Epifisiólise
* CLÁUDIO SANTILI1* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simon-sen” (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo).
1. Professor Adjunto e Chefe do Grupo de Ortopedia e Traumatologia Pe-diátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Endereço para correspondência: Departamento de Ortopedia e
Traumatolo-gia da Santa Casa de São Paulo – Grupo de Ortopedia e TraumatoloTraumatolo-gia Pe-diátrica, Rua Cesário Mota Junior, 112 – 01277-900 – São Paulo, SP. E-mail: santili@originet.com.br e gopsta@teletrin.com.br
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da hipertrófica. O estresse mecânico, aplicado à placa fisá-ria enfraquecida, facilita o escorregamento da epífise em relação ao colo femoral (epifisiolistese).
Na terapêutica atual preconiza-se a fusão da placa epifi-sária (epifisiodese) mediante a fixação in situ com um úni-co parafuso canulado, tanto nos pré-deslizamentos úni-como nos escorregamentos leves e moderados. Nos casos graves a indicação de osteotomias corretivas é motivo de polêmi-ca devido ao grande número de complipolêmi-cações resultantes. Embora a doença ocorra na adolescência, o escorrega-mento acarreta alteração mecânica em articulação de car-ga, e isto pode desencadear, no futuro, a osteoartrose dege-nerativa do quadril, daí a necessidade de estabelecer preco-cemente o diagnóstico e instituir tratamento adequado(1-3). Lamentavelmente, apesar do quadro clínico característi-co e hoje bastante divulgado, o médicaracterísti-co ainda perde a opor-tunidade do diagnóstico precoce por não atinar que a doença deve ser investigada em todo adolescente que apresente história clínica de claudicação e dor no membro inferior associada à limitação funcional da rotação interna, abdu-ção e flexão do quadril.
ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA
A doença incide com maior freqüência na pré-adoles-cência e adolespré-adoles-cência, mormente entre 11 e 13 anos nas meninas e entre os 13 e 15 anos nos meninos, muito embo-ra possa ocorrer foembo-ra destas faixas etárias.
É também muito mais comum nos biótipos obesos, adi-poso-genitais, com características de atraso do desenvol-vimento sexual secundário e nos adolescentes altos e ma-gros, com crescimento rápido em curto período de tempo (estirão). Essas observações levaram a pesquisas quanto à etiologia endócrina, desde Wilson, em 1936(4), Harris, em 1950(5), até Loder et al(6), que, em 1993, constataram que 95% dos portadores estão acima do percentil de peso para o seu grupo etário.
Não há, no entanto, comprovação de qualquer fator etio-lógico único para o desenvolvimento da doença, havendo citações de fatores traumáticos, mecânicos, nutricionais e
ABSTRACT Epiphysiolysis
Epiphysiolysis is the most common orthopedic hip dis-ease during adolescence. In the beginning, it is character-ized by increased height of the growth plate which, through mechanical stress, causes slipping of the proximal femoral epiphysis in relation to the femoral neck (epiphysiolysis). When the diagnosis is obtained at an early stage, the ill-ness can be treated relatively easily and safely by means of epiphysiodesis in situ. However, in moderate and severe forms, the treatment, besides involving complex procedures, is connected with a higher incidence of serious complica-tions, as chondrolysis and avascular necrosis of the femo-ral head. The authors report and discuss some clinical, epidemiological, and laboratory aspects, emphasizing the need for early diagnosis and treatment, as a way to pre-vent biomechanical repercussions in the hip during adult-hood.
Unitermos – Epifisiólise; escorregamento epifisário femoral pro-ximal; quadril
Key words – Epiphysiolysis; slipped proximal femoral epiphysis;
hip
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Epifisiólise do quadril é afecção caracterizada pelo au-mento da espessura, e conseqüente enfraqueciau-mento, da placa de crescimento proximal do fêmur no nível da
cama-metabólicos por Crawford, em 1988(7), e, até mesmo, a pos-sibilidade de doença auto-imune com envolvimento de imunocomplexos(8,9).
