Vodič
za 2012
U
drUženjeU
rologaS
rbijeEvropsko udruženje urologa Udruženje Urologa Srbije
VODIČ ZA 2012
Izdavač
Udruženje Urologa Srbije
Copyright © Udruženje urologa Srbije
Evropsko udruženje urologa
Udruženje urologa Srbije
Vodič
za 2012
Uvod
Vodič Evropskog Udruženja Urologa (European Association Urology) je preveden i na Bordu Udruženja Urologa Srbije usvojen kao vodič udruženja.
Mislimo da će ovaj format vodiča biti koristan i praktičan u radu urologa Srbije, a s druge strane vodič određuje stručne smernice iz oblasti urologije. Cilj je da ostvari visok stepen le-čenja pacijenata.
Kompletni tekstovi vodiča kao i kompletne reference se uvek mogu naći na website-u (www.uroweb.org).
Evropska Asocijacija Urologa koristi sledeci sistem referenci: Tabela 1. Nivo značajnosti
Nivo Značajnost
1a Podaci dobijeni meta-analizom iz randomizovanih
is-pitivanja
1b Podaci dobijeni iz najmanje jednog randomizovanog
ispitivanja
2a Podaci koji su dobijeni iz dobro dizajniranih, kontrolnih,
ne randomizovanih ispitivanja
2b Podaci dobijeni iz najmanje jednog dobro dizajniranog,
3 Podaci dobijeni iz dobro dizajniranih, neeksperimentalnih isptivanja, kao sto su komparativne studije, korelativne studije i prikazi slucajeva
4 Podaci dobijeni iz zakljucaka ekspertnih komisija ili
mi-sljenja ili značajnih autoriteta iz te oblasti
Stepen Preporuke
A Bazirano na kliničkim studijama dobrog kvaliteta i specifičnim preporukama uključujući najmanje jednu randomizovanu studiju
B Bazirano na dobor-vođenim kliničkim studijama, ali bez randomizovane studije
C Preporuka uprkos odsustvu direktno primenljive kliničke studije dobrog kvaliteta
SADRŽAJ
9 VODIČ ZA TUMORE MOKRAĆNE BEŠIKE BEZ ZAHVATANJA MIŠIĆNOG SLOJA „NON-MUSCLE INVASIVE“
22 VODIČ ZA UROTELNE KARCINOME GORNJEG URINARNOG TRAKTA
31 VODIČI ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE) I METASTATSKI KARCINOM MOKRAĆNE BEŠIKE
47 VODIČI ZA KARCINOM PROSTATE
69 VODIČI ZA KARCINOM BUBREGA
88 VODIČ ZA KARCINOM PENISA
102 VODIČI ZA KARCINOM TESTISA
123 VODIČI ZA LUTS (sindrom donjeg urinarnog trakta) UKLJUČUJUĆI BPO
135 VODIČI ZA EREKTILNU DISFUNKCIJU I PREVREMENU EJAKULACIJU
159 VODIČI ZA PENILNU KURVATURU
166 VODIČI ZA PROCENU I LEČENJE MUŠKOG INFERTILITETA
178 VODICI ZA MUŠKI HIPOGONADIZAM
190 VODIČI ZA URINARNU INKONTINENCIJU
221 VODIČI NEUROGENE DISFUNKCIJE DONJEG URINARNOG TRAKTA
233 VODIČI ZA TRAUME UROGENITALNIH ORGANA
258 VODIČI ZA LEČENJE BOLA U UROLOGIJI
283 VODIČI ZA HRONIČNI PELVIČNI BOL
305 VODIČI ZA UROLITIJAZU
337 VODIČI ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
349 VODIČI ZA PEDIJATRIJSKU UROLOGIJU
VODIČ ZA TUMORE MOKRAĆNE BEŠIKE
BEZ ZAHVATANJA MIŠIĆNOG SLOJA
“NON-MUSCLE INVASIVE“
M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester,E. Kaasinen, A. Böhle, J. Palou, M. Rouprêt
Uvod
Evropsko udruženje urologa je objavilo kratku i dugačku ver-ziju vodiča za „non-muscle invasive“ tumore mokraćne bešike koji sadrži informacije o patogenezi, klasifikaciji, faktorima rizika, dijagnozi, prognostičkim faktorima i lečenju.
Sadašnje preporuke za „non-muscle invasive“ tumore mokrać-ne bešike su kratke i baziramokrać-ne na dosadašnjoj literaturi (do kraja 2010. god.), pri čemu je akcenat dat na rezultate randomizira-nih kliničkih studija i meta analiza. Ovi vodiči se mogu kori-stiti kao brze preporuke za lečenje pacijenata sa „non-muscle invasive“ tumorima mokraćne bešike.
