S U R LES TROUBLES SENSITIFS ET SENSORIELS OBSERVES APRÈS LOBOTOMIE OU T O P E C T O M I E P R É F R O N T A L E S
R O B E R T M E S S I M Y
Si les relations des lobes préfrontaux avec les noyaux dorso-médians du thalamus sont actuellement un fait généralement admis, et si 1'on tient compte du role majeur attribué à 1'intégration thalamo-corticale des per-ceptions sensitives et sensorielles, il n'est pas étonnant que 1'on puisse constater des modifications de ces perceptions après une intervention pré-frontale. Au cours des tumeurs frontales, certains auteurs, de la notoriété
de K, Goldstein, de Clovis Vincent, avaient attiré 1'attention sur les phé-nomènes d'ordre sensitif et sensoriel; ceux-ci restaient cependant d'i inter-pretation assez obscure.
Dès 1937, nous avions été surpris, au cours de recherches expérimen-tales sur le singe, par l'importance et la Constance des reactions engen-drées par les stimulations élémentaires et, par la suite, nous avons cherché à retrouver chez l'homme des faits comparables, d'abord chez des sujets ayant subi une lobectomie par tumeur (notamment avec W . German, en
1 9 3 8 ) , puis chez les malades soumis à la psycho chirurgie.
Les singes prives des lobes préfrontaux réagissent d'une manière ex-cessive à diverses stimulations; ils deviennent hyperesthésiques à la dou-leur, à la pression des nerfs, au chaud et au froid. L'excitabilite tenso-rielle est également accrue; les animaux présentent le réflexe d'aveugle-ment à Ia lumière avec du larmoied'aveugle-ment, ils réagissent exagéréd'aveugle-ment au bruit. Ces symptômes coincident avec des troubles paresthésiques d'un
ty-pe particulier: parfois, les singes ont de três brusques mouvements des mains, comme s'ils avaient reçu une légère décharge électrique; ils se grat-tent avec une frequence anormale, spécialement les extrémités, les oreil-les, le nez.
Ces troubles persistent, semble-t-il, d'une manière permanente. Ils pré-sentent une certaine analogie avec les troubles sensitifs produits par Dusser de Barenne et O. Sager, après injection de três faibles doses de strychnine dans le thalamus du chat et du singe.
Chez r h o m m e , il est possible de retrouver des troubles sensitit's ana-logues, soit au cours des lesions frontales, comme nous y avons insiste après avoir fait la revue des 172 observations de tumeurs frontales du Dr. Harvey Cushing, soit après lobectomie préfrontale. Ces troubles sont três comparables à ceux qu'on observe après une intervention psycho-chi-rurgicale, ainsi nous n'y insisterons pas ici.
Dans l'important lot de cas psycho-chirurgicaux de la clinique neuro-chirurgicale de la Pitié, nous avons conserve pour cette étude 50 obser-vations valables, dont 30 lobotomies exécutées par le Professeur Petit-Du-taillis suivant le procede de Poppen (sauf un cas oü la méthode latérale fut utilisée) et 20 topectomies, réalisées pour la plupart par le Dr. Feld. Dans tous ces cas, un examen neurologique pré et post-opératoire put être realise.
Dans notre materiel d'etude, nous relevons: 1) 20 malades opérés pour des algies irréductibles, dont 14 d'origine cancéreuse et 6 d'origine diverse (deux algies faciales, une hémialgie post-commotionnelle, une al-gie tabétique, un moignon douloureux) ; 2 ) 30 psychopathies, dont 11 schiz?phrénies, 8 psychopathies infantiles, 3 psychoses hallucinatoires chro-niques, 3 névroses obsessionnelles, deux ccenestopathies hypocondriaques, une agitation anxieuse, une manie chronique, une psychose complexe.
Nous n'avons pas Fintenlion d'etudier ici nos résultats thérapeutiques, malgré le caractère souvent três favorable obtenu dans de nombreux cas. Nous nous bornerons à 1'étude séméiologique. Les troubles que nous étu-dions sont d'ailleurs surtout évidents dans les premieres semaines post-opé-ratoires. Avant de décrire leurs variations suivant la maladie en cause et suivant le type d'intervention, nous essaierons de grouper les princi-paux symptômes dans une description d'ensemble.
