PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO - FUNDAP
Natália Cintra Faria
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA EM CUIDADOS PALIATIVOS
RIBEIRÃO PRETO 2014
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO - FUNDAP
NATÁLIA CINTRA FARIA
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA EM CUIDADOS PALIATIVOS
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento.
Aprimoramento em Terapia Ocupacional Hospitalar
Orientadora e Supervisora titular:
Profª Drª Marysia Mara Rodrigues do Prado De Carlo.
RIBEIRÃO PRETO 2014
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico para fins de estudo ou pesquisa, desde que citada a fonte.
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PAP- SES/FUNDAP FARIA, N. C.
HOSPITAL DAS CLÌNICAS DE RIBEIRÃO PRETO Terapia Ocupacional Hospitalar
ALUNA: FARIA, N. C.
ORIENTADORA: DE CARLO, M. M. R. P.
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA EM CUIDADOS PALIATIVOS
SÃO PAULO 2014
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Deus, por sempre me dar forças e iluminar meu caminho.
Aos meus pais, Rita e Miguel, pelo amor sem fim e por estarem sempre ao meu lado nas decisões importantes. À minha irmã, Júlia pela sua amizade, paciência e companheirismo desde que éramos crianças. À toda a minha família pelos pensamentos positivos e apoio.
Às minhas supervisoras tão dedicadas e inspiradoras, Francine Victal, Janaína Assis, Gisele Prieto, Claudineia Arantes e Juliana Vinture. Vocês são exemplos de profissionalismo e dedicação, que me fizeram acreditar no meu potencial. Obrigada por todo o conhecimento e experiências compartilhadas.
À minha orientadora, Profª. Marysia, pela dedicação, ensinamentos e afeto de sempre, que muito me auxiliou em mais uma etapa da minha formação profissional.
À todas as equipes dos meus locais de trabalho, Enfermarias de Cabeça e Pescoço, Oncologia e Ortopedia, Unidade de Queimados e Central de Quimioterapia, pelo acolhimento, ajuda e afeto de todos os dias. Um agradecimento especial à equipe do Grupo de Cuidados Paliativos que me auxiliou muito a executar este trabalho. Um agradecimento especial à Mariana Ignácio pela amizade, ajuda, boas risadas, carinho e dedicação.
Às minhas amigas da faculdade e da vida inteira, Anna Bárbara, Ellen, Fabiana, Marina, Patricia e Amanda por sempre estarem ao meu lado e me darem forças para nunca desistir dos meus sonhos. À minha amiga Lívia, pela amizade nos momentos bons e ruins.
Um agradecimento muito importante e especial, à minha dupla de aprimoramento e agora para a vida toda, Fernanda, que tornou os momentos difíceis mais leves e doces. Obrigada pela dedicação, troca de conhecimentos, amizade, carinho e companheirismo em tudo que nos propusemos a fazer.
Desejo sempre que seu caminho seja iluminado.
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA EM CUIDADOS PALIATIVOS RESUMO
O câncer de mama é o segundo tipo mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano.
Apesar de ser considerado um câncer de bom prognóstico quando diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade no Brasil por câncer da mama são elevadas, já que a doença continua sendo diagnosticada na população, em geral, em estadios avançados. A limitação do tratamento modificador da doença imposta pela progressão do câncer não significa o final de um tratamento ativo, mas mudanças no tratamento oferecido, com ações em Cuidados Paliativos. O objetivo deste estudo foi analisar a demanda de pacientes com câncer ginecológico, em particular daqueles com câncer de mama, encaminhada para atendimento pelo Grupo de Paliativos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Além disso, sintetizar as principais contribuições da Terapia Ocupacional às pessoas com câncer de mama em Cuidados Paliativos e seus familiares, cujas demandas se transformam com a evolução de suas condições clínicas e ao longo do tratamento paliativo. Assim, este estudo contribui para uma melhor compreensão sobre os atendimentos da Terapia Ocupacional a sujeitos com câncer de mama, além de favorecer a construção de novos conhecimentos sobre o tratamento paliativo na vida desta população.
Descritores: câncer de mama; terapia ocupacional; cuidados paliativos
WOMEN WITH BREAST CANCER IN PALLIATIVE CARE ABSTRACT
Breast cancer is the second most common in the world and the most common among women, accounting for 22% of new cases each year. Although considered a cancer with a good prognosis when diagnosed and treated in time, mortality rates in Brazil for breast cancer are high, as the disease continues to be diagnosed in the population in general, in advanced stages. The limitation of disease-modifying treatment imposed by the progression of cancer does not mean the end of an active treatment, but changes in the treatment offered, with shares in Palliative Care. The aim of this study was to analyze the demand for gynecologic cancer patients, particularly those with breast cancer referred for palliative care by the Group of the University Hospital of Ribeirão Preto. Also, summarize the main contributions of occupational therapy for people with breast cancer in palliative care and their families, whose demands are transformed with the evolution of their clinical conditions and over palliation. Thus, this study contributes to better understanding of the sessions of occupational therapy to subjects with breast cancer, and promote the building of new knowledge about palliative care in the lives of this population.
Keywords: breast neoplasms; occupational therapy; palliative care
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização Sociodemográfica e ocupacional das mulheres com câncer ginecológico e câncer de mama ... 23 Tabela 2. Caracterização clínica das mulheres com câncer ginecológico e câncer de mama... 25
Tabela 3. Escala Edmonton Symptom Assessment System(ESAS) – mulheres com câncer ginecológico ... 27 Tabela 4. Escala Edmonton Symptom Assessment System(ESAS) – mulheres com câncer de mama ... 28
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Motivo do encaminhamento ... 17 Figura 2. Tipo de Câncer ... 18 Figura 3. Intervenções da Terapia Ocupacional ... 30
8
Sumário
1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1. CÂNCER DE MAMA ... 3
1.2. CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS E TERAPIA OCUPACIONAL ... 9
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 15
2.1. CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO... 15
2.2. CASUÍSTICA ... 19
2.2.1. Critério de Inclusão ... 19
2.2.2. Critério de Exclusão ... 19
2.3. MÉTODO ... 20
2.4. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 21
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 22
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 36 REFERÊNCIAS
1 1. INTRODUÇÃO
Conhecido há muitos séculos, o câncer foi considerado como uma doença dos países desenvolvidos e com grandes recursos financeiros. Entretanto, essa situação vem mudando há aproximadamente quatro décadas e a maior parte do ônus global do câncer pode ser observada em países em desenvolvimento, principalmente aqueles com poucos e médios recursos. Assim, o câncer converteu-se em um evidente problema de saúde pública mundial.
“Câncer” é uma denominação dada a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. O contínuo crescimento populacional, bem como seu envelhecimento, afetará de forma significativa o impacto do câncer no mundo.
Esse impacto recairá principalmente sobre os países de médio e baixo desenvolvimento. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. O câncer que tem início em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, é denominado carcinoma; se começa em tecidos conjuntivos, como osso, músculo ou cartilagem, é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (INCA, 2013).
