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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Bilateral
same-day
endoscopic
transcanal
cartilage
tympanoplasty:
initial
results
夽
Ahmad
Daneshi,
Hesam
Jahandideh,
Ali
Daneshvar
∗e
Mahdi
Safdarian
IranUniversityofMedicalSciences,RasoulAkramHospital,ENTandHead&NeckSurgeryResearchCenter,Teerã,Irã
Recebidoem13dejaneirode2016;aceitoem19deabrilde2016 DisponívelnaInternetem1deabrilde2017
KEYWORDS Cartilage; Endoscopy; Same-day;
Tympanicmembrane perforation;
Tympanoplasty
Abstract
Introduction:Same-dayclosureofbilateral tympanic membraneperforationsisaquick and morecomfortableprocedureforthepatients.However,conventionalbilateralsame-day tym-panoplasty or myringoplasty has been rarely performed because ofthe theoretical risk of postoperativecomplications.
Objective: Toevaluate the advantages and outcomesof bilateral simultaneous endoscopic cartilagetympanoplastyinpatientswithbilateraltympanicmembraneperforations.
Methods:FromFebruary2012toMarch2013,patientswithbilateraldrytympanicmembrane perforationswhohadsomedegree ofhearing losscorrespondingtothesizeandlocationof theperforationenteredthestudy.Therewasnosuspiciontodisruptedossicularchain,mastoid involvementorothermiddleorinnerearpathology.Endoscopictranscanalcartilage tympano-plastywasdoneusingtheunderlay(medial)technique.Thegraftwasharvestedfromcymba cartilage injustone earwithpreservation ofperichondriuminoneside. A 1.5cm×1.5cm
cartilageseemedtobeenoughfortympanoplastyinbothsides.
Results:Ninepatients (4malesand5females)withthemean ageof37.9yearsunderwent bilateraltranscanalcartilagetympanoplastyinasame-daysurgery.Themeandurationoffollow upwas15.8months.Thereweredetectednocomplicationsincludinghearingloss,otorrheaand woundcomplicationwithnoretractionpocketordisplacedgraftduringfollow-upperiod.The graftstakeratewas94.44%(onlyonecaseofunilateralincompleteclosure).Themeanof air--bonegapoverallimprovedfrom13.88dBpreoperativelyto9.16dBpostoperatively(p<0.05).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.014
夽 Comocitaresteartigo:DaneshiA,JahandidehH,DaneshvarA,SafdarianM.Bilateralsame-dayendoscopictranscanalcartilage
tympa-noplasty:initialresults.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:411---5.
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:[email protected],[email protected](A.Daneshvar).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
safeminimallyinvasiveprocedurethatcanbeperformedinasame-daysurgery.Itreducesthe costsandoperationtimeandispracticalwithalowrateofpostoperativecomplications. © 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Cartilagem; Endoscopia; Mesmodia; Perfurac¸ãoda membranatimpânica; Timpanoplastia
Timpanoplastiabilateraltranscanalporviaendoscópicacomcartilagemrealizada simultaneamente:resultadosiniciais
Resumo
Introduc¸ão:Ofechamentonomesmodia deperfurac¸ãobilateral damembranatimpânica é umprocedimentorápidoemaisconfortávelparaospacientes.Entretanto,atimpanoplastiaou miringoplastiaconvencionalbilateralexecutadanomesmoprocedimentotemsidoraramente feitadevidoaoriscoteóricodecomplicac¸õespós-operatórias.
Objetivo:Avaliar as vantagens e os resultados da timpanoplastiabilateral simultânea com cartilagemporviaendoscópicaempacientescomperfurac¸ãobilateraldamembranatimpânica.
Método: Defevereirode2012amarc¸ode2013,pacientescomperfurac¸ãosecabilateralda membranatimpânicaquetinhamalgumgraudeperdadeaudic¸ãocorrespondenteaotamanho eàlocalizac¸ãodaperfurac¸ãoforamincluídosnoestudo.Nãohouvesuspeitadecadeia ossi-cularinterrompida,envolvimentodomastoideououtra doenc¸adaorelhamédiaouinterna. Timpanoplastiacomcartilagemtranscanalfoiexecutadaporviaendoscópicacomatécnicade
underlay(medial).Oenxertofoicolhidodecartilagemdaconchasuperior(cymba)emapenas umaorelhacompreservac¸ãodopericôndrioemumlado.Umenxertode1,5×1,5centímetro
decartilagempareceuserosuficienteparaatimpanoplastiaemambososlados.
