R E V I S Ã O B I B L I O G R Á F I C A S O B R E A P R O F I L A X I A D A C O N J U N T I V I T E G O N O C Ó C I C A NO R E C É M - N A S C I D O
Maria Alice Tsunechiro *
T S U N E C H I R O , M . A . R e v i s ã o bibliográfica sobre a profilaxia d a conjuntivite gonocócica n o recém-nascido. Rev. Esc. Enf. USP, S ã o Paulo, 13(3) : 2 7 5 - 2 8 6 , 1 9 7 9 .
Em 1881, Credé introduziu a instilação ocular de solução de nitrato de prata em recém-nascidos, logo após o parto, a fim de prevenir a conjuntivite gonocócica. Nãa bostante a utilização quase secular do Método de Credé, existe controvérsia entre os autores consulta-dos, quanto à sua indicação, ao modo de aplicação e à substituição do agente anti-bacteria-no. Os estudos sobre a conjuntivite neonatal gonocócica e a gonorréia em gestantes sei referem a determinados hospitais e não se encontraram estudos nacionais. O problema da falha e riscos do Método de Credé é atribuído à aplicação incorreta da técnica. A autora sugere a continuação do uso rotineiro do Método de Credé em todos os recém-nascidos, segundo normas especiais estabelecidas.
Há m u i t o s anos, a p r e v e n ç ã o e o controle de infecções, e m recém-nascidos, v ê m sendo u m desafio constante p a r a os profissionais de m u i t a s m a t e r n i d a d e s , apesar do g r a n d e a v a n ç o da bacteriologia e da descoberta de antibióticos q u e p e r m i t e m me-lhores condições p a r a o diagnóstico, o t r a t a m e n t o e, p r i n c i p a l m e n t e , a p r o f i l a x i a das mesmas.
Os recém-nascidos são v u l n e r á v e i s a v á r i o s tipos d e infecções e, e n t r e estas, u m a das m a i s c o m u n s é a c o n j u n t i v i t e .
S e g u n d o C L A R K & C U L L E R2 0
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, a c o n j u n t i v i t e do r e cémnascido e a o f t a l m i a n e o n a t a l são sinônimos relacionados a q u a l q u e r i n f l a m a -ção ou infec-ção c o n j u n t i v a l q u e o c o r r a n a s duas p r i m e i r a s s e m a n a s de v i d a da c r i a n ç a .
F R I E N D L Y2 7
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classificam a c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l e m três g r u p o s etiológicos: 1 . ° ) i r r i t a t i v a , g e r a l m e n t e causada p o r reação à solução de ni-t r a ni-t o de p r a ni-t a usada n a p r o f i l a x i a anni-ti-gonocócica; 2 . ° ) infecciosa b a c ni-t e r i a n a , cau-sada p o r estafilococos, estreptococos, pneumococos, h e m ó f i l o s , coliformes e gonoco-cos; 3.°) infecciosa n ã o b a c t e r i a n a , causada p o r v i r u s de i n c l u s ã o b l e n o r r á g i c a .
H i s t o r i c a m e n t e , p a r a M E L L I N & K E N T o gonococo é o m a i o r agressor n a c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l . P o r sua v e z , B A R S A M 7
e W I L E N S K Y 9 0
, a f i r m a m q u e a m a i s perigosa c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l é a de o r i g e m gonocócica.
A c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica é d e f i n i d a como u m processo infeccioso da c o n j u n t i v a o c u l a r causada p o r Neisseria gonorrhoeae, q u e a p a r e e , quase s e m p r e , a p a r t i r d o 3.° ou 4.° dia de v i d a , manifestando-se como u m a h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l , edema das p á l p e b r a s e secreção c a t a r r a l a m a r e l a d a e p r o f u s a , em ambos os olhos
do recém-nascido. S e não f o r tratada o p o r t u n a m e n t e , essa infecção poderá l e v a r à cegueira, devido à ação corrosiva do gonococo n a córnea, causadora de ulcerações e p e r f u r a ç ã o da m e s m a .
A c o n t a m i n a ç ã o b a c t e r i a n a dos olhos d o recém-nascido pode ocorrer antes, d u r a n t e ou após o p a r t o . Na m a i o r i a dos casos de c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica, a c o n t a m i n a ç ã o o c u l a r do recém-nascido ocorre d u r a n t e o n a s c i m e n t o , n a passagem pelo c a n a l do p a r t o infectado p o r gonococo 11.23,35,85,86,,87 fcste m e i o de contamina-ção gonocócica é o m a i s c o m u m , pois, de acordo com B O T E L L A L L U S I Á 1 3
, a lo-calização m a i s f r e q ü e n t e do gonococo n a m u l h e r a d u l t a é n o colo u t e r i n o . P o r ou-tro l a d o , C A V E et a l i i1 7 e S C H A M A L E et alii 7 2 v e r i f i c a r a m , p o r m e i o de c u l t u r a do m a t e r i a l colhido dos órgãos genitais, da u r e t r a e do reto d e gestantes, que o colo u t e r i n o e a v a g i n a f o r a m os locais de m a i o r incidência de Neisseria gonorrhoeae. C o m menos f r e q ü ê n c i a , a c o n t a m i n a ç ã o p o r gonococo pode ocorrer t a m b é m n a cavidade a m n i ó t i c a , antes do n a s c i m e n t o , p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o h á r o t u r a das m e m -branas o v u l a r e s 4.31,35,51,52,86,87. P E A R S O N 6 2 e T H O M P S O N et alii 8 6 m e n c i o n a m casos de recém-nascidos q u e , ao nascer, a p r e s e n t a r a m secreção o c u l a r p u r u l e n t a , confirmada p o s t e r i o r m e n t e , p o r meio de c u l t u r a , como de o r i g e m gonocócica. NI-C K E R S O N 5 2
e T H O M P S O N et a l i i8 6
r e l a t a m casos de recém-nascidos d e cesárea q u e t i v e r a m c o n j u n t i v i t e gonocócica nos p r i m e i r o s dias de v i d a . H A N D S F I E L D et a l i i3 1 e n c o n t r a r a m
Neisseria gonorrhoeae, e m aspirações orogástricas de recém-nas-cidos, feitas logo após o n a s c i m e n t o . A c o n j u n t i v a do recém-nascido pode ser conta-m i n a d a após o n a s c i conta-m e n t o , p o r contato coconta-m pessoas (pessoal da equipe h o s p i t a l a r , pais, f a m i l i a r e s e o u t r a s ) e com fomites portadores de gonococo ^6 7 , 8 5 8 6
.
