Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número3

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RevBrasAnestesiol.2017;67(3):314---317

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Cateterizac

¸ão

venosa

central

guiada

por

ultrassom

---abordagem

‘‘Syringe-Free’’

Francisco

Matias

∗

_,

_Edgar

_Semedo,

_Cláudia

_Carreira

_e

_Paula

_Pereira

DepartamentodeAnestesiologia,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Coimbra,Portugal

Recebidoem7desetembrode2014;aceitoem29desetembrode2014 DisponívelnaInternetem17desetembrode2016

PALAVRAS-CHAVE

Ultrassonografia;

Intervenc¸ão;

Veiasjugulares;

Cateterizac¸ão;

Veiacentral;

Canulac¸ãodaveia

jugularinterna;

Abordagemoblíqua

Resumo

Justificativaeobjetivos: A cateterizac¸ão venosacentral da veia jugular interna é um

pro-cedimento invasivo feito frequentemente e associado a morbilidade significativa e até mesmomortalidade.Osmétodosguiadosporultrassonografiatêmdemonstradoumamelhoria dosucessodesseprocedimentoesãorecomendadosporváriassociedadescientíficas,incluindo

aAmericanSocietyofAnesthesiologists.Oobjetivodesteartigoédescreverumaabordagem

inovadoradecateterizac¸ãovenosacentralguiadaporultrassonografianoníveldaveiajugular interna.

Técnica:Osautoresdescrevemtécnicaecoguiadainovadoradecateterizac¸ãovenosacentral

daveiajugularinterna,baseadanumaabordagemoblíqua---aabordagemSyringe-Free.Essa técnicapermiteumaprogressãoimediatadofio-guiaaolongodolúmenvenosoemanteruma visualizac¸ãoecográficaemtemporealecontínua.

Conclusões:Atécnicadescritaacrescentaàtécnicaoblíquatradicionalapossibilidadede,com

umúnicooperador,conseguirumapunçãovenosacentralcomvisualizaçãoecográficacontínua eemtemporealassociadaàinserçãodofio-guiasemnecessidadedeafastamentodotransdutor deultrassonografiadocampodepunção.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](F.Matias).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.08.005

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Cateterizac¸ãovenosacentralguiadaporultrassom---abordagem‘‘Syringe-Free’’ 315

KEYWORDS

Ultrasonography; Interventional;

Jugularveins;

Catheterization;

Centralvenous;

Internaljugularvein

cannulation;

Obliqueview

Ultrasound-guidedcentralvenouscatheterization---‘‘Syringe-Free’’approach

Abstract

Backgroundandobjectives: Central venous catheterization ofthe internaljugular veinis a

commonly performed invasive procedure associated with a significant morbidity and even mortality.Ultrasound-guidedmethods haveshowntoimprovesignificantlythesuccessofthe techniqueandarerecommendedbyvariousscientificsocieties,includingtheAmerican Soci-etyofAnesthesiologists.Theaimofthisreportistodescribeaninnovativeultrasound-guided centrallineplacementoftheinternaljugularvein.

Technique: Theauthorsdescribeaninnovativeultrasound-guidedcentrallineplacementofthe

internaljugularveinbasedonanobliqueapproach---the‘‘Syringe-Free’’approach.This tech-niqueallowsimmediateprogressionoftheguidewireinthevenouslumen,whilemaintaining areal-timecontinuousultrasoundimage.

Conclusions: Thedescribedmethodaddstothetraditionaloblique techniquethepossibility

ofachievingacontinuousreal-timeultrasound-guidedvenipunctureandaguidewireinsertion thatdoesnotneedremovingtheprobefromthepuncturefield,whilehavingasingleoperator performingthewholeprocedure.

Introduc

¸ão

A inserc¸ão de cateter venoso central (CVC) é um pro-cedimento invasivo comumente feito não apenas em anestesiologia,mastambémemváriasespecialidades,que variamdaoncologiaàemergênciamédica.1

A técnica tradicional de referência anatômica para a colocaçãodecatetervenosocentral,embora valiosa,tem sido associada a uma série de complicações relacionadas aoprocedimento,taiscomopunçãooucanulaçãoarterial, lesão venosa, pneumotórax e hemotórax.2,3 Comparativa-mente, os métodos guiados por ultrassom têm mostrado algumas vantagens; por exemplo, redução do número de punção oucanulação arterial acidental, menor incidência de pneumotórax, taxas mais altas de sucesso e relações custo-benefício favoráveis.1,4---6 _Seu _uso_é, _portanto, reco-mendado por diversas sociedades científicas, incluindo a SociedadeAmericanadeAnestesiologistas.6---9

