Este estudo procurou compreender as práticas educativas realizadas pelos profissionais que atuam no PSF do município do Rio de Janeiro. Nesse percurso algumas questões que interferem, direta e indiretamente, no desenvolvimento das práticas educativas merecem destaque. São elas: as condições históricas de atenção à saúde no município do Rio de Janeiro que tensionam fortemente a organização do trabalho nas unidades de PSF, reforçando a reprodução do modelo médico-centrado; a baixa cobertura populacional, que promove o enfraquecimento do movimento de mudança de modelo e reforça o processo de medicalização da população; a organização do processo de trabalho, que se dá em função das grandes demandas de atendimento que surgem na porta de entrada, prejudicando o desenvolvimento de práticas de saúde contra-hegemônicas, voltadas para o cuidado das famílias; a formação acadêmica do profissional, que apresenta lacunas importantes, no sentido de formar cidadãos capazes de refletir e criticar a realidade, capazes de compreender os determinantes sociais da saúde e da doença, de modo a reorientar suas práticas.
No decorrer do estudo, verificou-se que as práticas educativas são desenvolvidas pelos profissionais, mas não se percebe uma responsabilização por esta atividade por parte da equipe. Não parece ser priorizada na organização do processo de trabalho, que se dá em função da grande demanda de atendimento na porta de entrada, situação revelada na fala de vários entrevistados.
A organização da porta de entrada surge como um fator que provoca sobrecarga de trabalho e sofrimento emocional aos profissionais. Embora não seja objeto deste estudo, percebe-se a necessidade do desenvolvimento de pesquisas relacionadas a esta questão, tanto no que diz respeito à saúde do trabalhador, quanto à organização do trabalho no PSF. É importante ressaltar que, contraditoriamente, o espaço que deveria ser de acolhimento e de cuidado surge como lugar de estresse e sofrimento, tanto para o profissional quanto para o usuário.
Outro ponto importante que surge em relação à organização da porta de entrada é o fato de predominar o acolhimento centrado na demanda espontânea do usuário, reforçando o foco do trabalho dos profissionais em atividades médico-centradas, o que dificulta o desenvolvimento de outras atividades. Percebe-se que esta organização prejudica a compreensão do modelo pelos usuários, e até mesmo por alguns profissionais que, embora trabalhem no PSF, desconhecem a política do mesmo.
Em relação à participação dos profissionais, verificou-se que a enfermeira é o profissional que se destaca na coordenação e indução das práticas, e o ACS é o profissional eleito pela equipe para realizá-las.
A atuação do médico é representada, predominantemente, pelas atividades de orientação que se dá na sua relação com o usuário.
Os auxiliares de enfermagem estão mais restritos à realização dos procedimentos médicos e de enfermagem. Das cinco profissionais entrevistadas, apenas uma realiza atividade educativa regularmente. Essa evidência leva à reflexão sobre a necessidade de rever o papel do auxiliar de enfermagem na equipe de modo a ressignificar sua prática e potência de trabalho no território.
Durante a análise, verificou-se que não há uma sistematização, um planejamento para o desenvolvimento da prática educativa. Os profissionais discutem a operacionalização da ação na reunião de equipe, de maneira informal. Os temas a serem desenvolvidos durante a atividade são eleitos, predominantemente, a partir das necessidades de saúde que os profissionais identificam no usuário ou na comunidade. Porém, não se observa a constituição de objetivos a serem alcançados. Essas necessidades são identificadas no acolhimento, na consulta individual, nas observações que os ACS fazem durante as visitas domiciliares, nos grupos populacionais. Ainda que predomine o interesse dos profissionais na escolha dos temas, destacam-se alguns grupos que valorizam a participação dos usuários e desenvolvem práticas dialógicas e democráticas.
Foi percebido, durante a análise, que a avaliação da atividade educativa não aparece constituída formalmente por um instrumento, como parte integrante do processo de planejamento. Embora isso não ocorra, os profissionais criam mecanismos diversos de avaliação. A falta de sistematização compromete o exercício crítico, que é responsável por induzir as transformações necessárias para o seu aprimoramento. Por outro lado, a maneira pela qual os profissionais conduzem todo o processo educativo reflete a falta de compreensão sobre sua importância, tanto na dimensão do cuidado quanto na dimensão político-ideológica.