De acordo com B A R R E T T - C O N N O R 5, a c o n j u n t i v i t e gonocócica pode ocorrer e m q u a l q u e r idade m a s é considerada u m a doença p r ó p r i a do recém-nascido, ocor-r e n d o p ocor-r i n c i p a l m e n t e em c ocor-r i a n ç a s menoocor-res de cinco dias de i d a d e , nascidas de mães c o m g o n o r r é i a .
Há j á m u i t o tempo a c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica t e m sido u m p r o b l e m a s a n i t á r i o sério, como se pode constatar n o t r a b a l h o de S M I T H & H A L S E 8 1. Estes autores f a z e m u m r e l a t o histórico dos esforços empreendidos p a r a o controle da i n -fecção gonocócica nos olhos do recém-nascido, c o m e n t a n d o q u e , e m 1 8 8 1 , C r e d é descobriu u m m é t o d o p a r a p r e v e n i r essa infecção.
C R E D É 2 1
r e l a t a q u e , e m 1 8 8 0 , e m Leipzig, u t i l i z o u a instilação de u m a gota de n i t r a t o de p r a t a a 2 % e m cada o l h o dos recém-nascidos, logo após o n a s c i m e n t o , como u m método profilático da c o n j u n t i v i t e gonocócica. R e l a t a a i n d a q u e , após a i n t r o d u ç ã o dessa m e d i d a , a incidência d a c o n j u n t i v i t e gonocócica e, conseqüente-m e n t e , da cegueira, decresceu r a p i d a conseqüente-m e n t e . T H Y G E S O N 8 7 considera esta desco-berta u m a das g r a n d e s v i t ó r i a s d a m e d i c i n a científica. F O R B E S & F O R B E S 2 5 apre-s e n t a m C r e d é como u m p i o n e i r o n o campo d a m e d i c i n a p r e v e n t i v a , c u j a apre-s n o r m a apre-s são v á l i d a s h o j e , como o f o r a m e m 1 8 8 1 .
O efeito benéfico do uso do n i t r a t o d e p r a t a n a p r e v e n ç ã o d a c o n j u n t i v i t e go-nocócica e, p o r conseguinte, d a c e g u e i r a , m e s m o antes da descoberta dos antibióticos, é apresentado n a publicação da N a t i o n a l Society f o r t h e P r e v e n t i o n of B l i n d -ness 6 5
B A R S A M 7 c o m e n t a q u e a adoção da legislação q u e obriga o uso do n i t r a t o de p r a t a a 1 % nos olhos dos recém-nascidos, c o m o agente p r o f i l á t i c o , logo após o n a s c i m e n t o , e m m u i t a s p a r t e s do m u n d o , t e m t r a z i d o u m g r a n d e a v a n ç o n a p r e v e n -ção da c o n j u n t i v i t e gonocócica. Esse a u t o r , c o n t i n u a n d o o estudo apresentado na publicação d a N a t i o n a l Society f o r t h e P r e v e n t i o n of B l i n d n e s s , v e r i f i c o u que a f r e q ü ê n c i a de n o v a s admissões e m escolas p a r a cegos, d e v i d o à c o n j u n t i v i t e neo-n a t a l goneo-nocócica, c o neo-n t i neo-n u o u decresceneo-ndo, c h e g a neo-n d o e m 1 9 5 8 - 1 9 5 9 a 0 , 3 % .
E m vista disso, a p r o f i l a x i a da c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica, pela instilação de n i t r a t o de p r a t a a 1 % nos olhos do recémnascido, é conhecida m u n d i a l m e n -te como o M é t o d o de C r e d é e, a t u a l m e n t e , a i n d a é aceito e utilizado n a m a i o r i a das m a t e r n i d a d e s .
N a l i t e r a t u r a consultada sobre este assunto, pode-se v e r i f i c a r q u e , p a r a vários autores, o M é t o d o de C r e d é é eficaz e necessário, como a p r i n c i p a l m e d i d a p r o f i l á -tica c o n t r a a c o n j u n t i v i t e gonocócica do recém-nascido. P o r é m , verifica-se t a m b é m q u e a eficácia do n i t r a t o de p r a t a como agente p r o f i l á t i c o e a m o r b i d a d e q u e ele p r o d u z t ê m sido questionadas, de tempos em tempos, p o r m u i t o s a u t o r e s .