Preporuke ovog poglavlja odnose se na pacijente sa papilarnim tumorima stadijuma Ta i T1, kao i za Tis (carcinoma in situ) i ravne neoplazme. Klasifikacija „non-muscle invasive“ tumora mokraćne bešike (Ta, T1, Tis) je data TNM klasifikacijom ma-lignih tumora 7 izdanje 2009. (Tabela 1).
Tabela 1. TNM klasifikacija 2009. Mokraćna bešika
T – Primarni tumor
Ta – neinvazivni papilarni karcinom Tis – carcinoma in situ: „flat“ (ravan) tumor T1 – invazija subepitelnog tkiva
T2 – invazija mišićnog sloja
T2a – invazija unutrašnje polovine T2b – invazija spoljašnje polovine T3 – invazija perivezikalnog tkiva
T3a – mikroskopska invazija T3b – makroskopska invazija T4 – invazija okolnih organa
T4a-invazija prostate, vagine ili materice T4b-invazija zida karlice ili trbušnog zida N – Limfne žlezde
Nx – nije bila moguća procena
N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama N1 – metastaze u jednoj limfnoj žlezdi karlice
(hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili presakralna)
N2 – metastaze u multiplim žlezdama karlice
(hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili presakralna)
N3 – metastaze u zajedničkim ilijačnim limfnim žlezdama M – Udaljene metastaze
Mx – nije bila moguća procena M0 – nema udaljenih metastaza M1 – postoje udaljene metastaze
Karakteristike stadijuma Ta, T1 i Tis
Stadijum Ta karcinomi imaju papilarnu konfiguraciju, rastu egzofitno i ne probijaju laminu propriju ni mišićni detruzor. Stadijum T1 karcinomi vrše invaziju bazalne membrane koja odvaja urotelijum od dubljih slojeva. T1 karcinomi vrše inva-ziju lamine proprije ali ne prodiru u mišićni sloj.
Carcinoma in situ (Tis) je anaplastični karcinom visokog stepena maligniteta ograničen na urotel, ima ravnu („flat“) nepapilarnu konfiguraciju. Za razliku od papilarnog tumora, Tis se prezentuje kao crvenkasta baršunasta mukoza, blago elevirana, međutim ponakad je potpuno nevidljiv, može biti lokalni ili difuzni. Razlikujemo tri tipa Tis (carcinoma in situ):
•
Primarni Tis – bez prethodnog ili istovremenog papilarnog tumora•
Sekundarni Tis – otkriven tokom praćenja pacijenta sa pret-hodnim papilarnim tumorom•
Istovremeni Tis – u prisustvu papilarnog tumora Karakteristike gradusa1973 WHO Klasifikacija
Nezavisno od njihove arhitekture, pojedinačne ćelije pokazuju različit stepen anaplazije:
Gradus 1: dobro diferentovan tumor Gradus 2: srednje diferentovan tumor Gardus 3: slabo diferentovan tumor
2004 WHO Klasifikacija
Novi klasifikacioni sistem je inicijalno predložen od strane WHO/ISUP 1998 ali je ažuriran od strane WHO 2004.
Tabela 2. 2004 WHO Klasifikacija za neinvazivnu urotelijalnu neoplaziju • „Flat lesions“ ravna lezija • Hiperplazija (ravna lezija bez atipije ili papilarne lezije) • Reaktivna atipija (ravna lezija sa atipijom) • Atipija nepoznatog značaja • Urotelna displazija • Urotelni carcinoma in situ (CIS) • Papilarna lezija • Urotelni papilom (kompletno benigna lezija) • Papilarna urotelna neoplazija niskog malignog potencijala (PUNLMP) • Papilarni urotelni karcinom niskog gradusa • Papilarni urotelni karcinom visokog gradusa
Sistem klasifikacije WHO 2004, definiše Tis kao nepapilarnu („flat“) leziju, čiji površinski epitel sadrži ćelije koje su citološki maligne. Papilarni tumori su klasifikovani kao papilarna urotel-na neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP) ili kao urotelijalni karcinom koji je kasnije podeljen u dva gradusa: niski i visoki gradus.
Intermedijarna grupa (G2) je eliminisana, ova grupa je bila predmet kontraverzi u 1973 WHO klasifikaciji. Klasifikacija WHO 2004 se zalagala da se na ovaj način smanji različitost u postavljanju dijagnoze između različitih patologa. Obzirom da je 2004 WHO klasifikacija klinički validirana, obe klasifikacije su u upotrebi.
