Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 17(4): 157-159, Out-Dez, 1984
EDITORIAL
CARDIOPATIA
E PARASITISMO
NO CHAGÁSICO CRÔNICO
E n q u a n to a m io c ard ite ag u d a ch a g á s ic a se a c o m p an h a de rico p a r a s i t i s m o 1 de m o d o a d e ix a r p o u ca d ú v id a q u a n to à p a rtic ip a ç ã o do Trypano-soma cruzi no a p a rec im en to d a re a ç ã o in flam ató ria, esta rela çã o d eix a de ex istir n a fase crô n ic a, n o tan d o - se nos ch ag ásico s falecid o s em in su ficiên cia c a rd ía c a u m a d esp ro p o rçã o en tre g rau de le são e p ara sitism o m iocárdico. P o d e-se m esm o d iz er que, a m aio ria d as d escriçõ es m ic ro scó p icas, seja d o c o ra ção , seja do tubo digestivo, n ão re la ta m p a ra sitis m o tis su la r n a fase crô n ic a d a d o en ça. E ste s fato s, p o r si su ficien tes p a ra le v a n ta r d ú v id a s so b re a n ec essid ad e d a p ersistên c ia d a in fecção trip a n o sso m ó tic a n a ev o lu ção d a car- d io p atia, fo ra rm refo rç ad o s p ela a c e ita ç ã o d a teo ria n eu ro g ên ica de K ó b erle^ p a ra e x p lica r to d a s as “ p atias c h a g á s ic a s” . P a ra K ó b erle o d estin o do cha- gásico seria selad o n a fase aguda, q u an d o a desner- v aç ão p a ra ssim p á tic a o co rre. E n tre ta n to , estu d o s re a liza d o s nas ú ltim as d éc ad a s, v ieram m o stra r que sem m io c ard ite im p o rta n te n ão se in sta la a in su ficiên cia c a rd ía c a c o n g estiv a n o c h a g ásico crô n ico , ao p asso q u e a d esn erv aç ão , p o r v ezes in te n sa, p arece co m p atív el com b o a fu n ção co n trátil do m io cár- diol ^ 9
A d m itin d o -se que as a lte ra ç õ e s in fla m ató rias do m io cárd io têm p a rtic ip a ç ã o n a fisio p ato g en ia d a c a rd io p a tia ch a g á s ic a crô n ic a, p a ra o rie n ta ç ã o de sua te ra p êu tica , to rn a -se im p o rta n te es c la re c e r o s fato res re sp o n sáv eis p elo seu ap a recim en to , m a n u te n ç ã o e m o d u la ção . U m a série de estu d o s têm d em o n strad o , em ch a g ásico s crô n ico s, a e x istê n c ia de au to -an - tico rp o s (a n ti-E V I, an tim io c árd io , an tin erv o , anti- n eu rô n io s)6 7 11 12 14 17 e de linfócitos c a p a z e s de ag red ir in vitro cé lu la s m io c á rd ic a s 1^ 16. E sta re s p o s ta au to -im u n e, se ria d e te rm in a d a p e la antigeni- cid ad e c ru z a d a en tre T. cruzi e os te cid o s d o h o s p e d e iro 16, n ã o se p o d en d o ta m b ém a fa sta r o p ap el de an tíg en o s lib e rad o s p o r célu las (m io c árd ica s p o r ex em p lo ) le sad a s o u d e s tru íd a s p elo p a ra s ita ou p o r o u tro s m e c a n ism o s1. P o r o u tro lado, alguns e stu d o s su g erem que as fo rm as am astig o tas de T. cruzi p o d em lib e rar an tíg en o s que sã o ad so rv id o s às m io célu las, m o d ifican d o -lh es a an tig en icid ad e e to rn a n d o -a s alvo d e ag re ssão im u n itá ria 13. E m am b o s os c a so s (a n ti g en icid ad e c ru z a d a ou a d s o rç ã o an tig ên ica), po d em
CARDIOPATHY
AND PARASITISM
IN PATIENTS W ITH
C H R O N IC CHAGAS’ DISEASE
