Gabriela Silva Pereira
ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR: uma análise da oferta do dispositivo intrauterino pela rede pública do município de Divinópolis (MG)
Belo Horizonte 2022
Gabriela Silva Pereira
ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR: uma análise da oferta do dispositivo intrauterino pela rede pública do município de Divinópolis (MG)
Trabalho apresentado ao Curso de Graduação em Administração Pública, da Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho da Fundação João Pinheiro, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Administração Pública.
Orientador: Prof. Frederico Poley Martins Ferreira
Belo Horizonte 2022
P436a
Pereira, Gabriela Silva.
Assistência em planejamento familiar [manuscrito] : uma análise da oferta do dispositivo intrauterino pela rede pública do município de Divinópolis (MG) / Gabriela Silva Pereira. – 2022.
[7], 116 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Administração Pública) – Fundação João Pinheiro, Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho, 2022.
Orientador: Frederico Poley Martins Ferreira
Bibliografia: f. 103-111
1. Planejamento familiar – Divinópolis (MG). 2.
Atenção à saúde – Divinópolis (MG). 3. Saúde da família – Divinópolis (MG). I. Ferreira, Frederico Poley Martins. II. Título.
CDU 312.12(815.12 Divinópolis)
Saúde pode significar que as pessoas tenham algo além de simplesmente não estar doente. Que tenham direito à casa, ao trabalho, a um salário condigno, à água, à vestimenta, à educação, a ter informações sobre como se pode dominar esse mundo e transformá-lo.
[...]
Saúde é bem estar físico, mental, social e político.
Antônio Sérgio da Silva Arouca 8º Conferência Nacional da Saúde - Marco SUS (1986)
Entre os métodos contraceptivos oferecidos pelo Sistema Único de Saúde, o Dispositivo Intrauterino (DIU) de Cobre se destaca por ser um método contraceptivo reversível de longa ação (LARC) com alta eficácia, praticidade e segurança, havendo poucas contraindicações para o seu uso. Apesar disso, observa-se baixo registro de utilização no Brasil e uma série de barreiras ao acesso na Atenção Básica. Cabe mencionar que a orientação quanto à escolha livre e informada, assim como a oferta de métodos contraceptivos, são pressupostos do que se denomina Assistência em Planejamento Familiar, disposta no artigo 266, § 7º, da Constituição Federal de 1988 e regulamentada pela Lei nº 9.263/96. Embora o planejamento familiar seja compreendido como uma responsabilidade da Atenção Básica, sendo prestado através da Estratégia Saúde da Família (ESF), o município de Divinópolis possui um histórico de serviços relacionados à oferta do DIU centralizados na Policlínica, tratando-se de um nível secundário de atenção à saúde. Visto isso, este estudo tem como objetivo geral analisar a Assistência em Planejamento Familiar na rede pública do município de Divinópolis (MG), buscando identificar nós críticos e potencialidades na oferta do DIU pela ESF. Para tanto, foi aplicada entrevista com atores-chave na Assistência em Planejamento Familiar, totalizando 6 médicos(as) e 10 enfermeiros(as) que atuam em 8 unidades da Atenção Primária e Secundária do município. Como principais nós críticos encontrados, nota-se a existência de poucos profissionais capacitados para a realização do procedimento; a rotatividade de profissionais capacitados; a ausência de fluxo em caso de complicação; as dificuldades de retorno de materiais enviados para esterilização; a indicação do exame de ultrassonografia particular; a demora no agendamento das pacientes e a existência de um sistema de encaminhamento pouco estruturado. Como principais potencialidades encontradas, observa-se recentes tentativas de descentralização da inserção para as unidades, com a possibilidade de capacitação de médicos generalistas; a existência de um protocolo municipal de planejamento reprodutivo com adesão pelos profissionais; a existência de poucos pré-requisitos e exames necessários para o procedimento e a adoção de prática colaborativa entre as unidades.
Palavras-chave: Gravidez não planejada. Assistência em Planejamento Familiar.
Dispositivo Intrauterino. Estratégia Saúde da Família.
Among the contraceptive methods offered by the Unified Health System, the Copper Intrauterine Device (IUD) stands out for being a long-acting reversible contraceptive method (LARC) with high efficacy, practicality and safety, with few contraindications for its use. Despite this, there is a low record of use in Brazil and a series of barriers to access in Primary Care. It should be mentioned that guidance regarding free and informed choice, as well as the provision of contraceptive methods, are assumptions of what is called Assistance in Family Planning, set out in article 266, paragraph 7, of the Federal Constitution of 1988 and regulated by Law nº 9,263 /96. Although family planning is understood as a responsibility of Primary Care, being provided through the Family Health Strategy (ESF), the municipality of Divinópolis has a history of services related to the provision of IUDs centralized in the Polyclinic, in the case of a secondary level of health care. Given this, this study has the general objective of analyzing Family Planning Assistance in the public network of the city of Divinópolis (MG), seeking to identify critical points and potentialities in the offer of the IUD by the ESF. For that, an interview was applied with key actors in Family Planning Assistance, totaling 6 doctors and 10 nurses who work in 8 Primary and Secondary Care units in the municipality. As main critical points found, it is noted the existence of few trained professionals to perform the procedure; the turnover of trained professionals; the absence of flow in case of complication; difficulties in returning materials sent for sterilization; the indication of the particular ultrasound examination; the delay in scheduling patients and the existence of a poorly structured referral system. As main potentialities found, there are recent attempts to decentralize insertion to the units, with the possibility of training general practitioners; the existence of a municipal reproductive planning protocol with adherence by professionals; the existence of few prerequisites and necessary exams for the procedure and the adoption of collaborative practice between the units.
Keywords: Unplanned pregnancy. Assistance in Family Planning. Intra uterine device.
Family Health Strategy.