Embora na maioria dos casos a investigação laboratorial resulte negativa, ela se torna necessária quando a doença acomete pacientes fora dos limites etários clássicos, como crianças de mais baixa idade ou adultos acima dos 18 anos. Nesses casos, alterações compatíveis com doenças endó-crinas ou metabólicas graves, como ocorre na insuficiên-cia renal crônica (IRC), devem ser diagnosticadas e trata-das conjuntamente com o escorregamento epifisário.
A doença pode acometer dois a três habitantes em cada 100.000, sendo duas vezes mais freqüente nos meninos que nas meninas (7). Embora questionável, a raça negra é referi-da também como mais suscetível à doença(10-12).
O lado esquerdo é o mais freqüentemente acometido e a bilateralidade varia desde 25% dos casos(13) até acima de 60% para autores como Jensen et al(14), Ward et al(15) e Weinstein(16). Outra constatação epidemiológica interessan-te é que, uma vez diagnosticada num dos quadris, o risco de ocorrer no outro lado é maior nos 18 meses subseqüen-tes(6,17).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A manifestação inicial da doença pode ser insidiosa e intermitente, como na maioria dos casos, ou súbita, com grande limitação funcional e dor.
Os sintomas são: claudicação, atitude de rotação exter-na do membro inferior afetado e dor de intensidade variá-vel, relacionada com os esforços físicos. No início a dor é localizada na região inguinal ou no quadril, podendo irra-diar-se para a porção ântero-medial da coxa e do joelho(7,18). No exame clínico, existe limitação funcional da rotação interna, abdução e flexão do quadril e, na dependência do montante do escorregamento, pode haver, em menor ou maior grau, a necessidade de rodar externamente o mem-bro examinado para conseguir progredir no movimento de flexão (manobra de Drehman).
A confirmação do diagnóstico é feita mediante radio-grafias simples em projeção ântero-posterior (AP) da bacia em posição de rã ou dupla abdução (Lauenstein), nas quais, antes mesmo do deslocamento da epífise em relação ao colo, pode-se avaliar a altura ou espessura aumentada de placa de crescimento, que se torna também lisa, “careca”, perdendo seu característico aspecto serrilhado devido às impressões mamilares. Uma linha traçada na porção supe-rior do colo femoral, na radiografia em AP, deve atravessar
parte do núcleo epifisário (sinal de Trethowan) e, quando não o faz, sugere a presença do escorregamento(19). Além da osteopenia detectada no colo femoral, atribuída ao rela-tivo desuso ou à hipervascularização reacional, nos escor-regamentos de maior monta pode-se notar uma linha de esclerose sobreposta à imagem do colo (sinal do crescente de Steel), que traduz a visão radiográfica frontal da epífi-se, escorregada para posterior em relação ao colo.
CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS
Com base na duração dos sintomas, considerando-se desde o início do quadro, a dor e a claudicação, o escorre-gamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) pode ser clas-sificado clinicamente, segundo Fahey e O’Brien(20), em:
– Agudo: com início súbito dos sintomas, sendo feito o diagnóstico em tempo inferior a três semanas;
– Crônico: início gradual dos sintomas e apresenta-se para o diagnóstico com mais de três semanas de duração;
– Crônico-agudizado: combinação dos dois tipos, ou seja, há história de dor e claudicação crônica e insidiosa, e subitamente existe intensificação abrupta dos sintomas, geralmente desencadeada por trauma leve.
Para Loder et al(21), além do caráter agudo, crônico ou crônico-agudizado do escorregamento, é importante o re-conhecimento da condição de estabilidade da cabeça em relação ao colo, na indicação do procedimento a adotar no tratamento da afecção. Assim, são estáveis os escorrega-mentos nos quais os pacientes conseguem deambular com ou sem auxílio de muletas. São instáveis os escorregamen-tos que não possibilitam a deambulação dos pacientes, mesmo com auxílio de muletas.
AVALIAÇÃO PELOS MÉTODOS DE IMAGEM – CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA
A radiografia simples, se bem executada, possibilita, na quase totalidade das vezes, a identificação dos sinais indi-cativos da doença, estando sempre recomendada nas duas incidências, a de frente (ântero-posterior) e a de Lauens-tein(22) (ou rã ou dupla abdução); nesta última, evidenciam-se melhor os sinais iniciais de deslizamento(23).