Uma célula normal pode sofrer alterações no DNA, ocasionando uma mutação genética. As células cujo material genético foi modificado sofrem uma perda de sua função e multiplicam-se de maneira descontrolada, mais rapidamente do que as células normais do tecido à sua volta, invadindo-o.
Geralmente, têm capacidade para formar novos vasos sanguíneos que as nutrirão e manterão as atividades de crescimento descontrolado. O acúmulo dessas células forma os tumores malignos, os quais podem invadir os tecidos vizinhos, podendo chegar ao interior de um vaso sanguíneo ou linfático e, por meio desses, disseminar-se, chegando a órgãos distantes do local onde o tumor se iniciou, formando as metástases. As células cancerosas são, geralmente, menos especializadas nas suas funções do que as suas correspondentes normais. Conforme as células cancerosas vão substituindo as normais, os tecidos invadidos vão perdendo suas funções (ABRALE, 2013).
2 O envelhecimento traz mudanças nas células, aumentando sua suscetibilidade à transformação em uma célula cancerígena. Isso, somado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para câncer. Esses fatores explicam em parte o porquê de o câncer ser mais frequente nesses indivíduos. Os fatores de risco ambientais de câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores atuam alterando a estrutura genética (DNA) das células (INCA, 2013).
A Organização Mundial da Saúde (2002) estimou que, no ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas, anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir em países de baixa e média renda. (INCA, 2012).
No Brasil, estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para o ano de 2012, válidas também para o ano de 2013, apontam a ocorrência de aproximadamente 518.510 casos novos de câncer. São esperados um total de 257.870 casos novos para o sexo masculino e 260.640 para o sexo feminino. A estimativa aponta que o câncer de pele do tipo não melanoma (134 mil casos novos) será o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (60 mil), mama feminina (53 mil), cólon e reto (30 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (18 mil). Para o sexo masculino, os 05 tumores mais incidentes serão o câncer de pele não melanoma (63 mil casos novos), próstata (60 mil), pulmão (17 mil), cólon e reto (14 mil) e estômago (13 mil). Para o sexo feminino, destacam-se, entre os 05 mais incidentes, os tumores de pele não melanoma (71 mil casos novos), mama (53 mil), colo do útero (18 mil), cólon e reto (16 mil) e pulmão (10 mil).
De todos os casos de cânceres, 80% a 90% estão associados a fatores ambientais (INCA, 2013). Alguns deles são bem conhecidos: o cigarro, a exposição excessiva ao sol e alguns vírus podem causar leucemia. Outros estão em estudo, como alguns componentes dos alimentos que ingerimos, e muitos são ainda completamente desconhecidos. Alguns sintomas gerais do câncer são dores crônicas, diminuição de apetite e perda de peso, cansaço crônico, anemia e trombose. Os sintomas específicos estão ligados à localização das células cancerosas.
3 O tratamento do câncer pode ser feito através de cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou transplante de medula óssea ou por uma combinação de mais de uma modalidade. O Inca (2011) conceitua cada modalidade de tratamento:
Radioterapia é o tratamento no qual se utilizam radiações para destruir um tumor ou impedir que suas células aumentem. Estas radiações são indolores e pode ser usada em combinação com a quimioterapia ou outros recursos no tratamento dos tumores.
Quimioterapia é o tratamento que utiliza medicamentos para combater o câncer. Eles são aplicados, em sua maioria, por acesso venoso, podendo também ser dados por via oral, intramuscular, subcutânea, tópica e intratecal. Os medicamentos se misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo as células doentes que estão formando o tumor e impedindo que elas se espalhem pelo corpo.
O transplante de medula óssea é o tratamento para algumas doenças malignas que afetam as células do sangue. Ele consiste na substituição de uma medula óssea doente, ou deficitária, por células normais de medula óssea, com o objetivo de reconstituição de uma nova medula.
A partir destes conceitos sobre a ocorrência do câncer, sintomas e tratamentos, serão apresentados, a seguir, aspectos mais específicos relativos ao câncer de mama, que é o câncer ginecológico mais comum no sexo feminino.
1.1. CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama ocorre tanto em homens quanto em mulheres, sendo, porém mais raro no sexo masculino. A maior incidência se dá em mulheres com idade entre 45 e 55 anos, embora o número de casos em mulheres com idade entre 30 e 40 anos venha aumentando. Os fatores de risco para o câncer de mama incluem idade avançada, história familiar positiva, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gestação a termo após os 25 anos, nuliparidade, uso de estrogênio exógeno, dieta rica em gordura, uso de contraceptivos orais, entre outros. A amamentação, prática de atividade física e alimentação saudável com a manutenção do peso corporal estão associadas a um menor risco de desenvolver esse tipo de câncer.
As estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento INCA (2010). Segundo a OMS
4 (2002), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes.
Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer da mama continuam elevadas no Brasil. Muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estadios avançados. A sobrevida média após cinco anos na população de países desenvolvidos tem apresentado um discreto aumento, cerca de 85%. Entretanto, nos países em desenvolvimento, a sobrevida fica em torno de 60% (INCA, 2012).
O câncer de mama é uma das principais causas de morte entre as mulheres no mundo ocidental, é a segunda maior causa de morte por câncer nos Estados Unidose é o câncer que mais causa morte entre as mulheres no Brasil - causa cerca de 11 mil óbitos por ano. (Elsner et al, 2009; INCA, 2008). Entre os estados brasileiros em que mais morrem mulheres por câncer de mama estão Rio de Janeiro (16,80 por cem mil), Rio Grande do Sul (15,54 por cem mil), Distrito Federal (15,40 por cem mil) e São Paulo (14,65 por cem mil). Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73%, já nos países em desenvolvimento fica em 57% (INCA, 2012).
O câncer de mama pode se manifestar clinicamente por um nódulo palpável, geralmente indolor, com crescimento progressivo (Pengo e Santos, 2004). Em 60% dos casos, o diagnóstico é feito pela própria paciente e/ou por seu companheiro. Porém, há também lesões mamárias que são detectadas apenas pela mamografia e/ou ultrassonografia e, as pacientes, na maioria, são assintomáticas.