Većina kliničkih studija, do sada objavljenih na temu TaT1 tumora mokraćne bešike je koristila 1973 WHO klasifikaciju, upravo iz tih razloga dosadašnji vodiči su zasnovani na WHO klasifikaciji iz 1973.
Dijagnoza i inicijalni tretman
Dijagnoza u mnogome zavisi od cistoskopskog pregleda mo-kraće bešike, biopsije i urin citologije. Još uvek ne pstoje validni molekularni urin marker. Standardna inicijalna terapija za Ta i T1 papilarni tumor mokraćne bešike je kompletna makroskop-ska transuretralna resekcija (TUR), obuhvatajući i resekciju mi-šićnog sloja. O ponovnom TUR treba da se razmišlja ukoliko postoji sumnja da je inicijalna resekcija bila inkompletna, kod prisutnih multiplih ili velikih tumora, ili kada je patolog po-tvrdio da nema prisustva mišićnog tkiva u preparatu ili kada je detektovan tumor visokog gradusa ili T1 tumor.
Tehnika TUR je opisana u EAU vodičima za „ non-muscle in-vasive“ tumore mokraćne bešike (Eur Urol 2008 Aug; 54(2): 303-14).
Dijagnoza Tis se bazira na histologiji biopsije zida mokraćne bešike. Biopsija je uzeta sa suspektnog mesta. Kad pacijenata sa pozitivnom urin citologijom i nepapilarnim tumorom
multi-ple biopsije mukoze normalnog izgleda uključujući prostatičnu uretru se preporučuju. Fluoroscentna cistoskopija se preporu-čuje u tim slučajevima kako bi se poboljšala detekcija Tis. Urin citologija je od visokog značaja u dijagnostici i parćenju Tis, zbog svoje visoke senzitivnosti i specifičnosti (preko 90%). Tis se ne može eradicirati TUR-om i dalji tretman je obavezan.
Prognostički faktori i adjuvantna terapija TaT1 papilarnih tumora
Obzirom da postoji značajan rizik za ponovno javljanje i /ili progresiju tumora nakon TUR-a, adjuvantna intravezikalna terapija se preporučuje za sve stadijume bolesti (Ta, T1 i Tis). Svim pacijentima bi trebalno tokom 6h nakon TUR-a ordinirati intravezikalno hemioterapiju osim u slučajevima perforacije mokraćne bešike ili ozbiljnog krvarenja. Brza intravezikalna hemioterapija je standardna, dok je izbor leka (mitomicin C, epirubicin, doksorubicin) opcionalan. Izbor dalje intravezikal-ne adjuvantintravezikal-ne terapije zavisi od rizika pacijenta za ponovno javljanje i/ili progresiju bolesti što se može proceniti EORTC skoring sistemom (Tabela 3) ili Tabelama rizika (Tabela 4). Pa-cijenti sa multiplim, velikim (≥3cm) i tumorima sa visokim rizikom od ponovnog javljanja (>jednog javljanja po godini) su pod najvećim rizikom od ponovnog javljanja, dok pacijenti sa stadijumom T1, visokog gradusa tumora, i CIS imaju najveći rizik od progresije bolesti.
Intravezikalna hemioterapija smanjuje rizik od ponovnog jav-ljanja ali ne i progresije bolesti. Intravezikalna hemioterapija je povezana sa manjim neželjenim efektima. Intravezikalna imunoterapija BCG-om (indukcija i održavanje) je bolja od
intravezikalne hemioterapije u smanjivanju učestalosti po-novnog javljanja i prevenciji ili odlaganju progresije u mišićno invazivni karcinom mokraćne bešike. Međutim intravezikalna BCG je više toksična.
Preporuke za tumore niskog rizika
Pacijenti sa pojedinačnim, malim tumorom niskog gradusa (Ta) bez Cis, koji imaju nizak rizik od recidiva i progresije bolesti treba da budu lečeni na sledeći način:
GR
1. Kompletni TUR A
2. Hitna pojedinačna postoperativna instilacija sa hemioterapijom (izbor leka je opcionalan) A 3. Nije potreban tretman ukoliko se nije javio recidiv. A Preporuke za tumore visokog rizika
Pacijenti sa TaT1 tumorom visokog gradusa sa ili bez Cis i oni koji imaju pojedinačan Cis imaju visok rizik od progresije bolesti. Terapija je sledeća:
GR 1. Kompletni TUR papilarnih tumora sa hitnom
postoperativnom instilacijom hemioterapije C 2. Ponovni TUR nakon 4-6 nedelja B 3. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija
BCG (puna doza ili redukovana doza u slučaju neželjenih efekata). Terapija održavanja bi trebalo da se primenjuje u sledećih godinu dana mada ne postoje optimalne preporuke
4. Brza cistektomija je potrebna pacijentima sa
visokim rizikom od progresije C
5. Pacijenti kod kojih je BCG terapija bila bezuspešna, preporučuje se
cistektomija
B
Preporuke za tumore sa intermedijarnim rizikom
U ovoj grupi pacijenata adjuvantna intravezikalna terapija je neophodna ali ne postoji konsenzus po pitanju najboljeg leka ili najprikladnije šeme terapije.
