La perspectiva de enfermos crónicos
sobre la atención médica en Guadalajara,
M éxico. Un estudio cualitativo
Pe rsp e ctive s o f chro nically ill p atie nts
co nce rning me d ical care in Guad alajara,
Me xico . A q ualitative stud y
1 Dep artam en to d e Salu d Pú b lica , Cen t ro Un iv ersit á rio d e Ciên cia s d e la Sa lu d , Un iv ersid a d d e Gu a d a la ja ra . Ap a rt a d o Post a l 1- 2044, Gu a d a la ja ra , M éx ico. fm erca d o@cu cs.u d g.m x 2 Dep artam en to d e Salu d Pú b lica , Cen t ro Un iv ersit á rio d e Ciên cia s d e la Sa lu d . Sierra M oja d a 950, Col. In d ep en d en cia , Gu a d a la ja ra 44340, M éx ico.
Fra n cisco J. M erca d o M a rt ín ez 1 Igor M . Ra m os Herrera 2 En riq u et a Va ld ez Cu riel 2
Abst ract Th is p a p er rep ort s p a rt ia l fin d in gs from a b roa d er st u d y on t h e ex p erien ce of p eop le w it h ch ron ic d isea ses. Th e ob ject iv e w a s t o ex p lore t h e p ersp ect iv es of d ia b et ic p a t ien t s t ow a rd s m ed ica l ca re. A q u a lit a t iv e st u d y w a s con d u ct ed in a p oor n eigh b orh ood of Gu a d a la ja ra , M ex i-co. T h irt y su b ject s w it h d ia b et es m ellit u s p a rt icip a t ed in t h e st u d y. Da t a w a s ga t h ered b y op en a n d sem iop en in t erv iew s in t h e su bject s’ h om es a n d ov er t h e cou rse of on e yea r. Da t a w ere a n a -lyz ed u sin g a com b in a t ion of con t en t a n d con v ersa t ion a l a n a -lyz in g t ech n iq u es. Th ree p ersp ec-t iv es p red om in a ec-t ed w h en p a rec-t icip a n ec-t s ev a lu a ec-t ed m ed ica l ca re: som e d efin e iec-t a s good , som e a s am bivalen t , an d t h e rest as bad . Th ese p ersp ect ives w ere closely lin k ed t o t h eir d isease ex p erien ce a n d a v a ila b le m ed ica l op t ion s a ccord in g t o t h eir m a t eria l resou rces. Th ese p ersp ect iv es ch a n ge w it h t im e, a re sp ecific t o ea ch a v a ila b le serv ice a n d t yp e of m ed ica l ca re, a n d a re con st ru ct ed in t erm s of a ll t h e su b ject s’ p resen t ch ron ic illn esses. Th ose t rea t ed t h rou gh t h e socia l secu rit y sys-t em eva lu a sys-t e sys-t h e ca re in n ega sys-t ive sys-t erm s, w isys-t h sys-t h e op p osisys-t e occu rrin g w isys-t h sys-t h ose sys-t rea sys-t ed in p u blic h ealth care cen ters an d p rivate facilities. Im p lication s regard in g h ealth care reform are d iscu ssed .
Key words Pat ien t s; Ch ron ic Diseases;Healt h Serv ices
Resumen Est e t ra b a jo rep ort a los h a lla z gos p a rcia les d e u n est u d io m á s a m p lio sob re la ex p e-rien cia d e v iv ir con en ferm ed ad es crón icas; el m ism o se cen t ra en la p ersp ect iva d e su jet os en fer-m os sob re los serv icios d e sa lu d . Un est u d io cu a lit a t iv o fu e rea liz a d o en u n b a rrio p op u la r d e Gu ad alajara, con t rein t a su jet os con d iabet es. La in form ación se obt u vo m ed ian t e en t rev ist as se-m i y n o est ru ct u rad as ap licad as en su s h ogares. Los d at os se obt u v ieron d u ran t e u n añ o, los se-m is-m os fu eron an aliz ad os is-m ed ian t e an álisis d e con t en id o y con versacion al. Tres valoracion es gen e-ra les id en t ifica m os sob re la a t en ción m éd ica p or p a rt e d e los p a rt icip a n t es d el est u d io: a lgu n os la con sid era n b u en a , p a ra ot ros es a m b iv a len t e y p a ra el rest o es m a la . Est a s v a lora cion es se re-la cion a n est rech a m en t e con re-la t ra yect oria d el p a d ecim ien t o y los recu rsos m a t eria les d isp on i-bles qu e p osibilit a n op t a r p or d ist in t os t ip os d e serv icios. Ta les p ersp ect iv a s son ca m bia n t es a lo la rgo d el t iem p o, in clu yen los d iv ersos serv icios ex ist en t es y se con st ru yen in corp ora n d o ot ros p ad ecim ien t os crón icos. Qu ien es acu d en al Segu ro Social la d efin en en t érm in os em in en t em en t e n egat ivos, a d iferen cia d e aqu ellos con acceso a los serv icios p ú blicos d e asist en cia y a la m ed ici-n a p rivad a. Se d iscu t eici-n su s im p licacioici-n es eici-n refereici-n cia a la reform a d el sect or salu d .
Introducción
Desd e h ace d écad as, se recon oce am p liam en te la n e ce sid a d d e to m a r e n co n sid e ra ció n e in -corp orar el p u n to d e vista d e la p ob lación en la p la n e a ció n , o rga n iza ció n y e va lu a ció n d e lo s se r vicio s d e sa lu d . La cre cie n te te n d e n cia a co n sid era r esto s ser vicio s co m o em p resa s y a los u su arios com o con su m id ores h a in crem en -tad o el in terés d e gob iern os e in stitu cion es p or co n o ce r la o p in ió n d e e sto s ú ltim o s co n re s-p ecto a la aten ción qu e recib en y la satisfacción d e su s exp ectativas (Agu irre, 1990; WHO, 1990). A in icios del n u evo m ilen io p oco se h a avan -zad o en el con ocim ien to d e la p ersp ectiva d e la co m u n id a d , d e u su a rio s, e n fe rm o s o clie n te s sob re los servicios d e salu d en n u m erosos p aí-ses, in clu yen d o México. El a su n to d e n in gu n a form a es irrelevan te. Fren te a aqu ellas p rop u es-ta s d e m ejo ra r lo s servicio s m éd ico s en fo rm a gradu al, u n n ú m ero crecien te de au tores su b raya la n ecesid a d d e in tro d u cir ca m b io s ra d ica -les en los m ism os, d estacan d o la cad a vez m ás ra q u ítica in ve rsió n e n e l se cto r, e l p o rce n ta je d e la p ob lación sin acceso a ellos, la m u ltip lici-d alici-d lici-d e servicios lici-d e salu lici-d existen tes a la p ar lici-d e la d esigu ald ad en la asign ación d e los recu rsos a los sectores sociales. En fech as recien tes, tam -b ién ap arece en la agen d a d e d iscu sión d e p artid o s p o lítico s, o rga n iza cio n es so cia les y a ca -d ém icos u n rech azo a las p rop u estas -d e p riva-tización d e los servicios d e salu d , sob re tod o d e la segu rid ad social. Sin em b argo, fren te a la d i-ve rsid a d d e d ia gn ó stico s y p ro p u e sta s d e lo s a cto re s in vo lu cra d o s e n e l a su n to (Bu lle r & Bu ller, 1987; Agu irre, 1990; Ru iz et al., 1990; Ra-m írez-Sán ch ez et al., 1998), tod os ju stifican d o su s argu m en tos en el b ien d e la p ob lación , re-su lta p a ra d ó jica la a u se n cia d e in fo rm a ció n q u e o frezca u n a visió n sistem á tica d e la s p ro -p u e sta s d e la m ism a -p o b la ció n so b re d ich o s servicios.
La realización d e estu d ios d e esta n atu raleza e n su je to s co n e n fe rm e d a d e s cró n ica s a d -qu iere relevan cia en tan to in volu cran a u n p or-ce n ta je e le va d o d e la p o b la ció n ; e s u n se cto r co n re q u e rim ie n to s co n sta n te s d e a te n ció n m é d ica y d u ra n te la rgo s p e rio d o s d e su vid a . De e sta m a n e ra , la cro n icid a d d e su p a d e ci-m ien to los con vierte en los recep tores ci-m ás fre-cu en tes d e lo s ser vicio s d e sa lu d d isp o n ib les, cu a lq u ie ra se a su tip o y ca lid a d . Po r e n d e, se asu m e qu e a ellos les corresp on d ería, tam b ién , d ar la ú ltim a p alab ra sob re el ru m b o d e d ich os servicios p ara garan tizar la aten ción n ecesaria. Este trab ajo rep orta los h allazgos p arciales d e u n estu d io m ás am p lio en cam in ad o a con o-cer la exp erien cia d e vivir con u n a en ferm ed ad
cró n ica . Aq u í p re se n ta m o s la p e rsp e ctiva d e su je to s e n fe rm o s so b re la a te n ció n m é d ica e in ten tam os resp on d er a varias p regu n tas: ¿cu ál es el p u n to d e vista d e los su jetos resp ecto a la aten ción m éd ica d e su p ad ecim ien to?, ¿d ifiere la p e rsp e ctiva d e q u ie n e s a cu d e n a la se gu ri-d ari-d social resp ecto a la ri-d e q u ien es acu ri-d en a la asisten cia p ú b lica?, ¿cu án favorab le es la p ers-p ectiva d e los en ferm os sob re la aten ción m é-d ica qu e recib en ?, en caso é-d e ser n egativa, ¿qu é asp ectos o tóp icos ap arecen con m ayor recu r-re n cia ?, ¿e xiste n d ife r-re n cia s so cio d e m o grá fi-ca s o d e l m ism o p a d e cim ie n to e n tre q u ie n e s ad op tan p ostu ras d istin tas?
Estado del arte
los térm in os al tratarlos com o variab les cu an ti-tativas.