O tumor pode se propagar para os linfonodos regionais, principalmente para a cadeia axilar, que podem ser facilmente palpáveis em casos avançados de câncer de mama. Outros locais de disseminação linfática podem incluir linfonodos interpeitorais, supraclaviculares, mamários internos e axilares do lado oposto (metástase à distância).(INCA, 2012)
No Brasil, as recomendações do Ministério da Saúde para a detecção precoce e diagnóstico desse tipo de câncer são baseadas no Documento de Consenso para Controle do Câncer de Mama, de 2004, que considera como
5 principais estratégias de rastreamento um exame mamográfico, pelo menos a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69 anos, e o exame clínico anual das mamas, para mulheres de 40 a 49 anos. O exame clínico da mama deve ser realizado em todas as mulheres que procuram o serviço de saúde, independente da faixa etária, como parte do atendimento à saúde da mulher. Para as mulheres de grupos populacionais considerados de risco elevado para câncer de mama (com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau), recomendam-se o exame clínico da mama e a mamografia anualmente, a partir de 35 anos. (INCA, 2010)
Em razão da complexidade biológica do câncer de mama, não há conduta única para o tratamento (PENGO E SANTOS, 2004). De acordo com Jesus e Lopes (2003), o câncer de mama é considerado uma doença sistêmica e por isso tem cada vez maior indicação de quimioterapia antineoplásica, a fim de minorar as possibilidades de metástases, independente do comprometimento de linfonodos axilares, podendo, em alguns casos identificados precocemente, levar à cura. A quimioterapia associada ao tratamento cirúrgico potencializou a possibilidade de sobrevida, uma vez que controla ou elimina as micro- metástases, mas torna-se questionável a qualidade de vida, pois as drogas e os esquemas utilizados causam, em sua maioria, efeitos colaterais agressivos, tanto no plano físico quanto no psicológico. A alopecia é um dos efeitos colaterais mais estigmatizantes, principalmente para a mulher, relacionada com a perda da identidade, levando-a ao questionamento sobre sua feminilidade.
Os efeitos colaterais da quimioterapia estão relacionados à destruição de células saudáveis que estão em mitose, e incluem: toxicidade hematológica, com depressão da medula óssea, manifestada por leucopenia, trombocitopenia e anemia; toxicidade gastrointestinal, manifestada por meio de náuseas, vômitos, mucosite, anorexia, diarreia e constipação; toxicidades cardíaca, hepática, pulmonar, neurológica, vesical/renal; alterações metabólicas, como hipomagnesemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperuricemia; toxicidade dermatológica, com alterações nas unhas, alopecia, eritema, urticária, hiperpigmentação e fotossensibilidade; reações alérgicas e anafilaxia. Embora estes efeitos sejam frequentemente bem controlados por medicações administradas em conjunto com as sessões de quimioterapia, se não forem
6 corretamente abordados podem acarretar uma piora importante na qualidade de vida dessas mulheres (BENSI et al, 2006).
Na radioterapia, os efeitos colaterais podem estar ligados à técnica empregada, ao local tratado, à dose utilizada, ao fracionamento e ao tipo de irradiação. Os efeitos adversos agudos podem ter duração de poucas semanas e são associados à dose total. Os efeitos sistêmicos, como fadiga e enjoos, são raros. As reações agudas mais comuns são eritema, descamação e necrose de pele. Já os efeitos tardios costumam aparecer após alguns meses, estando mais relacionados ao fracionamento; são irreversíveis e mais graves, dentre eles apresentam-se o edema difuso de mama, retração de pele, alterações na pigmentação da mama, fibrose, necrose gordurosa, pneumonite actínica (pós- irradiação), linfedema, entre outros menos frequentes. Entre as complicações mais comuns relacionadas à hormonioterapia encontram-se as náuseas e vômitos, anorexia, ganho de peso, fogachos, leucorreia, sangramento vaginal, prurido vulvar, alopecia, cefaléia, tromboflebite, entre outros. (BERGMANN, 2000).
No carcinoma da mama, embora não seja um recurso utilizado em todos os casos, a cirurgia de remoção da massa tumoral é bastante frequente, em geral, seguido de radiação, quimioterapia, tratamento hormonal ou da associação desses procedimentos. A seguir, foram descritos brevemente os principais tipos de intervenção cirúrgica para o câncer das mamas:
Tumorectomia (retirada do tumor) e dissecção dos linfonodos axilares, seguida de radioterapia para o tecido mamário remanescente;
Quadrantectomia, na qual há ressecção do quadrante mamário envolvido, dissecção dos linfonodos axilares e irradiação do tecido mamário residual;
Mastectomia simples, na qual a ressecção do tecido mamário estende-se da clavícula até a reborda costal e da linha médio-external até a borda lateral do músculo lateral dorsal;
Mastectomia radical modificada de Patey, na qual todo o tecido mamário é retirado junto com os linfonodos axilares. O músculo peitoral menor é retirado e o maior, conservado.
Mastectomia radical de Halsted, na qual toda a mama é removida com os linfonodos axilares e os músculos peitorais maior e menor. Atualmente, esta técnica é utilizada nos casos em que o tumor infiltra o músculo peitoral maior.
7 Cirurgia Madden, na qual toda a mama é removida com todos os linfonodos axilares, porém os músculos peitorais maior e menor são conservados.
O tratamento cirúrgico é um procedimento altamente invasivo, que acarreta uma mutilação (parcial ou total) da mama. Traz repercussões emocionais importantes, alterando tanto a integridade física, como também a imagem psíquica que a mulher tem de si mesma e de sua sexualidade. (ROSSI E DOS SANTOS, 2003). Ao submeter-se à retirada total da mama ou de parte dela, a mulher certamente passa por uma grande mudança, com comprometimento físico, emocional e social.
A primeira grande dificuldade a ser enfrentada pelas mulheres, após uma mastectomia, é sua própria aceitação, como de olhar-se no espelho e aceitar que seu corpo sofreu modificações e que perdeu uma parte, culturalmente associada à feminilidade (FERREIRA E MAMEDE, 2003). A identificação da mutilação se dá pela percepção da assimetria do corpo e pela visibilidade da cirurgia, o que para muitas, é um momento agressivo à sua autoimagem.
De acordo com Almeida et al (2001) e Bittencourt e Cadete (2002), a cirurgia e sua associação a outros tratamentos para o câncer podem interromper os hábitos de vida da mulher, provocando alterações nas suas relações familiares e sociais, quase sempre provenientes, também, de sentimentos de impotência e de frustração sobre algo que foge ao seu controle, como o próprio temor da doença.
Após uma mastectomia, a mulher tem algumas limitações, sendo necessária a realização de exercícios com o membro superior homolateral à mama mastectomizada e outros cuidados como evitar exposição ao calor, evitar carregar peso excessivo com o mesmo. Se esses não forem realizados corretamente, poderão ocorrer outros comprometimentos, como o edema de braço ou linfedema.
O linfedema pode ser definido como sendo o acúmulo anormal de proteínas e líquidos no espaço intersticial, edema e inflamação crônica, estando relacionado principalmente com as extremidades (FREITAS JR et al., 2001). O linfedema de membro superior pós-mastectomia ocorre devido à obstrução ao fluxo linfático na axila e pode causar problemas significantes para a pessoa, incluindo desconforto, dor e dificuldade funcional da extremidade afetada. Sua
8 descoberta precoce pode poupar um atraso na implementação do tratamento necessário.