Resultados: Novepacientes(quatrohomensecincomulheres)commédiade37,9anosforam submetidos àtimpanoplastiabilateral comcartilagem transcanalem uma cirurgia feita em etapaúnica.Otempomédiodeacompanhamentofoide15,8meses.Nãoforamdetectadas complicac¸ões,inclusiveperdadeaudic¸ão,otorreiaecomplicac¸õescomobolsaderetrac¸ãoou deslocamentodeenxertoduranteoperíododeseguimento.Ataxadesucessodoenxertofoi de94,44%(apenasumcasodefechamentounilateralincompleto).Amédiadogapaéreo-ósseo emgeralmelhoroude13,88dBnopré-operatóriopara9,16dBnopós-operatório(p<0,05).
Conclusão:Timpanoplastiabilateralcomcartilagemtranscanalporviaendoscópicapodeser consideradacomoumprocedimentominimamenteinvasivo,seguroequepodeserexecutado emumaúnicacirurgia.Issoreduzoscustosetempodeoperac¸ãoeéprático,comumbaixo índicedecomplicac¸õespós-operatórias.
© 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Timpanoplastia é o procedimento padrão e já bem esta-belecido para o fechamento de perfurac¸ão damembrana timpânica.Tradicionalmente,emcasosbilaterais,cada tím-panoépreparadoparaaenxertiaemestágiosemomentos distintos,oquelevaaumaumentoconsiderávelnoscustos daoperac¸ão,notempoenodesconfortodopaciente.1
O fechamentosimultâneo da perfurac¸ão damembrana timpânicabilateralé umprocedimentorápido emais con-fortável. No entanto, a timpanoplastia ou miringoplastia convencional bilateral no mesmo ato cirúrgico é rara-mente feita, devido ao risco teórico de complicac¸ões pós-operatórias.2Orelatoderiscodeperdaauditiva
iatrogê-nicarelacionadacomtimpanoplastiabilateralsimultâneaé de1,2a4,5%.Portanto,arecomendac¸ãoconvencionalentre
cirurgiõesotológicoséevitaraexecuc¸ãodatimpanoplastia bilateralsimultaneamente.3---5
Nesteestudo,foramavaliadasasvantagenseos resulta-dosdatimpanoplastiabilateralsimultâneacomcartilagem porviaendoscópicaemumasériedecasosdepacientescom perfurac¸ãodamembranatimpânicabilateral.
Método
Figura1 Timpanoplastiatranscanalendoscópica.Deinício,umaquantidademínimadetecidofoiremovidaafimdeseobterem margenslimpas(A);ambososenxertosforamcolhidosdeumlado(B)eseusformatosconcebidoscombasenasperfurac¸ões(C). Umacunhadecartilagemfoiusadasobreopromontórioparaseguraracartilagem(D);ou,emalgunscasos,umpequenopedac¸o decartilagemfoicolocadonohipotímpano(E).Oenxertofoicolocadocomatécnicadeunderlay,comacamadadopericôndrio posicionadalateralmente(F);paraimpedirodeslocamentodoenxerto,pedac¸ospequenosdeGelfoam®foramcolocadossobrea
cartilagemdentrodocanal(G).Resultadopós-operatório(H).
perfurac¸ão.Nãohaviasuspeitadecadeiaossicular interrom-pida,deenvolvimentodemastoideoudeoutradoenc¸ade orelhamédiaouinterna.Todosospacientesestavamhavia pelo menosdoismeses coma orelha seca antesda cirur-gia,oqueéconsideradoadequadoparaaexecuc¸ãodeuma timpanoplastiaregular.
Os pacientesforam colocados em posic¸ão supina, com acabec¸aem 30◦ e viradosligeiramenteparao ladoa ser operado. O equipamento de vídeo foi colocado à frente docirurgião e o carrinho de instrumentos e a enfermeira assistenteforamposicionadosàcabec¸adopaciente.Foram usadosmonitordealtadefinic¸ão,câmerade4mm de diâ-metroeendoscópiosde18cmdecomprimentocom0e30◦ deangulac¸ão,damarcaKarlStorz(Tuttlingen,Alemanha). Atimpanoplastiatranscanalcomcartilagemviaendoscópica foifeitacomatécnicadeunderlay(medial).Oenxertofoi colhidoapartirdecartilagemdaconchaauriculardeapenas umaorelha,compreservac¸ão dopericôndrioem umlados dacartilagem.Umretalhodecartilagemde1,5×1,5cmfoi
suficienteparaatimpanoplastiaemambososlados. Noprimeiropasso,umaquantidademínimadetecidofoi removidaafimdeobterregularidadedasmargens(fig.1A). Nãofoinecessáriodescolarqualquerretalhotimpanomeatal emnossanovatécnica.Então,oformatodoenxertocolhido (fig. 1B)foi concebido baseado noformato daperfurac¸ão (fig.1C).Umacunhadecartilagemfoiusadasobreo promon-tórioparaseguraracartilagem,afimdeevitarobloqueio da trompa de Eustáquio (fig. 1D). Nos casos em que era necessário um maior apoio para o enxerto, um pequeno pedac¸odecartilagemfoicolocadonohipotímpano(fig.1E) ou,senecessário,foicolocadosuperiormente,talcomo des-critoporTos.6Então,oenxertofoicolocadocomatécnica
underlay,com acamada dopericôndrioposicionada late-ralmente(externamente)(fig.1F).Parapreveniro desloca-mento doenxerto, pequenos pedac¸osde Gelfoam® foram
colocadossobreacartilagem,nomeatoexterno(fig.1H). Teste t pareado foi usado para comparar a média de gap aéreo-ósseo antes e depois da operac¸ão com o soft-wareSPSSversão20(SPSSInc,Chicago,Illinois,EUA).Valor depinferiora0,05foiconsideradocomoestatisticamente significante.