Fren te a tal p an oram a, se vien e con solid an -d o u n a corrien te b ajo u n a orien tación etn ográ-fica y/ o cu alitativa cen trad a en el p u n to d e vis-ta d e los actores sociales sob re la aten ción a la en ferm ed ad (Lin d er-Pelz, 1982; Mod en a, 1990; Hu by, 1997). Esta co rrien te, cu yo su rgim ien to se u b ica en las cien cias sociales, rescata la d es-crip ción d e los en ferm os sob re su exp erien cia co n la en ferm ed a d , su in terp reta ció n so b re la m ism a y la aten ción a su p ad ecim ien to, así co-m o ta co-m b ién la co n cep ció n q u e el su jeto tien e sob re su salu d y su lu gar en la socied ad (Herz-lich & Pierret, 1988). En el caso latin oam erica-n o, e ste e s u erica-n ca m p o e xp lo ra d o h a sta fe ch a s re cie n te s (Ca stro, 1995; Ga ttin a ra e t a l., 1995; San tos, 1995; Roch a et al., 1997; Mercad o, 1998; Merca d o et a l., 1999; Merca d o & Torres, 2000), p ero n o p or ello caren te d e im p ortan cia.
El in crem en to d e los p ad ecim ien tos crón i-cos y los cam b ios in h eren tes al cam p o d e la sa-lu d , en tre otros fa ctores, h a n lleva d o a reva lo-rar el p ap el d e d iversos actores sociales en tor-n o a l p ro ce so d e a te tor-n ció tor-n a la e tor-n fe rm e d a d . Y son los su jetos q u e viven con u n a en ferm ed ad qu izá el com p on en te m ás im p ortan te d el siste-m a , p ero ta siste-m b ién el siste-m á s ign o ra d o. En el ca so d e México, los p rogram as y las p olíticas d e sa-lu d h an sid o p lan ead os y ejecu tad os sin tom ar en co n sid era ció n su voz y su s p ro p u esta s q u e su elen ser con sid erad os com o recep tores p asi-vo s d e d ich o s p ro gra m a s (Me rca d o, 1996). Al ju stificar su exclu sión , varios au tores argu m en -tan la falta de cap acidad de los m ism os p ara h a-cer ju icio s so b re lo s a sp ecto s q u e in ter vien en en la calid ad d e los servicios d e salu d , esp ecial-m en te los técn icos (Like &aecial-mp; Zyzan ski, 1987). Para o tro s, e n ca m b io, lo s su je to s e n fe rm o s tie -n e-n la ca p a cid a d d e d iscrim i-n a r to d o s lo s a s-p ectos d e la aten ción m éd ica, razón s-p or la cu al a cep ta n y va lid a n lo s resu lta d o s q u e a p u n ta n en esa d irección ( Ju n g et al., 1998).
La o rien ta ció n cu a lita tiva h a m o stra d o ser u n a op ción p ara exp lorar la exp erien cia, las rep re se n ta cio n e s y la s e stru ctu ra s d e sign ifica -ción en torn o a los servicios d e salu d y las p rác-tica s d e a ten ción a la en ferm ed a d . A tra vés d e ella los actores sociales se exp resan en su s tér-m in os, p royectan u n a itér-m agen d e sí tér-m istér-m os, d e co m o se re la cio n a n co n e l m u n d o y co m o le s gu staría ser vistos y tratad os p or los d em ás. Esta corrien te cu a liEsta tiva p erm ite, a d em á s, con textu alizar el m ed io d on d e los su jetos con stru -ye n su s co n ce p to s y e xp e rie n cia s, y ta m b ié n id en tifica la p osición d e qu ien h ab la y com o se ve com o en ferm o. Perm ite, ad em ás, valorar n o sólo la aten ción m éd ica ofrecid a, sin o recon
o-cer al su jeto q u e su fre y los factores q u e in ter-vien en en la fo rm a co m o p ercib e ta l a ten ció n en el con texto d e su vid a d iaria (Hop ton et al., 1993). Cu a n d o la p e rsp e ctiva d e q u ie n vive la e n fe rm e d a d e s co n sid e ra d a p a ra p la n ifica r y ejecu ta r la a ten ció n m éd ica , n o só lo se in cre-m en tan las p osib ilid ad es d e cre-m ejorar la calid ad d e los servicios, sin o tam b ién el cu m p lim ien to d el tratam ien to y el au to-cu id ad o.
El panorama de los servicios de salud
El sistem a d e aten ción m éd ica en México se ca-ra cte riza , e n tre o tca-ra s co sa s, p o r la m u ltip lici-d alici-d lici-d e in stitu cion es existen tes, su acceso lici-d ife-ren cial, la d isp on ib ilid ad lim itad a d e recu rsos fin an cieros y la in eq u id ad en su d istrib u ción y asign ación .
Mú ltip les in stitu cion es con form an los ser-vicio s d e sa lu d . Su s o ríge n e s y o rga n iza ció n resp on d en en lo fu n d am en tal a la form a com o la p o b la ció n se in se rta e n la vid a p ro d u ctiva . Men os d el 10% d el total, corresp on d ien te a las clases altas y u n sector d e la m ed ia, tien en ac-ceso p erm a n en te a la m ed icin a p riva d a ; p o co m en os d e la m itad son d erech oh ab ien tes d e la segu rid a d socia l; u n a cifra sim ila r, corresp on -d ien te a sectores -d esfavoreci-d os -d e la socie-d a-d , tien e acceso a los servicios p ú b licos asisten cia-les, a través d e la Secretaría d e Salu d . Pero otra cifra m en or al 10%, com p u esta p or el sector so-cia l m á s p ob re, n o tien e a cceso a servicio m é-d ico algu n o (Poé-d er Ejecu tivo Feé-d eral, 1995).
Sa lu d ; a sa b e r, Pe tró le o s Me xica n o s in virtió 1.708 d ó la re s a m e rica n o s e n 1994, e l Se gu ro Social, 628 dólares y la Secretaría de Salu d, ap e-n as 161 d ólares. La ie-n versióe-n ee-n d ich a Secreta-ría, segú n estos d atos, es cu atro veces in ferior a la del Segu ro Social y casi on ce veces m en or a la de Petróleos Mexican os (Hern án dez et al., 1997). La e stru ctu ra d e lo s se r vicio s p ú b lico s e s relativam en te sem ejan te, au n qu e con d istin tos recu rsos en am b as. El p rim er n ivel cu en ta con ce n tro s o clín ica s d e sa lu d , y la Se cre ta ría d e Sa lu d co n m éd ico s gen era les, m ien tra s q u e el Segu ro con esp ecialistas en m ed icin a fam iliar.
Aspectos metodológicos y operacionales
Dive rsa s p ro p u e sta s e xiste n p a ra in d a ga r la p e rsp e ctiva d e la p o b la ció n e n fe rm a so b re la aten ción m éd ica. Aqu í op tam os p or realizar u n estu d io cu alitativo a fin d e rescatar el p u n to d e vista d e q u ien vive con la en ferm ed ad crón ica. El trab ajo d e cam p o, realizad o en tre octu b re d e 1997 y se p tie m b re d e 1998, n o s p o sib ilitó co -n ocer la ate-n ció-n m éd ica d esd e la óp tica d e los su je to s (Me rca d o e t a l., 1999). La o rie n ta ció n teórica ad op tad a es la crítico-in terp retativa; la m ism a se exp o n e co n m a yo r d eten im ien to en Mercad o (1996).
Ob la to s, b a rrio p o p u la r (Selby et a l., 1990) d e 30 m il h a b ita n te s y u b ica d o a l o rie n te d e Gu ad alajara, México, fu e el área d e realización d el estu d io. Su origen d ata d e la d écad a d e los se se n ta s, cu e n ta co n lo s se r vicio s p ú b lico s, tam b ién d isp on e d e varios con su ltorios m éd i-cos, p eq u eñ as clín icas p articu lares y lab orato-rios d e an álisis clín icos y farm acias. Sin em b ar-go, las u n id ad es m éd icas d e segu rid ad social y d e lo s se r vicio s p ú b lico s a siste n cia le s se u b i-ca n e n lo s b a rrio s a d ya ce n te s. Lo s h o sp ita le s d e am b as in stitu cion es se h ayan en otras zon as d e la ciu d a d , ta l cu a l lo s co n su lto rio s d e lo s m éd icos esp ecialistas p rivad os.
De los 756 su jetos con d iab etes, id en tifica-d os p reviam en te en el b arrio, seleccion am os 30 en b a se a l ra zon a m ien to d el m u estreo teórico (Ro d rígu ez et a l., 1996). Nu estra in ten ció n en n in gú n m o m en to fu e co n ta r co n u n a m u estra rep resen tativa d e la p ob lación gen eral, n i asp i-rá b a m os a la gen era liza ción d e los resu lta d os. Tal estrategia d e selección ob ed eció a la n ece-sid ad d e in d agar sob re ciertas p reocu p acion es teó rica s en to rn o a l tem a en cu estió n ; ésto es, se asp irab a a in corp orar p ob lación con acceso a d istin tos servicios m éd icos, con ocu p acion es e in gre so s d ive rso s, y d ife re n te s e n cu a n to a ed a d y gén ero. Un a vez seleccio n a d a s la s p
er-son as, fu eron visitad as en su s h ogares p ara ex-p licarles los ob jetivos y d in ám ica d el estu d io e in vitarlas a p articip ar.
Lo s su jeto s p a rticip a n tes tien en en tre 35 y 72 añ os y m ás d e la m itad son m u jeres. Ad em ás d e la d ia b e te s, tre s d e ca d a cin co tie n e n o tra en ferm ed ad crón ica, sob re tod o h ip erten sión o artritis. Segú n los criterios em p lead os p or Gon zá lezd ela Roch a (1986) p a ra el ca so d e Gu a -d alajara, td os p erten ecen a la clase trab aja-d ora u rb a n a , a u n q u e tien en d istin ta s o cu p a cio -n es e i-n gresos: casi u -n tercio, tod as am as d e ca-sa y cu yos cón yu ges trab ajan en el sector in for-m al, n o tien en in gresos p rop ios; cu atro su jetos so n p ro p ieta rio s d e p eq u eñ o s n ego cio s; o ch o m á s se d e d ica n a l co m e rcio in fo rm a l, co m o ven d ed ores en m ercad os am b u lan tes; siete son ju b ilad os y d os son asalariad os.
