Braz. j. . vol.83 número5

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Medical

adherence

to

intranasal

corticosteroids

in

adult

patients

夽

Emre

Ocak,

Baran

Acar

∗

_e

_Deniz

_Kocaöz

KeciorenTrainingandResearchHospital,DepartmentofOtorhinolaryngology,Ankara,Turquia

Recebidoem2demaiode2016;aceitoem30dejunhode2016 DisponívelnaInternetem8deagostode2017

KEYWORDS

Adherence; Allergicrhinitis; Intranasal corticosteroids; Treatment

Abstract

Introduction:Theadherencetomedicaltreatment inallergic rhinitisispoorlyevaluatedin clinicalpractice.

Objectives:Toevaluate adherenceto intranasalcorticosteroidsinthetreatmentofallergic rhinitispatients.

Methods:Thisprospectivestudy wasconductedonadultpatientswhowereadmittedtothe outpatientclinicoftheotolaryngologydepartmenttertiaryhospital.Patientsdiagnosedwith moderatetoseverepersistentARandwhohadnotusedanynasalsprayswereenrolledinthe study.Thepatients wereprovidedwithmometasone furoatenasal sprays.Onthe30th day, allparticipantsfilledoutaquestionnaireregardingthefactorsthatmayhaveinfluencedtheir adherencetothetreatment.Afterwards,eachpatientfilledouttheTurkish-language-validated MoriskyMedicalAdherenceScale(MMAS-8)form.Eachfactorthatmayhaveaffectedadherence totheprescribedmedicationwasevaluatedaccordingtotheMMAS-8scoreandallvariables wereanalyzedstatistically.

Results:Fifty-nineadultpatientswithameanageof32.5years(range21---52years)were inclu-dedinthestudy.ThemeanoverallMMAS-8scorewas3.64.Twofactorsweresignificantlyrelated tolowadherence:numberofdependentchildren(p=0.001)andbenefitfromthemedication (p=0.001).Inaddition,patientswithhighereducationlevelsseemedtobemoreadherentthan therestofthegroup.

Conclusion:Clinicians must keep inmind the factorsrelated to non-adherencein orderto achievebettertreatmentoutcomes.Therefore,basedonourresults,patientsmustbeinformed

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.06.007

夽 _Como_citar_este_artigo:_Ocak_E,_Acar_B,_Kocaöz_D._Medical_adherence_to_intranasal_{corticosteroids}_in_adult_patients._Braz_J

Otorhino-laryngol.2017;83:558---62.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](B.Acar).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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thatmedicationsshouldbetakenproperlyregardlessofthebenefit,andthetreatmentshould bescheduledwithrespecttodailyactivities,particularlyforpatientscaringformorethantwo children.

creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Adesão; Rinitealérgica; Corticosteroides intranasais; Tratamento

Adesãoclínicaacorticosteroidesintranasaisempacientesadultos

Resumo

Introduc¸ão: Aadesãoaotratamentoclínicoderinitealérgicaémalavaliadanapráticaclínica. Objetivos: Avaliaraadesãoaoscorticosteroidesintranasaisnotratamentodepacientescom rinitealérgica.

Método: Esteestudoprospectivofoirealizadocompacientesadultosadmitidosnoambulatório dosetordeotorrinolaringologiadeumhospitalterciário.Ospacientesdiagnosticadoscomrinite alérgicamoderadaapersistentegravequenãohaviamaindausadospraynasalforamincluídos noestudo.Ospacientesreceberamspraysnasaisdefuroatodemometasona.No30◦_dia,_todos preencheram umquestionáriosobreosfatores quepodem terinfluenciadoasuaadesão ao tratamento.Depoisdisso,cadapacientepreencheuoformuláriodaEscaladeAdesãoClínica Morisky validadoparaalínguaturca(MMAS-8).Cadafator quepodeterafetadoaadesão à medicac¸ãoprescritafoiavaliadodeacordocomoescoredeMMAS-8etodasasvariáveisforam analisadasestatisticamente.

Resultados: Foramincluídosnoestudo59pacientesadultoscommédiade32,5anos(variac¸ão de21-52).OescoretotalmédiodeMMAS-8foide3,64.Doisfatoresforamsignificantemente relacionadoscomabaixaadesão:númerodedependentesinfantis(p=0,001)ebenefícioda medicac¸ão(p=0,001).Alémdisso,ospacientescomníveisdeensinomaiselevadospareceram sermaisadesistasdoqueorestantedogrupo.

