no referencial teórico, foram feitas entrevistas com médicos e enfermeiros de unidades da Atenção Primária e da Atenção Secundária do município em questão.
Nesse contexto, faz-se necessário compreender que o município de Divinópolis (MG), localizado na região Centro-Oeste de Minas Gerais e com uma população de 213.016 habitantes segundo o último censo demográfico do IBGE 2010 (BRASIL, 2022), passou por uma reestruturação do modelo de oferta do DIU no âmbito da Assistência em Planejamento Familiar, com uma maior descentralização do serviço para a Estratégia Saúde da Família. Menciona-se que a ESF é a estratégia prioritária da consolidação e expansão da Atenção Básica, que tem como uma de suas responsabilidades atividades ligadas ao Planejamento Familiar (BRASIL, 2001).
Entre os resultados da análise realizada, alguns nós críticos e potencialidades merecem destaque. Sob tal perspectiva, salienta-se a importância da existência de um Protocolo Municipal de Planejamento Reprodutivo, com seção exclusiva para o DIU, baseado nos manuais e cadernos elaborados pelo Ministério da Saúde. Assim, na direção oposta de barreiras identificadas na literatura, o documento desmistifica critérios de elegibilidade sem comprovação científica e exames desnecessários, possuindo adesão pelos profissionais entrevistados. Nesse cenário, como mudança positiva no acesso ao DIU recentemente implantada, tem-se a supressão da obrigatoriedade de participação em grupo de planejamento familiar e da realização do US para a realização do procedimento. Ainda que existam benefícios associados à exigência destes pré-requisitos, eles não são fundamentais e se constituíam em barreiras ao acesso ao método pelas mulheres.
Ainda que a inserção do DIU não seja uma prática exclusiva do especialista, podendo ser realizada por médico ou enfermeiro treinado, nota-se a maior concentração do serviço na figura de um único profissional de Ginecologia no município de Divinópolis. Nesse sentido, a maior parte das unidades do município realizam o encaminhamento da paciente para a inserção do dispositivo com o ginecologista presente na Atenção Secundária. Tal situação se configura como um nó crítico na medida em que existe uma alta demanda pelo procedimento - entre 30 e 40 mulheres em cada uma das unidades entrevistadas - e uma reduzida oferta, em que o profissional mencionado reserva o turno da manhã de um único dia da semana para realização das inserções nas pacientes encaminhadas - possuindo uma capacidade máxima de inserção de 10 dispositivos por semana.
Menciona-se que a menor parte das unidades de ESF ofertam ou já ofertaram o procedimento na respectiva unidade. Nesse contexto, observa-se inconstância na oferta do procedimento de inserção do DIU pelas unidades, tendo em vista, sobretudo, a rotatividade de profissionais capacitados na ESF. Nesse contexto, a identificação desse nó crítico é importante para repensar as estratégias de capacitação, seja com foco em profissionais com formas de contratação estáveis, seja na promoção de capacitações periódicas.
Embora atualmente existem poucos profissionais da ESF capacitados para a realização do procedimento, tem-se como boa prática adotada a colaboração entre unidades de ESF, em que o médico capacitado para o procedimento se disponibiliza para inserção do método em pacientes adstritas de outros territórios. Contudo, tal prática ocorre apenas em casos que demandam maior atenção e/ou que há algum vínculo de proximidade entre os profissionais das unidades.
Somado a isso, ressalta-se como potencialidade a possibilidade de capacitação de médicos generalistas junto aos profissionais de Ginecologia do município. Ainda que esta possibilidade de capacitação esteja vigente há algum tempo, pode-se dizer que ela existe com maior coordenação a nível central atualmente. Contudo, foi constatado a presença de percepções negativas relacionadas à possibilidade de capacitação em curso, tendo em vista, sobretudo, o pouco tempo disponível para o aprendizado da técnica com os profissionais especializados, o que não garante a segurança necessária para realização do procedimento. Nesse sentido, faz-se necessário a melhor estruturação do processo de capacitação em curso, considerando a possibilidade de diferentes metodologias de treinamento e o aumento do número de inserções supervisionadas nas mulheres.
Além disso, a ausência de fluxo de encaminhamento em caso de complicação foi apontada como um fator de insegurança para a realização do procedimento por médicos da ESF, situação que demanda uma maior atenção por parte da gestão em uma proposta de descentralização da oferta.
As unidades que realizam o procedimento de forma descentralizada, chamam a atenção para as dificuldades relacionadas à solicitação do método ao almoxarifado e ao retorno dos materiais enviados para esterilização, com grande responsabilidade de gestão do processo atribuída aos profissionais. Nesse contexto, faz-se necessário maior envolvimento e coordenação a nível central na garantia dos equipamentos necessários às unidades que se propõe a realizar o procedimento.
As unidades que realizam o encaminhamento da paciente para a Atenção Secundária possuem uma série de desafios no processo, que compreende a demora nos agendamentos; a marcação realizada sem tempo hábil para realização dos exames necessários e/ou comunicação do dia agendado; desencontros informacionais a respeito da comunicação com a paciente e o desconhecimento dos critérios utilizados pela Regulação para classificação. Tais desafios resultam na frequente ocorrência de casos de agendamentos não realizados, incorretos ou prescritos, além das desistências na Atenção Secundária. Nesse contexto, ainda que a ocorrência desses casos não seja exclusiva do momento em questão, foi apontada a sua maior prevalência com a mudança no sistema de vagas disponíveis na Atenção Secundária - transferência do sistema de cotas para o sistema de fila única. Sob tal perspectiva, as maiores falhas identificadas no sistema de marcação atual podem estar associadas tanto a recente existência de um intermediador, com processos de trabalho ainda pouco estruturados e comunicados com os outros níveis de atenção, quanto a alta demanda reprimida de classificação e agendamento somada à existência de poucos profissionais e/ou médicos reguladores para o atendimento desta demanda.
Apesar da grande relevância de identificar os desafios do sistema de marcação de consultas atual para proposição de melhorias, ressalta-se que as especificidades envolvidas extrapolam os objetivos do estudo em questão. Nesse sentido, recomenda-se o desenvolvimento de estudo futuro a respeito do sistema de referência do município de Divinópolis, em que considere uma maior representação de profissionais de saúde dos níveis assistenciais, além da participação de gestores que atuam no processo de Regulação. Dessa forma, será possível o desenvolvimento de sugestões mais fidedignas aos desafios enfrentados.
Em conclusão, Mello et al. (2020) destaca a relevância da análise dos processos de implementação, através das estratégias adotadas e das dificuldades enfrentadas pelos atores implementadores, para traçar possibilidades de aperfeiçoamento da gestão de políticas públicas. De forma análoga, a identificação de nós críticos e potencialidades na oferta do DIU na rede pública do município de Divinópolis, mediante as perspectivas dos profissionais de saúde envolvidos no processo, permite reconhecer pontos de aprimoramento da gestão municipal no que se refere a coordenação da Assistência em Planejamento Familiar prestada pelas unidades da Estratégia Saúde Família.
Acho que o certo é isso mesmo [...] ver a demanda cá na ponta pra ver como vai fazer a gestão… ao invés de tá em uma cadeira e supondo.
[...] Se tivesse esse trabalho no campo, pra poder pegar todas as ideias, somar isso… o serviço seria bem melhor. Porque nem todo tipo de receita encaixa para todo tipo de realidade, tem que ter uma flexibilidade para as coisas no geral. [...] então é muito bom essa parte do campo, não só para um trabalho, mas para futuramente como gestora mesmo (ACS)
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