Cu a tro p a rticip a n tes fu ero n en trevista d o s u n a vez, q u in ce d os veces, y los on ce restan tes en tres o ca sio n es. El in terva lo en tre la s en tre-vistas fu e d e cu atro a seis m eses. Las en trevis-tas fu eron d e tip o sem i y n o estru ctu rad as. Las en trevista s fu ero n gra b a d a s y su d u ra ció n fu e d e u n a a d o s h o ra s. La s gra b a cio n e s se tra n s-crib ieron literalm en te. A excep ción d e d os ca-so s, d o s in te gra n te s d e l e q u ip o, u n h o m b re y u n a m u jer, p articip am os en las en trevistas. La p resen cia d e en trevista d o res d e a m b o s sexo s, asu m im os en aq u el m om en to, facilitaría la co-m u n ica ció n e in creco-m en ta ría la co n fia n za co n los p articip an tes.
Los d atos fu eron exam in ad os in icialm en te m e d ia n te e l a n á lisis d e co n te n id o te xtu a l, d e acu erd o a Web er (1990) y Min ayo (1997). Lu ego se realizó u n an álisis con versacion al con el fin d e id e n tifica r e l le n gu a je e m p le a d o y la in te racción en la cu al su rgió la in form ación (Gu m -p erz, 1995). Tam b ién seleccion am os -p artes d e las n arracion es p ara ilu strar con m ayor fu erza situ a cio n e s p a rticu la re s a m o d o d e cita s te x-tu ales. De los tem as id en tificad os en el esx-tu d io ge n e ra l, u n o fu e la p e rsp e ctiva so b re la a te n ció n m éd ica y su va lo ra ció n gen era l. La a ten -ción fu e catalogad a com o b u en a, am b ivalen te y m a la en b a se a l tip o y o rien ta ció n d e lo s co -m e n ta rio s, ta n to ge n e ra le s co -m o e sp e cífico s, d e lo s p a rticip a n te s so b re lo s se r vicio s m é d cos recib id os en torn o a su en ferm ed ad crón i-ca a lo largo d el tiem p o. El an álisis d etallad o d e la in form ación n os m ostró qu e las p ersp ectivas variab an con el tiem p o y an te los d istin tos ser-vicios; p or ello, en ciertos m om en tos se p roce-d ió a m an ejarla en con ju n to, y en otros sólo se alu d e a la fu en te p rim aria d e aten ción .
Tal con cep to lo en ten d em os com o aq u el fen ó-m en o caó-m b ian te q u e coó-m p ren d e las vid as, las h istorias, las p ercep cion es y las actitu d es d e los in d ivid u o s en to rn o a su p a d ecim ien to ; d ich o en otras p alab ras, se trata d e u n con cep to q u e traslad a al cen tro d e la d iscu sión la d im en sión social, em ocion al y cu ltu ral d el p ad ecim ien to a lo largo d el tiem p o. Los n om b res d e los su jetos p a rticip a n tes fu ero n su stitu id o s p o r n o m b res ficticios con el fin d e p roteger su id en tid ad .
La atención médica desde la mirada de los enfermos
Tre s va lo ra cio n e s ge n e ra le s so b re la a te n ció n m éd ica d estacan en tre los p articip an tes d el es-tu d io. Un p oco m ás d e la tercera p arte la con si-d era b u en a, p ara otros tan tos es am b ivalen te y p ara los restan tes es m ala o d eficien te. Los p ri-m eros su elen d escrib irla en su s n arracion es en térm in os favorables, acep tables o ú tiles a lo lar-go del tiem p o; los ú ltim os destacan p rim ord ial-m en te su s ra sgos n ega tivos o su s liial-m ita cion es p e rm a n e n te s. Lo s se gu n d o s la ca ta lo ga n , se a en con ju n to o en p artes, d e form a sem ejan te a los p rim eros du ran te u n a en trevista, p ero com o m ala, d eficien te, n o con fiab le e in ú til en otra, o in clu sive en u n m om en to p osterior de la m ism a en trevista. Tales alu sion es rem iten a u n cú m u lo de rep resen tacion es y p rácticas, p ero sobre todo a su s exp erien cias al estar en con tacto con los servicios d e aten ción a su (s) p ad ecim ien to(s).
De las valoraciones y sus argumentos
Esta s va lo ra cio n e s so b re la a te n ció n m é d ica resp on d en a u n cú m u lo d e circu n sta n cia s en -trem ezclad as. Los p articip an tes con u n a valo-ración b u en a o favorab le son h om b res y m u jeres con u n a trayectoria estable del p adecim ien -to, ésto es, con m ín im os o n u los trastorn os y/ o efectos n egativos en su vid a d iaria, con m en os añ os con diabetes (n u eve en p rom edio), u n m e-n or e-n ú m ero d e p ad ecim iee-n tos cróe-n icos (1,6, ee-n p rom ed io) y q u ien es m an ifiestan m en os n ece-sid ad d e aten ción m éd ica esp ecializad a, la cu al lo gra n e n fo rm a sa tisfa cto ria ; e n ta n to va rio s d isp o n en d e recu rso s eco n ó m ico s su ficien tes p a ra a cce d e r a la m e d icin a p riva d a , m ie n tra s qu e los restan tes acu den en ocasion es a los ser-vicios p ú b licos d on d e recib en m ed icam en tos, realizan estu d ios clín icos y ad q u ieren m ed ica-m e n to s e n fo rica-m a gra tu ita . Só lo d o s p e rso n a s tie n e n u n a o p in ió n fa vo ra b le d e la se gu rid a d so cia l. Se tra ta d e u n h o m b re ju b ila d o, q u ie n n o tien e m olestias a cau sa d e la d iab etes, y n o le p reo cu p a el tiem p o d estin a d o a la co n su lta
al n o trab ajar. La otra p erson a acu d e a u n a in s-titu ció n d e segu rid a d d iferen te a l Segu ro y, a l igu al q u e u n a q u e asiste a la m ed icin a p rivad a sin ten er su ficien tes recu rsos, su op in ión es fa-vo ra b le p o rq u e cu e n ta co n p a rie n te s q u e a llí la b o ra n y le fa cilita n la a ten ció n . Ju a n Nú ñ ez, d e 60 añ os, con d iab etes e h ip erten sión , siem -p re se m an ifestab a orgu lloso d e su s -p ocas m o-lestias h asta el m om en to d e p resen tar u n in far-to. A p esar d e los trastorn os recien tes, siem p re está satisfech o d e la aten ción recib id a en la se-gu rid a d so cia l p o rq u e su e sp o sa tra b a ja e n e l h o sp ita l d o n d e e s a te n d id o. Un a ta rd e, a n te s d e p resen tar el in farto, n os d ecía “a los d os d ías q u e sa lí (d el h osp it a l) ... m e d ijo m i m u jer ‘v a -m os a qu e te d é algo u n d octor qu e trabaja en ... v a m os p a ra ... p regu n t a rle con m á s con fia n z a com o v a s’... ella t ien e fa cilid a d d e q u e se los p resten (los estu d ios), y en ton ces los llevó así d e con traban d o y se los en señ o ... (tam bién ) las la-b ora t orist a s son m u y a m iga s d e m i m u jer ... es qu e n o ten em os qu e sacar fich a, p or eso voy h as-ta allá; allá n o h ay qu e ‘vén gase a las siete d e la m añ an a’, p os yo n o p od ría, yo regreso d e traba-jar a las n u eve ... Y ella les h abla ‘oye, m e h aces el favor’y ya ... y llego y !p u m ! lu ego lu ego m e sa-ca n la sa n gre y a l d ía sigu ien t e, m á s b ien ese m ism o d ía, ya se trae el resu ltad o ...”.
Los p articip an tes con u n a valoración am b i-valen te d e la aten ción m éd ica son aq u ellos en q u ie n e s se m e zcla n circu n sta n cia s d ive rsa s, a u n q u e to d o s tie n e n a cce so a l Se gu ro So cia l. So n p erso n a s d el sexo m a scu lin o y fem en in o, con trayectorias estab les y oscilatorias. Aq u el-lo s co n tra yecto ria s esta b les so n m á s jó ven es, só lo p re se n ta n d ia b e te s y tie n e n m e n o s a ñ o s d e p ad ecerla; sin em b argo, n o cu en tan con re-cu rsos p ara acced er a la m ed icin a p rivad a, p or lo cu al asisten ocasion alm en te al Segu ro Social. Lo s o tro s tie n e n u n a tra ye cto ria o scila to ria , son de m ás edad, tien en dos o tres p adecim ien -tos y m ás añ os con d iab etes, tam p oco cu en tan co n re cu rso s e co n ó m ico s a d icio n a le s p a ra la a te n ció n e n la m e d icin a p riva d a , p o r lo cu a l acu d en al Segu ro Social o a los servicios p ú b li-cos. José Ortiz, a su s 63 añ os, tien e u n a p osición am b ivalen te sob re la aten ción m éd ica p orq u e, si b ie n tie n e u n se rio d e te rio ro a ca u sa d e la d ia b etes, d isp o n e d e recu rso s eco n ó m ico s fa -m iliares q u e le p osib ilitan acu d ir al Segu ro So-cia l o a la m ed icin a p riva d a . Ello n o o b sta n te, n in gu n a in sta n cia le re su e lve lo s m ú ltip le s tra sto rn o s o ca sio n a d o s p o r la d ia b etes, p o r lo cu al p asa d e la satisfacción en ciertos servicios a la in satisfacción en otros.
ra sgo s se m e ja n te s: m a yo re s d e 60 a ñ o s, co n d os p ad ecim ien tos en p rom ed io, m ás añ os con d ia b etes (16 en p ro m ed io ); y q u ien es p resen -tan gran can tid ad d e trastorn os y efectos n ega-tivo s e n su vid a d ia ria a ca u sa d e su s p a d e cim ien to s. Ta cim p o co cu en ta n co n recu rso s eco -n óm icos ad icio-n ales, p or lo cu al co-n sid era-n el Segu ro Social com o la ú n ica op ción a q u e p u d en a cu d ir en fo rm a p erm a n en te, recib ir m ed icin a s, a cu ed ir a e sp e cia lista s y re a liza r e stu -d ios, sin costos extras p ara ellos. Casi to-d os, n o só lo te rm in a n co n u n a visió n n e ga tiva d e la a te n ció n m é d ica re cib id a e n e sta in stitu ció n , segú n verem os ad elan te, sin o tam b ién con u n sen tim ien to d e am argu ra e im p oten cia an te la p oca o n u la m ejoría d e su s sín tom as.