AB Atenção Básica
ACS Agentes Comunitários de Saúde APS Atenção Primária à Saúde
COFEN Conselho Federal de Enfermagem DIU Dispositivo Intrauterino
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública eSF Equipe de Saúde da Família ESF Estratégia Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística LARCS Long-Acting Reversible Contraceptives NOAS Norma Operacional da Assistência OMS Organização Mundial da Saúde ONU Organização das Nações Unidas
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PMAQ-AB Programa Nacional de Melhoria de Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PNAISM Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher PNPM Plano Nacional de Políticas para as Mulheres
PNS Pesquisa Nacional de Saúde PSF Programa de Saúde da Família
SAPS Secretaria de Atenção Primária à Saúde SEMUSA Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde USF Unidade de Saúde da Família USG Ultrassonografia
1 INTRODUÇÃO ... 8
2 ESTRATÉGIA METODOLÓGICA ... 13
2.1 Parâmetros metodológicos ... 13
2.2 Procedimentos e técnicas para coleta de dados ... 14
2.3 Modelo analítico utilizado para estruturação das entrevistas ... 17
2.4 Procedimentos e técnicas para análise de dados ... 21
3 PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA ... 23
3.1 Gravidez não planejada: fatores de risco e consequências... 23
3.2 Uso de métodos contraceptivos pela população feminina no Brasil ... 25
3.3 Métodos contraceptivos reversíveis de longa ação ... 30
4 ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR ... 33
4.1 Principais marcos referenciais históricos dos direitos reprodutivos ... 33
4.2 A atuação em Planejamento Familiar na Atenção Básica ... 39
4.3 A oferta de métodos contraceptivos pelo SUS ... 43
4.4 DIU na Atenção Primária à Saúde ... 46
5 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ... 52
5.1 A Estratégia Saúde da Família como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial ... 52
5.2 A Estratégia Saúde da Família como a principal estratégia da Atenção Básica ... 55
5.3 Contribuições e desafios da Estratégia Saúde da Família na APS ... 57
5.4 Sistema de Referência na Estratégia Saúde da Família ... 60
5.5 A Estratégia Saúde da Família no município de Divinópolis (MG) ... 62
6 ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR E OFERTA DO DIU NA REDE PÚBLICA NO MUNICÍPIO DE DIVINÓPOLIS (MG) ... 66
6.1 Planejamento Familiar: uma breve análise ... 66
6.2 Oferta do DIU: apresentação e análise dos resultados ... 70
6.2.1 Fluxo de oferta ... 70
6.2.2 Recursos humanos ... 75
6.2.3 Processos de capacitação ... 77
6.2.4 Equipamentos e sistemas logísticos e operacionais ... 80
6.2.5 Processos de divulgação e informação ... 82
6.2.6 Pré-requisitos e exames necessários ... 86
6.2.7 Sistema de Referência ... 89
6.2.8 Síntese dos resultados encontrados ... 94
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 98
REFERÊNCIAS ... 103
APÊNDICE A – Quadro de classificações e conceitos dos métodos anticoncepcionais ... 112
APÊNDICE B – Quadro de informações do dispositivo intrauterino de cobre (DIU T380A) ... 113
APÊNDICE C – Roteiro da entrevista semi-estruturada aplicada aos profissionais de saúde da ESF ... 114
APÊNDICE D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 117
APÊNDICE E – Fotografia de material educativo próprio de USF ... 119
APÊNDICE F – Fotografia do Dispositivo Intrauterino ... 120
1 INTRODUÇÃO
Segundo dados do IBGE (BRASIL, 2021), o percentual de mulheres1 que utilizavam algum método contraceptivo para evitar a gravidez era de 80,5%, em 2019.
Sob tal perspectiva, ainda que se observe um alto percentual de utilização de métodos contraceptivos pela população feminina no Brasil, fato é que persiste no país altos níveis de gravidez não planejada. De acordo com a pesquisa Nascer no Brasil:
inquérito nacional sobre parto e nascimento, desenvolvida entre 2011 e 2012 pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP- Fiocruz), 55,4% das puérperas entrevistadas relataram gestação não planejada (THEME-FILHA et al., 2016).
Como forma de explicar esse aparente paradoxo, há estudos, como de Da Silva Rodrigues e Lopes (2016) e Sanches (2013), que relacionam a gravidez não planejada ao uso inconsistente dos métodos contraceptivos de curta ação2, que são os métodos mais utilizados pela população feminina no Brasil e dependem da utilização regular e/ou diária para manutenção das altas taxas de eficácia teórica3. Nesse contexto, aumenta-se o debate acerca do uso dos chamados LARCs (Long- Acting Reversible Contraceptives), que, diferentemente dos métodos de curta ação, possuem baixa utilização e prescindem do comprometimento regular da usuária para manutenção das altas taxas de eficácia teórica (BRAGA; VIEIRA, 2015; JUNGES et al., 2021).
De acordo com Braga e Vieira (2015), destacam-se 3 (três) LARCs disponíveis no Brasil, sendo eles: o Dispositivo Intrauterino (DIU) de Cobre (TCu380A), o Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG) e o Implante Subdérmico Liberador de Etonogestrel (ENG). Destes, vê-se que apenas 1 (um) deles é adquirido pelo Ministério da Saúde para ser oferecido à rede de serviços do Sistema Único de Saúde: o Dispositivo Intrauterino de Cobre (TCu380A) (BRASIL, 2013).
1 São mulheres de 15 a 49 anos de idade que tiveram relações sexuais nos 12 meses anteriores à data da entrevista, ainda menstruavam e faziam uso de algum método para evitar a gravidez (BRASIL, 2021).
2 Exemplos de métodos contraceptivos de curta ação: preservativo, pílula, injetável, diafragma (OMS, 2010 apud BRASIL, 2016).
3 A eficácia de um método pode ser entendida como a maior capacidade de proteger contra a gravidez não planejada, sendo a taxa de falha inferior a 1% um bom indicativo (FINOTTI, 2015).
Sob tal ótica, segundo o Manual Técnico para Profissionais de Saúde - DIU com cobre T Cu 380, este método possui as seguintes características: alta efetividade, longa ação, reversibilidade, maiores taxas de continuidade, melhor custo-benefício, praticidade, sem interferência na lactação, ausência de hormônios, ação local e poucas contraindicações (BRASIL, 2013; BRASIL, 2018).
Contudo, de acordo com dados do IBGE (2021), o DIU representava apenas 4,4% dos métodos contraceptivos utilizados em 2019, sendo mais utilizado, conforme Trindade et al. (2021), por mulheres com maiores rendas e que possuem plano de saúde. Tal constatação vai ao encontro da observação feita por De Leon (2019), de que “countries with socioeconomic inequalities tended to have higher LARC use among richer women than poorer women” (DE LEON, et al., 2019, p.e234).
Sob tal perspectiva, apesar de disponível na rede pública, existem uma série de barreiras apontadas na literatura para o acesso ao DIU na Atenção Primária, compreendendo a não disponibilização do método; a não utilização de protocolos específicos para disponibilização e inserção; o uso de protocolos sem evidências científicas4; o excesso de critérios ou de solicitação de exames estabelecidos; a limitação da atuação do enfermeiro; a falta de informação da população; a falta de conhecimento e treinamentos dos profissionais de saúde; e as dificuldades na gestão e na organização do serviço (GONZAGA et al., 2017; BARRETO et al., 2021;
FONSÊCA, 2021).
Nesse cenário, cabe mencionar que a orientação quanto à escolha livre e informada, assim como a oferta dos métodos contraceptivos, são pressupostos existentes no que se denomina Assistência em Planejamento Familiar. Sob tal ótica, a Assistência em Planejamento Familiar, disposta no artigo 266, § 7º, da Constituição Federal de 1988 e regulamentada pela Lei nº 9.263/96 (Lei de Planejamento Familiar), é entendida como parte integrante do conjunto de ações de atenção integral à saúde e, por consequência, como dever do estado, sendo prestada através das instâncias gestoras do SUS (BRASIL, 1988; BRASIL, 1996).
Na prática, a Assistência em Planejamento Familiar é ofertada pelas equipes de Saúde da Família (eSF) nas Unidades de Saúde da Família (USF), através do que de denomina Estratégia Saúde da Família (ESF), uma das principais
4 Protocolos sem evidências científicas se refere ao estabelecimento de critérios de elegibilidade sem evidências científicas, como idade acima de 18 anos e não ser nulípara, ou seja, ter filhos (GONZAGA et al., 2017).
estratégias contidas na Atenção Básica (AB) para o aprofundamento de seus princípios, fundamentos e diretrizes (BRASIL, 2012).
Embora o planejamento familiar seja compreendido como uma responsabilidade da Atenção Básica, definido pelo NOAS (BRASIL, 2001), o município de Divinópolis (MG), localizado na região Centro-Oeste de Minas Gerais e com uma população de 213.016 habitantes segundo o último censo demográfico do IBGE 2010 (BRASIL, 2022), possui um histórico de serviços relacionados à oferta do DIU centralizados na Policlínica, tratando-se de um nível secundário de atenção à saúde e localizada na região central do município. Nesse contexto, faz-se necessário compreender que houve uma reestruturação do modelo de oferta do método no município, acompanhada pela maior descentralização do serviço para as unidades de ESF.