Contrariando o clássico conceito de que nos escorrega-mentos crônicos e moderados haveria o desvio da epífise para medial e posterior, gerando deformidade em varo e em retroversão, alguns autores têm afirmado que o desvio da cabeça ocorre exclusivamente para posterior e perpen-dicularmente em relação à anteversão do colo(24-26). Exis-tem, inclusive, autores que consideram que o
deslocamen-to é do colo e não da cabeça femoral, que permanece no seu local original por estar presa pelo ligamento redondo ao fundo do acetábulo(27).
Assim, pode haver, em raros casos, a necessidade de outro método de imagem para a confirmação e identificação do escorregamento. Além da radiografia simples, a ultra-so-nografia preconizada por Kallio et al(28,29), a tomografia axial computadorizada (TAC), a cintilografia óssea, a ressonân-cia magnética e a reconstrução tomográfica tridimensional são exames que, embora eventualmente solicitados, nem sempre são disponíveis e, na maioria das vezes, pouco acrescentam no esclarecimento diagnóstico da doença.
Se o escorregamento for agudo, funciona como verda-deiro descolamento epifisário, notando-se a solução de continuidade entre a epífise e o colo femoral, sem sinais adaptativos de neoformação óssea. Já nos escorregamen-tos crônicos e progressivos, algumas vezes, observa-se o próprio colo femoral apoiando-se no rebordo acetabular; o osso metafisário que vai sendo formado pela placa epifisá-ria segue a direção da cabeça femoral, que gradativamente desliza para posterior, conferindo ao colo um aspecto en-curvado, e a gibosidade assume a forma de um “cajado”. A imagem do trocanter menor bem visível denota a posição de exagerada rotação externa em que se encontra o mem-bro inferior. Já nos escorregamentos crônicos e agudiza-dos, essas imagens se mesclam e são sugestivas tanto de agudização quanto de cronicidade, não existindo, portan-to, “continuidade” entre o colo e a epífise, havendo uma “ruptura” ou lise entre ambos, mas o colo demonstra sinais de regularidade adaptativa dada pela remodelação crônica. Radiograficamente, os EEPF podem ser classificados, com o objetivo de uniformizar as denominações, estabelecen-do-se os padrões que correlacionam o tipo diagnosticado com a conduta terapêutica a ser adotada.
A classificação mais utilizada na prática é a que quanti-fica proporcionalmente o escorregamento da epífise em relação ao colo(4,30):
Grau 0 (pré-deslizamento): “alargamento” da placa epi-fisária, que sofre aumento da sua altura e torna-se lisa, per-dendo o aspecto “serrátil” dado pelos processos mamila-res, típicos da cartilagem de crescimento normal.
Grau I (mínimo ou leve): a epífise desloca-se até 1/3 da largura do colo femoral.
Grau II (moderado): a epífise desloca-se até a metade da largura do colo femoral.
Grau III (grave): a epífise desloca-se mais da metade da largura do colo femoral.
A quantidade do deslizamento pode ainda ser conside-rada percentualmente: até 33% da largura do colo seria escorregamento leve; até 66%, moderado; e, acima disso, grave.
Em 1967, Southwick(31), por sua vez, quantificou em graus, tomando como parâmetros os limites radiográficos da epífise nas radiografias de frente (AP) e, principalmen-te, no perfil (Lauenstein). Unem-se com uma linha os pon-tos extremos da epífise e a seguir traça-se sua perpendicu-lar, que formará um determinado ângulo com uma terceira linha que é a paralela ao eixo da diáfise. Para efeito de cálculo durante a osteotomia corretiva (realizada no nível do trocanter menor), o autor considera como normal o ân-gulo epifísio-diafisário de 145º, na projeção de frente, e na incidência de perfil de até -10º (desvio 10º para posterior). Baseado nos ângulos encontrados na incidência de per-fil (posição de rã ou Lauenstein), estabelece a seguinte clas-sificação: escorregamentos leves, até 30º; moderados, en-tre 30 e 60º; e graves, acima de 60º.