Conclusão:Osmédicosdevemestarcientesdosfatoresrelacionadosàfaltadeadesão,afim de alcançar melhores resultados dotratamento. Portanto, com baseem nossosresultados, os pacientes devem ser informados de que os medicamentosdevem ser usados adequada-mente independentementedo benefício,e otratamentodeve serprogramadocomrelação àsatividadesdiárias,especialmenteparaospacientesquecuidamdemaisdedoisfilhos. ©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.Este éumartigoOpenAccesssobumalicençaCCBY(http://

creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

A adesão é definida como ‘‘o grau em que o comporta-mento deumapessoa ---que tomamedicação,segue uma dieta e/ou faz uma mudança noestilo de vida --- corres-pondeàs recomendações acordadasdeumprofissional da saúde’’,1 _A _falta _de _adesão _aos _medicamentos _prescritos

sempreatraiumenosatençãonotratamento dasdoenças. Emparticular,osindivíduosquesofremdedoençascrônicas, como asma, hipertensão, diabetes melito ou doença pul-monarobstrutivacrônica(DPOC),têmalgumasdificuldades comacontinuaçãodotratamentoclínico.Issotemsido estu-dadoem váriostrabalhoseem umestudosobrepacientes com asma relatou-se que menos da metade dos medica-mentosprescritosfoitomada.2_A_consciência_dos_problemas

comaadesãoétãoimportantequantoacriac¸ãoda moda-lidadecertadetratamento nessasdoenc¸as.É óbvioque a nãoadesãoteráumefeitonegativosobreosresultadosdo tratamentoemlongoprazoeoesquecimentoiráconduzira terapiasdesnecessáriasedecisõesincorretas.Outroestudo

feito por Evans et al. indicou uma taxa de abandono de 39%notratamento dahipertensão.3 _A_taxa _é_ainda _maior

empacientescomDPOC,com86%,deacordocom Penning--vanBeestetal.4_Esses_achados_enfatizam_a_importância_da

adesãoaostratamentosmédicos.

A escala mais comumente usada para avaliação obje-tiva da adesão é a Escala de Adesão a Medicação de Morisky (MMAS), um comportamento genérico, autorrela-tado,deingestãodemedicamentos,inicialmentevalidado parahipertensão,maséusadoparaumagrandevariedade decondiçõesclínicas.5_A_versão_original_consistia_em_quatro

itense foi subsequentemente atualizadaparauma escala deoitoitens, chamadade MMAS-8 (tabela 1).6 _De_acordo

comessaescala,maispontosindicamumamenoradesãoao tratamento.

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Tabela1 EscalaMMAS-8

Sim Não

1.Vocêalgumasvezesseesquecedetomarseuscomprimidos?

2.Aspessoasàsvezesdeixamdetomarosmedicamentosporrazõesquenãoo esquecimento.Pensandonasduasúltimassemanas,houvealgumdiaemque vocênãotomouseumedicamento?

3.Vocêjáreduziuouparoudetomarummedicamentosemfalarcomseumédico porquesesentiupiorquandootomou?

4.Quandovocêviajaousaidecasa,algumasvezesseesquecedelevarseu medicamento?

5.Vocêtomoutodososmedicamentosontem?

6.Quandosentequeseussintomasestãosobcontrole,algumasvezesparade tomaromedicamento?

7.Tomaromedicamentotodososdiaséumainconveniênciarealparaalgumas pessoas.Vocêjáficouchateadoporterdeaderiraoplanodetratamento? 8.Comquefrequênciatemdificuldadedeselembrardetomartodosos

medicamentos?

Nunca/raramente Umavez

ououtra Algumas vezes

Habitualmente Todasas vezes

fatoresque podemlevarànãoadesãoem umapopulac¸ão adultacomRA.

Método

Designdoestudoepopulac¸ãodepacientes

Esteestudoprospectivofoiconduzidoempacientesadultos admitidosnoambulatóriodoDepartamentode Otorrinola-ringologiadeumhospitalterciário.Ospacientesqueforam diagnosticados com RA persistente moderada a grave, de acordo com as diretrizes da ARIA (Rinite Alérgica e seu ImpactonaAsma), equenãotinhamanteriormenteusado quaisquerspraysnasaisforamrecrutados.7_O_{consentimento}

informadofoiobtidodetodosospacientesantesdoinício doestudo.O conselhodeética institucionalaprovou este estudo(n◦_IRB_665).