Estudos mostram que as mulheres com linfedema têm mais desajustes psicossociais e psicológicos quando comparadas com grupos de mulheres com câncer de mama que não o têm. O linfedema pode representar mais um incômodo físico e emocional para a mulher com câncer mamário. Isto se deve ao dano estético, que a leva a ser foco de atenção e curiosidade de outras pessoas, além de provocar prejuízo funcional do membro afetado (PANOBIANCO E MAMEDE, 2002). Linfedema e dor podem aumentar as dificuldades na realização das tarefas rotineiras da mulher, o que pode contribuir para o agravamento de um comprometimento pós mastectomia: ter que permanecer em casa, que contribui para o aumento da ansiedade e do sentimento de solidão, dificultando o tratamento (PANOBIANCO E MAMEDE, 2002).
Portanto, muitas são as dificuldades enfrentadas pela mulher após a mastectomia, responsáveis, especialmente, pelo comprometimento da sua autoimagem, decorrente tanto da própria cirurgia e dos efeitos colaterais da quimioterapia adjuvante, como do preconceito, da dor e das dificuldades físicas que acarreta (PEREIRA et al, 2006).
A mutilação altera a autoimagem e o auto-conceito, levando as mulheres a se sentirem desvalorizadas, envergonhadas e repulsivas, evitando contatos sociais e sexuais. Assim, quando a mulher necessita retirar a mama devido ao câncer, sentimentos de angústia e dor estão sempre presentes. É de se prever que a mulher se sinta atingida em sua própria identidade, em sua imagem pessoal, com consequências na autoestima e valor próprio, além da presença de morbidade aumentada pelos transtornos psiquiátricos. (ALMEIDA, 2006)
A depressão é um distúrbio psíquico que pode apresentar-se em qualquer momento da vida, principalmente durante processos de saúde / doença, independente do prognóstico e da possibilidade de cura. Esse fato é decorrente de vários sentimentos, dúvidas e reflexões surgidas durante a manifestação da patologia e do tratamento. Segundo Avelar et al (2006) uma proporção substancial dos pacientes com câncer de mama experimenta ansiedade e depressão, desordens que podem aumentar a gravidade dos sintomas físicos associados à quimioterapia, podendo afetar a aderência ao tratamento, e, ainda, gerar um aumento do uso dos recursos voltados aos cuidados da saúde. A
9 quimioterapia representa a possibilidade de continuar vivendo e retomar o cotidiano que foi alterado a partir do diagnóstico do câncer. (JESUS E LOPES, 2003). Contudo, de acordo com Faller e Drings (1999), pacientes que sofrem de depressão e perda da esperança acabam tendo sobrevida mais curta em relação aos pacientes mais bem ajustados psicologicamente.
A forma como a mulher irá reagir à mutilação de sua mama e suas consequências está relacionada com algumas variáveis que dizem respeito à sua história de vida, ao contexto social, econômico e familiar em que está inserida. A mulher se depara com uma série de impedimentos provocados pela cirurgia mutiladora que vão desde as paralisias e deficiências até a interrupção da carreira, no cuidado da casa e dos filhos. Nesse momento, a mulher pode vivenciar vários lutos, e, no momento de reassumir essas responsabilidades, pode apresentar uma série de dificuldades, muitas vezes em decorrência da vergonha e da dificuldade em lidar com o próprio corpo. A mulher pode vir a apresentar uma série de dificuldades ao reassumir a sua vida profissional, social, familiar e sexual, em decorrência da dificuldade em lidar com o próprio corpo, visto que as alterações neste implicam também em transformações afetivas, refletidas na forma como as mulheres percebem a si mesmas e na forma de vivenciarem a vida (ALMEIDA, 2006).
Diante desse cenário, fica clara a necessidade de melhor compreensão sobre a doença, estabelecendo medidas efetivas para aumentar a qualidade do tratamento do câncer, principalmente quando não há possibilidades de um tratamento modificador da doença (fora de possibilidades de cura). Os Cuidados Paliativos são de extrema necessidade por conta das consequências emocionais, espirituais e sociais do câncer, atendendo o paciente e sua família, desde o momento do diagnóstico, podendo melhorar a qualidade de vida de ambos.
1.2. CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS E TERAPIA OCUPACIONAL
Em tempos remotos, a prática dos Cuidados Paliativos era designada pelo termo Hospice. Os Hospices eram locais que abrigavam os peregrinos durante suas viagens e que, na era Medieval, também começaram a hospedar os doentes. Já os Cuidados Paliativos que conhecemos atualmente tiveram início na
10 Inglaterra na década de 60 com a fundação do St. Christopher’s Hospice por Cicely Saunders (MACIEL, 2008).
O trabalho de Cicely Saunders teve grande influencia para outros países e profissionais da saúde, que ao se interessarem em cuidar de indivíduos, antes intitulados “doentes terminais”, acabaram por disseminar um novo paradigma no tratamento de indivíduos com câncer sem possibilidade de cura, e, futuramente, expandindo as ações e serviços para pacientes com outras doenças crônicas, como por exemplo, a AIDS.
A história dos Cuidados Paliativos no Brasil é relativamente recente, sendo iniciada na década de 80. O Rio Grande do Sul foi o pioneiro a contar com um Serviço de Cuidados Paliativos no país, anexando um Serviço de Cuidados Paliativos ao seu “Serviço de Dor” na Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Em seguida teve início o Serviço de Dor e Cuidados Paliativos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e posteriormente foram criadas Unidade de Cuidados Paliativos em Florianópolis (1989) e no Rio de Janeiro (1989) (MACHADO, 2009).
Outro grande marco foi a publicação das portarias GM/MS n°19 e n° 2439.
A primeira por dar início ao desenvolvimento do Programa Nacional de Assistência a Dor e Cuidados Paliativos e a segunda por inserir a necessidade da prática de ações de Cuidados Paliativos na Atenção Oncológica. Foram também criadas associações que reúnem paliativistas no Brasil – a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos e a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (MACHADO, 2009).
As ações em Cuidados Paliativos tem se tornado uma importante ferramenta para o cuidado à saúde dos indivíduos acometidos por doenças crônicas degenerativas potencialmente fatais, principalmente frente às consequências trazidas pelo adoecimento e pelo aumento do contingente populacional adoecido (PESSINI, 2008).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002:
“Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e
11 tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais”.
(p. 15-16)
Sua instituição deve ser precoce, à época do diagnóstico de doença avançada, sem possibilidade de cura. A transição do cuidado ativo para o cuidado com intenção paliativa é um processo dinâmico e diferente em cada paciente. Os Cuidados Paliativos visam garantir melhor qualidade de vida, controle da dor e demais sintomas, além de facilitar a desospitalização. Deve ainda contribuir para reduzir a realização de exames complementares quando os resultados não mudam a terapia, evitar o uso de terapias ineficazes e que causam sofrimento aos pacientes, enfatizar o tratamento domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar, preparar os cuidadores para a realização, em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos às instituições e estruturar o acesso à distribuição e à dispensação de insumos e medicamentos necessários à manutenção do paciente no seu domicílio (INCA, 2013).
