RECI I S – R. Elet r . de Com . I nf. I nov. Saúde. Rio de Janeir o, v.6, n.1, p. 83 - 88, Mar ., 2012 [ w w w .r eciis.icict .fiocr uz.br ] e- I SSN 1981 - 6278
* Pesquisa em Andam ent o
Re pr e se n t a çõe s socia is sobr e a r e v e la çã o do dia gn óst ico da
t u be r cu lose e su a s r e la çõe s com a a de sã o a o t r a t a m e n t o
Fe r n a n do Le fè v r e
Dout or em Saúde Pública. Pr ofessor Tit ular do Depar t am ent o de Pr át ica de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Univer sidade de São Paulo ( FSP- USP) , São Paulo, SP, Br asil flefevr [email protected]
Robe r t a An dr e a de Oliv e ir a
Depar t am ent o de Pr át icas de Saúde Pública, Coor denação de Vigilância em Saúde, Cent r o de Cont r ole de Doenças, São Paulo, SP, Br asil
r ober t aoliveir [email protected]
DOI : 10.3395/ r eciis.v6i1.435pt
Re su m o
Tr at a- se de um a pesquisa de m est r ado, em andam ent o, que abor da a r evelação do diagnóst ico da t uber culose com o pr ocesso educat ivo com vias à const r ução de um cer t o conhecim ent o e t r ansfor m ação de um a dada sit uação. No per íodo de novem br o de 2010 a fever eir o de 2011, 34 pacient es em t r at am ent o da t uber culose e 39 pr ofissionais de saúde envolvidos com a r evelação de diagnóst ico da t uber culose ( m édicos, enfer m eir os e auxiliar es de enfer m agem ) for am ent r evist ados. Os inst r um ent os ut ilizados for am ent r evist as sem i - est r ut ur adas com o obj et ivo de levant ar as r epr esent ações sociais dos dois cam pos sociais ( pr ofissionais e pacient es) quant o ao m odo de com unicação do diagnóst ico e quant o à adesão ao t r at am ent o. Com o result ados pr elim inar es, ident ificar am - se algum as cat egor ias discur sivas, por par t e de pacient es, im por t ant es par a pensar um pr ocesso de t r ansfor m ação dur ant e o m om ent o de r evelação do diagnóst ico, t r ansfor m ação est a que pode facilit ar a adesão do t r at am ent o nest e m om ent o. São cat egor ias que falam do m odo com o o pr ofissional t r ansm it e a not ícia, da explicação que é dada sobr e o que envolve a doença e da não com pr eensão do pr ocesso de t r at am ent o por par t e do pacient e. Est as são algum as cat egor ias que indicam a im por t ância de se r ealizar um a r evelação diagnóst ica t r ansfor m ador a se o que se quer é m udar um a r ealidade.
Pa la v r a s- ch a v e : t uber culose; r evelação da ver dade; adesão à m edicação; r epr esent ações
sociais; discur so do suj eit o colet ivo
I n t r odu çã o
Podem os consider ar que a t uber culose passou por t r ês gr andes r epr esent ações sociais at é os dias de hoj e.
A pr im eir a pode ser cham ada de “ r epr esent ação social de genialidade int elect ual” . É m ar cada pelo início do século XVI I I at é m eados do século XI X. A t uber culose er a pr ópr ia de per sonalidades ar t íst icas e int elect uais, dot adas de sensibilidade. Um a vivência r om ânt ica da doença.
Os t uber culosos dest e per íodo t or navam - se pessoas int er essant es, pois se afir m avam at r avés da doença com o per sonalidades excepcionais, não apenas pela pr odução int elect ual, m as “ por m eio do cult ivo nar císico dos t est em unhos ext er ior es de sua m olést ia” ( PORTO, 2007, p. 44) .
Na segunda m et ade do século XI X, o invest im ent o da bur guesia ( classe dom inant e do m odo de pr odução capit alist a) em dissem inar seus pr eceit os de for ça, vigor e agilidade do cor po ( for ça de t r abalho) m odifica a r epr esent ação da doença, que passa de algo r efinado par a um sint om a de “ desor dem social” . Nest e m om ent o, não cabe m ais a exalt ação r om ânt ica e sim a m anut enção de cor pos pr odut ivos ( fr ut o da r evolução indust r ial) .