Puntos de vista cambiantes
Esto s su je to s h a n vivid o a l m e n o s co n u n p a -d ecim ien to crón ico -d u ran te m ás -d e u n a -d écad a , en p ro m eécad io. En co n secu en cia , su va lo ra -ción d e la aten -ción m éd ica n o es estática, sin o en fu n ció n d e u n co n tin u u m en el tiem p o, ra -zón p or la cu al tien en u n a im agen d el p resen te e n co m p a ra ció n co n la d e l p a sa d o. So b re sa le a q u e lla e n la cu a l la a te n ció n d e l p a sa d o e ra cu a lita tiva y cu a n tita tiva m en te m ejo r a la d el p re se n te, so b re to d o e n e l Se gu ro So cia l. Ha y q u ie n e s h a n te n id o a cce so a e sta in stitu ció n d esd e los sesen ta y u n os cu an tos d esd e los se-ten ta y los och en ta. Y q u ien es m ás tiem p o h an esta d o en con ta cto sostien en q u e los recu rsos y el trato h an em p eorad o con los añ os al argu -m en tar q u e an tes recib ían u n -m ejor trato y te-n íate-n acceso a m ás y m ejores servicios y recu r-so s, r-so b re to d o m ed ica m en to s y su p lem en to s com o las vitam in as y el h ierro. Migu el Fern án -dez, de 61 añ os, ju bilado y con varias décadas d e estar asegu rad o, se refiere al tem a en térm in os sem ejan tes a com o lo d escrib en otros, “... h ace u n os cu a t ro, cin co a ñ os, d a b a m u y b u en a m e-d ecin a, el Segu ro (e-d aba) m u y bu en a ‘m ee-d ecin a’... u st ed se a liv ia b a d e u n a en ferm ed a d segú n lo qu e tu v iera y d aban m ed ecin a, v itam in as, ¡qu é sé yo!... y ú ltim am en te p os d an p u ro, la p astilla esa, ¡n ap rox én !, es lo ú n ico qu e d an ...”.
Ta l ca m b io, a su vez, e s re fe rid o p o r u n o s cu an tos en sen tid o in verso, ésto es, com o p arte d e u n a m e jo ría e n la a te n ció n re cib id a co n e l p aso d el tiem p o. Aq u í se trata d e d os situ acion e s d ife re acion te s: a q u e lla m e jo ría p o r la u tiliza -ció n d e u n tip o d ife re n te d e se r vicio m é d ico, sob re tod o en tre qu ien es acu d ían al Segu ro So-cia l y p a sa ro n a a ten d erse en la m ed icin a p ri-vad a o en los servicios p ú b licos asisten ciales y, p or otra p arte, en tre qu ien es p u d ieron cam b iar d e m éd ico en la m ism a in stitu ción .
La multiplicidad de servicios empleados
De a cu erd o a la s n a rra cion es d e ca si tod os los p articip an tes d el estu d io, n o es p osib le alu d ir a u n a fu e n te d e a te n ció n ú n ica , p o rq u e su e le n a cu d ir a va rio s ser vicio s en fo rm a sim u ltá n ea p a ra la a te n ció n d e su p a d e cim ie n to. Así, su e va lu a ció n d ista d e se r h o m o gé n e a e n ta n to qu ien es acu d en a d os o m ás servicios p or lo co-m ú n ca ta lo ga n u n o e n té rco-m in o s p o sitivo s y o tro s d e fo rm a d iferen te. La m a yo ría d e esto s su jetos h ace referen cia a m ú ltip les in stan cias de aten ción em p lead as al m ism o tiem p o, y su va-loración p u ed e coin cid ir o d iferir en cad a caso. Varias razon es se m an ejan , sin ser exclu yen -tes en tre sí, p a ra d a r cu en ta d e ta l va lo ra ció n . Algu n o s h a ce n u n a e va lu a ció n d o b le o trip le p orq u e a cu d en en form a sim u ltá n ea a m á s d e u n servicio m éd ico, sea p or n o m ejorar o h ab er recib id o u n a aten ción d eficien te; p or ejem p lo, catalogan la m ed icin a p rivad a en térm in os p o-sitivo s, p ero sin d eja r d e a sistir a la segu rid a d social, d e la cu al tien en u n a op in ión n egativa, argu m en tan d o q u e, si d ejan d e acu d ir al Segu -ro, se les p od ría n egar la aten ción o regañ arles en el fu tu ro. Otros, en cam b io, los clasifican d e esa m an era al asistir cíclicam en te a ellos; tal es el caso d e qu ien es acu d en a la segu rid ad social y lu ego a lo s cen tro s m éd ico s a sisten cia les en fu n ció n d e lo s p e rio d o s d e e m p le o y d e se m -p leo d e ellos m ism os, su s cón yu ges o su s h ijos; au n qu e, en otros casos, se d a al acu d ir a la m e-d icin a p riva e-d a m ien tra s cu en ta n con recu rsos e co n ó m ico s y vu e lve n a la a siste n cia p ú b lica y/ o a la se gu rid a d so cia l cu a n d o se le s te rm i-n a i-n . Esto o cu rre ei-n tre lo s ei-n ferm o s co i-n h ijo s m igran tes en Estad os Un id os, al recib ir ocasio-n a lm e ocasio-n te re m e sa s p a ra p a ga r lo s co sto s d e la aten ción m éd ica.
Sobre los padecimientos
trastorn os d e su s p ad ecim ien tos crón icos y se cen tra en la in stitu ció n y p ro fesio n a les, so b re to d o lo s m é d ico s e n ca rga d o s d e lo s m ism o s. Los p articip an tes d e este estu d io valoran en es-p e cia l a q u e lla s in sta n cia s q u e a tie n d e n su s m ú ltip les p a d ecim ien tos, sea el m éd ico gen e-ral o el fam iliar; sea en los servicios p ú b licos, la m ed icin a p rivad a o la segu rid ad social, y en el ce n tro d e sa lu d o e l h o sp ita l. Pe ro ta l e va lu a ción se d irige a la aten ción d e su s p ad ecim ien -tos, y n o d e u n a en ferm ed ad e en p articu lar.
Los tipos de servicios
La m ayoría d e los p articip an tes tom a en con si-d e ra ció n m ú ltip le s a sp e cto s si-d e lo s se r vicio s m éd icos vin cu lad os a la aten ción d e su s p ad e-cim ien to s, sea q u e lo s u tilice en fo rm a sim u l-tán ea o su cesiva. Y n o ob stan te su s ap reciacio-n es gereciacio-n erales d e tales servicios, tam b iéreciacio-n su ele h a ce r u n a e va lu a ció n e sp e cífica d e ca d a u n o, d el Segu ro Social, d e los servicios p ú b licos asis-ten ciales y d e la m ed icin a p rivad a.
a) El Seguro Social
Cu atro d e los 30 p articip an tes n u n ca h an esta-d o e n co n ta cto co n e l Se gu ro So cia l; p o r e llo, aqu í alu d im os a los com en tarios d e los 26 in d i-vid u os qu e acu d en o h an acu d id o al m ism o. La o p in ió n ge n e ra l d e q u ie n e s re cib e n a te n ció n m é d ica e n e sta in stitu ció n n o p u e d e se r m á s a d ve rsa : só lo d o s la co n sid e ra n b u e n a ; u n o s cu a n to s tien en u n a p o sició n a m b iva len te y la m a yoría la ca lifica n en térm in os n ega tivos. La m a yo ría u tiliza fra se s d e l tip o “est á m a l”, “es m u y m alo”, “es u n a an om alía”, “allí se en ferm a u n o”, “an d a m u y m al”y “n o atien d en bien”. Un sin n ú m ero d e a rgu m en to s sir ven p a ra ju stifi-car tal con clu sión , ad em ás d e ser con sid erad a la ú n ica in sta n cia q u e h a e m p e o ra d o co n e l tiem p o. Qu ien es acu d en a esta in stitu ción alu -d en frecu en tem en te a l fa cto r tiem p o, p ero en té rm in o s n e ga tivo s. En p rim e r lu ga r, p o r lo s la rgo s tiem p o s d e esp era p a ra la co n su lta , lo s an álisis clín icos o estu d ios d e gab in ete. Alejan -d ro Becerra, -d e 35 añ os y con 2 -d e vivir con -d ia-b etes, exp resa su m alestar en térm in os m u y se-m e ja n te s a se-m u ch o s o tro s, d a d o e l n ú se-m e ro d e h oras d ed icad as a la esp era d e la con su lta: “Pa-ra em p ez ar a ap artar (el lu gar), p ón gale se va a las d oce, llega u sted y p regu n ta. Ya cu an d o llega allá a veces h asta d os, tres, cu atro p erson as ad e-lan te, ¿a qu é h oras llegarían ?, ¿a las on ce o a las d iez d e la m a ñ a n a p a ra a lca n z a r los p rim eros lu ga res q u e t ien en d el h ora rio d e la u n a y m e-d ia ?... el e-d oct or llega a la s e-d os o a la s t res e-d e la tard e a veces, en ton ces ya em p iez a a con su ltar y
p os... si le t ocó el lu ga r t res, p os ya v a a sa lir a las t res y m ed ia, qu in ce p ara las cu at ro, en t on -ces ya p erd ió a h í m ed io d ía”.El fa cto r tie m p o tam b ién se alu d e al requ erir aten ción d e u n esp ecialista o estu d ios esesp eciales, n ad a raros en -tre qu ien es su fren p ad ecim ien tos crón icos. Pe-ro e l h e ch o q u e p Pe-rovo ca m á s d e sco n cie rto y m olestia es la falta d e resp eto p or el h orario d e la s cita s p ro gra m a d a s. Co m o se le s cita ca d a m es o d os m eses p ara su con trol, al térm in o d e la con su lta se les p rogram a el d ía y la h ora d e la sigu ien te; ello n o ob stan te, se les exige llegar al in icio d el h o ra rio d e co n su lta d el m éd ico, co -m o si n o tu vieran cita p rogra-m ad a, y ter-m in an sien d o vistos varias h oras d esp u és; in clu so h ay q u ien es m an ifiestan q u e, si llegan tard e, se les castiga d e varias form as. Em ilia Ru iz lo d escri-b e así, “... ¡bu en o! si n os citaron a las n u eve, m e voy a las och o y m ed ia, (p ero) ¡n o!, tien e qu e es-t a r a h í a la s... cu a n d o m u ch o a la s siees-t e d e la m añ an a... p ero n u n ca n os vam os siqu iera a las och o p orqu e ya, si n os vam os a las och o, n os d e-jan h asta las n u eve y m ed ia, a las d iez d e la m a-ñ a n a , (p orq u e d icen ) ‘¡n o, p os ya llega ron t a r-d e!’”. Por ú ltim o, la a lu sión a l tiem p o ta m b ién ap arece en u n sen tid o op u esto, ésto es, p orqu e la m a yo ría re cla m a e l p o co tie m p o d e d ica d o p or el m éd ico a la con su lta.
