Sistema de Referência

tranquilo, entendeu? Tô achando que tá um pouco mais complicado..

(E9)

Nessa conjuntura de demora dos agendamentos em relação ao DIU, alguns profissionais entrevistados emitiram suas opiniões sobre o que poderia explicar esse aumento no tempo de espera. Entre as justificativas apontadas pelos entrevistados estão a priorização de pacientes de outras unidades, por possuírem maior nível de urgência, e a existência de um único profissional capacitado para inserção na Policlínica.

É mais essa questão da falha da fila única mesmo.. eu acho que nem é tanto culpa de gestão, porque é um médico só pra colocar o DIU na Policlínica, eu acho muito pouco.. (E6)

Como Divinópolis é grande demais deve ter outros casos que são prioridade.. entendeu? (E8)

Diminuiu o número de vagas, como é uma fila única, eles priorizam as mais urgentes da cidade inteira.. então, às vezes, aqui da unidade não é tão urgente quanto das outras.. os nossos não são tão urgentes quanto comparado com os do município. (E7)

Situação semelhante é verificada para o caso do agendamento do ultrassom pré e pós-inserção, com a demora no agendamento do procedimento e, consequentemente, indicação à paciente ao exame particular. As explicações para tal fato pelos profissionais entrevistados também se assemelham ao caso anterior.

Geralmente demora… as mulheres acabam fazendo particular. (E3) A gente orienta a paciente que consiga fazer particular pra fazer..

porque é bastante demandado.. aí pode atrasar muito esse processo.

(E4)

Geralmente demora muito tempo pra sair.. então geralmente a usuária que tem vontade de colocar o DIU ela tem que pagar particular.. o ultrassom vaginal demora no mínimo 6 meses para sair. (M2)

Eu não consegui nenhuma solicitação pra DIU que foi feita.. as mulheres tem que fazer particular.. 100%. (M1)

A respeito das dificuldades enfrentadas para o atendimento, Arantes et al.

(2016) mencionam o fato de que a expansão da ESF ocorreu sem o concomitante avanço na oferta de serviços especializados, o que acaba gerando longas filas de espera. Todavia, ainda que de fato tenha uma limitada oferta de serviços especializados no que se refere à inserção do DIU e realização do US na Policlínica,

os profissionais especializados da Atenção Secundária, ao invés de apontarem como queixa a sobrecarga do trabalho, apontam como dificuldade a frequente ocorrência de casos de agendamentos não realizados, incorretos ou prescritos, além das desistências.

Aqui, a gente teria a capacidade de colocar uns 8 a 10 DIUs por manhã.. aí acaba que a gente coloca 1, 2.. tem dia que não coloca nenhum.. quando coloca muito é 5 [...] Você vê que tem pacientes chegando aqui que não se aplica.. parece que quem encaminha, não entende bem pra onde tem que encaminhar.. (M4)

Na minha clínica eu recebo diversos pacientes que falam que estão lá porque não conseguiram o atendimento pelo SUS. Eu fico inconformada com essa situação [...] tá cheio de horário vago. (M5)

Nesse contexto, vale mencionar que o antigo sistema permitia que a comunicação fosse feita diretamente entre Atenção Primária e Atenção Secundária, uma vez que as unidades tinham que ligar na Policlínica para realização dos agendamentos. Já no sistema atual, existe um intermediador entre os níveis de atenção, tratando-se da Regulação, que classifica os pacientes em níveis de urgência, realiza o agendamento e informa o sistema de call center a para confirmação de consultas.

Antes as unidades tinham acesso à agenda, tinha por exemplo..

duas/três marcações por mês… selecionava no bolo as pacientes que tinham maior prioridade para agendar, dependendo da quantidade que eram distribuídos. Agora mudou, eles tentaram centralizar.. pegaram todos esses agendamentos, a fila das pacientes de todas as unidades e vão marcando.. diminuiu a comunicação.. porque a unidade de Estratégia Saúde da Família tem uma comunicação mais direta com o paciente.. agora essa central que tá fazendo o agendamento não tem.. (M4, grifo nosso)

No que se refere à comunicação do dia agendado com o paciente, percebe-se a existência de depercebe-sencontros informacionais sobre a responsabilidade atribuída à unidade no processo. Nesse sentido, enquanto algumas unidades apontam que a comunicação acontece exclusivamente entre Regulação e paciente, outras unidades mencionam o fato de que eles precisam ter atenção ao sistema para comunicar o agendamento à paciente.

A regulação liga direto pra paciente… eu acho também que deveria passar pra nós.. às vezes, se não conseguir entrar em contato, o ACS ia em casa avisar, né? (E1, grifo nosso)

A gente tem que ficar olhando todo dia no sistema, pra ver se teve algum agendamento.. aí a gente avisa o usuário.. nós avisamos..

Se há desistência a gente tem que mandar um e-mail falando que não quer mais, pra ver se tira da fila e passa a vaga pra outra pessoa.. (E9, grifo nosso)

Essa central que tá fazendo o agendamento, ela não consegue passar as orientações.. então eu acho que tem prejudicado também, sabe?