A seguir são citados autores que r e l a t a m casos de recémnascidos que a d q u i r i -r a m a c o n j u n t i v i t e gonocócica nos p -r i m e i -r o s dias de v i d a , apesa-r de t e -r e m - recebi-do a instilação o c u l a r d a solução de n i t r a t o de p r a t a a 1 % logo após o n a s c i m e n t o . Esses casos o c o r r e r a m e m d e t e r m i n a d o s hospitais, não r e p r e s e n t a n d o , p o r t a n t o , dados nacionais ou m e s m o locais. A s s i m , e m hospitais dos Estados U n i d o s da A m é r i c a , autores como A L L U E et alii 2
o b s e r v a r a m 7 casos de c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocó-cica n u m período de 1 8 meses; A R M S T R O N G et a l i i4
, 4 3 e m 7 anos; B R O W N et a l i i1 5, 1 7 e m 6 anos; F R I E N D L Y2 7, 5 e m 1 2 meses; P E A R S O N 6 2, 3 8 e m 1 0 anos; P I E R O G et a l i i6 3, 1 1 e m 3 anos e m e i o ; T H A T C H E R & P E T T I T 2 e m 6 meses; e T H O M P S O N et alii 8 6
, 6 e m 1 a n o . E m u m hospital da F i n l â n d i a , ÕS-T E R L U N D e alii 5 9
o b s e r v a r a m 4 casos de c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica n u m período de 2 anos.
A R M S T R O N G et alii 4 são de o p i n i ã o q u e , m e s m o sendo feita a p r o f i l a x i a com a solução de n i t r a t o d e p r a t a a 1 % , h á u m risco de 2 % dos reoém-nascidos de m ã e s infectadas a d q u i r i r e m a c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica.
M u i t o s a u t o r e s t ê m descrito t r a b a l h o s onde f o r a m utilizados outros agentes anti-bacterianos p a r a a p r o f i l a x i a da c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica, a f i m de subs-t i subs-t u i r o n i subs-t r a subs-t o de p r a subs-t a . Na m i o r i a dos dissubs-trisubs-tos dos Essubs-tados Unidos da A m é r i c a , de acordo com a declaração da N A T I O N A L S O C I E T Y F O R T H E P R E V E N T I O N O F B L I N D N E S S — C O M M I T T E E ON O P H T H A L M I A N E O N A T O R U M 5 1
, é obri-gatório o uso de n i t r a t o de p r a t a ou de o u t r o agente de eficácia e q u i v a l e n t e , p a r a a p r o f i l a x i a da c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica. A s s i m sendo, f o r a m desenvolvidos nesse país estudos com diferentes agentes p a r a a p r o f i l a x i a desta c o n j u n t i v i t e e v á -rios antibióticos f o r a m usados n a t e n t a t i v a de substituir o n i t r a t o de p r a t a , como a p e n i c i l i n a1 , 9'2 2 , 2 6 , 2 9 , 3 2 , 4 4'8 9, a a u r e o m i c i n a2 0, a t e t r a c i c l i n a1 5'4 8, a b a c i t r a c i n a2 9 , 4 4 , 6 4 e a e r i t r o m i c i n a 1 9; f o r a m utilizadas t a m b é m as sulfas 1 0. C o m a m e s m a f i n a l i d a d e , e m outros países, f o r a m utilizadas a p e n i c i l i n a 4 2, a s u l f a 5 2, a t e t r a c i c l i n a 5 5 e u m composto q u a t e r n á r i o de a m ô n i o 4 7
.
su-riores, exceto n a baixa f r e q ü ê n c i a de c o n j u n t i v i t e q u í m i c a . A p e n i c i l i n a foi a m a i s r e c o m e n d a d a , m a s o a r g u m e n t o p r i n c i p a l contra seu uso é a possibilidade de sensi-bilização. E n t r e t a n t o , L E R M A N4 0 comenta q u e a sensibilização à p e n i c i l i n a e m criança, com p e n i c i l i n a de uso tópico, n u n c a foi c l a r a m e n t e r e l a t a d a ; apesar disto, a possibilidade desta ocorrência t e m e l i m i n a d o a d r o g a como agente d e escolha, n a r o t i n a da p r o f i l a x i a da c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica.
A p ó s u m a pesquisa e m hospitais a m e r i c a n o s , N I S H I D A & R I S E M B E R G 5 3 c o n s t a t a r a m que pouco m a i s de 2 0 % destes hospitais n ã o u s a m o Método de C r e d é d e v i d o à c o n j u n t i v i t e q u í m i c a . Estes autores v e r i f i c a r a m , t a m b é m , que 9 0 % dos recém-nascidos q u e r e c e b e r a m a instilação o c u l a r da solução de n i t r a t o de p r a t a a 1 % t ê m c o n j u n t i v i t e q u í m i c a nas p r i m e i r a s 2 4 h o r a s de v i d a , sendo r a r o após este período.
P a r a a l g u n s autores i -1 2 -4 2
-5 8
a ocorrência da c o n j u n t i v i t e q u í m i c a é u m a des-v a n t a g e m do M é t o d o de C r e d é . P o r o u t r o l a d o , S N O W E & W I L F E R T 8 3 i n f o r m a m q u e pessoas inexperientes p o d e m s u p o r q u e toda a c o n j u n t i v i t e que surge nos p r i -m e i r o s dias de v i d a é conseqüência da p r o f i l a x i a o c u l a r co-m o n i t r a t o de p r a t a , re-t a r d a n d o , às vezes, o diagnósre-tico de c o n j u n re-t i v i re-t e gonocócica.