Com o desconhecim ent o das causas e a ineficácia do t r at am ent o ( que só foi conquist ada quase em m eados do século XX) , o hor r or diant e da doença se alast r a e t r ansfor m a o com por t am ent o social, que passa a ser um a pr eocupação com a r eor ganização da sociedade. O século XX m ar ca um a possível m udança na r epr esent ação pois não est á m ais r elacionada à elegância e t ão pouco som ent e à quest ão do cor po não pr odut ivo. Agor a, a doença m igr a par a as classes m ais pobr es da população, associando - se à fom e e ao consum o de bebidas alcoólicas.
r epr esent am 80% da car ga bacilar m undial ( BRASI L, 2010) . Em 2007, o Br asil not ificou 72.194 casos novos, cor r espondendo a um coeficient e de incidência de 38/ 100.000 habit ant es ( BRASI L, 2010) . Est es indicador es colocar am o Br asil na 19ª posição m undial com r elação ao núm er o de casos e na 104ª posição m undial em r elação ao coeficient e de incidência ( WHO, 2009) .
Anualm ent e, ainda m or r em , no país, 4.500 pessoas por t uber culose, doença cur ável e evit ável. Em 2008, a t uber culose foi a 4ª causa de m or t e por doenças infecciosas ( MS, 2010) .
Um t r at am ent o com plet o, com cur a e sem r ecidiva da doença, dur a, no m ínim o, seis m eses. Os pr ofissionais de saúde devem , ent ão, pr om over um t r at am ent o adequado, evit ando- se o abandono do uso das dr ogas ant es do seu t ér m ino ( BRASI L, 2002) .
Após a im plant ação do esquem a de cur t a dur ação ( 6 m eses de t r at am ent o) no Br asil em 1980 ( ant es, o t r at am ent o dur ava de 12 a 24 m eses) , som ado à dist r ibuição gr at uit a dos m edicam ent os ( sem pr e houve dist r ibuição gr at uit a do m edicam ent o par a t uber culose, desde a época dos sanat ór ios) , esper ou - se gr ande r edução das t axas de abandono do t r at am ent o ( BRASI L, 2002) . “ I st o não ocor r eu e est e é um dos gr andes obst áculos par a o cont r ole da t uber culose, pois, além de ser em m ant idas as font es de infecção, m uit os dest es doent es ficam r esist ent es, dissem inando bacilos r esist ent es aos pr incipais m edicam ent os par a a população” ( BRASI L, 2002, p.37) .
O per cent ual de cur a e abandono de t r at am ent o da t uber culose no m unicípio de São Paulo ainda apr esent a- se insat isfat ór io com r elação às m et as pr econizadas pela Or ganização Mundial de Saúde ( OMS) . Par a o cont r ole da doença é necessár io cur ar 85% dos casos e t er um abandono de t r at am ent o m enor de 5% .
Num a sér ie hist ór ica do m unicípio de São Paulo, de 1998 a 2008, a cur a par a os casos novos de t uber culose, de t odas as for m as, r esident es no m unicípio, var iou de 62% ( 1998) , no m ínim o, a 73,7% ( 2007) , no m áxim o. Já o abandono, par a o m esm o per íodo, var iou de 11,1% ( 2004) , no m ínim o, a 19,4% ( 1998) , no m áxim o ( COVI SA, 2009) . Ou sej a, o m unicípio est á dist ant e de alcançar as m et as pr econizadas, o que exige novas est r at égias de abor dagem .
Em r elação à Super visão de Vigilância em Saúde ( SUVI S) Cam po Lim po, univer so em pír ico da pesquisa, a cur a par a casos novos de t uber culose, de t odas as for m as, r esident es no m unicípio, em 2008, foi de 83,2 % ; e o abandono foi de 5,5% ( COVI SA, 2009) .
A definição de adesão par a t er apias de longo pr azo é a m edida que o com por t am ent o de um a pessoa ( sej a t om ar o m edicam ent o, seguir um a diet a, m udar com por t am ent os, et c.) cor r esponde com as r ecom endações acor dados com o pr ofissional de saúde ( WHO, 2003) .
Mas há um a difer ença ent r e adher ence ( adesão) e com pliance ( obediência) . A adesão exige um a concor dância do pacient e com as r ecom endações dadas. Sendo assim , a r ecom endação é que os pacient es devem ser par ceir os at ivos par a que haj a um a boa com unicação ent r e eles e os pr ofissionais de saúde ( WHO, 2003) .