Visto isso, resta saber quais são os nós críticos e as potencialidades existentes na oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU) pela Estratégia Saúde da Família no município de Divinópolis (MG). Sob tal ótica, o município de Divinópolis (MG) foi escolhido devido à maior acessibilidade da pesquisadora para consecução de contatos, documentos e entrevistas.
Dessa forma, pode-se dizer que este trabalho tem como objetivo geral realizar um estudo sobre o processo de implementação da Assistência em Planejamento Familiar no município de Divinópolis (MG), buscando identificar os nós críticos e as potencialidades existentes na oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU) pela Estratégia Saúde da Família. Para tanto, foram traçados quatro objetivos específicos, sendo eles:
i) Contextualizar a discussão envolvendo o uso de métodos contraceptivos de longa duração na prevenção da gravidez não planejada, de forma a explicitar a escolha do Dispositivo Intrauterino (DIU) no presente estudo;
ii) Identificar desafios existentes na oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU) e na implementação da Assistência em Planejamento Familiar na Atenção Básica (AB) no Brasil, segundo a literatura a respeito;
iii) Descrever a organização dos serviços de Assistência em Planejamento Familiar e respectivos fluxos existentes na oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU) no município de Divinópolis (MG);
iv) A partir dos desafios apontados pela literatura (ii), analisar a oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU) em Unidades de Saúde da Família (USF) do município de Divinópolis (MG), buscando identificar os nós críticos e as potencialidades existentes;
Sob tal perspectiva, para alcance dos objetivos específicos supracitados, foram utilizadas 3 (três) técnicas de coletas de dados: pesquisa bibliográfica, pesquisa documental e entrevistas semiestruturadas. As entrevistas foram construídas a partir de dimensões analíticas contidas nas metodologias de Draibe (2001) e Jannuzzi (2016), sendo consideradas 5 (cinco) dimensões de análise, sendo elas: (1) Recursos humanos; (2) Processos de capacitação; (3) Equipamentos e sistemas logísticos e operacionais; (4) Processos de divulgação e informação; e (5) Instrumentos de gestão.
Ao final da pesquisa, totalizaram 16 profissionais entrevistados, compreendendo 6 médicos(as) e 10 enfermeiros(as) que atuam em 8 unidades da Atenção Básica e da Atenção Secundária de Divinópolis (MG). Tais atores foram escolhidos devido à maior propriedade para tratar do assunto, indicados pelos próprios profissionais das equipes de saúde da família. Para melhor compreensão dos nós críticos e das potencialidades da oferta do método, optou-se pela escolha de unidades com características diversas entre si, que compreendem tanto a oferta centralizada5 ou descentralizada6 do DIU quanto a localização geográfica próxima ou distante da Policlínica, havendo combinação entre essas características.
Do ponto de vista aplicado, em um contexto de reestruturação do modelo de Assistência em Planejamento Familiar no município, acompanhada pela descentralização do serviço de oferta do Dispositivo Intrauterino, este estudo se faz importante uma vez que evidencia boas práticas e/ou pontos de aprimoramento em curso, que poderão subsidiar as ações de gestores e de profissionais de saúde de forma a garantir um serviço ainda mais qualificado para a população atendida.
De forma mais abrangente, intenciona-se que a pesquisa possa trazer contribuições para o campo de estudo em questão, por meio tanto da sistematização do conteúdo teórico sobre a temática quanto do desenvolvimento de reflexões que também podem se aplicar a outros contextos de implementação.
5 Oferta centralizada diz respeito ao encaminhamento para a Atenção Secundária.
6 Oferta descentralizada se refere à oferta do procedimento na própria unidade.
Outrossim, embora existam alguns estudos pontuais que se dediquem a analisar a oferta do DIU na Atenção Básica, pode-se dizer que esta investigação em específico se diferencia na medida em que também dá ênfase em questões relacionadas à própria gestão, com a utilização de uma base analítica contida no campo das políticas públicas.
Para além desta introdução, esta monografia é composta por mais 6 (seis) capítulos. O capítulo 2 se propõe a explicar a estratégia metodológica utilizada, compreendendo parâmetros metodológicos, procedimentos e técnicas para coleta de dados, modelo analítico utilizado para estruturação das entrevistas e procedimentos e técnicas para análise de dados. O capítulo 3 pretende introduzir a temática da prevenção da gravidez não planejada, apresentando fatores de risco e consequências; o uso de métodos contraceptivos pela população feminina no Brasil;
e os métodos contraceptivos reversíveis de longa ação. O capítulo 4 dispõe sobre a Assistência em Planejamento Familiar, com marcos referenciais históricos dos direitos reprodutivos; a atuação em planejamento familiar na Atenção Básica; a oferta de métodos contraceptivos pelo SUS; e o DIU na Atenção Primária à Saúde. O capítulo 5 apresenta o propósito da Estratégia Saúde da Família; a sua centralidade na Atenção Básica; contribuições e desafios na APS; o Sistema de Referência e desafios da sua estruturação no município de Divinópolis. O capítulo 6 trata da apresentação e análise dos resultados. E, por fim, o capítulo 7 tece considerações finais do estudo realizado.
2 ESTRATÉGIA METODOLÓGICA
O presente capítulo dispõe sobre a metodologia utilizada para atingir o objetivo geral e os objetivos específicos deste trabalho. Dessa forma, serão explicitados os caminhos científicos adotados para estudar o processo de implementação da Assistência em Planejamento Familiar pelas unidades de Atenção Básica e Secundária de Divinópolis (MG), de forma a identificar os nós críticos e as potencialidades que impactam a oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU). Ressalta-se que a identificação das operações mentais e técnicas se fazem necessárias na verificação do conhecimento obtido, aspecto fundamental do conhecimento científico (GIL, 2008). Para tanto, o capítulo foi dividido em 4 (quatro) partes, sendo elas:
parâmetros metodológicos, procedimentos e técnicas para coleta de dados, modelo analítico utilizado para estruturação das entrevistas e procedimentos e técnicas para análise de dados.
2.1 Parâmetros metodológicos
Esta seção se dedica às classificações metodológicas, uma vez que, segundo Gil (2008), a apresentação destas se fazem convenientes ante a grande variedade de metodologias existentes. Assim, a pesquisa será classificada quanto aos objetivos, à natureza e à escolha do objeto de estudo.
Sob tal ótica, no que diz respeito aos objetivos da pesquisa, o presente trabalho se enquadra como pesquisa descritiva, uma vez que esta tem como principal objetivo a descrição das características de determinado fenômeno, que no caso em questão se trata da oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU) no âmbito da Assistência em Planejamento Familiar pelas unidades de Atenção Básica e Secundária de Divinópolis (MG). Nesse contexto, destaca-se que as pesquisas descritivas são, de acordo com Gil (2008, p. 28), “as que habitualmente realizam os pesquisadores sociais preocupados com a atuação prática”, o que se relaciona, pois, com o trabalho realizado.
Com relação à natureza da pesquisa, caracteriza-se como qualitativa, tendo em vista que tem como interesse verificar o fenômeno em sua complexidade, ou seja, a oferta do Dispositivo Intrauterino (DIU) no âmbito da Assistência em Planejamento Familiar a partir das suas atividades, procedimentos e interações
diárias, assim como apontado por Godoy (1995). Além disso, pode-se dizer que a pesquisa qualitativa tem como preocupação o estudo do mundo empírico em seu ambiente natural, que no caso são unidades de Atenção Básica e Secundária de Divinópolis (MG), a partir das características situacionais e perceptivas apresentadas pelos participantes, que se tratam dos médicos e enfermeiros direta ou indiretamente envolvidos na prestação do serviço em questão (RICHARDSON, 1999; GODOY, 1995).