I g u a l m e n t e , a ocorrência de danos oculares causados p o r substituições aciden-tais do n i t r a t o de p r a t a , ou p o r soluções m a i s concentradas do m e s m o , t ê m l e v a d o a l g u n s autores a c o n t r a i n d i c a r o Método de C r e d é nos recémnascidos. D I E C K -M A N 2 4 r e f e r e q u e 1 5 recém-nascidos r e c e b e r a m instilação o c u l a r da solução de ni-t r a ni-t o d e p r a ni-t a a 1 0 % p o r e r r o do pessoal da f a r m á c i a ; comenni-ta que, possivelmenni-te, d e v i d o ao uso r o t i n e i r o de i r r i g a ç ã o com solução salina, logo após a instilação, não ocorreu d a n o c u l a r p e r m a n e n t e . G I F F I N J U N I O R 3 0
descreve 2 casos de d a n o ocu-l a r p e r m a n e n t e e m recém-nascidos p o r apocu-licação acidentaocu-l, nos oocu-lhos, de n i t r a t o de p r a t a a m o n i a c a l ( 2 5 a 3 0 % ) de uso d e n t á r i o ; o a u t o r esclarece que este e r r o foi do pessoal da f a r m á c i a .
A solução de n i t r a t o de p r a t a a 1 % , q u a n d o acondicionada e m ampolas de cera i n d i v i d u a i s , p r e v i n e a evaporação da água da m e s m a e v i t a n d o torná-la m a i s concentrada 6 6. No B r a s i l , segundo B E L F O R T J U N I O R et alii 8, não temos essa so-l u ç ã o acondicionada e m amposo-las de cera.
V á r i o s trabalhos t ê m sido apresentados com a f i n a l i d a d e de m o s t r a r q u e , e m locais onde a p r o f i l a x i a foi a b a n d o n a d a ou n ã o é u s a d a , h o u v e ocorrência de con-j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica.
S E E D O R F 7 7
realizou u m a investigação e m duas m a t e r n i d a d e s de Copenha-gen; e m u m a delas ( m a t e r n i d a d e A ) os recém-nascidos n ã o r e c e b e r a m t r a t a m e n t o o c u l a r e e m o u t r a ( m a t e r n i d a d e B ) os recém-nascidos r e c e b e r a m o t r a t a m e n t o ocu-l a r peocu-lo M é t o d o de C r e d é . Este a u t o r n ã o m e n c i o n a o t a m a n h o de sua popuocu-lação e cita apenas o n ú m e r o de recém-nascidos q u e a p r e s e n t a r a m c o n j u n t i v i t e de etiología v a r i a d a . E m vista disso, conclui q u e , do total de 9 2 recémnascidos da m a t e r n i d a -de A q u e a p r e s e n t a r a m c o n j u n t i v i t e , 7 ( 7 , 6 % ) f o r a m -de o r i g e m gonocócica e n a m a t e r n i d a d e B , do total de 1 1 recém-nascidos com c o n j u n t i v i t e , n e n h u m deles foi causada por gonococo.
S M I T H 8 2
c o m u m da infecção o c u l a r . De u m total de 9 1 casos de c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l , 5 5 recém-nascidos t i v e r a m a c o n j u n t i v i t e gonocócica. Este a u t o r esclarece q u e , e m Glasgow, n ã o é utilizado m é t o d o a l g u m de p r o f i l a x i a o c u l a r gonocócica e sugere q u e seja i n t r o d u z i d a a p r o f i l a x i a c o n t r a essa infecção e m recém-nascidos com m a i o r risco de a d q u i r i r a doença, o u s e j a , recém-nascidos ilegítimos e de classe social m a i s b a i x a , onde a incidência da c o n j u n t i v i t e gonocócica é m a i s alta.
S C H O F I E L D & S H A N K S7 4
i n f o r m a m q u e f o r a m notificados 4 8 casos de c o n j u n t i v i t e gonocócica, n o d e p a r t a m e n t o de venerologia e m Glasgow, n o período de 1 9 6 4 a 1 9 6 8 .
O N Y A N G O - O G O N Y & H E T L A N D - E R I K S E N 5 6 a t e n d e r a m , n u m período de 3 meses, 3 4 recém-nascidos c o m c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l , n o M u l a g o Hospital, n o K e n i a ; destes, 2 5 ( 7 3 % ) t i v e r a m a c o n j u n t i v i t e de o r i g e m gonocócica. Estes au-tores i n f o r m a m q u e , neste p e r í o d o , a instilação o c u l a r de n i t r a t o de p r a t a estava suspensa e r e c o m e n d a m a r e i n t r o d u ç ã o dessa m e d i d a p r o f i l á t i c a n a área do M u -lago Hospital.
O T I T I 6 0
comenta que a c o n j u n t i v i t e neonatal é c o m u m e m U g a n d a , m a s não m o s t r a dados; apresenta u m estudo realizado de m a i o de 1 9 6 9 a n o v e m b r o de 1 9 7 1 , onde 2 4 6 recém-nascidos com c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l f o r a m atendidos n o de-p a r t a m e n t o de oftalmología do M b a l e Hosde-pital. Destes recém-nascidos, 5 4 ( 2 2 % ) a p r e s e n t a r a m Neisseria gonorrhoeae n a secreção o c u l a r , c o m a m é d i a do período de incubação de 2 dias, sendo a segunda causa m a i s c o m u m ; o Staphylococcus aureus aparece e m p r i m e i r o l u g a r .
E m vista da ausência de casos de c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica e m seus t r a b a l h o s , a l g u n s autores n ã o a c h a m necessário q u a l q u e r tipo de t r a t a m e n t o profi-lática da c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l .