LE SYNDROME COMMUN
Après lobotomie, Freeman et Watts ont observe des reactions exces-Mves aux diverses stimulations. Feuillet et Robin trouvent leurs malades "douillets", avec le sursaut fâcile. des reactions vives aux excitations cuta-nées désagréables. Nous avons personnellement distingue les paresthésies spontanées et les reactions provoquées.
Les paresthésies spontanées consistent surtout en démangeaisons de la peau. Le frottement du nez, déjà signalé dans les lésions préfrontales par Wartenberg, est particulièrement frequent, mais on observe aussi le frottement de la region péribuccale, du front, du crâne (ce qui entraine le derangement du pansement et peut avoir de sérieux inconvénients), des mains, de la poitrine, parmi les regions préférées.
sur ce point: "J'ai le nez qui me déuiange". Un autre malade, plus d'un mois après une topectomie, se plaint à plusieurs reprises de ressentir des piqüres (d'abeilles, de fourmis rouges) au niveau de la tête; au cours de 1'examen, il tourne brusquement la tête, persuade que certains voisins lui lancent des aiguilles, ou des "instruments à cuti-réaction". II s'agis-sait d'un schizophrène paranoi'de et Ton ne peut contester chez lui un ele-ment interprétatif; la repouse paranolaque, chez ce malade, apparait com-me un complexe sensitivo-moteur immédiat, prive du controle com-mental. Dans d'autres cas cependant les paresthésies surviennent chez des sujeis ne pré-sentant pas de troubles psychiques apparents.
Les reactions provoquées par des stimulations simples, telles que le piiicüment, la piqüre, le chatouillement, le froid, sont généralement vives, immédiates, accompagnées de reactions de defense, et souvent associées à de; reactions émotives telles que le fou-rire ou une attitude légèrement hostile, avec des réponses verbales diverses ("laissez-moi, vous m'embetez", e t c . ) . La pression des nerfs (cubitaux et surtout trijumeaux), des testi-cules chez 1'homme, provoque des reactions antagonistes ou des grimaces du visage.
Chez certains malades, les stimulations paraissent provoquer des léac-tions érotiques; nous citerons le cas d'un sujet qui, peu après une topecto-mie, avait des erections au cours de 1'examen et celui d'une femmc (une maniaque il est vrai) qui, après lobotomie, présentait, quand on la pi-quair, des attouchements de la region génitale. Plus souvent il s'agit seu-lement d'une "attitude érotique", avec sourires equivoques.
Dans le premier mois post-opératoire, les malades ont souvent une peur instinctive des piqüres, avec parfois reactions de fuite, nécesshant deux ou trois personnes pour les immobiliser. Cette peur augmente cer-tainement les reactions mais ne suffit pas à les expliquer; si, après evoir rassuré le malade et lui avoir dit de fermer les yeux, on produit une sti-mulation, on obtient une réponse immediate, anormale par sa brusquerie, son intensité et sa diffusion. Parfois le sujet gratte avec sa main ou son pied la region irritée, durant quelques secondes, ce qui semble indiquer une persistance anormale de la sensation.
Cependant, les sensibilités élémentaires à tous les modes, le tact, la pression, la sensibilité au diapason, les sensibilités thermiques sont tou-jours conservées. La stéréognosie parait grossièrement indemne, mais nous n'avons pas étudié systématiquement les alterations légères de la sensibi-lité discriminative.
plu-sieurs semaines, mais s'attenuant généralement à partir de la 5ème ou 6ème semaine. Plusieurs mois après 1'opération, les malades peuvent res-ter chatouilleux mais la surréactivité n'est plus âussi evidente.
Fait surprenant, sur lequel nous reviendrons, les douleurs irréducti-blec sont généralement atténuées, ce qui contraste avec les signes prece-dents.
TROUBLES SENSOR1ELS
1) Troubles visuels — Três souvent, nous avons constate une légère photophobie, avec larmoiement. L'hippus, signe sur lequel Bianchi avait attiré autrefois l'attention, est d'interpretation assez difficile car beaucoup de malades, surtout les psychopathes, présentent de l'instabilite des reac-tions pupillaires à la lumière. Après l'intervention, ces reacreac-tions nous ont paru plus evidentes et les examens des ophtalmologistes en font .sou-vent mention. Du myosis, avec diminution de la réflectivité lumincnise, est plus rarement observe.
