Fluxo de oferta

Com relação aos métodos de esterilização, apesar de indícios para a retomada na oferta, estes se encontram praticamente paralisados no município de Divinópolis (MG), o que foi apontado como uma questão importante a ser modificada, tendo em vista a existência de uma demanda significativa para o procedimento.

Tem a questão também da laqueadura e vasectomia, porque ficou um tempão parado… tinha muita demanda… acho que ficou uns 2 anos..

não saiu nada vasectomia e laqueadura. (E1)

A gente vê muitas demandas de vasectomias. Os homens querem fazer e não conseguem… tem que fazer particular… Hoje uma vasectomia, dependendo do médico, tá 2 mil reais. Ele não teria dinheiro para pagar. (M1)

A oferta do DIU será tratada com maiores detalhes na seção a seguir, mas vale apontar que alguns profissionais entrevistados ressaltaram a importância do serviço implantado recentemente no município de inserção do DIU no pós-parto imediato na maternidade do hospital São João de Deus.

Outra coisa super interessante que o município fez sobre o DIU foi o fornecimento para maternidade do São João.. colocar DIU no pós-parto, foram colocados diversos DIUs pós-parto.. porque no pós-parto você coloca imediatamente ou após 60 dias. Então esse trabalho eu achei muito legal… Não tinha antes. Existe risco na gravidez, então é interessante para os dois lados, tanto pra mãe quanto pra prefeitura.

(M3)

Outra coisa que tá melhoramento muito é inserção do DIU já no pós-parto imediato, que hoje é feito aqui em Divinópolis.. que acaba que é muito legal, muito bacana.. ajuda muito. (M2)

Segundo Brasil (2018), tal prática complementa as ações realizadas pela Atenção Básica e amplia o acesso ao método. Além disso, tendo em vista que existe uma maior motivação para contracepção no pós-parto imediato ante um possível um encaminhamento para Atenção Básica, contribui-se para ocorrências de gestações futuras não planejadas (BRASIL, 2018).

(MG), distribuídas espacialmente no território conforme pode ser visto na imagem abaixo (Figura 4). Localizada a nível central no município está a Policlínica, tratando-se de um nível tratando-secundário de atenção, no qual são prestados tratando-serviços de atendimento especializado (SAE), especialidades médicas, pré-natal de alto risco (PNAR), saúde auditiva e apoio diagnóstico – radiologia e ultrassonografia.

Figura 4: Localização das Unidades de Saúde da Família e da Policlínica no município de Divinópolis (MG), segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (2022)

Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (2022) e Google Maps (2022).

Elaboração própria.

Apesar da Assistência em Planejamento Familiar ser prevista como uma responsabilidade da Atenção Básica (AB), definido pelo NOAS (BRASIL, 2001), o município de Divinópolis (MG) possui um histórico de serviços relacionados ao Planejamento Familiar centralizados na Policlínica. Nesse contexto, faz-se necessário compreender o fluxo de encaminhamentos realizados entre as unidades básicas e a Policlínica no que se refere à oferta do DIU, assim como as mudanças implementadas pela atual gestão.

Sob tal ótica, para melhor compreensão do modelo anterior e o modelo atual de oferta do DIU foram construídos dois fluxogramas – Figura 5 e Figura 6, respectivamente – no software de mapeamento e modelagem de processos, Bizagi.

A figura abaixo se trata do modelo anterior de oferta do DIU, no qual foi elaborado a partir das informações dos profissionais entrevistados.

Figura 5: Fluxograma anterior de acesso à inserção do DIU no município de Divinópolis (MG)

Fonte: Elaboração própria segundo informações dos profissionais entrevistados.

Como pode ser visto no modelo anterior, a maior parte das atividades que envolviam a inserção do DIU no município estavam centralizadas na Policlínica. Nesse sentido, a participação da unidade básica de saúde no processo estava limitada à identificação do desejo da paciente e encaminhamento para o grupo educativo de planejamento familiar localizado na Policlínica. A participação no grupo era considerada um pré-requisito para colocação do DIU pela interessada. O grupo era coordenado por uma equipe multidisciplinar, que fornecia orientações sobre os métodos contraceptivos fornecidos pelo SUS, bem como informações para dar sequência ao procedimento de inserção do DIU. O procedimento era realizado por apenas um médico ginecologista presente na Policlínica.