TRATAMENTO
O tratamento mediante repouso em tração, seguido de imobilização gessada, apregoado por Waldenström em 1930(32), e mais recentemente por Betz et al, em 1990(33), é pouco prático, considerando-se o tamanho de muitos des-ses adolescentes acometidos. É pouco higiênico e não as-segura a fusão da fise(34). São estas as principais razões para o seu abandono, sem considerarmos o risco de condrólise, que é particularmente mais comum após a imobilização, quando comparada com os métodos atuais de fixação in-terna, que permitem a livre movimentação articular.
Uma vez diagnosticado o escorregamento epifisário (EEPF), é praticamente um consenso atual que o tratamento cirúrgico seja instituído imediatamente, com o objetivo de promover a epifisiodese e evitar a progressão do desliza-mento(35).
Dessa forma, nos pré-deslizamentos, nos escorregamen-tos leves ou mesmo moderados com boa mobilidade clíni-ca, a fixação in situ da epífise com um único parafuso ca-nulado é o tratamento de eleição(13,15,36,37). Podem também ser utilizados parafusos de esponjosa de 6,5mm(38-41), ou mesmo fios rosqueados(42). Porém, a precisão e segurança, qualquer que seja o método, dependem da certificação do melhor posicionamento da síntese metálica, que é no cen-tro da epífise e perpendicularmente à placa de crescimento em ambas as incidências, devendo-se respeitar a margem de 0,5cm da superfície radiográfica da cabeça femoral(25).
Deve-se evitar, principalmente, a colocação do parafuso nos segmentos superior e lateral da cabeça – isto previne o comprometimento circulatório da epífise e o desencadea-mento da necrose avascular. O mesmo deve-se afirmar em relação à colocação de dois ou mais parafusos, pois, além de não haver vantagem mecânica tão significativa na esta-bilização e resistência ao torque, constitui um risco aumen-tado de necrose(43,44).
Vários são os métodos e táticas de demarcação da pele para a introdução do parafuso percutaneamente(18,45,46); no entanto, o conceito mais importante é a consideração de que a EEPF não é e não funciona como uma fratura do colo do fêmur do adulto.
Ao operar esses quadris deve ser considerada a retrover-são existente, pois a cabeça escorrega para posterior em relação ao colo. Posicione-se o adolescente em mesa ra-diotransparente com os membros livres. Opera-se o lado afetado em discreta rotação externa, de 25 a 30º; desta for-ma, a cabeça “vem” mais anteriormente dentro do acetá-bulo. Nos escorregamentos acima de 20º, o fio-guia deve adentrar o osso na região ântero-lateral do terço proximal do fêmur. Não fazer a perfuração na cortical lateral, fazê-la preferentemente na crista intertrocantérica(47), caso con-trário, não se consegue atingir o centro da epífise. Após a demarcação do ponto inicial de entrada do fio-guia, lem-brar da atitude de rotação externa do membro e, em decor-rência, introduzir o guia com inclinação paralela ao solo, na direção do centro do colo e cabeça femoral, sob escopia frontal. Após a introdução do guia por aproximadamente 4 a 5cm, interromper a progressão, colocar o quadril na po-sição de Lauenstein e conferir se a direção é a ideal – guia em direção ao centro da epífise. Após isso conferido, faz-se a complementação do procedimento tomando-faz-se o cui-dado de evitar a “zona cega” da cabeça, deixando uma margem de 0,5cm antes da superfície radiográfica da cabe-ça, em ambas as projeções(25,38,48).
Embora a remodelação óssea do colo seja observada em alguns pacientes(20,49-51), não se sabe ao certo quais serão os casos sujeitos a este benefício após a fixação e, assim, nos escorregamentos moderados ou graves também se pode indicar a fixação in situ associada com a ressecção osteo-plástica da “gibosidade” (queilectomia), indicada por Hern-don et al, em 1963(52).
Nessas situações de escorregamentos moderados e gra-ves, são também muito utilizadas as osteotomias correti-vas e, sem dúvida, aquelas que melhor proporcionam a re-posição anatômica são as osteotomias intracapsulares,
rea-lizadas exatamente no local da deformidade, como são as osteotomias trapezoidais ou as cuneiformes no nível do colo(53,54). Porém, os altíssimos índices de complicações vasculares acometendo a cabeça femoral imputam-nas como de “alto risco” e são hoje procedimentos de exceção, estando praticamente abandonados(55-58).