Quanto à escolha do objeto de estudo, trata-se de estudo de caso.
Conforme aponta os autores Gil (2008), Yin (2001) e Laville e Dionne (1999), a característica fundamental do estudo de caso é o aprofundamento do objeto estudado, a partir da utilização de uma ampla variedade de evidências, que podem ser, segundo Yin (2001, p. 27), “documentos, artefatos, entrevistas e observações.” Nesse sentido, o trabalho pretende concentrar recursos para o estudo da oferta do DIU no município, a partir do uso de diferentes procedimentos e técnicas de coleta de dados, como será visto na seção seguinte.
2.2 Procedimentos e técnicas para coleta de dados
Esta seção trata dos procedimentos e técnicas para coleta de dados, que, por sua vez, correspondem à pesquisa bibliográfica, à pesquisa documental e às entrevistas semiestruturadas.
Sob tal perspectiva, a pesquisa bibliográfica diz respeito, segundo Gil (2008, p. 50), ao “material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.” Nesse contexto, tais materiais foram amplamente utilizados neste estudo, de forma a introduzir a temática da prevenção da gravidez não planejada (capítulo 3);
discorrer sobre a assistência em planejamento familiar (capítulo 4) e descrever as especificidades da Estratégia Saúde da Família (capítulo 5).
Já a pesquisa documental, trata-se, de acordo com Gil (2008, p. 51), de
“materiais que não receberam ainda um tratamento analítico ou que ainda podem ser reelaborados de acordo com os objetivos da pesquisa.” Nesse sentido, tal fonte de pesquisa foi utilizada a partir de legislações que dizem respeito à temática, com destaque para a Lei de Planejamento Familiar (Lei nº 9.293/96); de documentos oficiais, como os Manuais Técnicos do Ministério da Saúde e a Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB); além de informações estatísticas, como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS).
Outrossim, foram feitas entrevistas semiestruturadas com atores-chave envolvidos no processo de implementação da Assistência em Planejamento Familiar em unidades de Atenção Básica e Secundária de Divinópolis. Nesse contexto, destaca-se a eficiência das entrevistas para, conforme Gil (2008, p. 110), “obtenção de dados em profundidade” e “referentes aos mais diversos aspectos da vida social”, o que converge com os parâmetros metodológicos adotados, tratando-se da natureza qualitativa e do estudo de caso como objeto de estudo.
Por fim, vale ressaltar os critérios e os procedimentos técnicos utilizados para escolha do município e das unidades de saúde analisadas, assim como a seleção dos atores-chave a serem entrevistados. Sob tal ótica, o município de Divinópolis, localizado na região Centro-Oeste de Minas Gerais e com uma população de 213.016 habitantes, segundo o último censo demográfico do IBGE 2010 (BRASIL, 2022), foi escolhido devido à maior acessibilidade da pesquisadora para consecução de contatos, documentos e entrevistas.
A partir desta escolha, foram selecionadas 8 unidades de Atenção Básica e Secundária do município para a análise pretendida. Para tanto, primeiramente, (1) foi realizada uma busca no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para verificar quais unidades possuem ESF, sendo contabilizadas 45 unidades.
Depois disso, (2) foram levantadas, por meio do Portal Municipal da Prefeitura de Divinópolis, de contatos na área e de ligações telefônicas às unidades, quais unidades realizam a inserção do DIU na própria unidade e quais encaminham para a Policlínica.
E, por fim, (3) foram selecionadas unidades com características diversas entre si, que compreendem tanto a oferta centralizada ou descentralizada do dispositivo quanto a localização geográfica próxima ou distante da Policlínica, havendo combinação entre essas características.
No que se refere à escolha dos atores-chave entrevistados, estes foram definidos com base no fato de que possuíam maior propriedade para tratar do assunto, indicados pelos próprios profissionais das equipes de saúde da família. Ao final da pesquisa, totalizaram 16 profissionais entrevistados, compreendendo médicos e enfermeiros que atuam nas unidades da Atenção Básica e da Atenção Secundária de Divinópolis (MG). Assim, para simplificação na apresentação dos resultados e
manutenção do anonimato dos entrevistados, estes foram codificados segundo o quadro abaixo.
Quadro 1: Codificação dos entrevistados por função
Função Código
Médico(a) M1
Médico(a) M2
Médico(a) M3
Médico(a) M4
Médico(a) M5
Médico(a) M6
Enfermeiro(a) E1
Enfermeiro(a) E2
Enfermeiro(a) E3
Enfermeiro(a) E4
Enfermeiro(a) E5
Enfermeiro(a) E6
Enfermeiro(a) E7
Enfermeiro(a) E8
Enfermeiro(a) E9
Enfermeiro(a) E10
Fonte:Elaboração Própria (2022).
Optou-se pela construção de 1 (um) único roteiro de entrevista semiestruturada (APÊNDICE C), com algumas adaptações realizadas na sua aplicação nas unidades de oferta centralizada ou descentralizada do dispositivo.
Além disso, todas as entrevistas foram realizadas de forma presencial nas respectivas unidades de saúde, sendo organizadas no tempo entre consultas. Antes da realização das entrevistas, foi disponibilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para concordância de participação do estudo pelos entrevistados
(APÊNDICE D). As entrevistas foram gravadas e, posteriormente, transcritas na íntegra.
As categorias analíticas utilizadas como base para construção da entrevista semiestruturada, assim como a descrição dos aspectos de investigação de cada uma das categorias, serão apresentados na seção seguinte.
2.3 Modelo analítico utilizado para estruturação das entrevistas
Esta seção pretende apresentar as metodologias de análise de políticas públicas desenvolvidas por Draibe (2001) e Jannuzzi (2016), assim como os componentes analíticos considerados para elaboração da entrevista semiestruturada (APÊNDICE C).
Draibe (2001) elabora uma metodologia de análise de processos, que ela chama de Anatomia do Processo Geral de Implementação, baseada na identificação de 6 (seis) sistemas ou subprocessos da implementação, sendo eles: (1) sistema gerencial e decisório, (2) processos de divulgação e informação, (3) processos de seleção, (4) processos de capacitação, (5) sistemas logísticos e operacionais e (6) processos de monitoramento e avaliação internos, explicitados sequencialmente a seguir.
Nesse sentido, o sistema gerencial e decisório busca compreender aspectos como a estrutura hierárquica em que o programa está ancorado; o grau de centralização ou descentralização do sistema; o nível de autonomia ou dependência entre as partes; a natureza, os atributos e a legitimidade da autoridade que conduz o processo. Os processos de divulgação e informação se trata da investigação sobre a clareza, a abrangência e a suficiência da divulgação de informações básicas sobre o programa – como objetivos, modos de operação, componentes e prazos – entre agentes implementadores e beneficiários (DRAIBE, 2001).
Os processos de seleção dizem respeito à análise dos processos seletivos utilizados para o recrutamento tanto dos agentes implementadores quanto dos beneficiários, observando a abrangência da divulgação, critérios de seleção e adequação com os objetivos do programa. Os processos de capacitação procuram verificar diferentes aspectos referentes à capacitação dos agentes implementadores, que envolvem tanto a existência de capacitação interna e/ou externa, quanto a adequação e pertinência dos prazos, sistemas e conteúdos (DRAIBE, 2001).