O término de uma terapia curativa para o câncer não significa o final de um tratamento ativo, mas mudanças em focos de tratamento. A OMS (2002) enfatiza que o tratamento ativo e o tratamento paliativo não são mutuamente excludentes e propõe que "muitos aspectos dos cuidados paliativos devem ser aplicados mais cedo, no curso da doença, em conjunto com o tratamento oncológico ativo" e são aumentados gradualmente como um componente dos cuidados do paciente do diagnóstico até a morte. A abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de câncer em fase avançada, onde algumas modalidades de tratamento cirúrgico e radioterápico são essenciais para alcance do controle de sintomas.
A prática clínica de cuidados paliativos segue princípios éticos baseados no respeito à autonomia do paciente, requer habilidade de comunicação e uma abordagem interdisciplinar. A equipe interdisciplinar deve ser composta por médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, farmacêutico, nutricionista, capelão, dentista e fonoaudiólogo, sendo cada profissional responsável pelas condutas dentro de sua área de competência. Tais condutas, no entanto, devem sempre ser discutidas com toda a equipe.
A habilidade de comunicação tem um importante papel, uma vez que a informação e explicação adequadas usualmente diminuem a ansiedade dos
12 pacientes e familiares, estabelecendo-se um sentimento de confiança e segurança na equipe (INCA, 2013). Desta forma, os diferentes saberes e ações devem ser complementares, ou seja, todo o processo de assistência - avaliação, estabelecimentos de objetivos e estratégias terapêuticas – requer um planejamento com envolvimento de todos os profissionais inseridos na equipe (TAQUEMORI; SERA, 2008).
A Constituição Federal de 1988 dispõe acerca da garantia de acesso integral, universal e gratuito para toda população, enquanto principio do Sistema Único de Saúde (SUS). Entre suas políticas, ocorre em 2003 a criação da Política Nacional de Humanização, cujo objetivo é colocar em prática os princípios do SUS no cotidiano dos serviços de saúde, produzindo mudanças no modo de gerir e cuidar.
Para tanto, se considera entre fatores necessários para o desenvolvimento de uma assistência qualificada e efetivação dos princípios preconizados pelo SUS, a necessidade de uma estruturação física adequada e disponibilização de recursos tecnológicos, assim como a existência de uma equipe multiprofissional.
Como membro de uma equipe multidisciplinar, o terapeuta ocupacional deve, em primeiro lugar, ver o paciente como um indivíduo que ao adoecer, deixa para trás sonhos, desejos, ocupações, divertimentos, trabalho, escola, amigos e familiares; enfim, sua história de vida pessoal sofre uma ruptura (Pengo e Santos, 2004). Ao abordar um paciente em Cuidados Paliativos, o profissional da Terapia Ocupacional deve considerar todos os seus sentimentos, pensamentos e objetivos de vida. O terapeuta ocupacional não pode desprezar o fato de que não é o todo do indivíduo que adoece, apenas uma parte de seu corpo. Portanto, é preciso cuidar de todas as partes sadias do corpo desse paciente, tornando-o mais independente possível, de modo a fazê-lo sentir-se em condições de cuidar de si mesmo, e melhorando sua auto-estima.
Armitage e Crowther (1999) relacionam o papel do terapeuta ocupacional em cuidados paliativos à habilidade de observar, escutar e trabalhar com cada paciente em sua individualidade, para alcançar seus objetivos particulares, assegurando-lhes uma melhor qualidade de vida. Sua intervenção é sempre baseada numa abordagem holística, centrada no cliente.
A valorização da vida para a pessoa com doença terminal é o foco principal do trabalho da Terapia Ocupacional em Cuidados Paliativos. Juntos,
13 pacientes e terapeutas ocupacionais avaliam quais tarefas são necessárias para a independência e segurança e quais são as que dão sentido à vida e possibilitam o desempenho de seus papéis.
Portanto, segundo Cronin Mosey, 1974; De Carlo et al., 2008; Pessini, 2002; Santiago-Palma, J. e Payne, R., 2001) o trabalho está baseado em três princípios:
“Abordagem biopsicossocial” – centrada na concepção do homem como um ser multidimensional, onde o corpo, a mente e o emocional, de um sujeito inserido em seu ambiente e comunidade ajudam o paciente, no processo de adaptação à vida, mantendo o melhor nível de função possível através do oferecimento de apoios diversos, para que ele tenha acesso a uma vida plena de significados.
Humanização – se constitui, sobretudo na presença solidária do profissional, refletida na compreensão e no olhar sensível, aquele olhar de cuidado que desperta no ser humano sentimento de confiança e solidariedade.
O uso de recursos múltiplos de intervenção - para oferecer conforto físico, emocional, social e espiritual, pode se utilizar diversos recursos técnicas, como:
- Atividades significativas
- Utilização de modalidades físicas, como massagem, calor e frio - Tecnologia Assistiva e dispositivos de apoio
- Tecnologia Reabilitadora ou de educação.
- Exercícios (passivos / ativos / assistidos) - Posicionamento confortável e seguro - Modificação ambiental
- Relaxamento e meditação - Acolhimento e orientação
- Técnicas de Conservação de Energia, como o Pacing de atividades - Recursos cognitivos-comportamentais, como Biofeedback e Visualização criativa
O terapeuta ocupacional visa promover maior conforto, dignidade e qualidade de vida, no hospital, na residência e nos espaços sociais de trabalho e
14 lazer, deve contemplar as limitações funcionais e do desempenho ocupacional, correlacionando-as com as ações corretas cotidianas e as diversas formas de dor e sofrimento (físico, psíquico, social e espiritual) gerados pelo adoecimento (BIGATÃO, MASTROPIETRO, DE CARLO, 2009).
Assim, a intervenção de Terapia Ocupacional nos Cuidados Paliativos é de fundamental importância, pois ainda que o cotidiano esteja muito limitado, sem a possibilidade de escolhas e/ou fazeres, a vida não pode perder seu sentido. Em toda a sua atuação, o terapeuta ocupacional busca criar possibilidades de ampliação da autonomia e das possibilidades do fazer, compreendendo as atividades como possibilidades de experiências de potência, permitindo o resgate de capacidades remanescentes, bem como a criação de projetos a serem realizados. Toda intervenção está voltada à permanência de atividades significativas no cotidiano do paciente e de sua família. (OTHERO, 2012)
Por fim, podemos afirmar que a prática dos Cuidados Paliativos no Brasil está se ampliando e os trabalhos apresentados sobre o papel da Terapia Ocupacional nos Cuidados Paliativos têm mostrado que essa profissão possui um papel significativo em identificar as necessidade e auxiliar os pacientes com doenças em fase avançada (DE CARLO E QUEIROZ, 2008).
Este estudo tem por objetivo identificar as principais características da população com câncer ginecológico atendida pelo serviço de Cuidados Paliativos de um hospital universitário, de alta complexidade, localizado no interior do Estado de São Paulo, e refletir sobre a atuação do terapeuta ocupacional especificamente com as pacientes com câncer de mama em Cuidados Paliativos.