Existem ainda as osteotomias extracapsulares, na base do colo e as intertrocantéricas(59-62). De difícil execução e grande dificuldade para a estabilização dos fragmentos os-teotomizados, possuem ainda o inconveniente de não con-seguir correções mecânicas suficientemente satisfatórias nos escorregamentos graves(63).
Existem evidências de ocorrência da condrólise espon-taneamente como evolução natural da doença, mas, certa-mente, também está ligada ao aumento de pressão, impos-to a esta articulação pelo grau de valgização efetuado nes-sas osteotomias(64).
COMPLICAÇÕES
Embora possam ocorrer várias complicações, principal-mente em decorrência do tratamento dos EEPF, como a fra-tura da região subtrocantérica devida ao enfraquecimento cortical lateral pela penetração de parafusos ou fios, úni-cos ou múltiplos, bursites, infecções superficiais ou pro-fundas, neoformação óssea sobre o material de síntese ou em partes moles, quebra de material metálico intra ou ex-tra-articular, etc.(7,65), as mais graves são a condrólise e a necrose avascular da cabeça femoral.
A condrólise corresponde à morte tecidual da cartila-gem hialina de revestimento articular e, muito embora não se conheça sua etiologia(66), há autores que a atribuem a um processo de auto-agressão após os achados de imuno-complexos no líquido e na sinóvia articular(9). É caracteri-zada clinicamente por rigidez articular dolorosa, produzindo claudicação e intensa limitação funcional com atitude vi-ciosa em semiflexão, abdução e rotação externa. O exame radiográfico evidencia pinçamento do espaço articular, que normalmente tem de 3 a 5mm, com redução em mais de 2mm(66) e irregularidade nas superfícies articulares, tanto do acetábulo quanto da cabeça femoral.
A condrólise pode ocorrer na evolução natural da epifi-siólise, sendo mais comum nas mulheres que nos homens(7). Embora sua ocorrência seja relatada como mais freqüente em negros que em brancos(68), há estudos que indicam que esta afirmação é infundada(69). Por exemplo, Bishop et al(70), em 1978, encontraram que a condrólise ocorrera naquela população estudada devido ao atraso na busca pelo
atendi-mento, tornando-se, portanto, casos crônicos e mais gra-ves. Esse fato é também apontado por Schmidt e Gregg(71) em 1985 e Spero et al(72) em 1992, que, além disso, encon-traram falhas técnicas na fixação, inclusive com penetra-ção articular persistente do material de fixapenetra-ção.
A condrólise é mais freqüente após alguns métodos de tratamento. Ocorre com a inatividade articular determina-da pela imobilização gessadetermina-da ou por processo irritativo decorrente da persistência de pino ou parafuso penetrando a articulação; ambos são deletérios e podem desencadear a condrólise(73,74), tanto quanto as alterações mecânicas pro-duzidas no terço proximal do fêmur, como ocorre nas os-teotomias corretivas com componente de valgização(31,63,64). Ocorrendo a condrólise, devem ser estabelecidos exer-cícios ativos, hidroterapia para ganho ou manutenção da mobilidade articular ou mesmo instituído o repouso no lei-to sob tração, pois o espaço articular pode recuperar-se parcial ou totalmente, no prazo de um a dois anos do iní-cio(74-76). Quando não há regressão do quadro clínico, ten-tar métodos de salvamento, como a capsulectomia subtotal circunferencial, seguida de manipulações para movimen-tação passiva pós-operatória após infiltrações com marcaí-na(77).
NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL
Embora seja também relatada como eventual evolução no curso natural da doença, a necrose avascular é muito mais rara nos casos não tratados(78). Diferentemente da con-drólise, que, como vimos, pode ser também desencadeada por muitas formas de tratamento, a osteonecrose da cabeça femoral está intimamente relacionada com alguns proce-dimentos(7).