Os sistemas logísticos e operacionais fazem referência a parâmetros de suficiência de recursos financeiros e de tempo, além de suficiência e qualidade de recursos materiais, uma vez que, segundo Draibe (2001, p. 34), “em muitos programas, a base material específica na qual se apoiam [...] é crucial para o seu êxito.” Por fim, os processos de monitoramento e avaliação internos se referem à existência de monitoramento dos programas, a regularidade da prática, a sistematização e socialização dos resultados, assim como as contribuições geradas por tais resultados para o aperfeiçoamento nos processos e procedimentos (DRAIBE, 2001).
Desse modo, a Anatomia do Processo Geral de Implementação de Draibe (2001) pode ser resumida no quadro abaixo.
Quadro 2: Componentes dos Sistemas ou Subprocessos da implementação de Draibe (2001)
Sistemas ou Subprocessos
da implementação Aspectos para análise Sistema gerencial ou
decisório
Estrutura hierárquica e atributos da autoridade;
Grau de centralização ou descentralização;
Nível de autonomia ou dependência.
Processos de divulgação e informação
Informações claras, abrangentes e suficientes sobre aspectos básicos do programa.
Processos de seleção
Abrangência da divulgação;
Critérios utilizados;
Adequação aos objetivos.
Processos de capacitação Programas de capacitação – prazos, sistemas e conteúdos.
Sistemas logísticos e operacionais
Recursos – financeiros, materiais e de tempo.
Processos de monitoramento e avaliação
Regularidade;
Sistematização e socialização;
Contribuições.
Fonte: Draibe (2001). Elaboração própria.
Já Jannuzzi (2016), por sua vez, salienta a necessidade de se realizar uma avaliação sistêmica de políticas e programas, em que se considere não apenas Eficiência Econômica e Conformidade Procedimental, mas, principalmente, Efetividade Social. Assim, a Avaliação Sistêmica na qual o autor propõe tem como premissa a consideração por valores e princípios finalísticos da atuação do Estado,
que se trata, segundo Jannuzzi (2016, p. 134), de “cobertura e equidade de acesso a diferentes públicos, qualidade dos serviços e contribuição para promoção de acesso a direitos sociais, redução da desigualdade e maior coesão social”, que são princípios defendidos, inclusive, na Constituição Federal de 1988.
Sob tal perspectiva, os 6 (seis) componentes existentes nas Avaliações Sistêmicas de Jannuzzi (2016) compreendem: (1) Organização institucional, (2) Participação e Controle Social, (3) Equipamentos e instrumentos de gestão, (4) Serviços e programas, (5) Recursos Humanos e (6) Recursos Orçamentários, sendo apresentados no esquema abaixo.
Assim, Organização institucional se refere a aspectos como governança, articulação federativa e mandato institucional; Participação e controle social diz respeito a mecanismos de deliberação, regularidade de reuniões e composição/origem dos conselheiros; Equipamentos e instrumentos de gestão se trata da infraestrutura física, informatização da gestão e instrumentos de M&A;
Serviços e programas faz referência à cobertura do público, qualidade da oferta e efetividade social, ou seja, equidade de acesso; Recursos humanos se traduz em capacitação, vínculo e remuneração e tamanho, perfil e valores dos profissionais envolvidos; e, por fim, Recursos orçamentários envolvem aspectos como gastos por usuário, volume de recursos e contribuição por esferas (JANNUZZI, 2016).
Figura 1: Componentes das Avaliações Sistêmicas de Jannuzzi (2016)
Fonte: Jannuzzi (2016).
Desse modo, tendo em vista a apresentação de diferentes metodologias de análise de políticas públicas, Lotta (2019) ressalta o fato de que tal diversidade deriva das próprias limitações existentes em cada uma dessas metodologias, sendo
recomendado, pois, a utilização de diferentes parâmetros que podem variar com os objetivos da pesquisa. Assim, considerando o caráter elementar da análise pretendida, que se refere à análise de aspectos práticos da Assistência em Planejamento Familiar nas unidades de Atenção Básica e Secundária, as categorias analíticas das metodologias apresentadas pela literatura foram selecionadas e reorganizadas de forma a melhor atender os objetivos pretendidos. Assim, as categorias analíticas finais da reestruturação podem ser vistas no quadro abaixo.
Quadro 3: Componentes analíticos considerados a partir das metodologias de Draibe (2001) e Jannuzzi (2016)
Categorias analíticas consideradas Aspectos para análise
Recursos humanos (JANNUZZI, 2016) Equipe – tamanho, perfil, valores, vínculo e remuneração
Processos de capacitação (DRAIBE, 2001)
Programas de capacitação – prazos, sistemas e conteúdos
Equipamentos (JANNUZZI, 2016) e sistemas logísticos e operacionais (DRAIBE, 2001)
Recursos – financeiros, materiais e de tempo Infraestrutura física
Processos de divulgação e informação (DRAIBE, 2001)
Informações claras, abrangentes e suficientes sobre aspectos básicos do programa
Instrumentos de gestão (JANNUZZI, 2016) Rotinas, fluxos e registros Fonte: Draibe (2001) e Jannuzzi (2016). Elaboração própria.
Como visto, foram consideradas 5 (cinco) dimensões analíticas para construção da entrevista semiestruturada. A primeira dimensão, (1) recursos humanos, trata-se de características que compõe a equipe da política a ser analisada, compreendendo aspectos como tamanho, perfil, valores, vínculo e remuneração. A segunda dimensão, (2) processos de capacitação, diz respeito à existência ou não de programas de capacitação, assim como características dos respectivos programas – prazos, sistemas e conteúdos – quando existentes. A terceira dimensão, (3) equipamentos e sistemas logísticos e operacionais, envolve tanto a infraestrutura física quanto os recursos financeiros, materiais e de tempo envolvidos na política (DRAIBE, 2001; JANNUZZI, 2016).
A quarta dimensão, (4) processos de divulgação e informação, compreende a divulgação de informações claras, abrangentes e suficientes sobre aspectos do
programa tanto para os profissionais envolvidos quanto para o público atendido. Por fim, a quinta dimensão, (5) instrumentos de gestão, é relativa à existência de rotinas, fluxos e registros específicos, além da presença de sistemas informatizados de gestão (DRAIBE, 2001; JANNUZZI, 2016).
Visto as categorias analíticas utilizadas para realização da entrevista semiestruturada, resta saber os procedimentos e técnicas para a análise das respostas obtidas.
2.4 Procedimentos e técnicas para análise de dados
Esta seção diz respeito aos procedimentos e técnicas para análise dos resultados obtidos, que tem como base a técnica de Análise de Conteúdo descrita por Bardin (1997).
Bardin (1997) define a Análise de Conteúdo como um conjunto de instrumentos metodológicos, polimorfos e polifuncionais, que se aplica a uma série de conteúdos diversificados e tem como interesse a análise das mensagens para além de suas funções heurísticas e verificativas. Analogamente, Campos (2004) define a Análise de Conteúdo como um método frequentemente utilizado na análise de dados qualitativos, que compreende um conjunto de técnicas de pesquisa destinadas à busca dos sentidos de um documento.
Nesse contexto, Bardin (1997) destaca três diferentes fases da Análise de Conteúdo: (1) a pré-análise, (2) a exploração do material e (3) o tratamento dos resultados. A primeira fase, pré-análise, compreende a leitura, a escolha de documentos e a preparação do material. A segunda fase, exploração do material, consiste na administração de técnicas sobre o corpus. Por fim, a terceira fase, tratamento dos resultados, trata-se da síntese e seleção dos resultados, inferências e interpretações (BARDIN, 1997).