A realização desta pesquisa justifica-se por ser o câncer de mama o tumor ginecológico prevalente dentre as solicitações de atendimento encaminhadas ao Grupo de Cuidados Paliativos e pela necessidade de uma melhor compreensão sobre a atuação do terapeuta ocupacional junto a esta população com câncer de mama. A realização deste estudo permitirá também o necessário aprofundamento dos conhecimentos relativos à prática da Terapia Ocupacional em Contextos Hospitalares, que é parte fundamental do Programa de Aprimoramento Profissional de “Terapia Ocupacional Hospitalar”.
15 2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de um estudo retrospectivo, baseado na revisão dos dados sociodemográficos e clínicos de mulheres com câncer ginecológico, atendidas por um serviço hospitalar de Cuidados Paliativos, registrados no seu banco de dados, referentes ao período de agosto de 2010 a dezembro de 2012.
Após esta etapa, foi realizada uma revisão de dados de prontuários clínicos (ativos ou recuperados do arquivo morto) de todos os sujeitos com câncer de mama atendidos pela Terapia Ocupacional, no sentido de levantar indicadores de demanda e estratégias de atenção terapêutico ocupacional.
2.1. CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) é o principal centro de atenção terciária aos pacientes provenientes das Divisões Regionais de Saúde (DRS) XIII (Ribeirão Preto e região), DRS III (Araraquara e região, onde está localizada a cidade de Américo Brasiliense), DRS V, DRS VII e DRS XIV, localizadas no interior do Estado de São Paulo.
Em setembro de 2006, um grupo de profissionais e estudantes do Campus da Universidade de São Paulo (USP) em Ribeirão Preto começou a se reunir, tendo por interesse comum o tema dos “Cuidados Paliativos”. Esse grupo multiprofissional é constituído por docentes, estudantes de graduação e pós- graduação e profissionais do próprio HC-FMRPUSP, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP (FMRP-USP), da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP (EERP-USP) e da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP (FFCLRP-USP). As atividades do Grupo de Cuidados Paliativos tiveram continuidade desde então, sempre com um importante crescimento quali-quantitativo de suas atividades.
Desde então, foram realizadas muitos eventos, reuniões e eventos organizados pelo Grupo de Cuidados Paliativos tiveram como foco a constituição de um projeto assistencial em Cuidados Paliativos para o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Destacou-se a importância do fortalecimento da Rede Assistencial e de apoio social às pessoas em Cuidados Paliativos no Município de Ribeirão Preto.
16 Em 2009, os Cuidados Paliativos foram indicados como uma das suas metas prioritárias na elaboração do Planejamento Estratégico do HCFMRP-USP.
Foram propostas as seguintes metas: para os anos de 2009 e 2010:
. aumentar a participação na organização do SUS em nível locorregional por meio do fortalecimento da rede de apoio de Cuidados Paliativos;
. criação do Serviço de Cuidados Paliativos do HCFMRP-USP;
. implantação da equipe para atendimentos de clientes em Cuidados Paliativos em seguimento hospitalar no HCFMRP-USP;
. iniciar consultoria para as equipes e a assistência multiprofissional em Cuidados Paliativos para clientes seguimento no HCFMRP-USP (Campus) a partir da viabilização de recursos humanos;
. operacionalizar um projeto piloto da Rede de Cuidados Paliativos no município de Ribeirão Preto, através de parceria com secretaria municipal de saúde e de assistência social e com outras instituições e grupos de apoio do município.
Em consonância ao Planejamento Estratégico, foram alcançados os seguintes resultados: aumento progressivo de demandas para atendimento a pacientes em CP seguimento no HC e consultoria ou apoio a equipes do HCFMRP-USP e, a partir de agosto de 2010, iniciou-se a implantação de uma Unidade de Cuidados Paliativos no Hospital Estadual de Américo Brasiliense
No HCFMRP-USP- campus estima-se que há alta prevalência de pacientes com doenças crônico-degenerativas. A equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos atende a pacientes em Cuidados Paliativos encaminhados por quaisquer clínicas do hospital através de pedidos de interconsulta, seja durante a internação ou através de agendamento de atendimento ambulatorial ou visita domiciliar.
Em estudo apresentado durante o V Congresso Internacional de Cuidados Paliativos, realizado em outubro de 2013, as autoras (CARDOSO E DE CARLO, 2013) indicaram a demanda de pacientes, no período de agosto de 2010 (quando o serviço foi implantado) a junho de 2013, conforme o gráfico abaixo.
17 Figura 1. Motivo do encaminhamento (N=563)
No período do estudo foram encaminhados 893 pacientes ao serviço de Cuidados Paliativos do HCFMRP-USP, provenientes de diferentes clínicas do hospital. Destes, 330 pacientes não tinham dados completos, o que não permitia sua identificação diagnóstica. Portanto, ignorando os 330 pacientes com dados incompletos e partindo do N= 563, temos que 517 pacientes (92%) eram de casos de câncer, dos quais 403 pacientes (45%) da Oncologia Clínica e os demais encaminhados por diversas clínicas do HCFMRP.
Em relação ao motivo de encaminhamento do câncer temos um total de 517 pacientes. Destes, 119 estavam com dados incompletos e também foram ignorados, totalizando N=398, conforme gráfico abaixo:
18 Figura 1. Tipo de câncer (N=398)
19 Destes 398 pacientes, 101 (25%) correspondem aos casos de Cabeça e pescoço, 50 (13%) correspondem aos casos de câncer de pulmão/pleura, 40 (10%) correspondem aos casos de câncer de cólon/reto e 35 (9%) correspondem aos casos de câncer de mama. Portanto, o câncer de mama é o 4ª tipo mais comum de câncer dentre pacientes encaminhados (por pedidos de interconsulta) para atendimento pelo Grupo de Cuidados Paliativos.
2.2. CASUÍSTICA
Foram identificadas 49 mulheres com câncer ginecológico, atendidas pela equipe multiprofissional do Grupo de Cuidados Paliativos do HCFMRP-USP no período de agosto 2010 a dezembro de 2012, identificadas através da análise do banco de dados do serviço.
Dentre as 49 mulheres, havia os seguintes tipos de câncer:
1. Câncer de mama 27 mulheres 2. Câncer de útero 15 mulheres 3. Câncer de ovário 04 mulheres 4. Câncer de endométrio 02 mulheres 5. Câncer de vulva 01 mulher
Portanto, a casuística deste estudo foi composta por 27 mulheres com câncer de mama.
2.2.1. Critério de Inclusão
Foram incluídos neste estudo mulheres com câncer de mama, maiores que 18 anos de idade e que foram atendidas pela terapeuta ocupacional do Grupo de Cuidados Paliativos, estando vivas ou que já tenham falecido.
.
2.2.2. Critério de Exclusão
Foram excluídas do estudo mulheres com idade inferior a 18 anos, que não tenham diagnóstico de câncer de mama, que não foram atendidas pelo Grupo de Cuidados Paliativos e que não foram atendidos pela terapeuta ocupacional do Grupo referido anteriormente.