Depois de uma detalhada história clínica e exame da cavidadenasal,seiosnasais,nasofaringeetórax,sejacom umtelescópioouraiosX,odiagnósticodeRAfoiconfirmado comevidências de reatividadeIgEespecífica a alérgenos, determinadacom umtestecutâneo (SkinPrickTest)e/ou pelademonstraçãodeIgEespecíficaparaosoro.Os pacien-tescomasma,desviodeseptonasal,históriadeusodespray nasal, sinusite aguda/crônica, história de cirurgia nasos-sinusal ou história de doença maligna nasossinusal foram excluídos.Apósodiagnóstico,ospacientesreceberamspray nasaldefuroatodemometasonaaumadosede256␮gpor dia,administradoscomodoissprayspornarina,umavezpor dia,napartedamanhã,durante30dias.Todosospacientes receberam instruções escritas padronizadas sobre como usaramedicação.Nofimdaterapia,todososparticipantes

fizeramumexamedecontroleeforamconvidadosa preen-cherumquestionáriode11itenssobreosfatoresquepodem ter influenciado a sua adesão ao tratamento (tabela 2). Apósoquestionário,cadapacientepreencheuoformulário MMAS-8validadoparaalínguaturcaeaspontuac¸õesforam calculadasporoutromédico,cegoparaosdadosclínicos.8

A MMAS-8 é uma escala de prática composta por oito perguntasSim/Nãorelacionadascomaadesãodopaciente ao tratamento médico. Como descrito anteriormente, os escoresmaisaltossignificammenosadesãoaotratamento. Cada fator que pode ter afetado a adesão à medicac¸ão prescritafoiavaliadodeacordocomoescoredeMMAS-8e todasasvariáveisforamanalisadasestatisticamente.

Analiseestatística

AanáliseestatísticafoifeitacomoStatisticalPackagefor the Social Sciences versão 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA).Asignificânciadadiferenc¸aentreosgruposemtermos devaloresmédiosfoideterminadacomotestede Kruskal--Wallis.Umvalordep<0,05foiconsideradosignificativo.

Resultados

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Tabela2 Fatoresrelacionadoscomoníveldeadesão

n EscoreMMAS-8 p

Idade ≤35 30 3,40 0,413

>35 29 3,89

Sexo Feminino 25 3,28 0,387

Masculino 34 3,96

Estadocivil Solteiro 19 3,50 0,827

Casado 40 3,71

Usodemúltiplos fármacos

Sim 26 3,75 0,987

Não 33 3,42

Comorbidades Sim 20 3,68 0,778

Não 39 3,55

Horasdiáriasde trabalho

≤6h 33 4,00 0,327

>6h 26 3,41

Filhos ≤2 35 3,13 0,001a

>2 24 6,87

Efeitoscolaterais Yes 12 5,07 0,150

No 47 3,23

Benefíciodo fármaco

Yes 38 2,89 0,001a

No 21 6,90

Foradecasadias pormês

≤5dias 36 3,24 0,081

>5dias 23 4,92

a _{Estatisticamente}_{significativo.}

escoremédio totaldeMMAS-8foi de3,64.Osfatoresque podemafetaraadesãoe osescoresdeMMAS-8 relaciona-dossãoresumidosnatabela2.Quandoaspontuaçõesforam avaliadas,ospacientesquevivemcommaisdedoisfilhos dependentes, que não se beneficiariam do medicamento, que sofreramefeitos colaterais ouque viajaram pormais de cincodias ao mêstiveram escoresmais elevados para a baixa adesão(6,87; 6,90; 5,07 e 4,92 pontos, respecti-vamente). Quandotodas asperguntas foram avaliadasdo pontodevistaestatístico,doisfatorespareciamestar signi-ficativamenterelacionadoscomabaixaadesão:númerode dependentes infantis(p=0,001)e benefíciodamedicação (p=0,001).Emnossoestudo,ospacientescommaisdedois filhosdependentesequeacharamqueamedicaçãonão fun-cionavaforammaispropensosainterromperaterapia.Por outrolado,ospacientesquesebeneficiaramdamedicação, aquelesqueviviamcommenosdedoisfilhosdependentes eaquelesquetiverammenosefeitoscolateraisforammais adesistasaotratamento,deacordocomosescoresde MMAS-8(2,89; 3,13e 3,23pontos,respectivamente).Onível de escolaridadefoioutrofatorimportante.Ospacientescom maioresníveisdeescolaridadepareceramsermaisadesistas doqueorestantedogrupo(tabela3).