L E F F 3 7 n ã o e n c o n t r o u caso de c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica e m 4 . 5 0 0 recém-nascidos q u e r e c e b e r a m apenas a i r r i g a ç ã o o c u l a r com solução salina n o r m a l ou água esterilizada. Este a u t o r a f i r m a que d e v e m ser abolidas as leis q u e o b r i g a m o uso de n i t r a t o de p r a t a o u de o u t r a s substâncias e q u e n o caso e v e n t u a l de con-j u n t i v i t e gonocócica, esta p o d e r i a ser t r a t a d a f a c i l m e n t e com p e n i c i l i n a .
M A R G I L E T H **, após estudo c o m p a r a t i v o e n t r e o uso d e p e n i c i l i n a e de bac i t r a bac i n a , bac o n bac l u i u q u e a m e l h o r p r o f i l a x i a é a observação bacuidadosa dos olhos do r e -cém-nascido, após o n a s c i m e n t o , sem q u e eles s e j a m tocados o u q u e neles seja
usada q u a l q u e r d r o g a .
S O L O M O N S et a l i i8 4' de j u n h o de 1 9 5 6 a abril de 1 9 5 8 , e s t u d a r a m 2 . 2 1 2 recém-nascidos q u e r e c e b e r a m a instilação de 2 gotas de água destilada, logo após o n a s c i m e n t o , e 3 . 2 6 8 recém-nascidos q u e n ã o r e c e b e r a m t r a t a m e n t o , n u m total de 5 . 4 8 0 recém-nascidos. Estes autores n ã o o b s e r v a r a m c o n j u n t i v i t e gonocócica nes-tes recém-nascidos e c o n c l u í r a m q u e a instilação p r o f i l á t i c a de n i t r a t o de p r a t a ou de antibiótico nos olhos de todos os recémnascidos deve ser reconsiderada, p r i n c i -p a l m e n t e devido à r á -p i d a res-posta da infecção gonocócica ao t r a t a m e n t o com anti-biótico.
L E H R F E L D 3 8 e S H A W 7 8 a c h a m q u e a p r o f i l a x i a r o t i n e i r a d e v e r i a ser r e a v a -l i a d a ; n o v a m e n t e S H A W 8 0
enfatiza q u e , p o r m a i s sucesso q u e o Método de C r e d é t e n h a , n ã o h á razão p a r a perpetuá-lo, devido aos p r o b l e m a s e dificuldades que po-d e m ocorrer n a sua aplicação.
E n t r e t a n t o , G R E E N B E R G & V A N D O W 2 9
a f i r m a m q u e n e n h u m a conclusão v á l i d a pode ser t o m a d a e m relação à eficácia dos agentes profiláticos, se o risco de infecção e n t r e os recém-nascidos n ã o f o r d e t e r m i n a d o .
M E L L I N 5 0
considera m a i s i m p o r t a n t e a a v a l i a ç ã o da necessidade ou não da p r o f i l a x i a o c u l a r anti-gonocócica d o que a escolha do agente anti-bacteriano.
É o p o r t u n o s a l i e n t a r q u e a ausência de casos de c o n j u n t i v i t e neonatal gono-cócica pode ser d e v i d o t a n t o à eficácia da droga usada como agente profilático quan-to ao faquan-to das mães n ã o t e r e m gonorréia n o m o m e n t o do p a r t o . L E F F 3 7 e SOLO-M O N S et alii 8 4
não p e s q u i s a r a m a existência ou a ausência de gonorréia nas mães destes recém-nascidos.
B A R R E T T - C O N N O R 6 e H O L M E S 3 3 a f i r m a m que a gonorréia, a t u a l m e n t e , é a causa de somente u m a p e q u e n a proporção de casos de c o n j u n t i v i t e neonatal e q u e os m a i s c o m u n s são devido a o u t r a s bactérias. P a r a a l g u n s autores 3 3-6 9, o Mé-todo de C r e d é n ã o t e m ação profilática sobre o u t r a s c o n j u n t i v i t e s , a n ã o ser a de o r i g e m gonocócica.
S e g u n d o A L L U E & R U B I O2
, a v e r d a d e i r a incidência de gonorréia n a popu-lação e m geral é desconhecida. U m a das razões é o caráter assintomático da infec-ção gonocócica e m m u l h e r e s . B R O W N 1 4 a f i r m a que a incidência de gonorréia as-sintomática e m m u l h e r e s é e m t o r n o d e 6 0 a 9 0 % . S C H R O E T E R & L U C A S 7 5 m e n c i o n a m que 8 0 % das m u l h e r e s com gonorréia são assintomáticas e p e r m a n e c e m na população, como u m r e s e r v a t ó r i o . C A M P O S S A L A S 1 6
comenta q u e o b r e v e pe-ríodo de incubação do gonococo ( e m geral 3 dias) p e r m i t e o contágio de m a i o r n ú m e r o de doentes q u e p r o p a g a m o m a l e aí sucessivamente, de tal m a n e i r a que se pode dizer q u e a propagação se realiza e m progressão geométrica. Associando esse fato ao caráter assintomático da g o n o r r é i a n a m a i o r i a das m u l h e r e s , torna-se difícil o controle epidemiológico desta doença i n t i m a m e n t e ligada ao c o m p o r t a m e n t o se-x u a l dos i n d i v í d u o s 6 1
.
E m a l g u n s trabalhos pode-se v e r i f i c a r que a f r e q ü ê n c i a de infecção gonocócica a u m e n t o u e m m u l h e r e s j o v e n s ( 1 5 a 2 9 a n o s ) . P o r conseguinte, a incidência de gestantes com gonorréia p r o v a v e l m e n t e a u m e n t o u e m proporções s i m i l a r e s ; e assim, t a m b é m , o risco de infecção o c u l a r gonocócica e m recém-nascidos I6.i36.57.6i.9i.