2 ) Troubles auditifs — Le bruit est souvent mal supporté par les frontaux, comme l'avait signalé Dollken, et plus récemment Rylander. Après lobotomie ou topectomie, les malades ont souvent des reactions ex-cessives au bruit, ils deviennent irrites lorsqu'ils entendent les plaintes des autre? malades ou des cris d'enfants, que ceux-ci leur appartiennent ou nor-. Nous n'avons pu faire étude audiométrique comparative.
3) Troubles vestibulaires et troubles de Vorientation spatiale — Les troubles de l'orientation spatiale ont été signalés dans les lesions fronta-les par Pierre Marie; fronta-les recherches de L. Barraquer-Ferré en ont déraon-tré la réalité expérimentale. Leur observation est malheureusement diffi-cile chez des opérés.
Avec Winter, nous avons étudié les reactions vestibulaires; nous n'a-vens pu trouver que des troubles légers et variables, sans systématisation nette, tantôt de 1'hyperexcitabilité tantôt de I'hypoexcitabilite. Dans les cas ou le malade s'ameliore, les réponses vestibulaires tendent à revenir à !a normale. La variabililé des réponses est comparable à la variabilité des chronaxies vestibulaires dans les affections mentales, constatée par G. Bourguignon.
dysfonctionne-neril prefrontal. Ces hallucinations de type frontal sont complexes, pre-set tent un caractère de réalité intense, s'associent à une surréactivité dif-fuse et à une dépersonnalisation.
L. Barraquer-Ferre a publié une remarquable observation d'hallueina-tions visuelles et olfactives au cours de lésions de sarcomatose métastatique des deux lobes frontaux. Nous avons étudié un cas três suggestif avec Borel, Petit-Dutaillis et Janny, chez un malheureux qui, par tentative de suicide, avait realise une lésion orbito-frontale bilatérale. Nous avons pu observer quatre autres cas de delire onirique: Fun après topectomie de Paire 9 chez un sujet atteint de psychalgie faciale, un autre après topecto-mie de Faire 9 et de la circonvolution limbique, chez un grand caracté-riel épileplique; enfin chez deux hommes souffrant d'algies cancéreuses, après lobotomie bilatérale. Le Beau signale deux cas de delire onirique après topectomie. Krayenbuhl et Stoll décrivent une observation d'etat hallucinatoire prolongé, associe à un état catatonique, après lobotomie.
On peut évidemment nous objecter que ces phénomènes oniriques, sur-venant dans la premiere semaine post-opératoire, peuvent être causes par de Fcedème cerebral; mais, à vouloir tout expliquer par Foedème ou toute autre cause générale hypothétique, on risque une "auto-anesthésie" ("self-narcotization"), comme le fait spirituellement remarquer Mettler, suscepti-ble de faire négliger tout Fintérêt des observations.
TROUBLES AFFECTIFS
Nous ne ferons que rappeler ici les reactions affectives bien connues au cours des lésions frontales, en parliculier la classique euphorie, três freqüente mais non courante.
VARIATIONS S Y M P T O M A T I Q U E S
On peut distinguer des modalités réactionnelles paraissant dues à 1'état antérieur du sujet ou au type d intervention.
A — Suivant 1'étWt antérieur du sujet:
1) Au cours des algies irréductibles, on peut s'etonner de la sedation apparente des douleurs, car elle coexiste avec une surréactivité sensitivo-sensorielle. Comme l'ont remarque différents auteurs, Freeman et Watts en particulier, ces sujets ne paraissent plus obsédés par leur douleur, ne la ressentent plus qu'en tant qu'experience passagère; certains s'en plaignent encore si on les interroge à ce propos, d'autres ne souffrent plus et s'en étonnent; tel malade qui réclamait la morphine à grands cris n'en fait plus mention.
Chez tous nos algiques, nous avons obtenu anc sedation, au moins partielle et transitoire des douleurs. On peut se demander si cette seda-tion n'est qu'apparente, car les réponses de ces sujets sont souvent para-d o x a l s . Chez certains opérés nous avons observe une para-discorpara-dance para-dans les réponses. Ainsi une malade, à qui avait été faite une ablation des aires 9 pour soulager des algies pelviennes d'origine cancéreuse, avait des grimaces douloureuses du visage puis, aussilôt après. si on 1 interrogeait, disait "tout va bien".