Resultados
Defevereirode2012amarc¸ode2013,novepacientes (qua-trohomensecincomulheres)foramsubmetidosacirurgia detimpanoplastiatranscanalcomcartilagem, feita simul-taneamente nas duas orelhas pelo primeiro autor (AD), sob anestesia geral ou local. A idade média dos pacien-tes foi de 37,9 anos e a durac¸ão média de seguimento foi de 15,8 meses (tabela 1). O exame de seguimento e ostestes deaudic¸ão(audiometria tonal)foram feitosaté 20mesesapósacirurgia.Duranteoperíododeseguimento nãohouvecomplicac¸ões,inclusiveperdaauditiva,otorreia ecomplicac¸õescomaferidacirúrgica.
Número Gênero Idade(anos) Durac¸ãodo seguimento (meses)
Localizac¸ão anatômicada
perfurac¸ão
GAOPré-operatório (dB)
GAOPós-operatório (dB)
Orelha direita
Orelha esquerda
Orelha direita
Orelha esquerda
Orelha direita
Orelha esquerda
1 F 40 12 Central Central 15 20 15 10
2 F 58 20 Posterior Central 10 15 10 10
3 F 12 16 Central Anterior 15 10 10 5
4 M 60 16 Anterior Central 15 10 5 5
5 F 33 13 Posterior Posterior 10 10 5 10
6 F 45 15 Central Anterior 20 15 15 10
7 M 35 18 Central Posterior 15 15 10 5
8 M 30 15 Central Central 20 15 10 10
9 M 28 17 Central Anterior 10 10 10 5
ABG,air-bonegap;GAO,gapaéreo-ósseo.
melhoroude13,88dBnopré-operatóriopara9,16dBno pós--operatório(p<0,05).
Oprimeiroexameaudiométricopós-operatóriofoifeito doismesesapós a cirurgiae, posteriormente, acada seis meses.Atéomomentodopresenterelatório,todosos exa-mes audiométricos pós-operatórios foram normais e não houvecasodeotorreiapós-operatória.
Discussão
Aabordagem endoscópicadaorelha média e dacavidade timpânicaéumatécnicaprática,minimamenteinvasivae conservadora,emcomparac¸ãocomasabordagenscirúrgicas tradicionais.Comessemétodo,nãohánecessidadedeusar váriosretalhosoufazercanaloplastia.Comoresultado,não hádistúrbionacirculac¸ãosanguíneadaorelhaexterna.
O usode tampão auricularpós-operatório em cirurgias convencionais, que leva à perda auditiva considerável e causalimitac¸ão transitória de atividade para o paciente, nãoéaplicadonométodoendoscópico,jáquetodoo pro-cedimentoé feitocomapenasalgunspontoscirúrgicos no localdecoletadecartilagem,semquaisqueroutrasincisões pós-auriculares.7
Atimpanoplastiaendoscópica,alémdepouparotempo, preservaa anatomia daorelha média.Esse procedimento nãorequerexposic¸õescirúrgicas, taiscomoa do descola-mentodocanaleaincisãodapele,eevitaoriscosubstancial delesõesdesnecessáriasparaonervocordadotímpano,em contrastecomosmétodosconvencionais.