Sob tal ótica, no que diz respeito à administração de técnicas sobre o corpus, Campos (2004) chama a atenção para a seleção das unidades de análise e o processo de categorização. Nesse sentido, Campos (2004) menciona que existem várias opções de recorte para seleção das unidades de análise, mas há um maior interesse pela seleção temática pelos pesquisadores, o que leva a consideração por sentenças, frases ou parágrafos. Desse modo, em posse das entrevistas transcritas
na íntegra, as respostas dos entrevistados foram sublinhadas e codificadas a partir da temática tratada.
Com relação à categorização, Campos (2004) destaca que as categorias podem ser apriorísticas ou não apriorísticas, sendo as primeiras definidas a priori e as segundas as que emergem do contexto das respostas dos sujeitos. Nesse sentido, o presente estudo faz uso do modelo misto, uma vez que constrói a entrevista semiestruturada a partir de categorias analíticas já definidas, conforme apresentado na seção anterior, mas possibilita a modificação de tais categorias a partir do contexto de resposta dos entrevistados. Assim, destaca-se as 5 categorias analíticas definidas a priori: (1) Recursos humanos; (2) Processos de capacitação; (3) Equipamentos e sistemas logísticos e operacionais; (4) Processos de divulgação e informação; e (5) Instrumentos de gestão, nas quais foram reformuladas para 6 categorias analíticas finais, sendo elas: (1) Recursos humanos; (2) Processos de capacitação; (3) Equipamentos e sistemas logísticos e operacionais; (4) Processos de divulgação e informação; (5) Pré-requisitos e exames necessários e (6) Sistema de Referência. A figura abaixo mostra a relação entre os códigos e as categorias analíticas finais.
Figura 2: Relação entre códigos e categorias analíticas finais
Fonte: Elaboração própria.
Desse modo, encerra-se o capítulo dedicado à apresentação da estratégia metodológica utilizada no presente estudo, partindo-se para o referencial teórico propriamente dito.
3 PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA
3.1 Gravidez não planejada: fatores de risco e consequências
De acordo a pesquisa Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento, desenvolvida entre 2011 e 2012 pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP-Fiocruz), 55,4% das puérperas entrevistadas relataram gestação não planejada, sendo 25,5% gestações inoportunas – gostaria de tê-la em outro momento – e 29,9% gestações indesejadas – não gostaria de tê-la (THEME-FILHA et al., 2016).
A partir do resultado da pesquisa mencionada, Theme-Filha et al. (2016) realizaram um estudo sobre a associação entre a gravidez não planejada e as características sociodemográficas das puérperas, além de variáveis individuais e históricos obstétricos. Como variáveis com associações significativas com a gravidez não planejada, têm-se mulheres adolescentes; não brancas; sem parceiro; sem trabalho remunerado; com uso abusivo de álcool; e com três ou mais partos anteriores, corroborando estudos anteriores que indicam associação positiva entre gravidez não planejada e vulnerabilidade socioeconômica (THEME-FILHA et al., 2016; COELHO et al., 2012).
Além dos fatores de riscos associados, Theme-Filha et al. (2016) apontam as possíveis consequências da gravidez não planejada ou indesejada, como efeitos à saúde materno-infantil – atraso no pré-natal, parto prematuro e efeitos negativos na saúde física e mental; aumentos de custos à saúde neonatal e para mulheres e bebês ao longo prazo; aborto induzido e suas consequências; tendo em vista a falta de segurança envolvida em um contexto de aborto ilegal (GIPSON; KOENIG; HINDIN, 2008; LE et al., 2014; FAISAL-CURY et al. 2016 apud THEME-FILHA et al., 2016).
Sob tal perspectiva, Sanches (2013), por meio de estudo qualitativo com gestantes em idade fértil, buscou compreender quais foram os sentimentos das gestantes com gravidez não planejada no decurso da gestação. Sanches (2013) identificou reações negativas com relação à descoberta, além de altos níveis de ansiedade, estresse e depressão ao longo da gravidez, apresentando como principal consequência da gravidez não planejada a alteração nos níveis biopsicossociais (SANCHES, 2013).
Ainda no que se refere à saúde mental, Brito et al. (2015), através de um estudo realizado com 1.121 mulheres grávidas de 18 a 49 anos acompanhadas pela ESF de Recife (PE), apontaram que as mulheres com gravidez não pretendida7 tiveram maior chance de apresentar sintomas depressivos após o parto. Além do comprometimento da saúde mental da mãe, de acordo com os autores, a depressão pós-parto pode influenciar na relação mãe e filho, o que, consequentemente, afeta nos cuidados despendidos no desenvolvimento da criança (BRITO et al., 2015).
No que diz respeito a este último aspecto, Rocha, Gomes e Rodrigues (2020) realizaram um estudo transversal da pesquisa Nascer no Brasil para analisar o impacto da intenção de engravidar na amamentação na primeira hora pós-parto, um dos indicadores de saúde recomendados pelo Ministério da Saúde. Nesse sentido, as autoras observaram menor propensão para o início da amamentação na primeira hora pós-parto entre puérperas que não queriam engravidar e que se declaram insatisfeitas com a gravidez, demonstrando que a intencionalidade de engravidar exercia influência sobre o comportamento materno quanto à amamentação, impactando na
“perpetuação de problemas evitáveis com práticas adequadas de amamentação”
(ROCHA; GOMES; RODRIGUES, 2020, p. 4084).
Com relação aos custos ao sistema de saúde, conforme análise realizada por Le et al. (2014), no Brasil, as estimativas de custos associados a 1 (uma) gravidez não planejada somam R$2.293,00, o que se traduz em um custo anual de R$4,1 bilhões para o Sistema Único de Saúde (SUS), sendo R$32,9 (0,8%) milhões relacionados com o aborto e R$4,07 (99,2%) bilhões relacionadas ao parto e complicações infantis – como internação de cuidados neonatais e readmissão hospitalar no 1º ano. Considerando o percentual de custos associados ao aborto apontado (0,8%), o autor ressalta que “The health cost of abortion represents a small proportion of total costs as these are paid for outside of the public health system” (LE et al., 2014, p. 663).
Nesse contexto, considerando que o aborto legal só é permitido no Brasil em três condições8, muitas mulheres que possuem uma gravidez não planejada recorrem à prática do aborto clandestino e, portanto, feito sem condições plenas de
7 O termo “não pretendida” foi utilizado pelos pesquisadores como sendo correspondente às opções (a) gostaria de tê-los em outro momento (gravidez inoportuna) ou (b) não gostaria de tê-los (gravidez indesejada) (BRITO et al., 2015).
8 A prática do aborto legal no Brasil se dá em 3 casos, sendo eles: (1) gravidez de risco à gestante, (2) gravidez resultante de violência sexual e (3) anencefalia fetal (ROCHA, 2022).
atenção à saúde, com sequelas à saúde física, mental e reprodutiva da mulher. Além disso, ressalta-se que existe uma maior frequência de aborto entre mulheres com menor escolaridade, pretas, pardas e indígenas, das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (DINIZ; MADEIRO; MADEIRO, 2017).
A criminalização do aborto coloca as mulheres, na maioria das vezes, nas mãos de pessoas despreparadas, para realização de um aborto [...] quem tem maior poder aquisitivo utiliza as clínicas especializadas e têm acesso a uma assistência qualificada, enquanto quem não tem condições financeiras busca pessoas não habilitadas e métodos abortivos rudimentares, que podem levar a graves complicações e à morte. (SOUZA; CORRÊA; SOUZA, 2001 apud DOMINGOS;
MERIGHI, 2010).