Les réponses peuvent avoir un caraclère ambivalent, le sujet affir-mant tantôt qu'il souffre, tantôt qu'il ne souffre pas. Ces discordances compliquent 1'interprétation des résultats. Cependant l'aspect du visage plus détendu, les périodes d'euphorie entre les aecès douloureux consti-tuent un mieux. L'intervention a modifié le mode réactionnel à la dou-leur, les malades extériorisent davantage leur souffrance par des grimaces, par des cris ou en agrippant ce qui est à leur proximité. Comme nous le disait une infirmière, ils paraissent souffrir "d'une maniere plus ani-male".
Sans vouloir ouvrir un débat philosophique sur la douleur comparée chez 1'animal et chez Fhomme, on doit reconnaitre que, chez des malheu-reux voués à une fin atroce, on a le sentiment d'amoindrir la souffrance. Douleur sur un mode plus animal sans doute, et aussi plus pueril, plus instinctif: une opérée, âgée de 38 ans, nous réclamait sa mère et, bien que la sachant décédée depuis 1929, se demandait comment on pourrait la faire venir. On ne saurait méconnaitre que ces modalités réactionnelles créées par la psycho-chirurgie vont de pair avec une indifference idéo-af-fective, une abolition du côté sublime de la souffrance. Mais certaines douleurs outrepassent la tolerance humaine et cette consideration nous pa-rait justifier l'intervention.
ma-lades, condamnés à une fin prochaine. Certains moururent dans le servi-ce, de leur maladie cancéreuse, d'autres furent ramenés dans leur famiile. Nous avons eu plutôt l'impression que l'intervention aggravait la maladie et on peut se demander si, en rajeunissant l'individu, la liberation pre-f r o n t a l n'augmente pas le potentiel évolutipre-f des tumeurs. II y a là un problème que pourrait peut-être résoudre Fexpérimenlation animale.
2 ) Dans les maladies mentales, nous avons également observe des phénomènes de surréactivité sensitive et sensorielle. Mais 1'état antérieur du sujet modifie les reactions.
Les schizophrènes, après lobotomie ou topectomie, traversent parfois une phase d'inertie profonde, avec bizarreries d'attitudes, mutisme, et la surréactivité apparait d'ernblee après l'intervention, d'ou un contraste re-marquable avec l'aspect antérieur. Nous avons observe trois schizophrè-nes hallucinés: dans les trois cas, les hallucinations furent evidentes dans la période post-opératoire; chez deux malades, elles persistaient plusieurs mois après l'intervention, peut-être avec une moindre charge emotive; chez le troisième malade, atteint d'hallucinations religieuses, elles s'effacerent à partir de la troisième semaine post-opératoire et n'ont pas réapparu, aux dires du malade, durant les sept mois suivants, délai d'observation.
Dans trois psychoses hallucinatoires chroniques, nous avons vu s'es-tomper peu à peu et finalement disparaitre le syndrome d'influence, les hallucinations ayant disparu dans deux cas.
II est certain que chaque malade réagit suivant son état antérieur, avec ses caractéristiques psycho-affectives. Le schizophrène garde le mo-de mo-de pensée propre à cette maladie, 1'obsédé conserve en lui les germes de sa névrose. Mais nous estimons que la creation de nouveaux automa tismes sur les plans sensitif, sensoriel, affectif et instinctif, bien qu'abou-tissant à des réponses plus élémentaires, est souvent preferable à la com-plexité, à l'anarchie causées par la maladie antérieure.
B — Suivant le type d'intervention, on peut distinguer des variations dans le tableau symptomatique. D'une manière générale, l'inertie psycho-motrice est peut-être plus grande et prolongée après une lobotomie bila-térale qu'apres une topectomie étendue, si on compare des malades at-teints de la même affection. Les effets d'une topectomie étendue aux ai-res 9, 10 et 46 sont plus marques et surtout plus durables que ceux d'une topectomie limitée aux aires 9.