O Protocolo Municipal de Planejamento Reprodutivo (2020) do município apresenta um fluxograma atual de acesso à inserção do DIU, no qual foi adaptado pela pesquisadora para melhor compreensão dos encaminhamentos realizados entre os diferentes níveis de atenção (Figura 6).

Figura 6: Fluxograma atual de acesso à inserção do DIU no município de Divinópolis (MG)

Fonte: Protocolo Municipal de Planejamento Reprodutivo (2020). Elaboração própria.

Sob tal perspectiva, mencionam-se a existência de três características que diferenciam o modelo atual do modelo anterior, sendo elas: (1) a inexistência de grupo educativo de planejamento familiar na Policlínica; (2) a existência de unidades que realizam o procedimento de inserção do DIU na respectiva unidade, não sendo necessário o encaminhamento para o médico ginecologista presente na Policlínica; e (3) a maior descentralização da oferta do DIU, tendo em vista os pontos (1) e (2) mencionados que, por sua vez, aumentaram a participação das unidades básicas nesse processo. Outrossim, na tentativa de descentralizar ainda mais o serviço, existem algumas tentativas em curso de capacitação de médicos generalistas da ESF para colocação do DIU.

A partir do fluxo desenhado, vê-se a existência de um início padrão para todas as UBS/ESF, que diz respeito ao providenciamento dos exames e documentos necessários, tratando-se, segundo o Protocolo Municipal de Planejamento Reprodutivo (2020), de Preventivo (de até 1 ano), Teste rápido de gravidez negativo BHCG (3 dias antes do procedimento) e Termo de Consentimento (assinado em duas vias). Após essa etapa padrão do fluxo, observa-se a existência de uma bifurcação, que diferencia unidades que realizam o procedimento de inserção do DIU das que não realizam.

As unidades que realizam o procedimento se organizam internamente para o agendamento na unidade, não sendo realizado o agendamento no sistema eletrônico adotado. Em posse dos exames e documentos, o procedimento de inserção do DIU é realizado na unidade no dia agendado. Após a realização do procedimento, realiza-se o agendamento do exame de Ultrassonografia vaginal no sistema eletrônico, que, por sua vez, é realizado na Policlínica do município. Após a realização do US, a mulher retorna à unidade que realizou o procedimento para revisão de 30 dias.

Já as unidades que não realizam o procedimento fazem o agendamento da paciente no sistema eletrônico, encaminhando-a para o médico ginecologista presente na Policlínica. Em posse dos exames e documentos, o procedimento de inserção do DIU é realizado na Policlínica no dia agendado. Após a realização do procedimento, a mulher agenda a realização do US Vaginal na Policlínica. Após a realização do US, a mulher retorna à Policlínica para revisão de 30 dias.

No que se refere ao encaminhamento para a Policlínica, cabe mencionar a existência de um recente fluxo intermediado pela Central de Regulação, localizada na Prefeitura de Divinópolis. Nesse contexto, a figura abaixo apresenta o fluxo de encaminhamento da paciente da ESF para Policlínica, segundo informações dos profissionais entrevistados.

Figura 7: Fluxo de encaminhamento da paciente da ESF para Policlínica

Fonte: Elaboração própria segundo informações dos profissionais entrevistados.

Nesse sentido, a partir do interesse do procedimento de inserção do DIU ou realização da US na Policlínica, a unidade realiza o cadastro do paciente no sistema eletrônico adotado. O cadastro é realizado com informações clínicas da paciente e com a marcação da especialidade desejada. A partir de tais informações, a Regulação, composta por médicos reguladores e gestores, realiza a classificação da paciente em três categorias de urgência – baixa, média e alta – e, a partir dessa priorização, faz o agendamento da paciente no sistema de fila única, que, por sua vez, abrange todo o município. O agendamento realizado pode ser acompanhado pela unidade no sistema eletrônico e, além disso, existe um serviço de call center para confirmação de consultas, em que os atendentes entram em contato com a paciente com até três dias de antecedência.