E m vista disto, a p r o f i l a x i a da c o n j u n t i v i t e gonocócica e m recém-nascidos, p o r meio de t r i a g e m e t r a t a m e n t o das mães infectadas, n o p r é - n a t a l , é r e c o m e n d a d a por v á r i o s autores, baseados no p r i n c í p i o f u n d a m e n t a l de q u e toda m e d i d a pre-v e n t i pre-v a n a saúde é o controle da doença n a sua f o n t e . A s s i m , o t r a t a m e n t o da m ã e infectada p o r gonococo é considerado o m e l h o r método p r o f i l á t i c o p a r a o recém-nascido 3,28,35,38,39,59,63,68,70,71,73,78,79,80,83,85,86. po r outrQ l a d o ? S A R R E L & P R U E T T
7 0 c o m e n t a m q u e o p r é n a t a l é t a m b é m u m a fase excelente p a r a e d u c a r , i n d i v i d u a l -m e n t e , a gestante infectada sobre as doenças s e x u a l -m e n t e trans-missíveis.
Neis-seria gonorrhoeae, é utilizado o m e i o de T h a y e r - M a r t i n (agar-chocolate, adicionado de v a n c o m i c i n a , colistina e n i s t a t i n a ) . S e g u n d o S G H R O E T E R & P A Z I N7 6, apro-x i m a d a m e n t e 9 0 % das m u l h e r e s c o m gonorréia podem ser diagnosticadas, se f o r colhido m a t e r i a l de v a r i o s locais, ou seja, colo u t e r i n o , v a g i n a , u r e t r a e reto; e e m 8 0 % , e m m a t e r i a l colhido só do colo u t e r i n o . N O L A N & O S B O R N E 5 4
r e f e r e m que se pode obter c u l t u r a positiva do colo u t e r i n o infectado e m 9 0 % dos casos. H O L M E S 3 3 m e n c i o n a f r e q ü ê n c i a de c u l t u r a positiva do colo u t e r i n o em 8 0 % e d a u r e t r a e m 5 0 a 6 0 % , e m m u l h e r e s com gonorréia.
Do que foi m e n c i o n a d o , pode-se constatar a i m p o r t a n c i a do conhecimento da incidência de g o n o r r é i a , e m gestantes, p a r a a adoção do Método de C r e d é nos re-cém-nascidos. M A N N 4 3
e G R E E N B E R G & V A N D O W 3 9
sugerem o abandono da p r o f i l a x i a e m locais e hospitais onde a incidência de gonorréia é r a r a .
Na revisão bibliográfica, n ã o f o r a m encontrados trabalhos que m e n c i o n e m dados nacionais ou regionais de n e n h u m país; somente encontram-se dados de de-t e r m i n a d o s hospide-tais, sobre a incidência de gonorréia e m gesde-tande-tes. Esde-tes de-trabalhos são citados a seguir: A L L E N & B A R R E R É 1
— 1 , 5 % , C A V E et a l i i1 7
— 5 , 5 % , C H A R L E S et a l i i1 8 — 7 , 3 % , D A V I D S O N et alii 2 2 _ 2 , 7 % , K R A U S & Y E N 3 6 — 5 , 7 3 % , Õ S T E R L U N D et a l i i5 0 — 0 , 4 3 % , S A R R E L & P R U E T T 7 0 — 6 % e W A T E R S & R O U L S T O N 8 8 — 2 , 6 3 % .
G e r a l m e n t e , o p r o b l e m a das f a l h a s e riscos do Método de C r e d é . é a t r i b u í d o à aplicação i n c o r r e t a d a técnica. I S R A E L et a l i i3 5
são de opinião q u e a p r o f i l a x i a deveria ser a d m i n i s t r a d a p o r pessoal experiente e q u e m u i t a s f a l h a s p o d e r i a m ser atribuídas à i n a d e q u a d a a d m i n i s t r a ç ã o da droga. C o n v é m ressalatr que C R E D É 2 1 h a v i a restringido a aplicação da p r o f i l a x i a o c u l a r , e x c l u s i v a m e n t e , a médicos e obstetrizes. P o r esse m o t i v o , M A T H E S I U S 4 7 a f i r m a que a questão n ã o é m u d a r ou a b a n d o n a r t o t a l m e n t e o método, m a s aplicá-lo rigorosamente, de acordo com as n o r m a s estabelecidas.
Õ S T E R L U N D et alii 5 9
a c r e d i t a m que o c a r á t e r r o t i n e i r o da p r o f i l a x i a , assim como a baixa f r e q ü ê n c i a d a infecção gonocócica ( 0 , 4 5 % ) , talvez possa l e v a r a u m certo descuido n a instilação, q u e n e m s e m p r e é fácil.
B L A K E et a l i i1 1
e M A R L O W4 6
fazem r e f e r ê n c i a t a m b é m à dificuldade n a instilação o c u l a r da solução de n i t r a t o de p r a t a e à i m p o r t â n c i a de a e n f e r m e i r a estar certa de que a gota caiu n o saco c o n j u n t i v a l .