Après lobotomie unilatérale, le syndrome sensilif et sensoriel est sou-vent três discret et peu durable, les troubles mentaux minimes en appa-rence; cependant dans les cinq cas oü cette operation a été pratiquée
MÉCAN1SME P H Y S I O - P A T H O L O G I Q U E
Le syndrome sensitivo-moteur que nous avons décrit nous parait tra-duire une liberation thalamique et vraissemblablement du paléo-thalamus, par 1'intermédiaire des noyaux dorso-médians, eux-mêmes reliés avec le système neuro-végétatif périventriculaire ei avec le pallidum. Cette hypo-thèse, défendue par nous en 1939, est en conformilé avec les faits anato-miques et a trouvé sa confirmation dans la plupart des recherches recen-tes. La suppression préfrontale aboutit notamment à la liberation des for-mes élémentaires de la sensibilité, correspondant à la sensibilité dite pro-topathique de H. Head. On nous objectera que le syndrome thalamique comporte des douleurs spontanées, ce que nous n'avons pas observe chez nos malades; mais ces douleurs, suivant différents auteurs, et comme y in-siste Lhermitte, paraissent dues à l'irritation de certains noyaux, et non à leur liberation.
Les hallucinations, les états oniriques peuvent être expliques par la liberation du système neuro-végétatif (qui, suivant la conception de Mour-gue, joue un role fundamental dans leur genèse), à la faveur d'une pression fonctionnelle préfrontale. Cependant, lorsqu'une intervention sup-prime des hallucinations préalables, on peut se demander si elle n'a pas agi en améliorant un dysfonctionnement hypothalamo-thalamo-préfrontaL
On ne saurait dissocier le syndrome sensitivo-sensoriel des autres signes traduisant une liberation extra-pyramidale (hypotonic ou hypertonie dis-crete, tendance cataleptique, stereotypies, modifications de l'activite) si sou-vent constatées après lobotomie ou topectomie. Nous avons três sousou-vent constate, à partir de la 2ème ou 3ème semaine post-opératoire, 1'exagéra-tion des reflexes medians (en totalité ou pour certains) et notamment du naso-palpébral qui diffuse au muscle mentonnier. Cette exagération est aussi un índice de liberation extra-pyramidale.
Les modifications neuro-végétatives, les engraissements paradoxaux sont actuellement bien connus et les travaux récents de Rinkel, Greenblatt et de leurs associes ont démontré la liberation du système neuro-végétatif après lobotomie. Nous avions personnellement, dès 1937, montré que l'a-blation préfrontale chez le singe permet d'observer une exagération des réponses, aussi bien orthosympathiques que parasympathiques.
La creation de nouveaux automatismes sensitivo-moteurs peut aussi, à notre avis, justifier les troubles de Fattention, de la mémoire, la distracti-bilité de ces malades, par défaut d'integration corticale. Elle permet un jeu intellectuel si le fonds mental est suífisant mais ce jeu, assurément, perdra en profondeur.
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v o l . 1 1 2 , nº 2 ( A o û t ) 1 9 5 0 .
de von Monakow et Mourgue, c'est à dire à 1'équilibre des diverses vu-leurs instinctives.
Elle rejoint la théorie de dissolution-reconstruction (suivant l'appella-tion de Delmas-Marsalet), invoquée par Feuillet et Robin pour expliquer l'effet des lobotomies et permet de comparer cet effet à celui des électro-chocs, conformément à la conception de Delay et Soulairac. Le terme de syntonisation regressive, adopté par Barahona Fernandes, est particulière-ment explicite, dans le même ordre d'idees.
Le retentissement de la psycho-chirurgie sur la douleur reste assez mystérieux: suivant notre hypothèse, on peut évidemment invoquer un dé-faut d'integration corticale de la douleur mais on est surpris de voir coin-cider une sensibilité protopathique exaltée avec une amelioration appa-rente.
II est possible que les modifications neuro-végétatives soient en cause^ si Fon tient compte de Fimportance du système neuro-végétatif dans la douleur physique, conformément aux idées de Leriche.
1 0 . K r a y e n b u h J , H . e t S t o l l , W . — P r e f r o n t a l l e u c o t o m y a n d t o p e c t o m y f o r
r e l i e f o f i n t r a c t a b l e p a i n . R a p p o r t a u I V C o n g r è s N e u r o l . I n t e r n a t . , P a r i s ,
5 - 1 0 S e p t e m b r e 1 9 4 9 .
1 1 . L e B e a u , G . , F e l d , M . e t B o u v e t , M . — S u r l a r é s e c t i o n b i l a t é r a l e d e c e r -t i n e s a i r e s p r é f r o n -t a l e s ( -t o p e c -t o m i e ) d a n s l e s -t r o u b l e s m e n -t a u x e -t d a n s l e s
d o u l e u r s i r r é d u c t i b l e s . R e v . N e u r o l . , 8 0 : 4 8 1 - 4 9 6 ( A o û t ) 1 9 4 8 .