20 2.3. MÉTODO
Para a obtenção da autorização da instituição envolvida, o projeto foi apresentado ao diretor clínico, à coordenadora e vice coordenadora do Grupo de Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP, foi realizado um estudo do banco de dados eletrônico a fim de identificar os pacientes com câncer Ginecológico e agrupá-los conforme cada tipo de câncer.
A coleta de dados da primeira etapa se deu através de análise do banco de dados eletrônico e das fichas de avaliação preenchidas pelos profissionais, onde são preenchidas informações referentes à data do Pedido de Interconsulta para o Grupo, data da avaliação, identificação do paciente e cuidados, diagnóstico e prognóstico, tratamentos já realizados, funcionalidade (Escala de Desempenho de Karnofsky), medicamentos em uso, Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), exames laboratoriais, data de óbito e tempo de seguimento do grupo, no computador que encontra-se na sala 29 - do Grupo de Cuidados Paliativos e da Terapia Ocupacional Hospitalar, localizada no corredor 9 – 2º andar do HCFMRP-USP.
Foi realizada uma caracterização sociodemográfica e clínica dos sujeitos da casuística inicial, composta por 49 mulheres com câncer ginecológico, tendo sido coletados dados da aplicação de escalas utilizadas na avaliação do Grupo de Cuidados Paliativos, apresentadas a seguir.
A primeira é a Escala de Desempenho de Karnofsky (KPS) que é uma escala utilizada para classificar pacientes em relação à sua capacidade funcional.
Pode ser usada para comparar a eficácia ou efeitos de diferentes terapias e avaliação do prognóstico de um paciente. Quanto menor a pontuação Karnofsky, pior é a sobrevivência para a maioria das doenças graves. O escore se dá por porcentagens: 1) 100-80% capaz de exercer uma atividade normal e ao trabalho;
nenhum cuidado especial é necessário; 2) 70-50% impossibilitado de trabalhar, capaz de viver em casa e cuidar de necessidades mais especiais; quantidade variável de assistência necessária; 3) 40-0% incapaz de cuidar de si mesmo, requer equivalência de cuidados institucionais ou hospitalares; a doença pode estar progredindo rapidamente. (Anexo 2)
21 A segunda escala utilizada foi a Escala Edmonton Symptom Assessment Systemque trás como forma de avaliação uma combinação de sintomas físicos e psicológicos identificado em pacientes em Cuidados Paliativos, sendo composta por uma lista de nove sintomas dentre eles dor, cansaço, náusea, depressão, ansiedade, sonolência, falta de apetite, mal estar e falta de ar. Possui uma graduação que varia de 0 a 10, onde 0 representa ausência do sintoma e 10 representa o sintoma em sua mais forte manifestação. (ANEXO 3)
Na sequência das etapas do trabalho, foram identificadas 27 mulheres com câncer de mama, sendo que, dentre elas, 23 mulheres haviam sido atendidas pela Terapia Ocupacional, as quais compuseram a casuística final do estudo. Para nortear a busca de dados médicos, foram identificadas as pacientes em seguimento (ativo, cujos dados foram coletados no sistema eletrônico do Hospital das Clínicas e através de prontuários que foram acessados no SAME) e as que foram a óbito (prontuários no arquivo morto do hospital, acessados com agendamento prévio).
O estudo de prontuário em profundidade foi feito em relação às 23 mulheres atendidas pela Terapia Ocupacional e a discussão foi construída com o objetivo de levantar indicadores de demanda e estratégias de atenção terapêutico ocupacional em Cuidados Paliativos.
2.4. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP e aprovado em reunião de 04 de novembro de 2013 – Processo HCRP nº 12559 / 2013 (ANEXO 1). A coleta de dados ocorreu entre os meses de novembro de 2013 e janeiro de 2014.
22 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na primeira etapa a amostra foi composta por 49 mulheres com diagnóstico de câncer ginecológico atendidas pelo grupo de Cuidados Paliativos no período de agosto de 2010 a dezembro de 2012, com idade compreendida entre 34 e 90 anos.
Dentre essas 49 mulheres identificadas, 40 já haviam falecido no momento da coleta de dados, sendo que eram pacientes de um hospital de atenção terciária provenientes das Divisões Regionais de Saúde (DRS) XIII (Ribeirão Preto e região), DRS III (Araraquara e região, onde está localizada a cidade de Américo Brasiliense), DRS V, DRS VII e DRS XIV, localizadas no interior do Estado de São Paulo.
Na segunda etapa, foram agrupadas as 27 mulheres com câncer de mama, por ser o prevalente dentre os demais. Dessas 27, apenas 7 estavam vivas no momento da coleta de dados.
Os dados sociodemográficos e ocupacionais da primeira avaliação das participantes com câncer ginecológico aparecem sistematizados na 1ª coluna e as com câncer de mama na 2ª coluna, na Tabela 1.
23 Tabela 1: Caracterização Sociodemográfica e ocupacional das mulheres com câncer ginecológico e câncer de mama
Grupo do estudo – 1ª etapa (N=49)
Grupo do estudo – 2ª etapa (N=27)
N % (N) %
Sexo:
Feminino Masculino
49 0
100 0
27 0
100 0 Estado civil:
Solteira Casada Divorciada
Viúva Separada Amasiada
13 16 06 07 05 02
27 33 12 14 10 4
7 10 02 05 02 01
26 37 7 19
7 4 Idade:
30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
03 07 13 15 07 04
6 14 27 31 14 8
02 05 04 10 05 01
7 19 15
37 19 4
Escolaridade:
Analfabeto
Fundamental incompleto Fundamental completo
Médio incompleto Médio completo Superior incompleto
Superior completo
03 17 08 03 08 03 07
6 35 16 6 16
6 15
02 09 05 02 04 02 03
8 34 19 7 15
8 11
Ocupação
Do lar Autônoma Professora Profissional da saúde Outros (serviços gerais)
24 10 4 2 9
49 21 8 4 18
15 6 3 2 1
56 22 11 7 4 Atividade
Ativo com benefício Ativo sem benefício Inativo com benefício Inativo sem benefício
Sem resposta
03 00 31 11 04
6 00 63 23 8
02 00 20 04 01
7 00 74 15 4
Religião:
Católico Protestante
Espírita Outra Sem religião definida
Sem resposta
24 11 06 01 05 02
49 23 12 2 10
4
12 08 02 01 04 -
44 30 7 4 15
-
24 A população atendida com câncer ginecológico representada em gênero corresponde a 100% do sexo feminino, sendo a faixa de idade com maior prevalência de 61 a 70 anos (31%). As demais foram de 51 a 60 anos (27%), 41 a 50 anos (14%), 71 a 80 anos (14%), 81 a 90 anos (8%) e 30 a 40 anos (6%).
Em relação às mulheres com câncer de mama também temos a faixa etária entre 61 a 70 anos como a prevalente com 37%. As demais foram 71 a 80 anos (19%), 41 a 50 anos (19%), 51 a 60 anos (15%), 51 a 60 anos (15%), 30 a 40 anos (7%) e 81 a 90 anos (4%).