Estos su jetos con u n o o varios p ad ecim ien -tos crón icos h an estad o en con tacto con d iver-sos servicios d e las in stitu cion es d u ran te añ os. Y es a p a rtir d e ta les co n ta cto s q u e h a cen u n a evalu ación esp ecífica d e cad a u n a d e ellas. Así, el m ayor n ú m ero d e señ alam ien tos críticos se d irigen a la con su lta, a la farm acia, y al lab ora-to rio ; e n ca m b io, u rge n cia s y h o sp ita liza ció n son con sid erad os d on d e se b rin d a m ejor aten -ció n , a u n q u e se d e sta ca n a sp e cto s n e ga tivo s co m o ser d em a sia d o frío s, n o ten er en cu en ta las n ecesid ad es d e las p erson as e, in clu so, p or cie rto m a l tra to. Mu y p o co s h a ce n a lu sió n a
“la s p lá t ica s d e n u t rición”o a “la s sesion es d el ejercicio”; p ero las op in ion es les son favorab les en térm in os d e qu e sirven o son ú tiles.
-m e n ta rio s re la tivo s a lo s -m é d ico s fa -m ilia re s, d estaca q u e regañ an , se en ojan , n o ayu d an , n o exam in an , n o atien d en b ien , n o exp lican lo n e-cesario o los p rob lem as, tod as las m olestias las a d ju d ica n a la d ia b etes, n o son con cien tes, su a te n ció n e s in a d e cu a d a , so n gro se ro s, n o se p reocu p an p or los p rob lem as d e su s p acien tes, les falta ética, se p on en b ron cos, n o d iagn ostica n co rre cta m e n te y n o p re scrib e n e l tra ta -m ien to ad ecu ad o. Con d ificu ltad es p ara -m ovi-liza rse p o r la gra ve d a d d e su d ia b e te s y co n m ú ltip les com p licacion es, a su s 38 añ os y u n os cu a n to s m eses a n tes d e m o rir, Merced es La ra n os decía la ú n ica ocasión qu e con versam os so-b re el tem a: “...ah ora qu e estu ve yo en el Segu ro m e d ijeron q u e m e ib a n a h a cer u n a t ra n sfu -sión ... yo n o sabía qu e ten ía qu e llevar u n d on a-d or y el a-d octor se p ortó m u y grosero con m igo, o sea, h asta m e gritó y ah í se p u so m u y grosero y él m e d ijo qu e la san gre n o se regalaba y qu e ten ía qu e llevar m i d on ad or... si a m í d esd e u n p rin cip io m e h u bieran dich o qu e ocu cip aba don ador en -ton ces yo... h u biera bu scado qu ién h u biera ido...”
Otro se ñ a la m ie n to co n sta n te re m ite a la con su lta. Hacien d o referen cia a u n o o a varios m otivos, los p articip an tes alu d en n o en ten d er la ra zó n p o r la cu a l el d ia gn ó stico d el m éd ico fa m ilia r d ifie re d e l d e lo s m é d ico s p riva d o s o d el cen tro d e salu d ; n o se les revisa o exam in a; les p rescrib en d ieta s p a ra m orirse d e h a m b re, y los m éd icos se op on en a en viarlos con los es-p ecialistas, a es-p esar d e con sid erar n ecesitarlos. Cad a u n o tien e su valoración p articu lar y ofre-ce e je m p lo s co n cre to s d e la s situ a cio n e s q u e les h a tocad o vivir. Marin a Becerra, d e 62 añ os, co n e xp e rie n cia co m o e n fe rm e ra , e xp re sa su in satisfacción p or la falta d e revisión d el m éd i-co “...u st ed v a con el d oct or y el ya le est á h a -cien d o su recet a , el d oct or si a ca so le t om ó la p resión , ¡a h q u e b u en o!, p ero el d oct or n u n ca , n u n ca se p a ró d e su a sien t o p a ra rev isa rle u n p ie, u n a u ñ a, u n ... p u es n ad a...”
Lo s co m en ta rio s so b re lo s n u tricio n ista s y tra b a ja d ores socia les, en ca m b io, si b ien p oco frecu en tes, siem p re se d an en térm in os p ositivo s. Va rio s p u n to s d e sta ca n e n su s a rgu m e n tos: sirven su s p láticas, es d e u tilid ad lo qu e en -señ an y se la p asan b ien allí. Nin gu n o h ace re-feren cia a exp erien cia n egativa algu n a.
Otro te m a re cu rre n te y co n u n a co n n o ta -ción crítica es el d e los m ed icam en tos. Un m o-tivo d e q u eja rem ite a su d isp on ib ilid ad , es d e-cir, p or lo gen eral se les in d ican en gran can ti-d ati-d , p ero n o se en cu en tran en la farm acia, p or lo cu al d eb en regresar u n a o varias ocasion es a la clín ica o volver con el m éd ico a q u e les in d i-q u e u n su stitu to. Otro es la a p recia ció n so b re la eficacia d e los m ed icam en tos, al con sid erar
q u e están “rebajad os”, al n o servir p ara el con -trol n i lograr u n a m ejoría; p rod u cen efectos se-cu n d arios, y siem p re se p rescrib en los m ism os, a p esa r d e su in efica cia y efecto s in d esea b les. En e ste co n te xto, si b ie n la fa rm a cia cu e n ta , p or lo gen eral, con m ed icam en tos p ara la d ia-b etes, el p roia-b lem a crítico lo con sid eran p or la fa lta d e a q u e llo s a lo s cu a le s a sign a n igu a l o m ayor im p ortan cia, com o son p ara la artritis y la h ip erten sión . Ad em á s, ca si tod os h a n escu ch a d o o p e rcib id o q u e lo s m e d ica m e n to s a d -q u irid os en la farm acia com ercial ofrece m ejo-res ejo-resu lta d os q u e los d e la in stitu ción d eb id o a qu e están “rebajad os”. Estos m otivos gen eran m alestar, tal com o se d esp ren d e d el com en ta-rio d e Merced es Lara, “... en el Segu ro la m ayo-ría d e la m ed icin a n o la h a y... u n a v ez m e d ie-ron u n a recet a qu e d u ré qu in ce d ías, ‘y qu e p asad o m añ an a, y qu e tal d ía’, y m an d aba y m an -d aba, p or fin u n -d ía ya n o m an -d é, al cabo ya n o m e van a d ar n ad a. Ya m e d ijo el d octor otro d ía qu e fu i ¿qu é le d ieron ?, m e recetaron u n as p as-tillas y u n as vitam in as, p ero p u es n i m e las d ie-ron , y él vio la lista y d ijo: ‘n i le voy a d ar, p orqu e tod avía n o h ay’”.
To d o lo a n terio r se tra d u ce, a ju icio d e esto s su jeesto s, en u n a in sa tisfa cció n p o r la a ten -ción b rin d ad a en esta in stitu -ción y en los resu ltad os: n o sien ten m ejoría, n o con trolan su azú -car en san gre, e in clu sive con cierta frecu en cia se sie n te n m a l p o r lo s e fe cto s se cu n d a rio s d e lo s m e d ica m e n to s. Ru b é n Ro m o, ju b ila d o y a su s 64 a ñ o s, e s u n o d e lo s p o co s co n ve n cid o s d e la b u e n a a te n ció n e n e l Se gu ro So cia l. Sin em b argo, n o d eja d e recon ocer los efectos p ro-vocad os p or los m ed icam en tos, cu an d o señ ala:
“Bu en o, la m ed icin a sí m e cu ra, p ero p or d ecir-le, m e irrita m i estóm ago, m e irrita m is riñ on es, m e irrit a ot ra cosa , m e cu ra u n a cosa , p ero m e p erju d ica otra...”
b) Los servicios públicos asistenciales
Mesa La go (1992) rep o rta q u e el ga sto p er cá -p ita d el Segu ro So cia l en México, en 1992, fu e casi el d ob le d el d e la Secretaría d e Salu d . Des-d e la p ersp ectiva Des-d e la p ob lación en ferm a, sin em b argo, tales d iferen cias d istan d e exp resarse en form a m ecán ica en la aten ción qu e recib en . Trece p articip an tes h an acu d id o a la asisten cia p ú b lica (sea cen tro d e salu d u h osp ital) p ara la a ten ció n d e su (s) p a d ecim ien to (s) cró n ico (s). Con la excep ción d e u n a m u jer qu e la com p ara co n la recib id a en Esta d o s Un id o s, lo s resta n -te s la ca ta lo ga n u n á n im e m e n -te co m o b u e n a . En to rn o a u n a se rie d e e xp re sio n e s d e l tip o
so b re este tip o d e servicio. Se tra ta d e u n a va lo ra ció n q u e a b a rca p o co tie m p o, e s m á s re -cien te y d e m en or con tin u id ad resp ecto a la d e q u ien es acu d en a la segu rid ad social. Sólo u n a m u jer en trevistad a alu d e a la aten ción recib id a p or u n p eriod o largo d e tiem p o, 16 añ os, el res-to se refiere al servicio ores-torgad o al m om en res-to d e las en trevistas y/ o d u ran te los m eses o añ os in -m ed iatos an teriores.