A cu te ch ag asic m y o card itis is acco m p an ied by a rich p a r a s itis m ^ w h ich leav es little d o u b t as to the p articip a tio n o f Trypanosom a cruzi in the inflam m ato- ry reactio n . In c o n tra st, in the ch ro n ic p h ase, n o tab ly in ch ag asics w h o d ie d from c a rd iac insufficiency, th ere is a d isc re p a n c y b etw een th e sev erity o f th e lesion and m y o c ard ial p ara sitism . In d ee d it ca n be said th a t in the m a jo rity o f the d esc rip tio n s o f th e m icro sco p y o f both th e h e a rt an d d igestive tra c t tissu e p arasitism is n o t seen in the ch ro n ic p h ase o f th e d isease. T h ese facts, sufficient to raise d o u b ts as to th e n ecessity o f persis- te n ce o f try p an o so m e in fectio n in th e evolution o f ca rd io p ath y , w ere rein fo rced b y the w ide accep tan - ce o f the n eu ro g en ic th e o ry o f K ó b erle^ to ex p lain ali ch ag asic p ath o lo g ies. F o r K ó b erle th e fate o f the ch ag asic w as se a le d in th e acu te p h ase, w hen the p a ra sy m p a th e tic d en e rv a tio n o ccu rred . H ow ev er, stu d ies c a rrie d o u t in the la s t few d ec ad e s h av e show n th a t w ith o u t sig n ifican t m y o c ard itis congestive card iac failu re w ill n o t o c c u r in th e ch ro n ic ch ag asic patient. O n th e o th e r h an d , so m etim es in ten se d en e rv atio n is co m p atib le w ith goo d co n tra ctile function o f the m y o c a rd iu m 1 4 9
I f one a c ce p ts th a t th e m y o card ial inflam m ation p a rtic ip a te s in ch ro n ic ch ag asic ca rd io m y o p ath y , it b ec o m e s im p o rta n t w hen co n sid erin g trea tm e n t to clarify the facto rs resp o n sib le for the ap p earan ce, p ersisten c e an d m o d u la tio n o f this rea ctio n . A series o f stu d ies h av e sh o w n in ch ro n ic ch ag asics th e existence o f a u to -a n tib o d ie s (an ti-E v i, a n ti-m y o card ial, anti- n erve, an ti-n eu ro n )6 7 11 12 14 17 a n d o f lym p h o cy tes ca p a b le o f attack in g in v itro m y o c ard ial c e lls15 '6 . T h is au to im m u n e resp o n se is said to b e d eterm in ed by th e cro ss an tig en icity b etw e en T. cruzi an d the h o st tissue. A lso a ro le for an tig en s lib e rate d b y the cells (eg: m y o c ard ial) d am ag ed b y the p a ra site ca n n o t be ex c lu d ed an d th e re m a y be o th e r m e c h a n ism s1. Som e stu d ies suggest th a t th e am astig o tes o f T. cruzi can lib e rate an tig en s w h ich are ad so rb ed to th e m y o card ial cells, m odifying th e ir an tig en icity an d transform ing th e m in to foci o f im m u n e aggression*^. In b o th cases (cro ss an tig en icity o r antigenic ad so rp tio n ) v ariatio n s in th e im m une resp o n se in d u c ed b y the p a ra site o r the h o st m a y o ccu r. A lth o u g h au to im m u n ity is describ ed
Editorial. C ardiopatia eparasirísm o no chagásico crônico. H ipólito de Oliveira A lm eida. R evista da Sociedade B rasileira de M edicina Tropical 17:157-159, Out-Dez, 1984
e s ta r envolvidas v aria çõ es da resp o sta im une in d u zi d as p elo p a ra s ita ou p o r fa to res d ep e n d en tes do hospedeiro. E m b o ra a au to -im u n id ad e seja um fato. su a aç ã o d ete rm in a n d o um a au to -a g re ssã o m io c ard ic a não é co n seq ü ê n cia n ec e s sá ria e n em se o fosse, não e staríam o s au to rizad o s a ad m iti-la co m o u n ico ou m ais im p o rtan te fato r resp o n sá v el p ela m io card ite.