Com r elação à t uber culose especificam ent e, a definição de adesão pode ser ent endida com o a m edida que o consum o do m edicam ent o pelo pacient e cor r esponde com o t r at am ent o pr escr it o ( WHO, 2003) . Nest e caso, m esm o t r at ando - se de um a t er apia de longo pr azo, a dim ensão par a além da t om ada do m edicam ent o não fica m uit o clar a.
A adesão ao t r at am ent o da t uber culose pode ser m edida de vár ias for m as, at r avés do r esult ado do t r at am ent o ( cur a ou não) ; at r avés da t axa de cur a de um ser viço, por exem plo; at r avés da cont agem de com pr im idos t om ados e/ ou não t om ados pelo pacient e; e out r as ( WHO, 2003) .
O pont o que separ a a adesão do abandono pode ser dado com o o pont o ent r e o r esult ado t er apêut ico desej ado e o r esult ado indesej ado j á que ainda não exist e nenhum a r azão em pír ica que defina o abandono do t r at am ent o da t uber culose ( WHO, 2003) .
É possível que diant e do com plexo quadr o at ual, onde os pr oblem as de saúde j á não podem m ais ser solucionados com m edidas pont uais, com o por exem plo a m edicalização pur a, sem nenhum a out r a int er venção, sej a necessár io adot ar , igualm ent e, com plexas for m as de at uação. As pr át icas cient íficas e sociais devem ser alar gadas e r om per bar r eir as das disciplinas e especializações, dando lugar a abor dagens que consider am a consist ência e a longevidade das ações.
At ender às necessidades das pessoas ult r apassa o aspect o biológico das m esm as: est a for m a de at ender , consider ando o pacient e dent r o de um cont ext o de vida, cr ia um espaço de int er locução ent r e o pacient e e o pr ofissional de saúde, espaço est e que pr om ove as bases que det er m inar ão a adesão no t r at am ent o ( BERTOLOZZI , 1998) .
A fala do pr ofissional de saúde é consider ada um a fala aut or izada, legal, por que advém do espaço t écnico e cient ífico ( LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2009) . Em cont r apar t ida, a fala da “ pessoa com um ” , é desaut or izada, ilegal, pois vem de um espaço não valor izado, deseducado ( LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2009) .
Dest e m odo, pr ofissional de saúde e pacient e t or nam - se pr opr iet ár ios conflit ant es do cor po j á que, o pr ofissional é aquele com poder par a conduzir o pr ocesso de cur a e o pacient e é aquele onde o pr ocesso saúde/ doença est á ocor r endo. Esquece- se que o pacient e além de pr opr iet ár io do cor po, t am bém é pr opr iet ár io de vont ade, livr e par a colabor ar , duvidar , discor dar , im pedir , ou negar .
A r elação pr ofissional de saúde- pacient e t or na- se assim ét r ica por que busca- se “ educar ” o pacient e que é vist o com o leigo.
Mas, não se t r at a de t or ná- lo t am bém um especialist a no assunt o, t r at a- se de dispor de infor m ações “ significat ivas” par a aquela pessoa a fim de que ela possa t om ar decisões aut ônom as.
Por ém , par a at ent ar ao que é significat ivo par a alguém é pr eciso haver diálogo e não condução dout r inár ia do out r o. Tr at a- se de em poder ar as pessoas, o que não acont ece, at ualm ent e, pois a infor m ação em saúde, vem sendo ut ilizada com o pr opaganda em m assa com “ pr escr ições com por t am ent ais, em ger al enunciadas no im per at ivo: não fum e; não t r anse sem cam isinha; use cint o de segur ança; não abandone o t r at am ent o [ ...] ” ( LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2004, p.61) .
Est a pesquisa adot a a r evelação do diagnóst ico, nom eada de “ ent r evist a inicial de diagnóst ico” da t uber culose com o pr ocesso educat ivo, um a vez que se t r at a de um a com unicação com vias à const r ução de um cer t o conhecim ent o. Tr at a- se de um m om ent o significat ivo dent r o da nar r at iva global que envolve a t uber culose j á que é o m om ent o em que se r evela, àquele que deposit ou suas queixas nas m ãos de out r a pessoa, o m ist ér io dos sint om as. É um m om ent o que se difer encia de qualquer out r o ( m ar cação de consult a, pr im eir a consult a, colet a de exam e, et c.) pois é onde um a “ ver dade” apar ece. A ver dade de se t er um a doença que pode levar à m or t e.
A sim ples t r ansm issão ou ent r ega de um a infor m ação, são ações que negam o out r o com o um ser de t r ansfor m ação do m undo ( FREI RE, 1982) . E nest e est udo, ent ende- se a r evelação de um diagnóst ico com o um pr ocesso educat ivo, no sent ido de que t odas as pessoas envolvidas na ação, pr incipalm ent e o doent e, são agent es de t r ansfor m ação da sit uação que se apr esent a.
“ [ ...] ser á o at o de conhecer aquele at r avés do qual um suj eit o, t r ansfor m ado em obj et o, r ecebe pacient em ent e um cont eúdo de out r o ?” ( FREI RE, 1982, p. 26) .
Quando não se consider a o conhecim ent o pr évio ( cult ur a, cr enças, saber es) do out r o com quem dialogam os, exer ce- se um a sobr eposição de “ out r a for m a de pensar , que im plica nout r a linguagem , out r a est r ut ur a e nout r a m aneir a de at uar [ ...] ” ( FREI RE, 1982, p.31) pr ovocando “ um a r eação de defesa ant e o ‘invasor ’ que am eaça r om per seu equilíbr io int er no” ( FREI RE, 1982, p. 31) .
Um gr ande exem plo da im por t ância da dim ensão com unicacional par a a adesão ao t r at am ent o foi abor dada por Sa et al. ( 2007) , ao descr ever em quat r o hist ór ias de abandono de t r at am ent o de t uber culose: a análise do cont eúdo dos discur sos r evela dados im por t ant es da r elação pr ofissional de saúde/ pacient e. Em um dos discur sos colet ados, o suj eit o par t icipant e r elat a não t er sido infor m ado sobr e o que er a est a doença que não conhecia, sendo assim , “ poder - se- ia afir m ar que, em m uit os casos, o pacient e abandona o t r at am ent o, por que foi abandonado pelo ser viço de saúde” ( Sa et al. p. 717) , abandono est e, r epr esent ado pela com unicação fr ágil ent r e pr ofissional e pacient e.
Feit as est as colocações, a pr esent e pesquisa, um dos r equisit os par a a obt enção do t ít ulo de Mest r e em Saúde Pública do Pr ogr am a de Pós- Gr adução em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Univer sidade de São Paulo ( FSP- USP) , desenvolvida com bolsa de est udos da Coor denação de Aper feiçoam ent o de Pessoal de Nível Super ior ( CAPES) , t em com o pr oblem a de pesquisa a seguint e quest ão: De que m aneir a a “ ent r evist a inicial de diagnóst ico” – que é um ent r e os diver sos m om ent os de r elação que ocor r em ent r e o( s) pr ofissional( s) de saúde e o pacient e – pode r eflet ir na adesão ou não adesão ao t r at am ent o da t uber culose, na visão de pr ofissionais de saúde e na visão de pacient es ?
com os out r os e é por isso que as r epr esent ações são sociais. As r epr esent ações nos guiam nas int er pr et ações dos diver sos aspect os da r ealidade, cir culando at r avés dos discur sos e das condut as ( JODELET, 2001) .
A segunda base, de cunho m et odológico, diz r espeit o à or ganização dos discur sos depois de colet ados. O m ét odo escolhido foi o do Discur so do Suj eit o Colet ivo ( DSC) . Tr at a- se de um m ét odo que busca t r anscender a linha divisór ia ent r e as pesquisas quant it at ivas -t r adicionalm en-t e, “ gr andes e super ficiais” - e as pesquisas quali-t a-t ivas – -tr adicionalm en-t e “ pequenas e pr ofundas” – em dir eção à int egr ação de am bas par a que assim se possa m elhor cor r esponder à nat ur eza dos event os ( LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2005) , buscando r esgat ar “ um m odo de pensar de um a colet ividade” ( LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A., 2005, p. 18) .
O obj et ivo é agr egar , por sim ilit ude sem ânt ica um conj unt o de individualidades ( depoim ent os individuais de sent ido sem elhant e) de for m a a m elhor r epr esent ar a colet ividade no est udo em quest ão. São ent r evist as individuais, com quest ões aber t as par a expr essão das r epr esent ações sociais.
A últ im a base t eór ica est á r elacionada à análise dos discur sos colet ados j á or ganizados em discur sos colet ivos at r avés do DSC. Os m esm os est ão em pr ocesso de análise no que se r efer e ao m odo de com unicação do diagnóst ico, com base nas seis ideias- for ça apr esent adas pelo educador Paulo Fr eir e, com o sendo as seis ideias necessár ias par a o pr ocesso de conscient ização. São elas:
1. Toda ação educat iva deve ser pr ecedida de r eflexão sobr e o hom em e seu m eio cult ur al.
2. Quant o m ais o suj eit o r eflet e sobr e sua r ealidade m ais com pr om et ido e pr ont o ele est ar á par a int er vir nela.
3. O hom em deve se r econhecer com o ser at ivo e t r ansfor m ador da r ealidade. O hom em não apenas est á na r ealidade, m as est á com a r ealidade.
4. O hom em é quem cr ia cult ur a.
5. O hom em é fazedor de hist ór ia.
6. É pr eciso pr epar ar os hom ens por m eio de um a educação aut ênt ica, que liber t e e que não dom est ique.
Paulo Fr eir e discor r e sobr e a capacidade cr ít ica e cr iador a dos hom ens que é at r avessada pelo pr ocesso de " conscient ização" . Ou sej a, o hom em não pode par t icipar at ivam ent e na t r ansfor m ação de um a r ealidade se não t om ar consciência dessa r ealidade e da sua capacidade de t r ansfor m á- la.
Tendo explicit ado os r efer enciais que nor t eiam a pesquisa, seguem os obj et ivos da m esm a:
1. Levant ar as r epr esent ações sociais à cer ca da “ ent r evist a inicial de diagnóst ico” ( m om ent o específico em que o pacient e r ecebe a not ícia de que est á com t uber culose) no que se r efer e à for m a de com unicação do diagnóst ico e no que se r efer e a adesão ao t r at am ent o da t uber culose, par a pr ofissionais de saúde que at endem pacient es com t uber culose e par a pacient es com t uber culose.
2. Analisar o cont eúdo discur sivo, no que se r efer e ao m odo de com unicação do diagnóst ico e a r elação disso com a adesão ao t r at am ent o, com base nas seis ideias- for ça apr esent adas por Paulo Fr eir e, com o sendo as seis ideias necessár ias par a o pr ocesso de conscient ização.
Os pr ocedim ent os par a t ais obj et ivos for am o convit e à par t icipação da pesquisa par a pr ofissionais de saúde e pacient es, m ediant e apr esent ação de Ter m o de Consent im ent o Livr e e Esclar ecido ( TCLE) ; ent r evist as sem i - est r ut ur adas e individuais gr avadas e depois t r anscr it as ( com t r ês quest ões par a pr ofissionais de saúde e t r ês quest ões par a pacient es sobr e a “ ent r evist a inicial de diagnóst ico” ) ; e análise do cont eúdo discur sivo. O Par ecer de Apr ovação do Com it ê de Ét ica em Pesquisa da Secr et ar ia Municipal de Saúde de São Paulo ( CEP- SMS/ SP) é de nº . 287/ 10, com dat a de 16 de Agost o de 2010.
Os cam pos sociais ent r evist ados for am :
• Cam po 1: 39 pr ofissionais de saúde envolvidos com a “ ent r evist a inicial de diagnóst ico” dent r e 22 unidades de saúde, da SUVI S Cam po Lim po, da Coor denador ia Regional de Saúde ( CRS) Sul do m unicípio de São Paulo.
m odalidade de t r at am ent o ( super visionado ou aut o- adm inist r ado) , a qualquer m om ent o dent r o do t em po pr evist o par a o t r at am ent o ( sej a 6 m eses par a o esquem a I ou m ais m eses par a os out r os esquem as) dent r e as 22 unidades de saúde do Cam po 1.
Ant er ior m ent e às ent r evist as definit ivas, r ealizou - se o pr é- t est e do r ot eir o sem i - est r ut ur ado em 2 unidades de saúde da SUVI S Cam po Lim po. A SUVI S possui um t ot al de 24 unidades básicas de saúde ( UBS) , sendo que 2 for am ut ilizadas par a o pr é- t est e do r ot eir o, e 22 delas par a a pesquisa.
O pr é- t est e ident ificou dificuldades por par t e de pacient es e pr ofissionais de saúde em ent ender as quest ões aber t as. O pr incipal m ot ivo foi a ut ilização de per gunt as ext ensas. Quest ões m uit o longas disper sam a at enção dos ent r evist ados. Ao final da per gunt a j á não sabiam do que est ava sendo t r at ado naquele enunciado. Opt ou - se por “ enxugar ” as per gunt as, t or nando - as m ais dir et as.
O pr é- t est e é um m om ent o im por t ant e não só par a t est ar o r ot eir o de ent r evist a, m as, par a visualizar a oper acionalização da colet a dos dados. Som ent e na exper iência é possível dim ensionar a viabilidade do que se pr et endeu fazer . A adm inist r ação do t em po deve fazer par t e da m et odologia de qualquer est udo. Com o r esult ados pr elim inar es, ident ificar am - se algum as cat egor ias discur sivas, por par t e de pacient es, im por t ant es par a pensar o pr ocesso de t r ansfor m ação dur ant e o m om ent o de r evelação do diagnóst ico, t r ansfor m ação est a que pode facilit ar a adesão do t r at am ent o nest e m om ent o.
Segue- se algum as cat egor ias discur sivas:
Par a a pr im eir a per gunt a do r ot eir o que pede ao pacient e que cont e com o foi r eceber a not ícia de que t inha t uber culose:
• A not ícia foi dada de for m a t a sobr e a condição de doent e, sem m ais explicações.
Segundo a t er ceir a ideia - for ça de Paulo Fr eir e, quando o suj eit o é levado a r eflet ir sobr e sua r ealidade e a descobr ir que não est á nela, m as com ela, coloca- o num a sit uação de afr ont am ent o, levando - a a r esponder ao desafio colocado em sua vida. Nest a cat egor ia, alguns pacient es expr essar am que não houve nada além do depósit o da not ícia, levando - os a posição de obj et os inanim ados e passivos.
Par a a segunda per gunt a que pede ao pacient e que diga aquilo que acr edit a m ot ivar um pacient e a ader ir ao t r at am ent o:
• Explicando m ais sobr e aquilo que envolve a doença.
A ideia - for ça núm er o seis, discut e que at r avés do diálogo o suj eit o pode ser cr iador do pr ópr io hom em , do seu t r abalho. A com unicação viabiliza um a exper iência cr ít ica e cr iador a.
Par a a t er ceir a per gunt a que pede ao pacient e que r elacione sit uações que podem levar à desist ência do t r at am ent o no m om ent o de r evelação do diagnóst ico:
• Pacient es podem desist ir do t r at am ent o por que não ent ender am as explicações sobr e o t r at am ent o.
A quar t a ideia - for ça diz r espeit o às r eflexões sobr e o cont ext o de vida. Um discur so int egr ado ao cont ext o, à r ealidade vivida, acaba por levar a um a r eflexão sobr e est e cont ext o e a r esponder diant e do desafio.
Est as são algum as cat egor ias e algum as análises sobr e as m esm as, que indicam a im por t ância de se r ealizar um a r evelação diagnóst ica t r ansfor m ador a se o que se quer é m udar um a r ealidade.
Todo encont r o é um encont r o pedagógico, pr incipalm ent e ent r e “ difer ent es” , onde a opor t unidade de t r oca se apr esent a. O encont r o de “ ent r evist a inicial de diagnóst ico” da t uber culose não ser ia difer ent e disso. Pode ser consider ado um m om ent o pr opício par a dar o st ar t na m udança necessár ia, e de m odo dur adour o.
O levant am ent o de r epr esent ações sociais dos at or es envolvidos nest e m om ent o cont r ibui na localização das fr agilidades com unicacionais ent r e eles.
Con flit os de in t e r e sse
Os aut or es declar am que não t em conflit os de int er esse.
BERTOLOZZI , M. R. A a de sã o a o pr ogr a m a de con t r ole da t u be r cu lose n o dist r it o sa n it á r io
do Bu t a n t ã , Sã o Pa u lo. Tese ( Dout or ado) - Faculdade de Saúde de Pública, Univer sidade de São
Paulo, São Paulo, 1998.
BRASI L. Minist ér io da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Cent r o de Refer ência Pr of. Hélio Fr aga. Sociedade Br asileir a de Pneum ologia e Tisiologia. Con t r ole da t u be r cu lose : um a pr opost a de int egr ação ensino - ser viço . Rio de Janeir o: FUNASA/ CRPHF/ SBPT, 2002.
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