabalho no acompanhamento das famílias através das visitas domiciliares, principalmente naquelas em que reconhece maior vulnerabilidade social ou de saúde, e na realização das práticas educativas. O trabalho parece desconectado das ações desenvolvidas pelos outros membros da equipe, como se as ações não fossem planejadas ou não tivessem um objetivo, determinado a partir de um estudo da área, ou mesmo do diagnóstico comunitário. Essa evidência pode significar que o ACS não criticize a sua prática profissional, repetindo tarefas estabelecidas. Pode indicar o não reconhecimento da dimensão política das suas ações, voltadas para a organização e transformação da comunidade.

Por outro lado, a maneira como o ACS conduz o seu trabalho pode refletir a própria forma de trabalho da equipe, que sofre influência da orientação das UBS, tradicionais no município do Rio de Janeiro, onde prevalece o atendimento por demanda espontânea e por programa de saúde. David et al. (2009) apontam os prejuízos relacionados ao desenvolvimento de ações criativas provocados pelo caráter prescritivo do trabalho, estabelecido pelas UBS tradicionais.

Minhas funções eu faço visita domiciliar. Tenho o meu grupo de mulheres e tem o mutirão que eu faço nos blocos também. As visitas domiciliares com os médicos ou enfermeiros ou auxiliar dependendo da necessidade do paciente. (entrevista ACS 01).

O ACS, ao falar de processo de trabalho, faz referência à organização do trabalho da equipe. Parece não reconhecer que, no seu campo específico de trabalho, uma dada forma de organização é necessária para que se alcance os objetivos das ações, norteadas pela Política Nacional de Atenção Primária (BRASIL, 2006):

Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita, considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais;

Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida;

Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas, visando à promoção de saúde e à prevenção de doenças, de acordo com o planejamento das equipes;

Cadastrar todas as pessoas da sua micro área e manter o cadastro atualizado;

Orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis; Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e

de agravos, e de vigilância à saúde por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente quanto às situações de risco; Acompanhar, através das visitas domiciliares, todas as famílias e

indivíduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe.

As atribuições do ACS, estabelecidas pelo Ministério da Saúde, fazem frente ao perfil de um profissional qualificado para ações de vigilância em saúde, promoção de saúde, com habilidades para desenvolver ações educativas junto aos usuários e de mediador entre comunidade e profissionais de saúde. No entanto, o que se constata é que o ACS tem sido submetido a uma formação precária, de capacitação em serviço, dada através de treinamentos específicos que o habilitem para o acompanhamento dos programas de saúde, como por exemplo, treinamento de tuberculose. Treinamentos estes que não dão conta das diversas frentes de trabalho a que este profissional está atrelado. Como diz Bachilli (2008), o ACS é um cidadão que emerge das comunidades e se integra às equipes de saúde sem trazer qualquer bagagem cultural ou técnica específica para essa área de atuação.

Em relação à formação do ACS, Morosini (2009) destaca que a orientação de utilizar conteúdos que o aproxime dos problemas identificados no território, implica um risco importante de redução e instrumentalização da formação deste trabalhador, caracterizando-a como uma preparação para a execução de atividades que buscam resolver problemas específicos.

É importante lembrar que uma política de formação e capacitação permanente de recursos humanos é fundamental para a condução de novas práticas e organização da atenção à saúde.

Auxiliar de enfermagem

O auxiliar de enfermagem, ao se expressar em relação à organização do processo de trabalho, refere perceber uma diferença hierárquica em relação ao enfermeiro e ao médico quanto à divisão do trabalho, representada pelo sentimento de falta de autonomia tanto no desenvolvimento do trabalho em si, quanto na realização das práticas educativas.

Tem que ser tudo pesado também junto com o médico, né, a gente não pode tomar iniciativa sozinha. Ah, você tem que tomar uma reposição hormonal, quem somos nós, né? (entrevista auxiliar de enfermagem 01).

Como é que você vai fazer uma ação de educação se você não pode sair de dentro módulo.Você tá naquela escala ali igual unidade básica. Se você tem uma escala, você tem que cumprir. (entrevista auxiliar de enfermagem 01).