Menos dor, reduc¸ão da necessidade de analgésicos e menortempodecirurgiaeumperíodomaiscurtode segui-mentosãooutrasvantagensdométodoendoscópico.Outra característicaquetornaesseprocedimentoúnicoéa possi-bilidade de feitura da timpanoplastiabilateral ao mesmo tempo, sem necessidade do uso de anestesia geral. Três dos nossos casos, neste estudo, receberam sedac¸ão e os outrosseis receberam anestesia geral. Em casos de paci-entesselecionadoscomproblemasmédicossubjacentes,ou porprópriapreferência dospacientes, asedac¸ão endove-nosapodeserfeita,emvezdeanestesiageral.
Épossívelfazeratimpanoplastiaendoscópicacom endos-cópiosde0ou30◦,semnecessidadedequalquerremoc¸ão óssea,umavezqueomicroscópionãoéusadoduranteo pro-cesso,eépossívelveracadeiaossiculareaorelhamédia comumendoscópiode30◦.Essemétodoéparticularmente útilemcasosdesaliênciaanteriordocanal,semnecessidade deremoveroexcessodeosso.
Marchionietal.apresentarammelhoresresultadoscom abordagemtranscanalendoscópicaparaacavidade timpâ-nicanomanejodecolesteatomaempacientespediátricos, emcomparac¸ãocomaabordagemmicroscópica.8
NoestudodeDundaretal.,quecomparoutimpanoplastia endoscópicaemicroscópicaem60crianc¸as,asabordagens endoscópicaemicroscópicamostraramresultadosiguaisem termosdefacilidadedevisualizac¸ãodetoda amembrana timpânicaenecessidadedeintervenc¸ãoadicionalpara ava-liar osistema ossicular.No entanto,tempocirúrgicomais curto foi mencionado como uma vantagemda técnica da timpanoplastiaendoscópica.9
Kakehataetal. acompanharamnove pacientes subme-tidos atimpanoplastiatranstimpânica endoscópicaporum períodomédiode17meses,pararelatarsuaexperiênciano tratamentodaperdaauditivacondutiva.Ospacientes apre-sentaramumníveldemelhoriamédiadaaudic¸ãode32dB, comumadiferenc¸amédiadegapaéreo-ósseode11dB.Eles recomendaramtimpanoplastiatranstimpânicaendoscópica comoumprocedimentoadequadoeminimamenteinvasivo paradisjunc¸ãodacadeiaossicular.10
Umriscoteóricodeperdaauditivaneurossensorial iatro-gênica durante a cirurgia tem induzido certa relutância em fazer timpanoplastia bilateral entre alguns cirurgiões otológicos,11enquantomuitosestudosmostrama
timpano-plastia feitasimultaneamente nasduas orelhascomouma opc¸ãodetratamento viávelnasdoenc¸as daorelhamédia, comootitemédiacrônica(supurativa).1,11---13
Kim etal. mostraramquea cirurgiasimultânea bilate-raldaorelhamédiaproporcionabonsresultadosauditivos, reduz os custos e o tempo de cirurgia e tem uma baixa incidênciadecomplicac¸ões.15
Para evitar complicac¸ões, especialmenteparaacadeia ossicular, tentamos incluir pacientes com um gap pré--operatório pequeno. Considerando osdiferentes tipos de perfurac¸ões nesteestudo, procurou-se manter a distância adequada,afimdeevitar danosaoscomponentesda ore-lhamédia.Tambémtentamosproporcionarumbomcampo visualdacadeiaossicularduranteaoperac¸ão,usamos dife-rentesendoscópiosangulares,alémdeumatécnicacirúrgica precisa.Tambémevitamososuperaquecimentodos compo-nentesdaorelhamédiacomoreposicionamentofrequente, mantivemos o endoscópio a umadistância adequada para permitiroarrefecimentodotecido.16
Afimdemanteroenxertoemsuaposic¸ão,foramusados pedac¸osdecartilagem,colocadosemcontatocomamucosa daorelhamédia.Paraevitarainduc¸ãodefibroseereduzira absorc¸ãodesomedetransmissãodamembranatimpânica, acartilagemfoiusadacomoumapoio,foicolocadano pro-montórioenacavidadedohipotímpano,afimdenãohaver qualquerinterferênciacomafunc¸ãodaorelhamédia.
Em nosso estudo, umamelhoria significativafoi obser-vada na média do gap aéreo-ósseo, não ocorreram complicac¸õesduranteoperíododeseguimento.Apenasum casodefechamentounilateralincompletofoidetectadoe todososoutrosoitoenxertosforambem-sucedidos.
Conclusão
Timpanoplastiabilateraltranscanalcomcartilagemporvia endoscópica é um procedimento minimamente invasivo e seguro, quepodeser executadoem umamesmo ato ope-ratório. Issoreduz oscustos e o tempode cirurgia,é um procedimento prático, com baixo índice de complicac¸ões pós-operatórias.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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