Cada uma das situações descritas acima, decorrentes de uma gravidez não planejada, poderiam ser visualizadas como um evento sentinela. Na saúde, tal termo é utilizado para designar a detecção de uma ocorrência de saúde que poderia ter sido evitada por ações assistenciais preventivas, tornando-se essencial a prática da investigação para “obter informações sobre a assistência prestada e propor medidas pertinentes” (DOMINGUES et al., 2013, p. 148).
Desse modo, a investigação da assistência em planejamento familiar prestada pelo sistema público de saúde, objeto de análise do presente estudo, é um elemento-chave para compreender como as situações de saúde supracitadas – como efeitos adversos à saúde materno-infantil; aborto e suas consequências – poderiam ter sido evitadas. Nesse contexto, Ferrand (2007) apud Sanches (2013) chama a atenção para possíveis causas de investigação da gravidez não planejada, como falta de informação; a dificuldade no acesso a métodos; o uso inadequado de métodos; a descontinuidade na oferta; a variedade limitada de métodos, entre outros. Outrossim, Febrasgo (2016) aponta que a promoção de medidas preventivas por meio dos métodos contraceptivos é uma ação eficaz, chamando a atenção para o fato de que o método, a frequência e o tipo de uso ao longo do tempo podem reduzir o risco de gravidez não planejada.
3.2 Uso de métodos contraceptivos pela população feminina no Brasil
De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), de 2019, 80,5% (33,6 milhões) das mulheres9 utilizavam algum método contraceptivo para evitar a gravidez, não sendo apontadas diferenças significativas do percentual de utilização de acordo com rendimento domiciliar per capita, situação de domicílio (urbano/rural) e Grandes Regiões – com exceção da Região Norte, que apresentou percentual inferior às demais Regiões (BRASIL, 2021).
Já a distribuição percentual das mulheres segundo o método contraceptivo utilizado pode ser vista no gráfico abaixo. Ressalta-se que a visualização gráfica foi ordenada a partir do método de maior eficácia para o método de menor eficácia, sendo que “a escala de eficácia começa pelos métodos definitivos (esterilização feminina ou masculina), seguido por DIU (dispositivo intrauterino), métodos hormonais, métodos de barreiras e, por fim, os métodos naturais” (BRASIL, 2021, p. 92).
Gráfico 1: Distribuição percentual das mulheres10 segundo o método contraceptivo utilizado – Brasil - 2019
Fonte: Brasil (2021), Pesquisa Nacional de Saúde 2019.
9 São mulheres de 15 a 49 anos de idade que tiveram relações sexuais nos 12 meses anteriores à data da entrevista e ainda menstruavam (BRASIL, 2021).
10 São mulheres de 15 a 49 anos de idade que tiveram relações sexuais nos 12 meses anteriores à data da entrevista, ainda menstruavam e faziam uso de algum método para evitar a gravidez (BRASIL, 2021).
Nesse sentido, com relação à distribuição percentual das mulheres3 segundo o método contraceptivo utilizado, observa-se, em ordem decrescente, o uso da pílula (40,6%), camisinha masculina (20,4%), laqueadura (17,3%), injeção (9,8%), vasectomia do parceiro (5,6%), DIU (4,4%), tabelinha ou billings (0,9%), outro método contraceptivo moderno11 (0,6%) e outro método contraceptivo tradicional12 (0,3%) (BRASIL, 2021).
Entre as mulheres que alegaram não utilizar nenhum método para prevenir a gravidez, os pesquisadores questionaram o principal motivo para tal fato (BRASIL, 2021). Sob tal ótica, a distribuição percentual das mulheres segundo o principal motivo de não evitar a gravidez pode ser vista no gráfico abaixo.
Gráfico 2: Distribuição percentual das mulheres13 segundo o principal motivo de não evitar a gravidez – Brasil - 2019
Fonte: Brasil (2021), Pesquisa Nacional de Saúde (2019).
11 Método contraceptivo moderno inclui camisinha feminina, pílula do dia seguinte, implante, espermicida (creme/óvulo), diafragma, adesivo e anel (BRASIL, 2021).
12 Método contraceptivo tradicional inclui coito interrompido, abstinência e outros métodos naturais (BRASIL, 2021).
13 São mulheres de 15 a 49 anos de idade que tiveram relações sexuais nos 12 meses anteriores à data da entrevista, ainda menstruavam e não faziam uso de algum método para evitar a gravidez (BRASIL, 2021).
Dessa forma, as mulheresque não utilizavam método contraceptivo para evitar a gravidez apresentaram diversas justificativas para tal fato, sendo elas querer engravidar ou não se incomodar de engravidar (47,3%), estar grávida (15,7%), não ter relações com homens (10,4%), motivos religiosos (2,9%), não saber como evitar (1,8%), não saber aonde ir ou quem procurar para dar orientações (1,5%) e outros (20,3%) (BRASIL, 2021).
Trindade et al. (2021), através de estudo com dados secundários da PNS 2013, apresentam um cenário geral da utilização de métodos contraceptivos pela população feminina no Brasil semelhante ao apresentado pela PNS 2019.
Os resultados encontrados evidenciaram que grande parte das brasileiras utiliza algum método de contracepção, e o motivo mais respondido pelas que não usam foi querer ou não se importar de engravidar. Atualmente, o contraceptivo hormonal oral se constitui como o método mais usado pelas mulheres, e o DIU, o menos utilizado, entre as categorias estudadas (TRINDADE et al., 2021, p.
3498-3499).
Além disso, Trindade et al. (2021) aponta que a utilização de métodos contraceptivos tem relação com as variáveis sociodemográficas das mulheres em idade reprodutiva. Nesse contexto, o autor destaca que “as mulheres pretas/pardas, nortistas e com baixa escolaridade são mais esterilizadas, enquanto as brancas, com maior escolaridade e das regiões Sul e Sudeste são as que mais utilizam contraceptivo oral e dupla proteção” (TRINDADE et al., 2021, p. 3493), indicando a presença de desigualdades no acesso à contracepção no país. Nessa linha de raciocínio, o autor também aponta a prevalência do uso do DIU pelas mulheres com maior escolaridade e que possuem plano de saúde - sendo o percentual de 5,1% em grupos com 12 anos ou mais de estudo e de 0,8% em grupos com até 8 anos de estudo e de 3,8% para mulheres que possuem plano de saúde e 1,0% para as que não possuem (TRINDADE et al., 2021).
A partir da distribuição percentual das mulheres segundo o método contraceptivo utilizado, apresentado por Brasil (2021), observa-se a prevalência do uso de métodos de curta ação, como a pílula (40,6%), a camisinha (20,4%) e o injetável (9,8%), ante métodos contraceptivos de longa ação, como o DIU (4,4%). A partir desse cenário, muitos estudos sugerem que as altas taxas de gravidez não planejada observadas no país estão associadas a ampla utilização de métodos contraceptivos de curta ação, tendo em vista que estes dependem da utilização
regular e/ou diária, de forma consistente e correta, para manutenção das altas taxas de eficácia, o que nem sempre é observado (TRINDADE et al. 2021; FINOTTI; VIEIRA, 2016).
Nesse sentido, ainda que tenha sido apontado um alto percentual de utilização de métodos contraceptivos pela população feminina no Brasil, conforme aponta Frost et al. (2008), os valores do uso de métodos contraceptivos não são estáticos ao longo do ano, tendo em vista, sobretudo, que algumas mulheres param de utilizar o método por alguns períodos. Nesse contexto, os autores apontam que apenas metade das mulheres que utilizavam métodos anticoncepcionais nos EUA em 2004 faziam o uso de forma consistente e correta, estando adequadamente protegidas da gravidez não planejada (FROST et al., 2008).