É interessante perceber que o agente comunitário possui maior liberdade de ação na realização das suas práticas se comparado ao auxiliar de enfermagem. Essa evidência pode ser identificada pelo fato de o auxiliar de enfermagem ter que cumprir atividades específicas e claramente definidas na divisão do trabalho, como por exemplo, vacina, curativo, verificação de pressão arterial, como complemento das atividades dos outros profissionais da equipe. Essa característica médico-centrada do trabalho dificulta o trânsito do auxiliar de enfermagem entre a USF e comunidade, e fragiliza a potência do desenvolvimento de práticas diferenciadas, que priorizem outros aspectos da relação profissional-usuário, como por exemplo, a utilização de tecnologias leves¹².

Nós fazemos verificação de pressão, medicação injetável, puericultura, pré-natal, que são os programas da Secretaria, né, que a Prefeitura, tudo protocolado pela Prefeitura. E todos os atendimentos que a gente faz, fora esses atendimentos, é... os procedimentos de enfermagem também, curativo, injeção, pressão, glicemia. A gente dentro do nosso trabalho a gente procura também estar orientando a população quanto à alimentação e higiene. (entrevista auxiliar de enfermagem 04).

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Merhy (1997) define tecnologia leve como sendo os modos relacionais de agir na produção dos atos de saúde, tecnologia leve-dura como sendo os saberes tecnológicos clínicos e epidemiológicos, e tecnologia dura como sendo os equipamentos e máquinas.

David et al. (2009) chamam a atenção para o fato do caráter prescritivo da gestão do trabalho impedir o desenvolvimento de ações criativas voltadas para a vigilância da saúde das comunidades e para o estabelecimento de vínculo entre equipes e população, e na equipe entre os membros da mesma.

Ao falar sobre a organização do processo de trabalho, o Auxiliar de enfermagem foca diretamente nas dificuldades enfrentadas com a porta de entrada e acolhimento da unidade. Para o auxiliar de enfermagem esse espaço parece ser o locus onde emerge toda a demanda de trabalho e a consequente sobrecarga de atividades realizadas diariamente, se constituindo em fator tanto de estresse e cansaço para os profissionais, como de descrédito e fragilidade do vínculo ao serviço por parte dos usuários.

O que eu acho que atrapalha, por exemplo, essas livres demandas, se nós tamos com uma ação pronta pra fazer ou a gente tá planejando fazer e existe uma agenda aqui com 3,4, pacientes aquela prática educativa já não vai ter , porque ele vai ter que atender primeiro aqueles pacientes que estão ali, concorda comigo? como é que ele vai deixar o paciente esperando e vai dar uma prática educativa. (entrevista auxiliar de enfermagem 01).

Trabalhar em porta de entrada é complicado. (entrevista auxiliar de enfermagem 03).

Em relação a essa questão, David et al. (2009) chamam a atenção para o fato de que a dinâmica da porta de entrada, muitas vezes organizada a partir das demandas da população associada à escassez de oferta de serviços de saúde, pode se tornar um fator de insatisfação entre os sujeitos, e gerador de conflitos entre usuários e profissionais, tendo como consequência processos de trabalho desintegrados e sobrepostos.

Na opinião do auxiliar de enfermagem, a dificuldade de organização da porta de entrada interfere diretamente na realização das práticas educativas, percebida através da dificuldade que a equipe tem de garantir turnos para essas atividades e para a reunião de equipe. O auxiliar de enfermagem reconhece o espaço da reunião de equipe como privilegiado para as discussões sobre a organização do trabalho.

Essa dificuldade de organização da porta de entrada reflete, entre outras questões, o desafio enfrentado pelo PSF em reordenar o modelo de atenção à saúde em município como o Rio de Janeiro, que possui um arranjo tradicional de UBS com atendimento médico centrado, associado à grande quantidade de hospitais. Essa configuração contribui para reforçar a manutenção do modelo biomédico e dificultar a compreensão dos usuários sobre a proposta do PSF. Outro aspecto importante é o fato do usuário ter possibilidades de acesso ao serviço

de saúde por diversas portas de entrada, o que pode comprometer o vínculo à USF de referência e sua proposta de atenção à saúde.