1 2 . L h e r m i t t e , G . , A j u r i a g u e r r a , G . e t H e e a e n , H . — L e s y n d r o m e t h a l a m i q u e .
É t u d e c l i n i q u e . R a p p o r t a u I V C o n g r è s N e u r o l . I n t e r n a t . , P a r i s , 5 1 0 S e p
-t e m b r e 1 9 4 9 .
1 3 . M e s s i m y , R . — a) F a i t s e x p é r i m e n t a u x e t c l i n i q u e s c o n c e r n a n t l e s f o n c t i o n s
d e s l o b e s p r é f o n t a u x . A n n . d e M é d . , 4 9 : 6 9 - 8 5 , 1 9 4 8 . b) L e s e f f e t s , c h e z l e s i n g e , d e l ' a b l a t i o n d e s l o b e s p r é f r o n t a u x . R e v . N e u r o l . , nº 1, p a g . 137 ( J a n
-v i e r ) 1 9 3 9 . c) L e s e f f e t s c h e z l ' h o n i m e d e s l é s i o n s p r é f r o n t a l e s . A n n . d e M é d . , 4 5 ( M a i ) 1 9 3 9 .
1 4 . M e t t l e r , F . A . e t c o l . — S e l e c t i v e p a r t i a l a b l a t i o n o f t h e f r o n t a l c o r t e x . P a u l B . H o e b e r , N e w Y o r k , 1 9 4 9 .
1 5 . M o n a k o w , C . V . et M o u r g u e , R . — I n t r o d u c t i o n b i o l o g i q u e à l ' é t u d e d e l a
n e u r o l o g i e e t d e l a p s y c h o p a t h o l o g i e . F . A l c a n , P a r i s .
1 6 . P e t i t - D u t a i l l i s , D . , M e s s i m y , R . e t G u i o t , G . — F j f f e t s d ' u n e l e u c o t o m i e p r é f r o n t a l e s u r l e c o m p o r t e m e n t d ' u n e o b s é d é e . R e v . N e u r o l . , 8 2 : 5 7 6 0 ( J a n
-v i e r ) 1 9 5 0 .
1 7 . P e t i t - D u t a i l l i s , D . , M e s s i m y , R . e t F e l d , M . — S u r l e s t r o u b l e s s e n s i t i f s e t s e n s o r i e l s o b s e r v é s a p r è s l o b o t o m i e o u t o p e c t o m i e p r é f r o n t a l e . C o m p t e s
R e n d u s d u I V C o n g r è s N e u r o l . I n t e r n a t . , v o l . 3 , M a s s o n e t C i e . , É d i t . ,
1 9 4 9 , p a g . 1 4 3 - 1 4 6 .
1 8 . R i n k e l , M . , G r e e n b l a t t , M . , C o o n , G . P . e t S o l o m o n , M . C . — R e l a t i o n s d u l e b e f r o n t a l e t d u s y s t è m e n e r v e u x a u t o n o m e c h e z l ' h o m m e . A r c h . N e u r o l ,
a. P s y c h i a t . , 5 8 : 5 7 0 - 5 8 2 ( N o v e m b r e ) 1 9 4 7 .
1 9 . R o s e , A . S. — S o m e o b s e r v a t i o n s o n l o b o t o m i z e d p a t i e n t s b a s e d u p o n r o u t i n e n e u r o l o g i c e x a m i n a t i o n s . J. N e r v . a. M e n t . D i s . , 1 0 9 : 2 0 1 - 2 0 9 ( M a r s ) 1 9 4 9 .
2 0 . W i n t e r , R . e t M e s s i m y , R . — R e c h e r c h e d e s t r o u b l e s d e l ' é q u i l i b r a t i o n e t
é t u d e d e s é p r e u v e s v e s t i b u l a i r e s d a n s l e s l é s i o n s f r o n t a l e s o c c a s i o n n é e s p a r l a p s y c h o c h i r u r g i e ( n o t e p r é l h n i n a i r e ) . À p a r a î t r e , R e v . d ' O t o N e u r o O p h t a l
-m o l . , 1 9 5 2 .