Discussão

Aimportância daadesãoao tratamentomedicamentosoé umelemento incontestável que pode afetar osdesfechos do tratamento. Não há dúvida de que a nãoadesão fará comqueadurac¸ãodotratamentosejaprolongada,causará

Tabela 3 Escores de MMAS-8 de acordo com nível de escolaridade

Educac¸ãoa _MMAS-8

Escolaprimária 3,11

Escolafundamental 6,71

Ensinomédio 5,63

Universidade/Pós-graduac¸ão 2,43b a_Níveis_de_escolaridade_são_mostrados_de_acordo_com_sistema

educacionalturco.

b _{Estatisticamente} _{significativo} _de _acordo _com _testes _não

paramétricos.

insatisfaçãodospacientes,baixaqualidadedevidae encar-gosfinanceirosdesnecessáriosparaosgovernos.Umestudo observouquemaisdametadedos pacientescom doenças crônicas não consegue continuar a medicação prescrita.9

Aadesãoé umfatorsubestimadonosprotocolosde trata-mentoparaváriasdoenças, maso númerodeestudosque investigamessefenômenotemaumentadogradualmentena últimadécada.Em umestudo deChristensen, anão ade-sãoaosesquemasdetratamento médicofoirelatadacom variação entre20 e 40% na doençaaguda e 30 a 60% em doençascrônicas.Alémdisso,astaxasdedescontinuidade foramdeaté80%paratratamentospreventivos.10 _Existem

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Emboraasinvestigac¸õessobreaadesãomédicatenham atraídomuitaatenc¸ãoultimamente,aadesãoaoCEInaRA ébemmenosestudada.Algunsrelatóriossobreopapelda preferênciadopaciente,níveldeconhecimentoevontade deaderiràterapiaforampublicados.12---14

Com base nessefundamento,investigamos asvariáveis quepodemestarrelacionadascomaadesãomédicaaosCEI naRA.Osnossosachadossugeriramqueonúmerodefilhos dependentesdopacienteeasensaçãodereceberum bene-fíciodo fármaco foram osdois fatores mais importantes, relevantesparaaadesão.Promoverbenefíciodofármacoé umtermosubjetivo.Osnossosdadosdemonstramqueéum fatorimportanteequeospacientescomasensaçãodeque omedicamentoestavafuncionandopareciamsermais ade-sistasao tratamento. Assim, sugerimosuma programação doplanodemedicaçãocom relação àsatividadesdiárias, especialmenteparapacientesquecuidamdemaisdedois filhos.Tambémé importantelembrar ao pacienteque ele temdetomarosmedicamentosprescritosapropriadamente, independentemente do benefício. A fim de evitar a falta deadesãodevidoaosfatoresmencionadosanteriormente, éessencialreexaminaropacienteemintervalosregularese alteraromedicamento,senecessário.

Éimportanteobservarquenemaeficiêncianemo bene-fíciodotratamentoforamavaliadosnesteestudo.Porisso, umgrupodeestudohomogêneofoiformadoemtermosde sexo,idadeegravidadedadoenc¸a.

Aslimitaçõesdesteestudopodemseronúmerode par-ticipantes,a possibilidadedeinteraçãoentreosfatorese operíodode acompanhamento.Noentanto,como menci-onadoanteriormente,umesforçometiculosofoifeitopara evitaraheterogeneidadedapopulaçãoemestudo.Poroutro lado,umaavaliaçãoprecisaeindependentedecadaumdos fatoresrequerumgrupodeestudoexcessivamente homogê-neo,oquenapráticareduziriaonúmerodepacientes.Outro fatoréafaltadeanálisesestatísticasmultivariadasdevido aonúmerolimitadodeparticipantes.Assim,sãonecessários maisestudoscomgruposmaioresemaislongosperíodosde acompanhamentoparafazerumaavaliaçãomaisprecisada adesãonaRA.

Conclusão

Otratamento deumadoença é umprocesso multifatorial queenvolve osfármacosadequados,omomento,oestado geraldopacienteeosistemadesaúde.Apósodiagnóstico equando omédicoestabelece oesquema detratamento, éprecisoteremmentequeanãoadesãoiráfrustrartodos osesforços. Portanto,sugerimos terem mente os fatores relacionadosa não adesãoao fornecer informações sobre medicamentosprescritos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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