Entre os anestesiologistas, o local selecionado com mais frequência para o acesso central é a veia jugular interna (VJI).Astécnicasdescritasincluemasabordagens ultrassonográficastransversaiselongitudinaistradicionais, bemcomo aabordagemoblíqua opcional,10---13 _para_a _qual diferentes variantes foram ilustradas, especialmente as técnicas: oblíqua medial, oblíqua lateral e transversal medial.13---15 _Os_métodos _guiados _por _ultrassom menciona-doscompartilhamofatodequeooperadorpodeconfirmar a localização do vaso pela aspiração de sangue. Porém, posteriormente,o operador precisadesconectar a seringa parapassarofio-guiaatravésdaagulhaoupassá-loatravés deumdispositivodeseringaefio-guia.Independentemente dométodo usado,essaexigência aumentaa possibilidade dedeslocamentodaagulha(comtodasasimplicações asso-ciadas, como punção arterial, exteriorização da ponta da agulhadolúmenvenosoelesãodonervo).Alémdisso,esse procedimentorequera presençadeumsegundooperador

paraaobtençãodeumaimagemultrassonográficacontínua desdeapunçãodapeleatéainserçãocompletadofio-guia. Este artigo descreve uma inovadora colocação de CVC guiada por ultrassom em VJI, com base na abordagem oblíqua,masquerequerapenasumúnico operadore for-neceimagem ultrassonográficacontínuaeem temporeal. Esseprocedimentoéviável comousodaabordagem vari-antemedial-lateralcomofio-guiaadaptadoparaaagulha desdeoiníciodoprocedimento.

Técnica

Opacienteécolocadoemposic¸ãodeTrendelenburga15◦

comumaligeirarotaçãodacabeçaparaoladoopostoaodo operador.Recomendamoscolocarateladoultrassomdesse lado,demodoqueooperadorpossaolhardiretamentepara ateladentrodomesmocampodevisãousadoparaavançara agulha.Atécnicaassépticaparaapreparaçãoéobrigatória. Alémdisso,asondalineardealtafrequênciaeorespectivo cabodevemserisoladoscomumaluvaestérilapropriada. O fio-guia é adaptado à agulha de punção antes de se iniciaroprocedimento(fig.1).

ComodescritoporPhelaneHagerty,13 _para_que_a arté-riacarótidae aveiajugularinterna sejamvisualizadas, a sondaé colocada em umplanotransversal ao pescoc¸o no níveldoesternoe dacabec¸aclavicular domúsculo ester-nocleidomastóideo(ECM).Quandocomparadacomaartéria carótida,aVJIgeralmenteparecenãoserpulsátil,émaior e mais superficial, tem uma parede mais fina e é mais facilmente comprimida. É imperativo posicionar correta-menteasonda,demodoaqueasestruturasdoladodireito daimagemultrassonográficacorrespondamaomesmolado dopaciente. Quandoa imagemdescrita éobtida,a sonda devesergirada 45◦ _em _sentido_horário_ou_{anti-horário}_(se

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316 F.Matiasetal.

Figura1 Fio-guiaadaptadoàagulhadepunc¸ãodesdeoinício doprocedimento.

paraconseguirumaorientação oblíqua. Acateterização é executadanessaposição, naqualosvasosemergemcomo estruturashiperecoicasovoidescobertaspelomúsculoECM. Apeleéperfuradacomaagulha(adaptadaaofio-guia)na bordacefálicalateraldasondaeéavançadaemplanoem direçãoàVJI.Issopermiteumaobservaçãocompletada tra-jetóriadaagulha.Alémdisso,aorientaçãocéfalo-caudalda agulhavaibeneficiaraprogressãosubsequentedofio-guia. Assimqueaagulhapenetranolúmendovaso,ofio-guiaé introduzidosobvisualizaçãoultrassonográficadiretae con-tínua(fig.2).Quandoaintroduçãoeaprogressãocorretas dofioforemconfirmadas,aagulhaéremovidaeo procedi-mentocompletadodeformatradicional.