Através de entrevistas com gestantes que tiveram uma gestação não planejada, Sanches (2013) identificou que a maioria delas estavam em uso de métodos contraceptivos quando descobriram a gravidez, mas faziam o uso incorreto de tais métodos. Analogamente, por meio de um estudo exploratório dos aspectos relacionados à gravidez não planejada, Da Silva Rodrigues e Lopes (2016) diagnosticaram que a maioria (61,7%) das mulheres que tiveram uma gravidez não planejada estava utilizando métodos contraceptivos de forma inconsistente ou incorreta.
Além do fator esquecimento da utilização regular de métodos, autores mencionam que as interrupções no uso podem estar associadas com circunstâncias sociais, não se colocando apenas como uma decisão individual. Nesse sentido, pode- se mencionar fatores como insatisfação com método utilizado e, em se tratando de adolescentes, “também podem estar relacionadas com a instabilidade das parcerias sexuais e/ou amorosas, à falta de apoio parental, à ausência desta discussão entre pares no ambiente escolar, à recusa dos parceiros em usar o preservativo, dentre outras” (MOREAU; TRUSSEL, 2007; MOREAU et al., 2009 apud BRANDÃO, 2019, p.
877).
Nesse contexto, aumenta-se a debate acerca do uso dos chamados métodos contraceptivos de longa ação, que, diferentemente dos métodos de curta ação, possuem baixa utilização e prescindem do comprometimento regular da usuária para manutenção das altas taxas de eficácia (BRAGA; VIEIRA, 2015), como será visto a seguir.
3.3 Métodos contraceptivos reversíveis de longa ação
Como o próprio nome indica, os métodos contraceptivos reversíveis de longa ação, conhecidos como LARC (Long-Acting Reversible Contraceptives), são caracterizados por serem métodos que apresentam duração contraceptiva igual ou superior a três anos e possibilitam o retorno da fertilidade com a interrupção do uso (PENNA; BRITO, 2015).
De acordo com Braga e Vieira (2015), destacam-se 3 (três) LARCs disponíveis no Brasil, sendo eles: o Dispositivo Intrauterino (DIU) de Cobre (TCu380A), o Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG) e o Implante Subdérmico Liberador de Etonogestrel (ENG). Destes, vê-se que apenas 1 (um) deles é adquirido pelo Ministério da Saúde para ser oferecido à rede de serviços do Sistema Único de Saúde: o Dispositivo Intrauterino de Cobre (TCu380A) (BRASIL, 2013).
Conforme o Manual Técnico para Profissionais de Saúde - DIU com cobre T Cu 380, o Dispositivo Intrauterino (DIU) possui as seguintes características: (1) não contém hormônios, (2) altamente efetivo (mais de 99%), (3) melhor custo-benefício, sendo ofertado na rede pública, (4) praticidade, uma vez que não depende do comprometimento diário, (5) longa ação, (6) reversibilidade imediata, (7) ação local, com ausência de efeitos sistêmicos, (8) sem interferência na lactação, (9) maiores taxas de continuidade entre métodos reversíveis e (10) não aumenta o risco de contrair IST (BRASIL, 2018). Ressalta-se que maiores informações sobre este método podem ser consultadas no APÊNDICE B deste trabalho.
Entre os métodos contraceptivos distribuídos aos municípios pelo Ministério da Saúde, o dispositivo intrauterino com cobre (DIU TCu 380A) destaca-se por ser um método com alto potencial de eficácia, praticidade, segurança, de longa ação, reversível e não hormonal. Além disso, há a possibilidade de adoção, sobretudo, no pós-parto e no pós-abortamento. (BRASIL, 2018, p. 6, grifo nosso).
A respeito do alto potencial de eficácia mencionado, vale destacar que a eficácia de um método contraceptivo pode ser entendida como a maior capacidade de proteger contra a gravidez não planejada, sendo a taxa de falha inferior a 1% um bom indicativo (FINOTTI, 2015). Nesse sentido, a tabela abaixo apresenta as taxas de falha dos métodos contraceptivos no uso perfeito e no uso típico/real e a continuidade do uso após 1 ano segundo OMS (2010) apud Brasil (2016).
Tabela 1: Taxa de falha dos métodos contraceptivos no uso perfeito e no uso típico/real e continuidade do uso após 1 ano
Fonte: Brasil (2016) apud OMS (2010). Elaboração própria.
Segundo OMS (2010) apud Brasil (2016), os métodos reversíveis de curta ação, como a pílula e o preservativo masculino, apesar de possuírem baixas taxas de falha ou alta eficácia no seu uso perfeito, alteram significativamente esse percentual no seu uso típico. Por outro lado, os métodos de longa ação, como o DIU, possuem, para além das baixas taxas de falha ou alta eficácia no seu uso perfeito, pouca alteração entre o uso perfeito e uso típico (OMS, 2010 apud BRASIL, 2016).
Nesse sentido, Finotti e Vieira (2016) mencionam que os métodos de longa ação superam os métodos de curta ação em termos de eficácia típica, uma vez que não dependem do comprometimento regular da usuária para manutenção da sua eficácia teórica. Assim, observa-se que os LARCs possuem taxa de gravidez não planejada inferior a 1% ao ano, tanto em seu uso perfeito quanto em seu uso típico/real (FINOTTI; VIEIRA, 2016).
Os métodos contraceptivos disponíveis atualmente são bastante eficazes quando utilizados de forma correta. [...] A vantagem dos LARCs é a sua baixa taxa de falha por independerem da ação diária da usuária para manter sua eficácia. (PENNA; BRITO, 2015, p. 3, grifo nosso).
Ainda segundo OMS (2010) apud Brasil (2016), observa-se que os métodos de longa duração possuem maiores taxas de continuidade entre os métodos
reversíveis. Assim, enquanto o Dispositivo Intrauterino de Cobre possui uma taxa de continuidade de 78% após 1 ano de uso, o AOC possui uma taxa de 68% e o preservativo masculino de 53%. A tendência apresentada por tais resultados foi corroborada por outros estudos, conforme Finotti e Vieira (2016).
Outrossim, os LARC se destacam pelo custo-benefício, uma vez que tem o potencial de representar uma diminuição de custos associados à menor ocorrência de gestações não planejadas e contracepção de curto prazo. Nesse contexto, destaca- se o estudo econômico realizado por Trussell et al. (2013), nos Estados Unidos, em que obteve como resultado a constatação de que “If 10% of women aged 20-29 years switched from oral contraception to LARC, total costs would be reduced by $288 million per year” (TRUSSEL, et al. 2013, p. 1).
Os LARC são considerados altamente eficazes e econômicos, porém, mesmo com tantos benefícios, são mais utilizados pelas mulheres com maior renda e que possuem plano de saúde [...] O DIU é um exemplo de LARC [...] Mesmo o SUS disponibilizando o DIU de cobre para as usuárias, possivelmente há empecilhos para a sua utilização (TRINDADE et al., 2021, p. 3501, grifo nosso).
Desse modo, considerando, de um lado, os benefícios associados a maior utilização de métodos contraceptivos de longa duração, como o Dispositivo Intrauterino disponível pelo SUS e, de outro, a baixa utilização desses métodos observada pela população feminina no Brasil, faz-se necessário abordar os desafios ao acesso no âmbito da Assistência em Planejamento Familiar.