às vezes eles passam pro posto, que a paciente x foi agendada, pro posto repassar.. ou às vezes não passam.. então tá tendo essa dificuldade também, sabe? (M4, grifo nosso)

Além da ausência de comunicação com a paciente pela unidade, observa-se também a preobserva-sença de casos em que o agendamento é realizado observa-sem tempo hábil para comunicar a paciente e/ou sem tempo hábil para realização do betaHCG 3 dias antes do procedimento de inserção do DIU, o que ocasiona na situação em que a paciente chega sem os exames solicitados ou desiste do procedimento.

As mulheres não tão indo colocar.. tá tendo uma falha por causa da fila única.. por exemplo, a fila única marcou ontem um DIU que era pra colocar hoje.. e a mulher não tem nada preparado.. porque tem todo um preparo, né.. tem que fazer um teste.. tem tudo.. então tá tendo uma falha nisso sabe? Porque antes geralmente iam todas.. (E6, grifo nosso)

Eu acho que o serviço ainda é subutilizado por falta de organização de fluxo.. porque a marcação é centralizada, a marcação da nossa agenda é feita por algum lugar da secretaria da saúde.. eu acho que eles não possuem muita orientação sobre o que que precisa para colocação de DIU.. [...] chegou uma paciente aqui hoje e falou que ela recebeu um telefonema e veio aqui colocar o DIU, sem nenhum preparo.. (M4, grifo nosso)

Considerando a existência de diversos desafios relacionados ao encaminhamento para a Atenção Secundária, nos quais foram identificados e/ou intensificados no atual sistema de fila única, buscou-se compreender possíveis explicações para essa situação com alguns atores-chave no processo. Desse modo, as maiores falhas identificadas no sistema de marcação atual podem estar associadas tanto à recente existência de um intermediador, com processos de trabalho ainda pouco estruturados e comunicados com os outros níveis de atenção, quanto à alta demanda reprimida de classificação e agendamento somada à existência de poucos profissionais e/ou médicos reguladores para o atendimento desta demanda.

Nota-se a existência de processos de trabalho ainda pouco estruturados e comunicados na medida em que os profissionais de saúde mencionam não ter conhecimento dos critérios utilizados pelos agentes reguladores para classificação dos pacientes. Por outro lado, os agentes reguladores mencionam a ausência de

informações necessárias preenchidas no cadastro dos pacientes, que, por sua vez, não constam em nenhum protocolo.

Não sei te falar os critérios que eles utilizam… até então a gente só cadastra, coloca os dados que a gente tem aqui no sistema.. aí a parte da regulação, que os médicos regulam e tudo eu não sei como funciona isso. (E5, grifo nosso)

Eu não sei qual é o critério que eles estão usando lá.. os médicos reguladores.. aí eu acho que dificultou, burocratizou muito, sabe? (E8, grifo nosso)

A respeito do preenchimento de informações cadastrais no sistema eletrônico, vale ressaltar que os profissionais responsáveis por essa atividade variam de unidade para unidade, podendo ser gerente, enfermeiro, ACS e/ou auxiliar de enfermagem. Nesse sentido, foi apontado que a expertise técnica para o cadastro no sistema pode influenciar a qualidade do referido cadastro.

A unidade que o ACS e o auxiliar de enfermagem que faz isso nas horas vagas, a unidade tá sendo prejudicada em termos de fila única [...] se for o auxiliar administrativo e gerente o fluxo é mais acelerado.

(EP2)

O ideal é que fosse o médico… o cadastro pode ser feito incorretamente se não entenderem a letra do médico. (M6)

Por fim, vale ressaltar que mesmo antes do sistema de fila única, havia problemas relacionados ao fluxo de encaminhamento para a Atenção Secundária.

Nesse contexto, Ramos (2018), através de revisão integrativa sobre a temática, e Melo, Criscoulo e Viegas (2016), por meio da análise do sistema de Referência em Divinópolis, apontam a existência de barreiras no que se refere ao planejamento e regulação da demanda da atenção secundária, o que dificulta a integração das redes assistenciais.

Porque é um sistema que funciona em rede.. então, unidades especializadas em cada área, né e em cada nível de complexidade..

atenção primária, secundária e terciária.. para essa rede funcionar, esses núcleos precisam ter comunicação, né? e a gente vê que uma das falhas que tem é que esses núcleos, o fluxo não é bem estabelecido.. funciona como unidades isoladas.. parece que esses núcleos eles não tem uma conexão adequada.. (M4)

Em consonância ao apontado pelo entrevistado, De Melo Costa et al.

(2013) apontam a existência de um sistema fragmentado de saúde, em contraposição à proposta do “Sistema de Saúde em rede, que deveria vincular e acompanhar o fluxo dos usuários nos diferentes níveis de atenção. [...] pode-se deduzir que existam problemas nas questões de acessibilidade, universalidade e integralidade da assistência” (DE MELO COSTA et al., 2013, p. 291-292).

Contudo, Almeida et al. (2010) citam como boa prática para melhor integração entre níveis assistenciais a criação de estruturas regulatórias a nível central, junto à descentralização de funções para o nível local, implantação de protocolos clínicos e monitoramento das filas de espera. Nesse sentido, como a Central de Regulação foi implantada no município há poucos meses, conjectura-se que haverá melhor estruturação das atividades nesse sentido ao decorrer do tempo.