Esta a p recia ció n co n lleva u n a d iso cia ció n en tre lo s d istin to s n iveles y á rea s d e lo s servi-cios. En tre otra, los cen tros d e salu d son con sid era sid o s co m o en tisid a sid es a jen a s a lo s h o sp ita -les d e la m ism a Secreta ría d e Sa lu d ; d e h ech o q u ien es acu d en a estos h osp itales lo h acen en form a d irecta, sin ser referid os, o sólo en form a ocasion al p or los m éd icos d e los cen tros d e salu d . Lo m ism o o cu rre co n la s d istin ta s u n id a -d es las cu ales su elen en con trarse en lu gares -d i-feren tes; p or ejem p lo, el cen tro d e salu d es vis-to com o u n idad de con su lta, el de an álisis clín i-cos com o tal, y el d e h osp italización com o u n a en tid ad ajen a a tod o lo an terior. El com en tario d e Ju a n a Cá rd en a s es sign ifica tivo a l resp ecto
“estu ve p agan d o el Segu ro p or u n os cu atro añ os, d e ah í m e p asaron al Hosp ital (Civil), ah í estu -v e en con t rol com o cin co a ñ os y m e en fa d é d e ir... y p u es ya, p os otra vez al cen tro d e salu d ...”
Los p articip an tes d e este estu d io se refieren al qu eh acer del m édico en lo fu n dam en tal, au n -q u e la en ferm era y la trab ajad ora social ap arecen d e form a m argin al. A excep ción d e d os su -jetos, tod os ca ta loga n a los m éd icos en térm i-n o s fa vo ra b les: so i-n a m a b les, se ii-n teresa i-n p o r su s p rob lem as, los con su elan , los felicitan , los a co n se ja n , le s p la tica n , p o r lo ge n e ra l n o le s p re scrib e n in su lin a , e stá n ca p a cita d o s y le s b rin d a n b u en a a ten ción . Rosa rio Cá rd en a s, a l igu al q u e otros, se refiere al m éd ico d el cen tro e n té rm in o s p o sitivo s “... p os sí m e h a serv id o m u ch o y com o le d igo m e ayu d ó m u ch o cu an d o yo m e sen t í m a l, m e d io con su elo, o sa b e, será p orqu e ellos son d octores, m e im agin o qu e es co-m o u n p ad re qu e le acon seja a u n o ¿verd á?, n o sé si será p or cad a p erson a... y yo con ese d octor p a ra m í m e sirv ió m u ch o; a h ora , ca d a v ez q u e voy, d ice qu e m e felicita p orqu e m e h e cu id ad o, m e h a con t rola d o...”. Esta a p recia ció n fa vo ra -b le se acen tú a p orqu e en ocasion es les p rop or-cion an m ed icam en tos e, in clu so, al en viárselos a su ca sa , d a rle s m á s lib e rta d d e co m e r y n o p rescrib irles in su lin a.
Los tiem p os d e esp era, a su vez, son con si-d era si-d o s m á s sa tisfa cto rio s p o r ser m á s co rto s al asistir a con su lta, al acu d ir con otro esp ecia-lista y a l resp eta rse el h o ra rio d e la s cita s. Mi-caela Gon zález, al igu al qu e otro(a)s, a p esar d e ser d erech oh ab ien te d el Segu ro Social y resid ir
a só lo cin co cu a d ra s d e su clín ica d e a d scrip -ción , p refiere acu d ir a u n h osp ital p ú b lico asis-te n cia l; e l m ism o se e n cu e n tra a u n a h o ra d e d ista n cia , y e lla d e b e to m a r d o s ve h ícu lo s d e tran sp orte p ú b lico. A ello se refiere cu an d o n os p la tica b a u n a ta rd e “son d iez p esos lo q u e m e cobran d e con su lta (en el h osp ital p ú blico), n o, ¡d iez n o!, t rece o ca t orce, son lo q u e cob ra n d e con su lt a y a llí es rá p id o, a llí es cit a s, n o es q u e ‘esp érese’, allí va u n o y le d an su cita ‘vien e a ta-les h oras’, ... su p on gam os qu e ten go m i cita a las cin co, m e voy a las t res y m ed ia, llego allá a las cu a t ro, cu a t ro y m ed ia y ya llego, ‘v en go con el d oct or fu la n o’, ‘sí, sién t ese’, p a ra p ron t o, lu ego lu ego m e m eten , n o d u ro n i la h ora ah í, n o d u -ro ...”. Es p arad ójica esta situ ación , sien te m ás satisfacción p or u n p roceso q u e le lleva cu atro h oras y m ed ia y en el cu al req u iere tom ar cu a-tro ve h ícu lo s p ú b lico s, re sp e cto a la s m ism a s h oras q u e p erm an eció en su clín ica, u b icad a a cin co cu ad ras d e su casa, en la ú ltim a con su lta con el m éd ico fam iliar d el Segu ro Social.
No ob stan te lo an terior, u n a situ ación con -tra d icto ria e s se ñ a la d a p o r u n o s cu a n to s re s-p ecto a lo s m ed ica m en to s y a lo s estu d io s clí-n icos. Recoclí-n oceclí-n agrad ecid os los esfu erzos d e lo s m é d ico s p o r p ro p o rcio n a rle s lo s m e d ica m en to s, en tre ello s m u estra s m éd ica s, a sí co -m o su s su geren cias p ara en con trar el lab orato-rio m ás econ óm ico o realizar los estu dios n ecesarios, cu an d o n o lo h acen en la m ism a in stitu ció n . Pe ro, a l m ism o tie m p o, a rgu m e n ta n se -rias d ificu ltad es p ara la com p ra d e los m ed ica-m en tos o la realización d e los estu d ios. Lo p ri-m e ro e s va lo ra d o e n té rri-m in o s p o sitivo s, p e ro lo segu n d o term in an con sid erán d olo d el ám b i-to d e co m p eten cia p erso n a l y/ o fa m ilia r, m a s n o d e los m éd icos, o d e la in stitu ción d e salu d . Tales accion es son con sid erad as com o u n favor otorgad o p or los m éd icos.
c) La medicina privada
p ero en tres áreas con sid erad as ajen as en tre sí: el co n su lto rio, el la b o ra to rio d e a n á lisis clín i-co s y la fa rm a cia . En este i-co n texto, se exclu ye cu a lq u ier a lu sió n a la h o sp ita liza ció n o a o tro servicio d e ap oyo.
El m éd ico es a q u í la figu ra cen tra l. In clu so lo s re sp o n sa b le s d e lo s a n á lisis y e n ca rga d o s d e la fa rm a cia se p ierd en en u n a serie d e a lu sion es al lab oratorio y a la farm acia. Un sin n ú -m ero d e co-m en tarios favorab les se h ace d e los m é d ico s: le s h a b la n p o r su n o m b re, co n o ce n su s p rob lem as, les d an p alab ras d e alien to, los exam in an , les p latican , se les p u ed e h ab lar p or teléfon o, h ay qu ien los visita en su casa cu an d o está n en ferm o s, n o lo s cita n a co n su lta m ien tras se sien ten b ien , cam b ian los m ed icam en tos cu an d o n o fu n cion an , n o les p rescrib en in su lin a o la retiran cu an d o otro m éd ico la h a in -d ica-d o, les p rescrib en vitam in as, son m ás tole-ran tes con la d ieta, acep tan el con su m o d e rfrescos o carn e en can tid ad lim itad a, son b u e-n os m éd icos y estáe-n b iee-n cap acitad os.
Lo s a n á lisis clín ico s y lo s m e d ica m e n to s ta m b ién so n va lo ra d o s en térm in o s p o sitivo s. Los p rim eros, al con sid erar q u e su s resu ltad os son m ás con fiab les q u e los d e las in stitu cion es p ú b lica s, p o r e l m e n o r n ú m e ro d e e stu d io s realizad os, al ser m en or el riesgo d e con fu sión en tre sí y m a yor el cu id a d o en su ela b ora ción , ad em ás d e aju starse a los tiem p os d e las p erso-n as. Alejaerso-n d ro Becerra, d e 35 añ os y d os d e p ad ecer ad ia b etes, n o s exp lica b a u n ad ía la s ra zo -n es p or la s cu a les va a co-n su lta co-n el m éd ico d e l Se gu ro So cia l, y se h a ce lo s a n á lisis e n u n la b o ra to rio p riva d o “...los a n á lisis d el Segu ro siem p re sa le u n o a rrib a , siem p re, n u n ca sa le u n o n orm al... yo siem p re m e los h ago en u n la-boratorio clín ico (p rivad o)... y m e lo h ago ah í y m e los h ago en el Segu ro y siem p re salgo aqu í en los laboratorios n orm al...”. Los m ed icam en tos, a su vez, ta m b ién son con sid era d os d e m ejor calidad resp ecto a los de las in stitu cion es de sa-lu d , al p ercib ir en form a n otoria su s efectos b e-n éfico s, a l d ism ie-n u ir la s m o lestia s, lo s e-n iveles d e azú car, y sen tir m en os efectos secu n d arios.
Casi tod os recon ocen las “lim itan tes”d e es-te tip o d e m ed icin a. Se trata d el costo elevad o d e la con su lta, d e los estu d ios clín icos y d e los m ed icam en tos. Segú n casi tod os, ello los ob ligan a u tilizarlos sólo en form a p eriód ica o d u -ran te las crisis. Micaela Gon zález n os d ecía u n d ía a l re sp e cto, “... (el m éd ico) t e d ed ica m á s t iem p o... (p ero) ca d a och o d ía s son 150 p esos, m ás la m ed icin a, si ya se m e term in ó esa, la m e-d icin a m e cu esta 300 y 300 (p esos), ¡n o crea!...”
A p e sa r d e su s e le va d o s co sto s, u n a d e la s con viccion es m ás gen eralizad as en tre los p ar-ticip an tes es q u e este tip o d e servicio es el m
e-jor en cu an to al tiem p o d e esp era. Esto n o sig-n ifica q u e siem p re recib a sig-n la a tesig-n ció sig-n esig-n fo r-m a in r-m ed iata; algu n os recon ocen , in clu sive, el h ech o d e q u e n u m erosas p erson as p u ed en so-licita r la m ism a a ten ció n m éd ica en el m ism o m om en to. Tal asu n to, sin em b argo, n o se le va-lo ra e n té rm in o s n e ga tivo s p o r d o s ra zo n e s: p orqu e a tod os se les d a u n a fich a y cad a qu ien d ecid e si esp era o regresa a u n a h ora ap roxim a-d a , e n ta n to ca si to a-d o s lo s co n su lto rio s e stá n en el m ism o b a rrio ; p o r o tra p a rte, d o n d e h a y m u ch a s p e rso n a s so licita n d o co n su lta co n e l m ism o m éd ico su ele ser con sid erad o en térm i-n os p ositivos p orq u e coi-n stitu ye la p ru eb a irre-fu tab le d e qu e se trata d e u n b u en m éd ico.