Em relação às abordagens pedagógicas, verificou-se que, de um modo geral, os profissionais se utilizam das suas experiências e concepções sobre prática educativa e saúde para desenhar a forma como ocorrem as atividades. Essa evidência leva à reflexão sobre a influência das concepções de saúde-doença dos profissionais nas dinâmicas desenvolvidas. São identificadas abordagens cuja prática se caracteriza pela transmissão verticalizada de conteúdo, evidenciando seu caráter prescritivo e normatizador, que Freire (2005) denomina educação bancária. Por outro lado, verificou-se o desenvolvimento de práticas dialógicas, o
que pode representar uma tentativa de imprimir uma perspectiva diferenciada de organização do serviço, mais distante da abordagem biomédica e mais próxima do cuidado.
Percebe-se, a partir da análise, uma concepção de prática educativa reduzida a uma ação a mais a ser cumprida, onde não há a apreensão da amplitude e potência dessa estratégia para se trabalhar com os sujeitos as questões voltadas para saúde, no sentido ampliado do conceito, assim como as questões de cidadania.
Por outro lado, verificou-se que os profissionais têm realizado um movimento no sentido de tentar redesenhar suas práticas, buscando o equilíbrio entre as ações que respondam às demandas de saúde dos usuários, e outras que imprimem novas formas de atenção à saúde, caracterizadas por potencializar os sentidos da vida e não da doença do sujeito. Essa evidência aparece mais significativamente em duas das cinco unidades onde as equipes foram entrevistadas.
Verificou-se que, dentre os fatores que interferem na realização das práticas educativas, destacam-se aqueles ligados às relações estabelecidas entre profissionais e entre profissionais e usuários. Essa questão nos remete a refletir sobre a importância de se desenvolver, junto a esses profissionais, novas formas de percepção e de relação com o outro, a que Merhy e Franco (2002) denominam tecnologia leve. Por outro lado, é importante não perder de vista que as relações são atravessadas pela singularidade dos sujeitos e pelos diferentes significados e experiências de mundo, da hierarquia de poder, da divisão e condições de trabalho.
A capacitação profissional, o perfil e a boa vontade do profissional também são expressivos nas falas dos entrevistados. Nesse sentido, percebe-se a lacuna que existe entre a formação do profissional de saúde e as necessidades de saúde da população, apontando para a urgência de desenvolvimento de políticas voltadas para a formação de recursos humanos para o SUS, e, especialmente, para a atenção básica.
A participação do usuário surge como fator que interfere na realização da prática educativa. Porém, o que se percebe é uma crítica à sua não participação, com o não reconhecimento dos motivos pelos quais o usuário escolhe não participar. Motivos, estes, que podem revelar uma atitude de resistência à primazia do saber técnico, à desvalorização da sua história, da cultura e crença, que restringe sua liberdade enquanto sujeito, protagonista da sua existência. Dessa forma é importante que esses profissionais se apropriem do conceito e da prática de uma educação em saúde que priorize a discussão sobre questões de ordem política e social, voltadas para o território, valorizando a participação popular em situação de igualdade com o serviço de saúde na busca por soluções. Nesse sentido, a Educação Popular e Saúde
surge como uma proposta que se aproxima dos princípios do PSF, dado seu cunho político, podendo contribuir para operar as mudanças tão almejadas no campo da atenção básica.
Tem-se a impressão de que os princípios do PSF são pouco incorporados nas práticas dos profissionais. O reconhecimento, pelos profissionais, das dimensões mais subjetivas da comunidade, tais como forma de organização social, movimentos culturais vão acontecendo a partir das relações estabelecidas com os moradores. A qualidade dessa relação, no que diz respeito à superação da abordagem centrada no aspecto biológico é que traz a potência para a mudança de rumo. Essa qualidade pode ser conquistada com esses sujeitos a partir do desenvolvimento de formas diferentes de atenção à saúde, representadas por práticas de saúde diferentes, em que o componente responsabilidade, compromisso, educação para transformação seja a base do trabalho.
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