Em relação a população com câncer ginecológico, sobre o estado civil temos que 33% são casadas, 27% solteiras, 14% viúvas, 12% divorciadas, 10%
separadas e 4% amasiadas. Em relação às mulheres com câncer de mama temos que 37% são casadas, 26% solteiras, 19% viúvas, 7% separadas, 7%
divorciadas e 4% amasiadas.
Em relação às mulheres com câncer ginecológico sobre a escolaridade temos que 6% são analfabetas, 35% tem ensino fundamental incompleto, 16%
concluíram o ensino fundamental, 6% não concluíram o ensino médio, 16% tem ensino médio completo, 6% não concluíram o ensino superior e 15% possuem o ensino superior completo. Em relação às mulheres com câncer de mama temos que 8% são analfabetas, 34% não tem ensino fundamental completo, 19%
concluíram o ensino fundamental, 7% não tem ensino médio, 15% concluíram o ensino médio, 8% não possuem ensino superior e 11% tem ensino superior completo.
Em relação às mulheres com câncer ginecológico sobre a ocupação e a atividade temos que 24 mulheres são do lar e dessas, 13 estavam inativas recebendo o benefício, 5 estavam inativas e não estavam recebendo o benefício, 2 estavam ativas recebendo benefício e 4 mulheres não foi possível coletar essa informação, pois não constava nas fichas; 10 são autônomas (profissões inclusas: doméstica, faxineira e comerciárias) e dessas, 9 estavam inativas recebendo o benefício e 1 estava inativa sem receber o benefício; 4 são professoras e dessas 3 estavam inativas recebendo benefício e 1 estava inativa sem receber o benefício; 2 são Profissionais da saúde e dessas, 1 estava inativa recebendo benefício e 1 inativa sem receber o benefício e 9 são pessoas que
25 trabalhavam com Serviços gerais (profissões inclusas: cozinheira, contadora, secretária, industriária, estatística). Dessas, 6 estavam inativas recebendo benefício e 3 inativas sem receber benefício.
Em relação as mulheres com câncer de mama sobre a ocupação e a atividade temos que 15 são do lar e dessas, 11 estavam inativas recebendo o benefício, 2 inativas sem receber benefício, 1 ativa recebendo benefício e 1 não foi possível coletar a informação; 6 são autônomas e dessas todas estavam inativas recebendo o benefício; 3 são professoras e dessas, 1 estava inativa sem receber o benefício, 1 inativa recebendo benefício e 1 ativa com benefício; 2 são profissionais da saúde e dessas, 1 estava inativa recebendo o benefício e 1 inativa sem o benefício e 1 trabalhava com serviços gerais que estava inativa recebendo o benefício.
As características clínicas das participantes do estudo na primeira avaliação serão apresentadas na Tabela 2 a seguir:
Tabela 2: Caracterização clínica das mulheres com câncer ginecológico e
câncer de mama
Grupo do estudo – 1ª etapa (N=49)
Grupo do estudo – 2ª etapa (N=27)
N % N %
Tipo de câncer:
Mama 27 55 27 100
26 Dentre os cânceres, o mais frequente nos pedidos ao grupo de Cuidados Paliativos é o câncer de mama com 55%, depois útero com 31%, ovário com 8%, endométrio com 4% e vulva com 2%. A modalidade do acompanhamento das pacientes com câncer ginecológico, no momento da avaliação do grupo tinha como a hospitalização a principal modalidade dessas mulheres com 55%, seguida do ambulatório com 29% e domiciliar com 16%. Em relação as mulheres com câncer de mama temos que 63% das mulheres eram acompanhadas durante a hospitalização, 30% no ambulatório e 7% em domicílio.
Em relação a escala de Karnofsky (KPS) das mulheres com câncer ginecológico, 32% estavam com pontuação entre 0-40%, 37% estavam com a pontuação entre 50-70% e 14% com a pontuação entre 80-100%. Em relação às mulheres com câncer de mama 40% estavam com a pontuação entre 0-40%, 38% estavam com a pontuação entre 50-70% e 7% estavam com a pontuação entre 80-100%. Não foi possível identificar a pontuação do KPS de 15% nas mulheres com câncer ginecológico e 15% nas mulheres com câncer de mama.
As pontuações da escala KPS condizem com o fato de que 55% (mulheres com câncer ginecológico) e 63% (mulheres com câncer de mama), na primeira avaliação, estavam internadas no hospital, podendo concluir que tais sujeitos
Útero Ovário Endométrio
Vulva
15 04 02 01
31 8 4 2
- - - -
- - - - Modalidade do acompanhamento:
Hospitalar Ambulatório
Domiciliar
27 14 08
55 29 16
17 08 02
63 30 7 KPS (%)
20 30 40 50 60 70 80 90 Sem resposta
02 02 12 06 07 05 06 02 7
4 4 24 12 15 10 12 4 15
02 02 07 02 03 05 00 02 04
7 7 26
7 12 19 00 7 15
27 estavam incapazes de cuidar de si mesmo, necessitando de cuidados institucionais ou hospitalares; a doença pode estar progredindo rapidamente.
Nas tabelas 3 e 4 a seguir serão apresentados as pontuações da Escala Edmonton Symptom Assessment System:
Tabela 3: Escala Edmonton Symptom Assessment System– mulheres com câncer ginecológico (N=49)
Leve (0-3)
% Moderada (4-7)
% Forte
(8-10) % Total Dor
22 45 22 45 5 10 49
Cansaço
14 29 21 43 14 28 49
Náusea
37 76 9 18 3 6 49
Depressão
23 47 14 29 12 24 49
Ansiedade
27 55 14 29 8 16 49
Sonolência
24 49 18 37 7 14 49
Falta de apetite
22 46 15 31 11 23 48
Mal estar
30 61 11 23 8 16 49
Falta de ar
34 70 12 24 3 6 49
28 De acordo com a Escala Edmonton Symptom Assessment Systemfoi possível observar que, em relação às mulheres com câncer ginecológico, os sintomas que se destacaram e foram classificados como de moderado a forte são dor (27 mulheres ou 55%), cansaço (35 mulheres ou 71%), depressão (26 mulheres ou 53%), sonolência (25 mulheres ou 51%) e falta de apetite (26 mulheres ou 54%)
Tabela 4: Escala Edmonton Symptom Assessment System - mulheres com Câncer de mama (N=27)
Leve (0-3)
% Moderada (4-7)
% Forte
(8-10) % Total
Dor 14 52 10 37 3 11 27
Cansaço 6 22 10 37 11 41 27
Náusea 22 81 4 15 1 4 27
Depressão 12 45 9 33 6 22 27
Ansiedade 16 59 8 30 3 11 27
Sonolência 10 37 12 44 5 19 27
Falta de apetite
11 42 6 23 9 35 26
Mal estar 18 67 4 15 5 18 27
Falta de ar 18 67 7 26 2 7 27