El resu lta d o fin a l es u n a op in ión en d on d e n o sólo m an ifiestan sen tirse m ás con trolad o(a)s d el azú car y con m en os m olestias, sin o q u e in -clu so en fatizan su con fian za en el m éd ico. Por ello, varios p articip an tes están d isp u estos a h a-cer sacrificios, sob re tod o econ óm icos, p ara se-gu ir a ten d ién d o se co n ello s; o tro (a )s, in clu so, se p reocu p an y an gu stian cu an d o el m éd ico se en ferm a o cu an d o cam b ia su con su ltorio a otra zo n a d e la ciu d a d . Elo ísa Mé n d e z m a n ifie sta ta l p re o cu p a ció n e n lo s sigu ie n te s té rm in o s,
“...(cu an d o) est oy m ala y qu e es d om in go, p u es m e a gu a n t o h a st a q u e llegu e él, p orq u e yo n o qu iero otro d octor... el otro d ía d ijeron qu e esta-ba m alo y qu e le h abía d ad o h asta em bolia... fí-jese q u e yo m e p reocu p é t a n t o, d ije ¿q u é v oy a h acer yo?, yo n om ás p en saba en m í, n o en tan to p acien te qu e vien e d esd e sabe d on d e con él...”
Discusión y comentarios finales
Varios ob jetivos n os p rop u sim os en este trab a-jo: d ar cu en ta d e la p ersp ectiva d e su jetos d e la clase trab ajad ora d e u n b arrio u rb an o p op u lar sob re la a ten ción m éd ica rela tiva a su p a d eci-m ie n to cró n ico ; va lo ra r si e xiste n d ife re n cia s en tal p ersp ectiva en fu n ción d el tip o d e servicio s m é d ico s y e xp lica r su p u n to d e vista te -n ie -n d o p re se -n te e l co -n te xto m a te ria l y so cia l en qu e se en cu en tran in m ersos.
p rim er lu gar se trata d e p ob lacion es d istin tas. Lo s p rim e ro s co rre sp o n d e n a lo s u su a rio s d e u n a En cu esta Nacion al d e Salu d qu e acu d ieron p or d iversos m otivos a u n servicio d e salu d d u -ra n t e la s d o s ú lt im a s se m a n a s; lo s se gu n d o s so n p a cie n t e s o fa m ilia re s q u e a sist ía n a u n h osp ital d el tercer n ivel. Tam b ién h ay d iferen -cia s m eto d o ló gica s; la in fo rm a ció n d e a m b o s se o b t u vo m e d ia n t e u n a e n cu e st a , e n e l p r i-m er ca so a p lica d a en el h oga r y en el segu n d o en el h osp ital. Y si b ien n u estro estu d io coin ci-d e p arcialm en te con aq u ellos ci-d atos q u e con si-d era n b u en a la a ten ció n recib isi-d a en lo s servi-cios p ú b licos, in clu id a la aten ción h osp italaria, d e b e te n e rse p re se n te q u e la a d m in istra ció n d e cu e stio n a rio s e le va sign ifica tiva m e n te e l p orcen taje d e resp u estas satisfactorias resp ec-to a otras técn icas em p lead as (Lewis, 1994).
En té rm in o s se m e ja n te s a o tro s e stu d io s, com o el d e la Fu n d a ción Mexica n a p a ra la Sa -lu d (FMS, 1994), so b re la sa tisfa cció n d e lo s u su arios d e los servicios d e salu d , n u estros h al-lazgos in d ican qu e m ás d e la m itad d e los su je-tos con u n p ad ecim ien to crón ico n o catalogan la aten ción m éd ica recib id a com o b u en a o sa-tisfa cto ria . Am b o s re su lta d o s n o s p a re ce n d e m a yo r co n fia b ilid a d p o rq u e lo s p a rticip a n tes tu viero n gra n lib erta d a l d a r su o p in ió n so b re e l te m a e n su h o ga r, lo s d a to s se o b tu vie ro n d u ra n te va ria s e n tre vista s y co m o p a rte d e la n a rra ció n d e su s e xp e rie n cia s co n su p a d e ci-m ien to, ra zo n es p o r la s cu a les a su ci-m ici-m o s q u e h u b o m a yor con fia n za p a ra exp on er su p u n to d e vista sob re ta les servicios. El a p orte fu n d a -m e n ta l d e l tra b a jo a q u í re a liza d o n o co n siste en las cifras en con trad as, n i p or la p osib ilid ad d e u tilizar estos resu ltad os p ara “ten er ev id en -cia s”d e la m a la ca lid a d d e lo s servicio s p ú b li-co s y, p o r en d e, p ro p o n er su p riva tiza ció n . Ni los ob jetivos d el estu d io, n i la m etod ología em -p lead a, -p erm iten llegar a tales con clu sion es. Su a p o rte, m á s b ien , d eriva d e la s p ro b lem á tica s q u e em ergen d el m ism o en relación a la exp e-rien cia d e su jetos en ferm os en la b ú sq u ed a d e aten ción a su p ad ecim ien to.
En el m arco d e n u estros resu ltad os, n o asu -m i-m os q u e cad a en fer-m o con stru ye su p rop ia realid ad san itaria en u n a su erte d e p ostu ra in -te rp re ta tivista a u ltra n za . Se gú n lo s d a to s e x-p u e sto s, cie rto s e le m e n to s d e l co n te xto y d e l o rd e n físico p a re ce n e xp lica r la p e rce p ció n e in terp retacion es en tre q u ien es tien en u n p u n -to de vista bu en o o favorable de la aten ción m é-d ica p orq u e n o sólo tien en u n a trayectoria es-ta b le, sin o es-ta m b ién d isp o n en d e recu rso s q u e les p osib ilitan ten er m ás op cion es p ara u tilizar d istin tos tip os d e servicios, sea la m ed icin a p ri-vad a y/ o los servicios p ú b licos. En cam b io, u n a
co m b in a to ria fa tíd ica se d á en tre q u ien es tien etien u tien a trayectoria d eterioratien te y p ocas o tien u -la s o p cio n e s d e a te n ció n , lo cu a l le s o b liga a a cu d ir in e lu d ib le m e n te a la se gu rid a d so cia l y/ o a lo s se r vicio s p ú b lico s a siste n cia le s. La p e rsp e ctiva d e lo s p rim e ro s e s fa vo ra b le p o r-qu e tien en m ú ltip les p osib ilid ad es d e aten ción y p ocas m an ifestacion es o efectos secu n d arios d el p ad ecim ien to; los segu n d os se ven ob liga-d os a em p lear la ú n ica altern ativa m éliga-d ica existen te y co n m ú ltip les sín to m a s y/ o co m p lica -cio n e s. Un a h ip ó te sis a co m p ro b a r a q u í e s si q u ien es p ercib en e in terp reta n ta les servicio s com o d eficien tes n o cu en tan con recu rsos p ara a ten d erse en la m ed icin a p riva d a y n o a cu -d e n a lo s se r vicio s p ú b lico s -d a -d o e l cre cie n te n ú m ero d e trastorn os qu e les ob liga a acu d ir al Segu ro Social p or la d iversid ad d e servicios qu e les ofrece. Qu ien es con sid eran la aten ción m é-d ica m a la o é-d e ficie n te, e n e ste co n te xto, so n h om b res y m u jeres an cian os, con m ás p ad eci-m ien tos, con eci-m ayores n ecesid ad es d e aten ción y con m en ores recu rsos econ óm icos. Su ú n ica op ción p arcial p arece ser la p osibilidad de cam -b iar d e m éd ico y/ o d e asisten te.
is-m o s; sin e is-m b a rgo, p u e d e n te n e r sign ifica d o s com p letam en te d iferen tes al visu alizarlo en la m ed icin a p rivad a o en el Segu ro Social. Lo m is-m o p arece su ced er con los is-m ed icais-m en tos y la in d ica ció n d e m ed id a s tera p éu tica s, co m o en el caso d e la d ieta.
¿De cu á l p e rsp e ctiva e sta m o s h a b la n d o, d e sp u é s d e to d o ? Pa ra e l ca so q u e n o s o cu p a , a l ten er p resen te a en ferm o s cró n ico s q u e req u ieren ser vicio s m éd ico s a lo la rgo d el tiem -p o, la -p regu n ta d ista d e ser obvia. Qu ien es -p a-d ecen a-d iab etes y otras en ferm ea-d aa-d es crón icas n o h a cen u n co rte y se a ísla n en el tiem p o, en ta n to viven y a su m en la a ten ció n recib id a co -m o u n fen ó-m en o ca-m b ian te. Qu ien es -m an ejan su (s) p a d ecim ien to (s) en d eterm in a d o s servi-cios m éd icos d u ran te m ás d e u n a d écad a d es-tacan el d eterioro crecien te d e la aten ción m é-d ica , so b re to é-d o é-d e l Se gu ro So cia l. Este é-d a to p u d iera co rresp o n d er, a su vez, a in d ica d o res m a cro e co n ó m ico s d o n d e se m u e stra , e n tre o tra s co sa s, u n a in versió n ca d a vez m en o r en tal in stitu ción (Mesa-Lago, 1992).