Q u a n d o se ex am in am os co ra çõ es de chagási- cos crônicos v erifica-se que an tes da in stala çã o da insuficiência c a rd ía c a co n g estiv a. as alte raç õ es in- flam ató rias são p red o m in an te m en te e x su d ativ as e focais, às vezes fo rm an d o granulom as® . N a vigência de falên cia c a rd ía c a esta re a ç ã o in flam ató ria focal persiste, em bora, as vezes, se aco m p an h e de ex su d ato m o n o n u clear difuso, além de fib ro s e 1 4 . E m b o ra o ex su d ato m o n o n u c lea r difuso p o ssa e s ta r n a d ep en d ên cia de m ecan ism o s au to -im u n es. n ão p are ce logico adm itir o m esm o p a ra a le são focal, g ra n u lo m ato sa ou não, que é u m a c a ra c te rístic a p ro em in en te d a m io cardite chag ásica^ 4. seja de indivíduos assin to m áti- cos, falecidos su b itam en te, ou em in su ficiên cia c a r díaca. E stu d o s m in u cio so s de co rtes seriad o s de m io cárd io vieram d e m o n stra r que. em m u ito s d esses focos, é p ossível a id en tifica ção m o rfo ló g ica do p a ra sita 2, o que o co lo ca co m o o m ais p ro v áv el res p on sáv el pelo d esen c ad ea m e n to d a m io card ite focal. T ais p ara sita s m u itas vezes n ão são id en tificad o s em estudos m icro scó p ico s ro tin e iro s por se terem d e sin te grado, sendo in te ressa n te a p esq u isa de antígenos p arasitário s com an tico rp o s m a rc ad o s. Q u e os p a rasitas persistem no h o sp ed eiro o d em o n stra m e stu d o s com xenodiagnóstico, p esq u isa de an tico rp o s lític o s1® e estudos de co rtes h istológicos de v ário s tecid o s^. A falta de um p ara sitism o m aciço no p e río d o p ó s-agudo, m as provavelm ente atu an te na gênese de lesões m io- cárdicas, p arece e s ta r de aco rd o com o lo ngo te m p o de evolução (1 0 a 30 an o s) n ec essá rio p a ra d eterm in a r o aparecim ento de in su ficiên cia ca rd íac a. E in te ressa n te assin alar que m uitas v ezes a rea ção in fla m ató ria se estabelece em torno de nin h o s sem ro tu ra p rév ia e que p arasitas se d esintegram no in te rio r de m io cèlu las^ possivelm ente corn p o u ca ch an ce de g an h a r o in ters tício ou a circu lação e in fectar o u tras célu las. N o s últim os anos surgiram estu d o s m o stra n d o que no tecido m uscular liso os p a ra sita s fo rm am ninhos, sendo a reação in fla m ató ria m enos in ten sa que no m iocárdio^. U m a d estas sedes é a v eia ce n tral das supra-renais, cujo interstício p arece ser rico em corti- co rteró id es2. P ode-se ad m itir que, n este am b ien te rico em horm ônio, as defesas sejam m en o s eficien tes e que o p a ra sita consiga fazer ciclos d e rein fecção en d ó g en a com m ais facilidade que em o u tras p arte s do
or-to w h at e x te n t it d eterm in e s th e d ev e lo p m e n t o f m y o c a rd itis is u n clea r.
W h e n one ex a m in e s th e h ea rts o f ch ro n ic ch ag asic p atien ts it ca n b e sh o w n th a t, b efo re the d ev e lo p m e n t o f co n g estiv e h e a r t failu re, th e in- fla m m ato ry a lte ra tio n s are p re d o m in an tly o f a focal ex u d a tiv e n a tu re so m etim es form ing g ran u lo m as^ . W ith th e o n s e t o f c a rd ia c failu re th e focal in flam m ato - ry rea ctio n p e rs is t b u t is so m etim es a c co m p an ie d by fibrosis a n d d iffuse m o n o n u c le a r ex u d a te th a t m a y be d e p e n d e n t o n au to im m u n e m e c h a n is m s 14. T h e focal lesion, w h eth e r g ran u lo m a to u s o r n o t, is n o t n eces- sa rily a p ro m in e n t c h a ra c te ristic o f ch a g asic m yo- carditis^ 4 in asy m p to m atic individuais dying su d d en ly o r in p atien ts in h e a rt failure m eticulous studies o f serial sectio n s o f m y o card iu m show th a t in m a n y o f these foci it is p o ssib le to id en tify the p a ra s ite 2. T h is is m o st likely to be resp o n sib le fo r this focal m y o card itis. M a n y tim es am astig o te s are n o t id en tified in routine m ic ro sco p y stu d