Essa temida complicação foi no passado associada com alguns fatores predisponentes, como a raça negra(79), mas estudos mais recentes mostram que, se submetidos ao ade-quado tratamento e no tempo correto, não existem diferen-ças étnicas quanto ao desenvolvimento dessa complica-ção(70,80).
Brodetti(81), em 1960, desenvolveu importante estudo so-bre a vascularização da epífise femoral e encontrou que o quadrante superior e posterior é o mais deficiente em ter-mos circulatórios, sendo esta uma região que deve ser evi-tada quando se introduz qualquer material de síntese para promover a fixação.
Até mesmo a simples fixação in situ, nos escorregamen-tos crônicos, leves e estáveis, pode resultar em desastrosa necrose parcial ou total da cabeça femoral(82). Dessa
for-ma, deve ser evitada a colocação do material de fixação no segmento superior e lateral da epífise, pois está particular-mente associada com esta complicação(83), o que obviamen-te fica muito mais difícil de evitar quando se utilizam dois ou mais parafusos ou pinos de fixação(65).
As tentativas de melhorar a posição mecânica do escor-regamento inicial, quer seja ele estável ou instável, me-diante manobras intempestivas, estão contra-indicadas(58), embora taxas elevadas dessa complicação ocorram nos es-corregamentos instáveis, com ou sem o emprego de méto-dos de tração longitudinal ou “suaves” manobras de redu-ção, segundo Loder et al(21).
Nos escorregamentos moderados e graves as tentativas cirúrgicas de obter melhor posição do quadril, mediante osteotomias, podem resultar num grande problema e o mais temido deles é a necrose avascular da cabeça femoral. Por isso, embora nem tanto compensatórias do desvio proxi-mal, são empregadas com relativo sucesso as osteotomias na base do colo(59-62). As osteotomias com base no trocan-ter menor(31) são muito mais seguras quanto à preservação da vascularização cefálica, mas compensam muito menos a deformidade; além de ser de difícil execução(7), podem ser seguidas de graves complicações(58,63,64).
Obviamente, o local mais apropriado para promover essa correção seria no colo femoral, onde se estabelece a defor-midade entre a cabeça e o colo. Tanto assim, que vários foram os adeptos das osteotomias no nível do colo femo-ral(42,53,54,56). A despeito dos elevados índices desta compli-cação, existem ainda autores que as indicam como alterna-tiva de salvamento de quadris gravemente acometidos (84-86), enquanto a maioria dos autores, hoje, considera-a um procedimento de exceção e em vias de abandono(7,58).
FIXAÇÃO PROFILÁTICA DO QUADRIL CONTRA-LATERAL
Devido às possibilidades de complicações decorrentes de qualquer tratamento, mesmo mediante a fixação in situ, a profilaxia de um possível escorregamento epifisário no quadril contralateral ao afetado é muito controvertida(87). Clinicamente, são apontados como parâmetros que podem ser adotados para respaldar tal procedimento:
• Sinais radiográficos de pré-deslizamento
• Endocrinopatias ou alterações metabólicas reconheci-das
• Biótipos típicos e propensos à doença • Baixo nível socioeconômico-social
• Potencial de crescimento residual, havendo crianças de baixa idade que podem, inclusive, ficar com discrepância dos membros inferiores se tiver fixado apenas um dos lados. Muito embora Crawford(7) advirta quanto aos riscos de eventual complicação, recomendando a “profilaxia” ape-nas ape-nas endocrinopatias e desarranjos metabólicos, exis-tem diferentes opiniões. Laredo Filho et al(12) indicam a pinagem profilática nos quadris em risco de deslizamento, como os pacientes portadores de doença endócrina de base, pacientes do sexo feminino, pacientes de baixas condições
socioeconômicas e pacientes da raça negra. Nós, no Pavi-lhão Fernandinho Simonsen, baseados num grande núme-ro de casos bem sucedidos e com muito baixa morbidade com a fixação in situ mediante um único parafuso canula-do, temos realizado a fixação profilática nas crianças fe-mininas abaixo dos 12 anos de idade e nos meninos abaixo dos 14 anos(88). Devemos, portanto, fixar as epífises de pa-cientes portadores de endocrinopatias ou doenças metabó-licas com enfraquecimento das placas de crescimento, em qualquer idade.
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