Na p r á t i c a d i á r i a , observa-se que u m dos problemas m a i s c o m u n s n a aplica-ção do Método de C r e d é é a dificuldade p a r a a b r i r os olhos do recém-nascido e expor o saco c o n j u n t i v a l ; esta dificuldade é n o t a d a , p r i n c i p a l m e n t e , n a aplicação n o segundo olho, possivelmente devido à ação i r r i t a n t e do n i t r a t o de p r a t a instilado no p r i m e i r o olho. S H A W7 9
t a m b é m a f i r m a que é difícil a b r i r os olhos do recém-nascido e i n t r o d u z i r a gota da solução de n i t r a t o de p r a t a , especialmente no segundo olho. S H A W 8 0 comenta q u e a i n t r o d u ç ã o da gota de n i t r a t o de p r a t a é t r a u m á t i c a , devido à dificuldade e m a b r i r a d e q u a d a m e n t e as p á l p e b r a s .
V R R E T T - C O N N O R 5
a aplicação no p r i m e i r o o l h o . C i t a , t a m b é m , q u e a l a v a g e m dos olhos do recém-nas-cido com solução s a l i n a isotônica, após a instilação- pode p r e c i p i t a r o íon p r a t a , ina-t i v a n d o a medicação n o o l h o .
W I L E N S K Y1 9 0
não r e c o m e n d a a irrigação o c u l a r com solução salina, q u a n d o é e m p r e g a d a a solução de n i t r a t o d e p r a t a , p o r q u e o íon cloreto p r e c i p i t a a p r a t a e destrói a sua a t i v i d a d e g e r m i c i d a . L e R O U X & Y E E 4 1 r e c o m e n d a m l a v a r os olhos com solução salina, i m e d i a t a m e n t e após a instilação da solução de n i t r a t o d e p r a -t a , p a r a p r e v e n i r a c o n j u n -t i v i -t e q u í m i c a . M A R L O W 4 5, I N G A L L S & S A L E R N O 3 4 e R E E D E R et a l i i6 7
r e c o m e n d a m t a n t o a i r r i g a ç ã o o c u l a r com solução salina c o m o com água destilada p a r a d i m i n u i r a incidência de c o n j u n t i v i t e q u í m i c a ; I N G A L L S & S A L E R N O3 4, p o r é m , c o m e n t a m q u e e m a l g u n s berçários é e m p r e g a d a a so-l u ç ã o saso-lina isotônica p a r a i n a t i v a r o n i t r a t o de p r a t a q u e é i r r i t a n t e p a r a a m u c o s a c o n j u n t i v a l , pela f o r m a ç ã o de u m p r e c i p i t a d o , o cloreto de p r a t a , e q u e o u t r o s con-s i d e r a m econ-scon-se precipitado i r r i t a n t e e p r e f e r e m o ucon-so de á g u a .
A National Society f o r the P r e v e n t i o n of B l i n d n e s s — C o m m i t t e e o n Ophthal-m i a N e o n a t o r u Ophthal-m 5 1 e a S e c r e t a r i a de Estado da S a ú d e do G o v e r n o do Estado de S ã o P a u l o6 9
não r e c o m e n d a m a i r r i g a ç ã o dos olhos após a instilação da solução de ni-trato de p r a t a a 1 % .
N I S H I D A & R I S E M B E R G 5 3
e s t u d a r a m , d e j a n e i r o d e 1 9 7 3 a f e v e r e i r o de 1 9 7 4 , 1 . 0 0 0 recém-nascidos de u m hospital de B a l t i m o r e e c o n c l u í r a m q u e n ã o h á diferença na incidência da c o n j u n t i v i t e q u í m i c a , q u e r seja feita a i r r i g a ç ã o com água destilada, q u e r com solução salina, ou m e s m o sem q u a l q u e r i r r i g a ç ã o após a instilação da solução o f t á l m i c a do n i t r a t o de p r a t a . P o r este f a t o , estes autores n ã o a c o n s e l h a m a i r r i g a ç ã o o c u l a r após a instilação do n i t r a t o de p r a t a .
Nesta revisão bibliográfica, encontrou-se apenas u m t r a b a l h o realizado e m nosso m e i o . B E L F O R T J U N I O R et alii 8 f i z e r a m u m l e v a n t a m e n t o e m 3 0 m a t e r -nidades n a cidade de S ã o P a u l o , sobre a p r o f i l a x i a da c o n j u n t i v i t e gonocócica do recém-nascido. Estes autores c o n s t a t a r a m q u e 1 0 , 5 % das m a t e r n i d a d e s da a m o s t r a e x e c u t a v a m a d e q u a d a m e n t e a p r o f i l a x i a da c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica, usando o Métousando de C r e d é de acorusando c o m as n o r m a s i n t e r n a c i o n a i s ; 2 6 , 3 % das m a t e r -nidades u s a v a m o n i t r a t o de p r a t a e m concentração i n c o r r e t a ( 0 , 0 a 1 , 5 % ) ; 5 7 , 8 % as m a t e r n i d a d e s u t i l i z a v a m colírio ( A r g i r o l ) de eficácia criticável e m u i t o i n f e r i o r ao n i t r a t o de p r a t a ; e 5 , 2 % das m a t e n i d a d e s e m p r e g a v a m antibiótico as-sociado a corticóide. Os autores ressaltam a i n d a q u e , e m g e r a l , o p r e p a r o do pessoal encarregado da antissepsia o c u l a r é i n s u f i c i e n t e , desconhecendo eles, m u i t a s vezes, a técnica correta da aplicação do Método de C r e d é e a sua f i n a l i d a d e .
V á r i o s aspectos abordados neste estudo são significativos e p e r m i t e m q u e se f a ç a m a l g u m a s sugestões:
1 . C o n t i n u a ç ã o do uso r o t i n e i r o da instilação o c u l a r d a solução de n i t r a t o de p r a t a a 1 % e m todos os recém-nascidos, logo após o n a s c i m e n t o , segundo nor-m a s especiais estabelecidas.