ies b e c a u s e th e y h av e d esin teg rated . It w ould be in terestin g to look for p a ra sitic an tigens w ith specific an tib o d ie s. T h a t p a ra site s p e rsis t in th e h o st is d e m o n stra te d b y x en o d iag n o stic stu d ies, th e p rese n ce o f lytic a n tib o d ie s 10, an d stu d ies o f h isto - logical sectio n s o f v ario u s tis su e s5 . A lth o u g h m a n y p a ra site s are n o t p re s e n t a fte r the ac u te p h a s e th e y are p ro b ab ly resp o n sib le for th e g en esis o f m y o c ard ial lesio n s. T h e ir sm all n u m b e r m a y ex p lain th e long e v o lu tio n p erio d (1 0 -3 0 y ea rs) b efo re c a rd iac in- sufficiency ap p e ars. I t is in terestin g to n o te th a t m a n y tim e the in flam m ato ry re a c tio n is estab lish ed aro u n d u n ru p tu re d am astig o te n ests. P a ra s ite s w hich desin- teg rate in the in te rio r o f m y o c ells3 h av e little c h a n ce to gain the in terstitiu m o r c irc u latio n to in fect o th e r cells. In th e la st few y e a rs stu d ies su g g est th a t in sm o o th m u scle the p a ra s ite s form n ests w ith a less in ten se rea c tio n th a n in the m y o card iu m ^ . O n e o f the sites w h ere th is h as b ee n stu d ie d is the c e n tra l vein o f th e su p raren a l w h ere th e w all o f th is v essel co u ld b e rich in c o rtic o ste ro id s2. S ince th e re m a y be a lo c alised h o rm o n al effect it m a y be th a t h o s t d efe n ses are less efficient. A s a re su lt the p a ra site m a y m u ltip ly w ith m ore facility th a n in o th e r p a rts o f th e o rg an ism . W e rec en tly h a d the o p p o rtu n ity to au to p sy a y oung c h ag asic p a tie n t w ho h a d c a rd iac failu re th a t w as d ifficult to co n tro l a n d d ied 18 m o n th s a fter th e o n s e t o f sym ptom s. T h e m y o c ard iu m sh o w ed an a c c e n tu a te d ex u d a tiv e in flam m atio n w ith little fibrosis. A m a s ti gote n ests w ere fo und in e a c h ten slides ex a m in e d (5 u m sectio n s). In th e m u sc u la tu re o f th e su p raren a l vein one to tw o d o zen am astig o te nests, som e w ith elon- g an ism o . É de in te resse re la ta r o b se rv a ç ã o rec en te de
Editorial. Cardiopatia e pa ra sitism o no chagásico crônico. H ipólito de Oliveira A lm eida. R evista da Sociade Brasileira de M edicina Tropical 17:157-159, O ut-Dez, 1984
chagásico crô n ico , jo v e m , que v eio a fa le c e r em insuficiência c a rd ía c a de difícil co n tro le , an o e m eio após seu início. O m io c árd io a p re se n ta v a in fla m aç ão crônica com a c e n tu a d a ativ id a d e e x su d ativ a, fibrose pouco intensa, sendo e n c o n tra d o um n in h o de am as- tigota em c a d a 10 lâ m in a s (5 jxm) e x a m in a d as. N a m u sc u la tu ra lisa d a v eia c e n tral d a su p ra-re n al o b se r vam os u m a a d u a s d e z e n a s d e n in h o s co n ten d o fo rm as am astigotas e fo rm as alo n g ad a s (ep i e trip o m astig o - tas, p ro v av elm en te), p o r lâ m in a e x a m in a d a. E s ta o b serv ação e os o u tro s fato s aq u i a p re sen ta d o s n ão afastam a p a rtic ip a ç ã o de au to -im u n id ad e n a fase crônica d a d o e n ç a de C h a g as, m as d ã o su p o rte à tese de que a p erm a n ê n c ia d o T. cruzi no o rg an ism o p articip a d a g ên ese d a s le sõ es m io c árd ic a s e, p o rtan to , na ev o lu ção d a ca rd io p atia.
R E F E R Ê N C I A S B IB L IO G R Á F IC A S
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g ated fo rm s (ep im astig o tes an d try p o m astig o tes) w ere fo und in e a c h slide. T h e se o b se rv a tio n s an d oth ers d isc u sse d h ere do n o t ex c lu d e the p a rticip a tio n o f au to im m u n ity in th e ch ro n ic p h ase o f C h a g a s ’ d isease b u t give su p p o rt to th e th e sis th a t the p ersisten c e o f T. cruzi in th e h o s t p a rtic ip a te s in th e genesis o f the card io p ath y .
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