Pe ro la p re gu n ta ta m b ié n re m ite a la a p a -ren te con trad icción d e la d ob le o trip le evalu a-ción , con frecu en cia d isím b ola, q u e h acen es-to s su je es-to s d e l se ces-to r p o p u la r so b re lo s se r vicio s m éd ico s. Ta l situ a ció n p u ed e ser exp lica -ble segú n se h a m ostrado desde los trabajos p io-n e ro s d e Me ch a io-n ic (1962) y Su ch m a io-n (1992), p orqu e los su jetos en ferm os u san d istin tos ser-vicios d e salu d en su “carrera d e en ferm o”. De-ja n d o d e la d o la u tiliza ció n d e o tro s m o d e lo s d e aten ción a la en ferm ed ad “n o m éd icos”, aqu í con statam os q u e estos en ferm os crón icos eva-lú an y com p aran en form a p erm an en te los d is-tin tos tip os d e aten ción . Así, m ien tras califican la a ten ció n d e cierta in stitu ció n co m o b u en a , al m ism o tiem p o p u eden estar catalogan do otra co m o m a la o p é sim a e n fu n ció n d e su e xp e -rien cia con creta con ellas. Esta valoración m ú ltip le d a cu en ta d e la com p leja realid ad qu e en -fren tan los m iem b ros d el sector p op u lar al ver-se fo rza d o s a ca m b ia r d e a te n ció n m é d ica a ca u sa d e l círcu lo e m p le o -d e se m p le o a l cu a l en tra n o sa len ello s o su s h ijo s, o a n te la existen cia d e recu rsos econ óm icos ad icion ales d u -ra n te cierto tiem p o, lo cu a l les p erm ite a cu d ir a lo s m éd ico s p riva d o s p a ra lu ego vo lver a lo s servicios p ú b licos. El m ism o fen óm en o ocu rre con su ap reciación d e la in stitu ción con la cu al están en con tacto; fren te a los servicios d e con su lta extern a, farm acia y lab oratorio d el Segu -ro Social, tam b ién están en con tacto con los d e u rgen cias, h osp italización y trab ajo social o d e los n u tricion istas. Los p rim eros su elen ser cata lo ga d o s e n té rm in o s n e ga tivo s y lo s se gu n -d os com o b u en os o am b ivalen tes.
La evalu ación d e la aten ción m éd ica en tor-n o a la d ia b etes, p o r o tra p a rte, d ista d e d eja r d e la d o la s circu n sta n cia s d e o tro s p a d e ci-m ien tos crón icos. Por lo coci-m ú n tal ap reciación se h a ce en fu n ció n d el p ro b lem a co n sid era d o d e m ayor graved ad , tal sería el caso d e u n a h i-p er o h ii-p oglu cem ia , i-p ero se i-p u ed e d a r igu a l o m a yo r p e so a la a te n ció n re q u e rid a p a ra lo s sín tom as d e la h ip erten sión y/ o la artritis. Des-d e la p ersp ectiva Des-d e q u ien su fre, se tra ta Des-d e la e xp e rie n cia d e l p a d e cim ie n to, p o r lo cu a l la a te n ció n re cib id a e s vista co m o u n a u n id a d (Con rad , 1987). Así, p oco o n u lo in terés tien en en p recisar si tal o cu al m an ifestación es exp resión d e algu n a en ferm ed ad en p articu lar, cu an -d o su p re o cu p a ció n e s lim ita r a l m á xim o su s efecto s o lo gra r d esa p a recerlo s. En este sen tid o, u n m étid ico o u n servicio es valoratid o en fu n -ción d e su cap acid ad d e elim in ar o con trolar el con ju n to d e m olestias, m ás q u e la form a com o las con cib en o las tratan .
térm in o s m u y d istin to s y co m o u n fa vo r o to r-ga d o, b á sica m e n te p o r e l m é d ico. En n in gú n m o m e n to h a ce n co n sid e ra ció n a lgu n a so b re su d erech o a la salu d .
Varias im p licacion es d erivan d e los h allaz-go s d e e ste tra b a jo. El m ism o se ce n tra e n la p ersp ectiva d e su jetos d e u n b arrio p op u lar u r-b an o sor-b re la aten ción m éd ica en torn o a su (s) p a d ecim ien to(s) crón ico(s). Ta l p ersp ectiva n i es la ú n ica n i la verd ad era; d e las m ú ltip les exis-te n exis-te s, ca d a u n a tie n e su su sexis-te n to, o fre ce su s resu ltad os y su s sesgos. Los p rofesion ales d e la salu d ad op tan u n a p ersp ectiva “cien tífica”, p e-ro se trata d e u n a visión extern a y ajen a al in d i-vid u o q u e p ad ece. La “com u n id ad ”o d eterm i-n a d o s gru p o s so cia le s tie i-n e i-n u i-n a visió i-n m á s gen eral p ero in esp ecífica d el fen óm en o, la qu e, con frecu en cia, in corp ora la d e q u ien es n u n ca h an requ erid o aten ción m éd ica, p ero cu ya op n ión p u ed e p esar en los servicios o en el ám b i-to p ú b lico ; a q u í e l rie sgo e s d a r cu e n ta d e la s re p re se n ta cio n e s m á s n o d e la s e xp e rie n cia s. Otra ó p tica e s la d e lo s u su a rio s d e lo s se r vi-cio s; se ca ra cte riza p o r in clu ir só lo a q u ie n e s a cu d en a ellos p ero d eja d e la d o la d e q u ien es u tilizan raram en te esa in stan cia d e aten ción , o n o la u tilizan . Otra es la d e los cu id ad ores, sean in tegran tes d el gru p o d om éstico o d e la red so-cia l, e n ca rga d o s d e a p oya rlo s, y u tilice n o n o lo s ser vicio s m éd ico s. Esta p u ed e o frecer u n a visión com p lem en taria sob re las n ecesid ad es, la s p rá ctica s y la s e xp e rie n cia s d e lo s su je to s en ferm os qu e p u ed en p asar d esap ercib id as. La p e rsp e ctiva d e lo s su je to s e n fe rm o s, e n e ste con texto, se su sten ta p recisam en te en la exp e-rie n cia d e q u ie n vive d ía a d ía co n e l p a d e ci-m ien to, aú n cu an d o taci-m b ién d a cu en ta d e su s
re p re se n ta cio n e s y p rá ctica s. Así, n o só lo e s m ás esp ecífica sin o q u e in clu ye a q u ien acu d e a las d istin tas in stan cias d e aten ción , sean m é-d icas o n o, y p u eé-d e é-d ar cu en ta é-d e la m u ltip lici-d alici-d lici-d e asp ectos ligalici-d os a su vilici-d a lici-d iaria. Pero la p ersp ectiva d e los su jetos en ferm os con el m is-m o p a d e ciis-m ie n to p a re ce n o se r h o is-m o gé n e a ; q u e d a ría p o r in d a ga r si e xiste n va ria cio n e s, p o r e je m p lo, e n fu n ció n d e su p e rte n e n cia a d istin tas clases sociales.
Nu e stro s h a lla zgo s se vin cu la n a la situ a -ció n a ctu a l y a la s re fo rm a s p ro p u e sta s p a ra tran sform ar el sector salu d ; u n a d e ellas rem ite a la p rivatización d e los servicios p ú b licos, in -clu id a la segu rid ad social. Diversos sectores so-cia le s se h a n m a n ife sta d o a su fa vo r, o tro s e n con tra; p ero n os p arece qu e sectores d e la m is-m a p o b la ció n , in clu so d el p o p u la r co is-m o a q u í h em os m ostra d o, p oco d isp u estos esta ría n en a p oya r su d efen sa , cu a n d o h a cen u n a va lo ra -ción n egativa d e ella y b u scan la p osib ilid ad d e con tar con u n a aten ción m ás d ign a y eficien te p a ra e n fre n ta r su s p a d e cim ie n to s (cró n ico s). Pero esta valoración crítica n o se ap lica a tod os lo s se r vicio s p ú b lico s, se gú n se d e sp re n d e d e los d atos exp u estos; los p articip an tes tam b ién tien en u n a valoración favorab le d e los servicios p ú b licos asisten ciales. Pero d efen d er a u ltran -za las b on d ad es d e los servicios p ú b licos im p li-ca n e ga r e sto s y o tro s re su lta d o s se m e ja n te s q u e h acen referen cia a u n a gran in satisfacción a n te cie rto s se r vicio s m é d ico s. Da d a la re le va n cia so cia l y p o lítica d el a su n to, co n sid era -m os u rgen te la n ecesid ad d e con tin u ar esta lí-n ea colí-n estu d ios q u e com p a relí-n d istilí-n tos sec-to re s d e la p o b la ció n a sí co m o co n d ise ñ o s y m etod ologías variad as.
Agradecimientos
La p articip ación d e los su jetos en ferm os h a sid o d e-cisiva en el estu d io; n u estro a gra d ecim ien to a tod os e llo s. Ta m b ié n a lo s d o cto re s Le ticia Ro b le s, Re n é Leyva , Bern a rd o Jim én ez y An d rew Ro th p o r su s va lio so s y e stim u la n te s co m e n ta rio s. Do s e va lu a d o -res(a s) a n ón im os(a s) ta m b ién n os h a n b rin d a d o co-m en tarios d e su co-m a p ertin en cia.
Este tra b a jo co n tó co n e l a p oyo fin a n cie ro d e l Con sejo Nacion al d e Ciên cia y Tecn ologia d el Gob ier-n o d e México, acu erd o 4246P-M9608.
Referencias
AGU IRRE, H ., 1990. Eva lu a ció n d e la ca lid a d d e la aten ción m éd ica. Exp ectativas d e los p acien tes y de los trabajadores de las u n idades m édicas. Salu d Pú blica d e M éxico,32:170-180.
BULLER, M. & BULLER, D., 1987. Ph ysician s’ com m u -n icatio-n style a-n d p atie-n t satisfactio-n . Jou rn al of Health an d Social Beh avior, 28:375-388.
CASTRO, R., 1995. Th e su b jetive exp erien ce of h ealth a n d illn ess in Ocu itu co : A ca se stu d y. Socia l Sci-en ce an d Med icin e,41:1005-1021.
CONRAD, P., 1987. Th e exp erien ce o f illn ess: Recen t an d n ew d irection s. In : Th e Ex p erien ce an d M an -a gem en t of Ch ron ic Illn ess( J. Ro th & P. Co n ra d , ed s.), p p. 1-31, Green wich : Jai Press In c.
FMS (Fu n d a ció n Me xica n a p a ra la Sa lu d ), 1994.
Econ om ía y Salu d . Prop u estas p ara el Avan ce d el Sist em a d e Sa lu d en M éx ico. Visión d e Con ju n t o.