Vantagens

Essa técnica inclui asvantagens reconhecidas da aborda-gemoblíqua(visualizac¸ãotantodaartériaquantodaveia,

bemcomodaagulhainteira)e,aomesmotempo,permite umavisualizaçãocontínua detodoo procedimento,o que aumenta potencialmente suasegurança. Além disso, essa visualização contínua é obtida sem a necessidade de um segundooperador,poisnãoprecisaquealguémdesconecte aseringaantesqueainserçãodofio-guiaestejaconcluída. Todasasoutrasdiferentestécnicasdescritasanteriormente feitaspor umúnicooperador exigiamesseperíodocrítico deinterrupçãodaimagemultrassonográficaporqueo ope-radorprecisavalargarasondadoultrassomparaficarcom umadasmãoslivre paradesconectaraseringa einserir o fio-guiasubsequentemente.ComaabordagemSyringe-Free isso nãoacontece, porqueo fio-guia é adaptado àagulha depunçãodesdeoinício.Alémdisso,omédicoestáno con-trole de todo o processo e pode corrigir em temporeal, conformenecessário,aposiçãodapontadaagulha,o alinha-mentoeaprogressãodofio.Ascomplicaçõesassociadascom aessaetapa,comoaprogressãocefálicadofioouperfuração da parede posterior ou medial da VJI, são, portanto, reduzidas.

O cateterismo deVJI com essemétodo foi usado com sucessonoanopassado.Foifeitopelosautores,queusam regularmente oultrassom em anestesiaregionale catete-rismovenosocentral.

Limitac¸ões

Essatécnicatemalgumaslimitações.Namaioriadoscasos, aartériacarótidaestálocalizadana mesmatrajetóriaque aagulha,oquepoderialevaràideiadequeexisteumrisco maiordepuncionara artériacarótida.Noentanto,a agu-lhaéinseridaemplanoeemumnívelsuperficialque,em teoria,permiterastrearfacilmenteaagulha.Noentanto,é obrigatórioqueessatécnicasejaexecutadaporum opera-dorexperiente compráticanomanejoe nainterpretação dasimagensultrassonográficasparaobterumaobservação contínua da ponta da agulha. Se essas condições forem respeitadas,o riscode punçãodaartériacarótidaé mini-mizado e aconfirmaçãopor aspiração desangue torna-se desnecessária, pois o operador será capaz de visualizar a entrada da agulha no lúmen da VJI. Além disso, com base em sua experiência, os autores descobriram que o lúmendaagulhaseenchedesangueapósapunçãovenosa.

L a t

e r a l

3 cm

GE

1

M e d i

a l

M _CA IJV

∗ ∗

e d i

a l

L a t

e r a l

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Cateterizac¸ãovenosacentralguiadaporultrassom---abordagem‘‘Syringe-Free’’ 317

Deve-se notar que, em pacientes com hipovolemia, a execução da técnica é maisdesafiadora devido ao menor diâmetrodaVJI. Paraosusuáriosnovatosounão especia-listasemultrassom,oaparelhodeultrassompodedaruma falsasensaçãodesegurançaeavisualizaçãoconstanteda agulhaedesuapontapodenãoacontecer.Portanto,a prin-cipallimitaçãodoprocedimentodescritoestáassociadaao níveldeexperiênciadooperadornomanejodoutrassom.

Os autores descobriram outro desafio na implantação dessatécnicaquedizrespeitoaofatodequenemtodosos conjuntos de cateterização venosa central fornecem uma conexãoestávelentreocanhãodaagulhaea unidadede distribuiçãodofio-guia. Osautorescostumam usar o con-juntodecateterismovenosocentralCertofix®_Duo_(B-Braun,

MelsungenAG,Alemanha),cujodistribuidordofio-guiapode ser conectado adequadamenteà agulha. Assim, atécnica podeseraplicadasemdificuldade.Porém,seessaconexão nãofor segura,aabordagemSyringe-Freenãoé recomen-dada.

Conclusões

Os autores sugerem a abordagem Syringe-Free para a colocaçãodeCVCguiadoporultrassom,quesuperaas vanta-gensjádescritasdatécnicaoblíqua,13_pois_permite_imagem ultrassonográficacontínuaemtemporealeumúnico opera-dorparaasuaexecução.Agora,éimperativoqueevidências sejamfornecidasatravésdeestudosprospectivos randomi-zadossobre o benefício dessa técnica, principalmente no quedizrespeitoàsegurança,àtaxadesucessoeaotempo deexecução.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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