Enfermeiro

São atribuições do enfermeiro da equipe de saúde da família, segundo a Política Nacional de Atenção Primária (2006):

Realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade;

Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;

Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos

ACS e da equipe de enfermagem;

Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD;

Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

Para as enfermeiras, os profissionais da equipe enfrentam dificuldades em organizar, principalmente, a porta de entrada da unidade e as demandas identificadas a partir do acolhimento. Geralmente o acolhimento é realizado pela enfermeira. Esta situação gera uma sobrecarga de trabalho pautada pelo grande número de pronto atendimentos, o que prejudica a organização da agenda dos profissionais para outras atividades que deveriam ser contempladas na proposta de trabalho do PSF.

Esta situação nos remete a refletir sobre as dificuldades que o PSF enfrenta na tentativa de mudar a lógica da atenção à saúde, acabando por reproduzir o modelo tradicional:

Eu acho que a gente perde muitas oportunidades pela falta de organização do nosso processo de trabalho, aqui eu digo que são cinco equipes, eu acho que ainda falta assim... a nossa porta acolhedora acho que é o nosso grande problema, acho que ainda tem cinco equipes e cinco portas funcionando de maneiras diferentes... acho que a gente às vezes se afoga no tempo. Não tem tempo, tá sempre muito peso no consultório, sempre tá vindo um pronto atendimento, coisa que eu acho que gente ainda não conseguiu arrumar. (entrevista enfermeira 01).

As evidências que surgem nas falas das enfermeiras entrevistadas nos levam a refletir sobre o peso da demanda trazida pelo usuário na indução das atividades realizadas pelos profissionais, embora o MS aponte que um dos objetivos do PSF é organizar e diminuir a demanda espontânea à medida que os problemas coletivos vão sendo identificados e enfrentados. (BRASIL, 2002).

Reis et al. (2007), ao estudar o trabalho do enfermeiro no PSF, referem que sua atuação no acolhimento o coloca no enfrentamento de situações que geram estresse e conflitos, dificultando o diálogo e o atendimento às demandas de saúde do usuário. Esta situação pode levar à insatisfação no trabalho, diminuição da força de atuação no cuidado, culminando em atuação indiferente e apática. Esse aspecto do trabalho deve ser considerado quando se pensa sobre como os fatores relacionados ao sofrimento no trabalho contribuem na postura do profissional frente às suas práticas.

Destacam-se diferentes concepções sobre o conceito de acolhimento, que vai desde a escuta qualificada do usuário, até o simples encaminhamento deste ao serviço de saúde de que necessita, como por exemplo, imunização:

Eu sou muito envolvida com o acolher que é o ouvir e saber direcionar o paciente, o cadastrado para onde ele deve ser encaminhado ou para uma consulta imediata, ou pra um agendamento. (entrevista enfermeira 01).

A concepção de acolhimento que surge nas falas das enfermeiras entrevistadas mostra que, embora haja uma preocupação na escuta qualificada, finaliza para o encaminhamento do usuário às opções de serviço de saúde disponível na USF, traduzindo-o mais como uma triagem:

O acolhimento que te expliquei... todo mundo que chega, se é vacina vai ser encaminhada para a sala de vacina, se é curativo vai ser encaminhado para a sala de curativo, se é uma injeção vai ser encaminhada pra sala de hipodermia, e assim sucessivamente. (entrevista enfermeira 03).

Merhy (2000, p.22), nos apresenta o conceito de acolhimento como sendo:

O resgate e a potencialização do conhecimento técnico das equipes, possibilitando o enriquecimento da intervenção dos vários profissionais da saúde na assistência. Torna possível, ainda, a reflexão sobre a humanização das relações em serviço e parte da lógica de poder contida no processo contribuindo, assim, para uma mudança na concepção da saúde como direito.

Para o enfermeiro, o enfrentamento dessa realidade – digo na porta de entrada - também interfere na forma de relacionamento entre equipe e usuários, levando muitas vezes à falta de sistematização nas informações fornecidas aos usuários, o que compromete o fortalecimento do vínculo já estabelecido.

O enfermeiro também realiza atividades assistenciais preconizadas pela Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2006) agendadas previamente, tais como consulta de enfermagem para hipertensos, diabéticos, pré-natal de baixo risco, coleta de exame preventivo, visita domiciliar, além das atividades burocráticas e administrativas, como o preenchimento de formulários e a supervisão de auxiliares de enfermagem e agentes comunitários.

Médico

Segundo a Política Nacional de Atenção Primária (BRASIL, 2006), são atribuições do médico da equipe do PSF: