LA SALUD Y EL AM BIEN TE EN EL DESARROLLO SOSTEN IBLE. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, 2000. 283 pp. ISBN: 92-75315-72-8
Este livro foi escrito com o in tu ito d e an alisar as ten -d ên cias -d a saú -d e e m eio am b ien te m u n -d ial -d es-d e os p rim eiros an os d a d écad a d e 1970 – d ata d a Prim eira Con ferên cia das Nações Un idas sobre o Meio Am b ien -te Hu m an o – até a atu alid ad e e fazer p rojeções p ara o a n o 2020, p ro p o rcio n a n d o u m a p ersp ectiva d e 50 a n o s a resp eito d a sa ú d e a m b ien ta l n o co n texto d o d esen volvim en to social e econ ôm ico.
Co m p o sta p o r sete ca p ítu lo s e en riq u ecid a p o r q u a d ro s ilu stra tivo s co m d a d o s exp o sto s d e fo rm a gráfica, bem com o de exem p los con cretos, a obra con -tém variad o m aterial d e con su lta, p erm itin d o d ois n í-veis d e leitu ra con form e o in teresse d o leitor. Con sti-tu i, p ortan to, u m extraord in ário esforço p ara torn ar p ú b lico u m con h ecim en to cien tífico acu m u lad o n as ú ltim as d écad as n o cam p o d a saú d e am b ien tal.
A m etod ologia p rop osta sistem atiza esse con h e-cim en to d e form a com p reen sível e ap licável em d ife-ren tes con textos, além d e p erm itir visão p an orâm ica d a situ ação atu al e ap on tar n ovas ten d ên cias.
A n oçã o d e q u e a sa ú d e con stitu i elem en to fu n -d am en tal -d o -d esen volvim en to su sten tável foi exp lici-tad a oficialm en te p ela p rim eira vez n a “Con ferên cia da Terra”, n o Rio de Jan eiro, em 1992. Esta visão decorre d a p decorrem issa d e q u e o p rin cip al ob jetivo d o d esen -vo lvim en to é o ser h u m a n o, o u seja , a m elh o ria d a s con dições de vida e saú de qu e, p or su a vez, n ão se restrin ge à au sên cia d e d oen ças, m as com p reen d e tam -b ém o -b em -estar físico e m en tal (OMS, 1946).
Esta ob ra p rocu ra, assim , resgatar a relação en tre am b ien te e saú d e a p artir d e ou tra visão d o d esen vol-vim en to – a d e d esen volvol-vim en to su sten tável (con cei-to d efin id o p ela “Co m issã o Bru n d tla n d ” em “Ou r Com m on Fu tu re”– WCED, 1987).
O p rim eiro cap ítu lo in trod u z os p rin cip ais tem as exp ostos ao lon go d o trab alh o e d escreve, a p artir d e u m m od elo “cau sa-efeito”, com o se d ão as com p lexas rela ções en tre sa ú d e e m eio a m b ien te. Esta a b ord a -gem p rop õe cin co n íveis d e an álise, qu e são tam b ém n íveis d e in terven ção. O p rim eiro n ível é con stitu íd o p elas forças m otriz esatu alm en te vigen tes n o m u n d o e q u e exercem p ressões(segu n d o n ível) sob re o m eio a m b ien te n a fo rm a d e em issõ es d e co n ta m in a n tes, esgotam en to d os recu rsos, m u d an ças d o u sos d a ter-ra e o u tter-ra s m o d ifica çõ es. Esta s p ressõ es a lteter-ra m a q u alid ad e d o m eio am b ien te, ou estad od o m eio am -b ien te (terceiro n ível). A d egrad ação d a qu alid ad e d o m eio p od e, p or su a vez, cau sar exp osições n ocivas p a-ra o h om em (qu arto n ível), com p ossíveis efeitosp ara su a saú d e (qu in to e ú ltim o n ível).
As d iferen tes a m ea ça s a m b ien ta is p o d em ser classificad as em “p erigos trad icion ais” (ligad os a p o-b reza e a in su ficiên cia d e d esen volvim en to) e “p
erigos m od ern os” (d ep en d en tes d e u m d esen volvim en -to in su sten tável). Os p erigos am b ien tais p od em p ro-d u zir u m a m p lo leq u e ro-d e efeit osso b re a sa ú d e, q u e variarão d e tip o, in ten sid ad e e m agn itu d e segu n d o a classe d e p erigo, o n ível d e exp osição e o n ú m ero d e p essoas afetad as.
A in fo rm a çã o a cerca d a situ a çã o d a sa ú d e e d o m eio am b ien te p erm itirá a con stru ção d e in d icad o-res em cad a fase d a cad eia cau sa-efeito ap o-resen tad a. A qu alid ad e d esta in form ação n as fon tes oficiais n em sem p re é b o a , o q u e rep resen ta u m o b stá cu lo a ser su p erad o p or técn icas estatísticas e p ela com b in ação d e d iversas fon tes, d e m od o a ob ter-se m elh or ap ro-xim ação d a realid ad e. Daí a im p ortân cia d o ap erfei-çoam en to d os p rocesso d e coleta d e d ad os e a m elh o-ria d os registros m éd icos.
No ca p ítu lo 2 sã o d escrita s a s p rin cip a is fo rça s m o trizes d a s ten d ên cia s a tu a is d a sa ú d e e d o m eio a m b ien te, d esta ca n d o -se a d in â m ica p o p u la cio n a l (crescim en to, d istrib u ição e m ob ilid ad e), a u rb an ização acelerad a (p rin cip alm en te n os p aíses em d esen -volvim en to), a p ob reza e a in iqü id ad e, os d esen volvi-m en tos técn icos e cien tíficos, as p au tas d e p rod u ção e con su m o e o d esen volvim en to econ ôm ico.
A in iq ü id ad e é ap on tad a com o u m a d as m aiores forças m otrizes p elos efeitos q u e p rovoca n a saú d e e n o m eio am b ien te. Desse m od o, a red u ção d a p ob re-za p elo d esen volvim en to econ ôm ico torn se fu n d am en tal p ara o d esen volviam en to su sten tável. Con tu d o, as forças m otrizes econ ôm icas atu ais estão con trib u in d o p ara o au m en to d a in iq ü id ad e, acarretan -d o, com isso, o au m en to -d a p ressão sob re os recu rsos n atu rais, assim com o d a geração d e resíd u os p erigo-sos e d esp ejos d om ésticos. Agravam -se, d esta form a, os con flitos en tre os im p erativos econ ôm icos d e u m a in d ú stria glob alizad ora e a n ecessid ad e d e p roteger a saú d e e o m eio am b ien te d a p op u lação.
O ca p ítu lo 3 p ro cu ra m o stra r a m a gn itu d e d a p ressão d a ativid ad e h u m an a atu al sob re o m eio am -b ien te. De a co rd o co m a s in fo rm a çõ es d isp o n íveis, existem m u itos efeitos n egativos d o d esen volvim en to sobre o m eio am bien te e a saú de, cu ja in ten sidade es-tá ap aren tem en te crescen do, ao m en os em certas p ar-tes d o m u n d o, e q u e ch egam a afetar zon as cad a vez m ais exten sas; em lu gares on d e n ão h avia n en h u m ti-p o d e con tam in ação qu ím ica, agora existe.
No s p a íses em d esen vo lvim en to, d o is terço s d a p op u lação n ão têm acesso aos sistem a d e san eam en -to, e o p rob lem a d a d esn u trição p ersiste, ain d a qu e a p rodu ção de alim en tos ten h a crescido de form a su bs-tan cial. A d em an d a cad a vez m aior p or águ a p otável, a p rod u ção d e resíd u os em q u an tid ad es crescen tes e o u so in su sten tável d e m in erais e d e ou tros recu rsos n atu rais d e tod o tip o con tin u am seu ritm o.
ad e a fa zêlo. O trem en ad o a ta q u e so b re o m eio a m -b ien te p ossu i origen s d iversas qu e vão d esd e as ativi-d aativi-d es ativi-d esen volviativi-d as n as casas, n o cam p o, n as in ativi-d u s-tria s, a té o s p ro cesso s d e p ro d u çã o e u tiliza çã o d e en ergia . As co n seq ü ên cia s d e to d a s essa s p ressõ es atu ais e fu tu ras sob re o m eio am b ien te são d escritas n os cap ítu los segu in tes.
O cap itu lo 4 faz u m a an álise d a form a com q u e a m á qu alid ad e d o m eio am b ien te p od e trazer con sigo m aiores n íveis d e exp osição e risco p ara a saú d e h u m an a, b em com o a form a com qu e d istin tos am b ien -tes d egra d a d o s se a sso cia m a d eterm in a d o s efeito s n ocivos à saú d e.
No am b ien te d om iciliar, p or exem p lo, a con tam i-n ação d o ar, i-n o ii-n terior d as casas, p ela u tilização d e b iom assa com o com b u stível p ara aqu ecim en to e co-zim en to d os alim en tos é resp on sável p or cerca d e 2,8 m ilh ões d e m ortes p or in feções resp iratórias agu d as (IRA) ao an o.
A elim in ação d eficien te d os resíd u os d om ésticos (in clu in d o as excretas), p or su a vez, é resp on sável p or gran de p arte das doen ças in fecciosas, tais com o: diar-réia, cólera, in feções in testin ais p or p arasitas e feb re tifóid e.
Po r o u tro la d o, sa b e-se q u e o a cesso a ser viço s su sten táveis d e ab astecim en to d e águ a p otável e sa-n ea m esa-n to p erm itiria a red u çã o d e 200 m ilh õ es d e ep isó d io s d ia rréico s; 2,1 m ilh õ es d e m o rtes p o r en -ferm id a d es d ia rréica s; 150 m ilh õ es d e ca so s d e es-qu istossom ose e 75 m ilh ões d e casos d e tracom a.
A aglom eração n as casas tam b ém facilita a tran s-m issão d e d oen ças cos-m o a tu b ercu lose, a s-m en in gite, a grip e e o saram p o.
Con tu d o, é n o local d e trab alh o q u e ocorre gran -de p arte da exp osição à con tam in ação do ar p or su bs-tân cias tóxicas e p artícu las em su sp en são, on d e o ris-co d e acid en tes d e trab alh o e lesões são elevad os. Os efeito s m a is freq ü en tes d esta s exp o siçõ es sã o o d e-sen volvim en to d e d oen ças resp iratórias, cân cer, p rob lem as m u scu loesq u eléticos e d o ap arelh o rep rod u tivo, b em com o d e d oen ças card iovascu lares e d oen -ças m en tais e n eu rológicas.
As tran sform ações d o clim a m u n d ial igu alm en te têm efeito s d ireto s p o ten cia is n a sa ú d e h u m a n a – o aqu ecim en to e as variações d rásticas d e tem p eratu ra p od em ser resp on sáveis p or u m a série d e d oen ças – com o as d oen ças coron arian as, cân ceres d e p ele, al-terações d o sistem a im u n ológico, d ifu são m aior d as d oen ças in fecciosas (variação d a d istrib u ição e in ci-d ên cia ci-d e ci-d oen ças in fecciosas e ci-d as in toxicações p or a lim en tos). A eleva çã o d o n ível d o m a r, p or su a vez, torn a os problem as de in un dações ain da m ais freqüen -tes e, com elas, tod os os riscos in eren -tes. Neste caso, recom en d a-se a m elh oria d os sistem as d e vigilân cia de doen ças, dos sistem as de con trole de saúde am bien -tal e m aior in tegração dos p roblem as de saúde p ública ao p lan ejam en to econ ôm ico, qu e p erm itiria red u zir a vuln erabilidade social às m udan ças do m eio am bien te.
No cap ítu lo 5 são an alisados os p roblem as de saú de am bien tal sob o en foqu e global de “carga de doen ça”, qu e cob re tod as as categorias p rin cip ais d e d oen -ça e lesão, e o con ceito d e “añ os d e v id a aju stad os en fu n ción d e la d iscap acid ad ”(AVAD), b asead o n o tra-balh o de Mu rray & Lop ez (1996)“Th e Global Bu rd en of Disease: A Com p reh en sive Assessm en t of Mortality an d Disability from Diseases, In ju ries, an d Risk Factors in 1990 an d Projected to 2020”.
Segu n d o esse tra b a lh o, ca d a AVAD rep resen ta a p erd a d e u m an o d e vid a sau d ável (qu er d izer, o tem -p o vivid o com u m a lesão ou tem -p o -p erd id o -p or m or-te p rem atu ra). O n ú m ero de AVAD de cada região p ro-p orcion a, assim , u m a im agem d a d istrib u ição relati-va d a carga d e d oen ça.
Con clu iu -se, com a s in form a ções a p resen ta d a s, q u e a carga total d e AVAD, associad a aos fatores am -b ien tais (fração am -b ien tal), eq ü ivale a 23% d a carga m u n d ia l d e AVAD. O q u e d em o n stra a im p o rtâ n cia d a s m ed id a s p reven tiva s a m b ien ta is, q u e seria m a s p rim eiras a serem tom adas. A fração am bien tal é con -sid erad a com o a fração d a d oen ça qu e p od eria ter-se evitad o m ed ian te in terven ções am b ien tais factíveis, an teriores à ap licação d e in terven ções d e ou tro tip o.
A p artir d este en foqu e estim a-se qu e 60% d a car-ga m u n d ial d e IRA p od eria ser evitad a d e form a su s-ten tá vel se fo ssem in tro d u zid a s m elh o ria s n o m eio am b ien te p ara a elim in ação d as exp osições a con ta-m in a çã o d o a r eta-m á rea s in tern a s n o s p a íses eta-m d e-sen volvim en to. No q u e d iz resp eito às d oen ças d iar-réicas, a fração am b ien tal ch ega a 90%.
As d oen ça s q u e con trib u em com m a ior n ú m ero de AVAD am bien tais (IRA, doen ças diarréicas, m alária e lesõ es n ã o in ten cio n a is) sã o ta m b ém a s q u e m a is a feta m a s cria n ça s. O com p on en te in fa n til d o AVAD corresp on d e a 15% d o total. Portan to, as m ed id as d i-rigid a s a red u zir o s AVAD a m b ien ta is m elh o ra ria m , em gran d e m ed id a, a saú d e d as crian ças.
Por fim , con clu i-se qu e, p ara ob ter p rogressos n a saú d e fu tu ram en te, seria n ecessário u m com p rom is-so firm e a favor d o d esen volvim en to sócio-econ ôm i-co d o s p o b res q u e in i-co rp o ra sse m elh o ria s d o m eio am b ien te e gran d es in vestim en tos em ab astecim en to de água, san eam en to e outras obras de in fra-estrutura. No cap ítu lo 6 são an alisad as as p olíticas, estraté-gia s e a çõ es in tegra d a s, a ssim co m o exa m in a d o s o s p ro gresso s d esd e a Co n ferên cia d a Terra (Rio d e Ja -n eiro, 1992) até a HABITAT II (Istam b u l, 1996). Nestas reu n iõ es d ecla ro u -se a im p o rtâ n cia d o s p ro b lem a s d e saú d e n o p rogram a geral d e m eio am b ien te e d esen volvim en to, além de que os tem as am bien tais tam -b ém d evem ser m otivo d e p reocu p ação crescen te n os p rogram as d e saú d e p ú b lica.
ações sob re o est a d od o m eio am b ien te p ela ad oção d e d isp ositivos d e con trole d a con ta m in a çã o; a ções so b re a s ex p osiçõesd o h o m em p o r in term éd io d e p rogram as d e ed u cação e p roteção p essoal; ações so-b re os efeitosd e saú d e resu ltan tes p or m eio d a aten -ção san itária aos d oen tes.
Em segu id a sã o a p resen ta d o s o s n ovo s m a rco s p ara o p lan ejam en to, d estacan d o-se o p ap el d a Agen -d a 21segu n d o a q u a l é n ecessá ria a in tegra çã o d o s p rob lem as d e m eio am b ien te e d esen volvim en to n o p rocesso d e tom ad a d e d ecisões. A Agen d a 21d estaca a im p ortân cia d a p articip ação d as au torid ad es locais n a d efesa d a su sten tab ilid ad e, d e form a q u e as solu -ções d evam b asear-se n a con sid eração d os recu rsos, costu m es, in stitu ições e valores locais. Nesse sen tid o to rn a -se p reciso co n stru ir u m a b a se d e d a d o s in te-gra d a n o q u e co n cern e à s exp o siçõ es a m b ien ta is e saú d e.
Po r fim , é lem b ra d o q u e a “Assem b léia Mu n d ia l d e Saú d e”, em 1995, exigiu n ova avaliação d a “Estra-tégia d e saú d e p ara Tod os”, d e m od o a con tem p lar as n ovas ten d ên cias m u n d iais (forças m otrizes) q u e in tro d u zira m n ova s va riá veis, ta is co m o a in tern a cio -n alização d o com ércio, d as viage-n s e d as tec-n ologias, a u rb a n iza çã o e o crescim en to d a s m ega cid a d es, a am p liação d a b rech a en tre ricos e p ob res, a m u d an ça d e con ceitos sob re a sa ú d e, o a u m en to d a s d oen ça s n ã o tra n sm issíveis e a p ro lifera çã o d e a m ea ça s a m -b ien tais.
Um d os gran d es m éritos d este livro é a q u an tifi-cação d os fen ôm en os qu e p erm ite relacion ar saú d e e am bien te, servin do de p on to de p artida p ara p olíticas d e p ro m o çã o d a sa ú d e, a lém d e p o ssib ilita r fu tu ra s avaliações e iden tificar ten dên cias. Con stitu i excelen -te referen cial p ara p os-teriores p esq u isas setoriais ou gerais relativas à saú d e e ao am b ien te, as q u ais in te-ressam n ão só aos en carregados de elaborar p olíticas, com o ta m b ém a os líd eres com u n itá rios e p esq u isa -d ores -d as qu estões -d e saú -d e am b ien tal. Este trab alh o p rovavelm en te será cap az d e in teressar tam b ém a to-do leitor, m esm o leigo, dada a riqu eza de in form ações qu e con tém , os exem p los con cretos qu e ap resen ta e a lin gu agem sim p les e d ireta com qu e foi escrito.
Pau lo Cesar Peiter Dep artam en to d e Geografia In stitu to d e Geociên cias
Cen tro d e Ciên cias Matem áticas e d a Natu reza Un iversid ad e Fed eral d o Rio d e Jan eiro
MURRAY, C. J. L. & LOPEZ, A. D., 1996. Th e Glob a l Bu rd en of Disea se: A Com p reh en siv e Assessm en t of Mortality an d Disability from Diseases, In ju ries, a n d Risk Fa ct ors in 1990 a n d Project ed t o 2020. Cam b rid ge: Harvard Un iversity Press.
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VIDAS AO LÉU: UM A ETN OGRAFIA DA EXCLU-SÃO SOCIAL. Sarah Escorel. Rio de Janeiro: Edi-tora Fiocruz, 1999. 276 pp.
ISBN: 85-85676-63-9
A ex clu são social vem sen d o p en sad a e d iscu tid a p or algu n s au tores e, sob retu d o, sen tid a p or gran d es seg-m en tos p op u lacion ais. No cen ário d a ch aseg-m ad a m u n -d ialização,atravessado p ela ideologia n eoliberal, vem se ob servan d o cad a vez m ais a con cen tração d o p o-d er, p rin cip a lm en te o o-d e ca rá ter eco n ô m ico. Essa con cen tração se ju stifica e se rep rodu z a p artir de u m d iscu rso q u e ten ta d efen d er a id éia d e q u e os ven ce-d ores, ao con trário ce-d os p erce-d ece-d ores, são com p eten tes. Aos p erdedores, tan to p aíses com o segm en tos sociais, a p artir da in flu ên cia da face p erversa da globalização, só resta segu ir a ord em im p osta p elos ven ced ores.
Nesse cen ário, com o d iz Bou rd ieu (1998), os p o-b res sã o visto s n ã o só co m o im o ra is, a lco ó la tra s e corrom p id os; m as são ap on tad os com o estú p id os ou p ou co in teligen tes. Assim , n ão só a falta d e con d ições d e vid a p a ra q u e o s p o b res so b reviva m vem co n tri-b u in d o p ara o sofrim en to social, m as a im agem q u e fazem d eles com o p essoas fracassad as in flu en cia n a d eterm in a çã o d e seu s d estin o s, im o b iliza n d o -o s e im p ed in d o-os d e u m a su p eração.
A realid ad e b rasileira é u m sign ificativo exem p lo d essa situ ação. Sob o m an to d a extrem a con trad ição, o Bra sil, d e u m la d o, é u m a d a s m a io res eco n o m ia s m u n d ia is e, d e o u tro, situ a -se co m o u m d o s p a íses com a p ior d istrib u ição d e ren d a d o m u n d o. O resu lta d o d esse p a ra d oxo n ã o se tra d u z a p en a s p ela p o -b reza d e algu n s, m as p ela m iséria social qu e com p ro-m ete a vid a d e u ro-m gran d e con tin gen te p op u lacion al. “Vid a s a o Léu ” é u m a referên cia p a ra se co m -p reen d er essa m iséria social, trad u zid a n a existên cia d e p o p u la çõ es q u e vivem n a ru a . Su a a u to ra , Sa ra h Esco rel, tra z u m a va sta d iscu ssã o so b re a ca tego ria d e an álise ex clu são social, fu n d am en tad a em u m só-lid o q u a d ro teó rico -co n ceitu a l e em u m a sen sível ap reen são d e u m cam p o em p írico.
No p ólo teórico, ela b u sca u m am p lo con ju n to d e referen ciais, p assan d o d e form a m ais ligeira em u n s, só p ara situ ar a su a d iscu ssão, e d e form a m ais d en -sa em ou tros, on d e a n cora seu p osicion a m en to. Em su a p rop osta con ceitu al e m etod ológica p ara m elh or ap roxim ar-se de seu objeto de estu do, ressaltam -se as id éia s d e Ha n n a Aren d t, em q u e sã o d elin ea d o s o s con ceitos d e labor, w ork e action .A p artir d esse refe-ren cial teórico-m etod ológico e com b ase n a realid a-d e b rasileira, Sarah con strói a su a categoria ex clu são social, en ten d id a “n ão só p ela ex trem a p rivação m a-terial m as, p rin cip alm en te, p orqu e essa m esm a p riva-çã o ‘d esq u a lifica’ seu p ort a d or, n o sen t id o d e q u e lh e retira a qu alid ad e d e cid ad ão, d e brasileiro (n acion al), d e su jeito e d e ser h u m an o, d e p ortad or d e d esejos, von -t a d es e in -t eresses legí-t im os q u e o id en -t ifica m e d ife-ren ciam ”(p. 81).
sócio-fa m ilia r, d a cid a d a n ia , d a s rep resen ta çõ es so cia is e d a vid a h u m an a.
Den tre as con clu sões da au tora, ressalta-se a idéia de qu e a p op u lação de ru a, p or viver a exclu são social, com o u m gru p o “su p érflu o e d esn ecessário”, faz com qu e se con stitu a o “ser sem lu gar n o m u n d o”. É p reci-so q u e o b servem o s q u e esses seres n ã o sã o a p en a s a q u eles q u e se en co n tra m d esem p rega d o s e/ o u d e-sam p arados p elos seu s fam iliares. São tam bém , com o m ostram os dados em p íricos da au tora, trabalh adores qu e, ap esar d e cu m p rirem árd u a jorn ad a d e trab alh o, n ã o co n segu em so b reviver fren te à exp lo ra çã o e à d esvalorização d e su a força d e trab alh o.
O d eb a te em p reen d id o n a o b ra em q u estã o n o s con vida a n os in strum en talizarm os con tra o m ovim en -to em q u e “qu an t o m ais as t rocas econ ôm icas se glo-balizam e, p ortan to, se ‘dessocializam ’, tan to m ais se se-param os dois com pon en tes da m odern idade, a ativida-d e técn ico-econ ôm ica e a con sciên cia ativida-d e si”(Tou rain e, 1998). Mas, n a b u sca d e u m a u n ião d esses d ois com p on en tes, é im p ortan te q u e n ão caíam os em u m in -telectualism o estéril. É p reciso colocarm os um olho n a m acro discussão social e outro n a m icro existên cia des-ses seres “sem lu gar n o m u n d o”. É n o en con tro d esdes-ses dois focos qu e con segu irem os cam in h ar em direção a p olíticas sociais m ais com p rom etidas com a realidade social da qual, m uitas vezes, n os afastam os. Nesse em -p reen d im en to, a ob ra d e Sara Escorel -p od erá ser ú til.
Rom eu Gom es
In stitu to Fern an d es Figu eira Fu n d ação Oswald o Cru z
BOURDIEU, P., 1998.Con t ra fogos: Tá t ica s p a ra En -fren tar a In vasão N eoliberal.Rio d e Jan eiro: Jorge Zah ar Ed itor.
TOURAINE, A., 1998. Igu ald ad e e Diversid ad e: O Su -jeito Dem ocrático.Bau ru : EDUSC.
EPIDEM IO LO GIA DEL CAN CER: PRIN CIPIO S Y M ETODOS. Isabel Santos Silva. Lyon: Agencia In-ternacional de Investigación sobre el Cáncer, Or-ganización M undial de la Salud, 1999. 471 pp. ISBN: 92-83204-07-7
De form a d istin ta d e ou tros textos qu e ab ord am a te-m ática d a Ep id ete-m iologia d o Cân cer, os q u ais u su al-m en te se caracterizaal-m p or ap resen tar u al-m a breve descrição d a m etod ologia ep id em iológica, ap rofu n d an -do-se n a esp ecificidade da h istória n atu ral da doen ça, fatores d e risco e m ed id as d e d etecção e con trole d o câ n cer em su a s d istin ta s loca liza ções, a ProfaIsa b el San tos Silva ad ota op ção d iversa em seuEp id em iolo-gía d el Cán cer: Prin cíp ios y M étod os.Ao lon go d e su as 471 p ágin as, organ izadas em 18 cap ítu los, ap en as três (Cap ítu lo 1 – In trod u cción a la Ep id em iología d el Cán -cer; Cap ítu lo 16 – Preven ción d el Cán cer; e Cap ítu lo 17 – Pap el d e los Registros d el Cán cer) estão d estin ad os à abordagem de tem as esp ecíficos da área. Todos os de-m ais tratade-m d a con ceitu ação e ap licação d o de-m étod o ep id em iológico, b em com o d os fu n d am en tos estatís-ticos d e su a u tiliza çã o a tra vés d e d iversos exem p los clássicos e con tem p orân eos d a literatu ra clín ico-ep i-dem iológica do cân cer.
Desta m a n eira , a o b ra ga n h a u m a d im en sã o e a b ra n gên cia m u ito su p erio r à q u ela q u e o seu títu lo
p od eria fa zer su p or, con stitu in d o, n a rea lid a d e, im -p o rta n te co n so lid a çã o a tu a liza d a d o esta d o d a a rte n o desen h o, execu ção e in terp retação crítica da p ráti-ca ep id em iológiráti-ca. Assim , su a esfera d e in teresse n ão se restrin ge à o n co lo gia e á rea s a fin s, p o d en d o ser u tiliza d a p or estu d a n tes, p esq u isa d ores e p rofissio-n a is d e sa ú d e em q u a isq u er á rea s d e a tu a çã o, q u e p assam a d isp or, d esta form a, d e valioso com p ên d io d e con ceitos b ásicos d a an álise ep id em iológica e técn icas estatísticas cotécn tem p orâtécn eas d e m aior relevâtécn -cia p ara su a execu ção. Esta característica n ão o tran s-form a em u m texto su p erficial, p erm itin d o ao leitor o co n ta to co m u m a criterio sa revisã o d o s estu d o s so -b re o câ n cer, -b em com o d a litera tu ra ep id em iológi-ca clá ssiiológi-ca , in clu in d o texto s d e Rich a rd Do ll, Bria n McMah on , Olli Miettin en , en tre ou tros. Tod os os ca-p ítu lo s sã o a co m ca-p a n h a d o s d e su gestõ es d e leitu ra s com p lem en tares, ap resen tan d o-se a p u b licação ilu s-trad a com exem p los d e in vestigações ep id em iológi-cas efetu ad as em d iversos p aíses, in clu in d o – o qu e o co n verte em ra rid a d e – d iverso s estu d o s rea liza d o s em p a íses d o terceiro m u n d o, co n sta ta n d o a ssim a factib ilid ad e d e su a execu ção em con d ições h etero-gên eas d e organ ização.
O texto tem in ício com u m a a n á lise h istórica d a ep id em iologia d o cân cer (cap ítu lo 1), n a qu al a au to-ra ab ord a a evolu ção d o con h ecim en to d a área à lu z d a tra jetó ria d o d esen vo lvim en to m eto d o ló gico d a ab ord agem ep id em iológica. Desta m an eira, o leitor é in trod u zid o ao acervo d e avan ços n o con h ecim en to etiológico d a d oen ça à m ed id a q u e se foram torn an -d o m ais com p lexos os -d elin eam en tos -d e in vestigação até os n ossos d ias. O cap ítu lo 2 d ed icase à ap resen -tação d as m ed id as d e exp osições e resu ltan tes, in tro-d u zin tro-d o o s co n ceito s tro-d e fo n tes tro-d e tro-d a tro-d o s, va litro-d a tro-d e, con fiab ilid ad e, sen sib ilid ad e, esp ecificid ad e e valor p red itivo p ositivo e n egativo. No cap ítu lo 3, são an a-lisad os os p roced im en tos voltad os p ara a ap resen ta-ção e d escrita-ção d e d ad os qu an titativos e qu alitativos, com su gestões p ara seu p rocessam en to, ed ição e ela-b oração d e taela-b elas e gráficos, assim com o as n orm as d e ap resen tação d e d ad os resu m id os.
O cap ítu lo 4, voltad o às m ed id as relacion ad as ao su rgim en to d as d oen ças e ou tros even tos relativos à saú d e, ap resen ta as m ed id as d e freqü ên cia, d efin ição d o n u m erad or e d en om in ad or em su as d istin tas m o-d a lio-d a o-d es, in clu in o-d o a con ceitu a çã o o-d e risco e ta xa . São d iscu tid as as d efin ições d e in cid ên cia cu m u lati-va, d en sid ad e d e in cid ên cia, razão d e taxas, razão d e risco s, ra zã o d e ch a n ces, m éto d o s d e p a d ro n iza çã o ou aju stam en to d e taxas e razão d e m ortalid ad e p ro-p orcion al n a au sên cia d e d en om in ad ores ad equ ad os à realização d e com p arações.
O cap ítu lo 5 oferece u m a in trod u ção d os d iferen -tes d elin ea m en tos d e estu d os ep id em iológicos com p esq u isas ob servacion ais e d e in terven ção, exem p li-fica d os a tra vés d e estu d os d e coorte, ca so-con trole, tran sversais, ecológicos e en saios clín icos, d estacan -d o su a s -d iferen ça s m eto -d o ló gica s e o em p rego -d e m ed id as p ertin en tes d e associação, in clu in d o as m e-d ie-d as relativas e ab solu tas e-d e efeito e-d a exp osição.
q u e se an alisam as p rovas d e sign ificân cia estatística p ara as d iferen tes m ed id as ep id em iológicas, in clu in -d o os in tervalos -d e con fian ça p ara razão e -d iferen ça d e taxas e risco, razão d e ch an ces e teste qu i-qu ad ra-d o ra-d e ten ra-d ên cia lin ear p ara p rop orções, taxas e razão d e ch an ces.
As esp ecificid ad es d os d elin eam en tos d e in vesti-gações ep id em iológicas são ap rofu n d ad as n os cin co cap ítu los segu in tes. No cap ítu lo 7 são an alisad os os estu d os d e in terven ção d esd e su a classificação, d efi-n ição d e ob jetivos, asp ectos éticos, d efiefi-n ição d a p o-p u la çã o e su b gru o-p o s d e estu d o co m o s reso-p ectivo s critério s d e in clu sã o. Sã o ta m b ém a p resen ta d o s o s m étod os d e aleatorização p ara escolh a d e p articip an tes, d esen h o s exp erim en ta is selecio n a d o s – ta is co -m o fatorial e en saios cru zad os –, critérios d e -m on itorização d o cu m p rim en to d e n orm as e reações secu n -d árias -d u ran te o exp erim en to, b em com o avaliação, an álise e in terp retação d os resu ltad os.
O ca p ítu lo 8 d iscu te a execu çã o d o s estu d o s d e coortes, ab ran gen d o a d efin ição d e ob jetivos, escolh a e fon tes d a p op u lação d e estu d o, m ed id as d e exp osi-ção e con stru osi-ção tem p oral d as coortes d e com p araçã o (h istó rica e p ro sp ectiva ). Sã o a n a lisa d o s exem p los d a a çã o p oten cia l d e va riá veis d e con fu sã o, ca -ra cterística s d o segu im en to e a n á lise d e resu lta d o s, exa m in a n d o se o ca so p a rticu la r d o s estu d o s ca so -con trole an in h ad os (n ested case-con trol stu d ies).
No cap ítu lo 9, d eb atem -se as b ases con ceitu ais e de execu ção dos estu dos caso-con trole, an alisan do-se a form u lação de h ip óteses de estu do, defin ição e sele-ção de casos, bem com o a determ in asele-ção das fon tes de casos e con troles e d os critérios d e su a in clu são e ex-clu são. São tam b ém exam in ad os d iversos con ceitos relacion ad os ao p rocesso d e am ostragem , p aream en -to, d eterm in a çã o d a exp o siçã o e a n á lise d e d a d o s a p artir d e d iversos exem p los d a literatu ra. Segu e-se o cap ítu lo 10, em q u e são d iscu tid os os estu d os tran s-versa is e su a im p lem en ta çã o, a p ro fu n d a n d o -se a ap resen tação dos m étodos de am ostragem (aleatória, sistem ática, con glom erad os) tam b ém à lu z d e exem -p los da literatu ra de e-p idem iologia do cân cer.
O cap ítu lo 11, qu e en foca os estu d os b asead os n a an álise d e d ad os ob tid os através d e coletas d e rotin a, tra ta d a a n á lise ep id em io ló gica d escritiva . O p a p el d os fatores d e risco in d ivid u al, a con stru ção d e séries tem p orais, cru zam en to d e d ad os d e registros (record lin k age), estu d os ecológicos e os con ceitos d e corre-la çã o e fa lá cia eco ló gica sã o in tro d u zid o s. Da n d o con tin u id ad e à d escrição d e d ad os, o cap ítu lo 12 d es-tin a -se à in tro d u çã o d a a n á lise d e so b revid a , o n d e são d iscu tid os os p ressu p ostos d os m étod os atu arial e Kap lan -Meyer d e con stru ção d as cu rvas d e sob revi-d a, b em com o os con ceitos a eles su b jacen tes.
O ca p ítu lo 13 d estin a -se à in terp reta çã o d o s es-tu d os ep id em iológicos a p artir d as relações estab ele-cid a s en tre a s va riá veis a n a lisa d a s e o p a p el d o p esq u isad or n a id en tificação d e p ossíveis relações cau -sa is. Assim , sã o in tro d u zid o s o s co n ceito s d e viéses d e seleção, in form ação, erros d iferen ciais e n ão d ife-ren cia is d e cla ssifica çã o e co n tro le d e co n fu sã o n a s etap as d e d esen h o (aleatorização, restrição e p aream en to ) e d e a n á lise d o s d a d o s (estra tifica çã o e aream o -d elagem estatística). Da-d a su a im p ortân cia n a an álise ep id em iológica, este ú ltim o áliserá ob jeto d o cap ítu -lo 13, o qu al ap rofu n da a discu ssão dos fen ôm en os d e con fu são e in teração, exem p lifican d o-se o em p rego
d a razão d e ch an ces (od d s ratio) d e Man tel-Haen szel, razão d e riscos, razão d e taxas e d e m od elos m u ltiva-riad os (regressão logística e regressão d e Poisson ). O cap ítu lo in clu i an exo com a determ in ação de in terva-los d e con fian ça e testes estatísticos p ara m ed id as d e efeito aju stad as.
No cap ítu lo 15, d irigid o à d eterm in ação d o tam a-n h o d e estu d o, são d iscu tid os os coa-n ceitos d e p od er estatístico, d eterm in ação d o tam an h o am ostral, esti-m ação d e riscos, taxas e p rop orções coesti-m os resp ectivos in tervalos d e con fian ça e con d u ta fren te a recu -sas e p erd as.
Os d ois cap ítu los segu in tes exam in am tóp icos d e in teresse n a área d a ep id em iologia on cológica. O ca-p ítu lo 16 a b ord a a ca-p reven çã o d o câ n cer, a n a lisa n d o os n íveis d e p reven ção, m ed id as d e im p acto p op u la-cio n a l, a va lia çã o d e m ed id a s d e p reven çã o n o s d is-tin tos n íveis e critérios d e ad equ ação p ara p rogram as d e d etecção p recoce d o cân cer. Con tém ain d a an exo com m ed id as ab solu tas d e efeito d a exp osição e m e-d ie-d as e-d e im p acto em estu e-d os caso-con trole.
O cap ítu lo 17 trata d o p ap el d os registros d e cân cer, p op u la cion a is e h osp ita la res, ressa lta n d oo en -q u a n to fo n te d e d a d o s p a ra a rea liza çã o d e estu d o s etiológicos e su b sid ian d o a form u lação d e p rogram as d e con trole d a d oen ça. Neste sen tid o, são d iscu tid os os asp ectos m etod ológicos im p licad os n a q u alid ad e d as in form ações coletad as p elos registros n os p aíses. Fin alm en te, o cap ítu lo 18 d estin a-se às q u estões relacion ad as ao d esen h o, p lan ificação e execu ção d e estu d os ep id em iológicos. Nele são ab ord ad as as eta-p a s rela cio n a d a s à eta-p reeta-p a ra çã o d e eta-p ro to co lo d e eta-p es-q u isa, organ ização logística d o estu d o, an álise esta-tística, ob ten ção d e am ostras b iológicas e con trole d a q u alid ad e d os d ad os e p roced im en tos lab oratoriais, além d e in clu ir u m a seleção d e p eriód icos su gerid os p ara o acom p an h am en to do estado da arte n a p esqu i-sa in tern a cio n a l co n tem p o râ n ea em ep id em io lo gia d o cân cer.
Pod e-se assim ob servar q u e, além d e ap resen tar u m a rica coleção d e exem p los d a literatu ra d a ep id e-m iologia on cológica, o texto da ProfaSilva tran scen d e em m u ito o in teresse p or esta área esp ecífica. Neste sen tid o, co n stitu i-se em u m a va lio sa o p çã o p a ra o s in teressad os n a m od ern a con ceitu ação d a m etod olo-gia ep id em io ló gica co n tem p o râ n ea in d ep en d en te-m en te d e seu ob jeto d e estu d o d e in teresse.
Sergio Koifm an