A p e s a r a existência de controvérsia e n t r e a l g u n s autores consultados, sobre o Método de C r e d é , até q u e se f a ç a m estudos controlados n ã o se j u s t i f i c a a b a n d o n a r o u o m i t i r este método e e x p o r os recém-nascidos à infecção o c u l a r gonocócica de
origem m a t e r n a ou de o u t r a s fontes de c o n t a m i n a ç ã o .
Consideraram-se como a r g u m e n t o s i m p o r t a n t e s p a r a a c o n t i n u a ç ã o do M é t o d o de C r e d é o desconhecimento, e m nosso m e i o , da incidência de gonorréia n a popu-lação g e r a l e as declarações de v á r i o s autores sobre o crescente a u m e n t o d a inci-dência dessa moléstia e m a d u l t o s j o v e n s . P o r o u t r o l a d o , n a p r á t i c a , seria i n v i á v e l a i m p l a n t a ç ã o de e x a m e bacteriológico do m a t e r i a l cervical de gestantes, p a r a cul-t u r a de Neisseria gonorrhoeae, d e v i d o ao alto custo de pessoal e m a t e r i a l . A l é m disso, o Método de C r e d é é aceito p o r v á r i o s autores consultados, apesar do nitra-to de p r a t a c a u s a r a c o n j u n t i v i t e q u í m i c a n a m a i o r i a dos recém-nascidos que rece-b e r a m essa p r o f i l a x i a .
2 . Observação dos recém-nascidos após a instilação o c u l a r da solução de ni-t r a ni-t o de p r a ni-t a a 1 % pelo pessoal médico e de e n f e r m a g e m , d u r a n ni-t e a sua per-m a n ê n c i a n o hospital.
Na falta de segurança total do M é t o d o de C r e d é , como foi m e n c i o n a d o ante-r i o ante-r m e n t e , h á necessidade de se a l e ante-r t a ante-r o pessoal que cuida d o ante-recém-nascido sobante-re a p r o b a b i l i d a d e de ocorrer a c o n j u n t i v i t e gonocócica, m e s m o q u e o recém-nascido t e n h a recebido a instilação o c u l a r do n i t r a t o de p r a t a a 1 % .
3 . Orientação dos pais e f a m i l i a r e s do recém-nascido sobre a c o n j u n t i v i t e q u í m i c a e a gonocócica.
Os pais e os f a m i l i a r e s do recém-nascido d e v e m ser orientados q u a n t o aos si-nais oculares a n o r m a i s a serem observados n o d o m i c í l i o e as p r o v i d ê n c i a s a serem tomadas, pois a p e r m a n ê n c i a dos recém-nascidos n o r m a i s e m b e r ç á r i o s , e m g e r a l , é de 3 dias e o período de i n c u b a ç ã o do gonococo é de 3 a 5 dias, podendo se estender até 1 4 dias, após o n a s c i m e n t o .
A causa da i r r i t a ç ã o q u í m i c a após a instilação o c u l a r do n i t r a t o de p r a t a d e v e ser explicada aos pais do recém-nascido p a r a d i m i n u i r a ansiedade dos mesmos.
4 . Orientação e supervisão constante do pessoal que aplica o M é t o d o de C r e d é nos recém-nascidos.
Os responsáveis pelo C e n t r o Obstétrico o u B e r ç á r i o ( m é d i c o e e n f e r m e i r a ) de-v e m o r i e n t a r e s u p e r de-v i s i o n a r constantemente o pessoal da m a t e r n i d a d e q u e atende ao recém-nascido, q u a n t o à f i n a l i d a d e e ao p r o c e d i m e n t o do M é t o d o de C r e d é , c o m ênfase nas dificuldades de execução da técnica de instilação o c u l a r .
5 . M a i o r e n f o q u e sobre a utilização do Método de C r e d é , p a r a os alunos das escolas de e n f e r m a g e m e de m e d i c i n a .
A S e c r e t a r i a de Estado da S a ú d e do G o v e r n o do Estado de São P a u l o , p o r in-t e r m e d i o das U n i d a d e s S a n i in-t á r i a s , esin-tá d i s in-t r i b u i n d o , g r a in-t u i in-t a m e n in-t e , os frascos com
solução de n i t r a t o de p r a t a a 1% e os folhetos e x p l i c a t i v o s dessa N o r m a T é c n i c a
Especial, a todos os hospitais e às pessoas, p r o f i s s i o n a i s ou n ã o , que p r e s t a m assis-t ê n c i a à p a r assis-t u r i e n assis-t e , c o m o u m m e i o de f a c i l i assis-t a r a aplicação do M é assis-t o d o de C r e d é e c o n s e q ü e n t e m e n t e e r r a d i c a r a c o n j u n t i v i t e n e o n a t a l gonocócica e a c e g u e i r a d e v i d o a essa doença.
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In 1881, Credé introduced the ocular instillation of silver-nitrate solution in the new-born, after the birth, for the prophylaxis of gonococcal ophthalmia neonatorum. Although the Credé Method has been used for almost one hundred years, there is controversy among authors about the indications, the way of application and the replacement of anti-bacterial agent. The studies about gonococcal ophthalmia neonatorum and gonorrhea in pregnant women were all made in hospitals; no national statistics are available. The problems of failure and risk of Credé Method is attributed to the improper application of silver-nitrate solution. The author suggests continuation of tlie routine of Credé Method in all newborns.
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