BCG je više efikasan od hemioterapije u smanjivanju ponovnog javljanja i progresije bolesti, ali je povezan sa više sistemskih i lokalnih neželjenih efekata.
Važno pitanje u lečenju tumora sa intermedijalnim rizikom je prevencija recidiva i progresije bolesti, pri čemu je recidiviranje češće. Terapija bi trebalo da bude sledeća:
GR
1. Kompletni TUR i neposredna postoperativna
instilacija hemioterapije
A
2. Ponovni TUR nakon 4–6 nedelja ukoliko je
inicijalna resekcija inkompletna
B
3a. Adjuvantna intravezikalna hemioterapija,opcionalna šema, mada trajanje lečenja ne treba da bude duže od godinu dana.
A
Ili
3b. Adjuvantna intravezikalna imunoterapija sa BCG (cela doza ili redukovana doza usled neželjenih efekata). Terapija održavanja bi trebalo da se primenjuje u sledećih godinu dana mada ne postoje optimalne preporuke
A
Tabela 3
Faktor Recidiviranje Progresija Broj tumora Jedan 0 0 2–7 3 3 ≥ 8 6 3 Dijametar tumora < 3 cm 0 0 ≥ 3 cm 3 3
Prethodna stopa recidiviranja
Primarno 0 0 ≤ 1 recidiv/godina 2 2 > 1 recidiv/godina 4 2 Kategorija Ta 0 0 T1 1 4 Udružen CIS Ne 0 0 Da 1 6 Gradus (1973 WHO)
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Ukupni skor 0–17 0–23
CIS = carcinoma in situ.
Tabela 4: Verovatnoća recidiviranja i progresije na osnovu ukupnog skora
Skor recidivi-ranja Verovatnoća recidiviranja u 1 god. Verovatnoća recidiviranja u 5 god. Rizična grupa % [95% CI] % [95% CI] 0 15 [10–19] 31 [24–37] Mali rizik 1–4 24 [21–26] 46 [42–49] Srednji rizik 5–9 38 [35–41] 62 [58–65] 10–17 61 [55–67] 78 [73–84] Visoki rizik Skor progre-sije Verovatnoća progresije u 1 god. Verovatnoća
progresije u 5 god. Rizična grupa
% [95% CI] % [95% CI] 0 0.2 [0–0.7] 0.8 [0–1.7] Mali rizik 2–6 1 [0.4–1.6] 6 [5–8] Srednji rizik 7–13 5 [4–7] 17 [14–20] Visoki rizik 14–23 17 [10–24] 45 [35–55] Carcinoma in situ
Pojedine studije pokazuju da Tis ima visok rizik (>50%) od progresije u mišićno-invazivnu bolest.
BCG intravezikalna imunoterapija (indukcija i održavanje) je bolja od intravezikalne hemioterapije u smislu povećanja sto-pe kompletnog odgovora i ukupnog procenta pacijenata bez pojave recidiva. Pored toga, BCG smanjuje rizik progresije u poređenju sa intravezikalnom hemioterapijom ili različitom imunoterapijom. Rana radikalna cistektomija u trenutku dija-gnoze obezbeđuje odlično preživljavanje bez recidiva bolesti. Mada se „over treatment“ dešava do 50% pacijenata.
Preporuke za lečenje Tis GR
1. Kod istovremenog Tis inicijalna strategija (TUR, rana intravezikalna instilacija, ponovni TUR) je bazirana na karakteristikama papilarnog tumora. 2. Intravezikalna BCG imunoterapija sa bar jednom
godinom održavanja. A
3. Nakon 6 nedelja indukcione terapije, drugi ciklus šesto nedeljne BCG instilacije ili ciklusi održavanja u vidu tro nedeljne instilacije se mogu primeniti kod pacijenata koji nisu reagovali na terapiju, jer 40–60% ovih pacijenata reaguje na dodatni tretman BCG-om.
B
4. Kod pacijenata koji ne reaguju na BCG, nakon 6 meseci se preporučuje radikalna cistektomija. B
Praćenje pacijenata sa „non-muscle invasive“ tumorima mokraćne bešike
Ovi pacijenti moraju da budu redovno praćeni obzirom na po-stojanje rizika od ponovnog javljanja i progresije bolesti. Mada učestalost i trajanje cistoskopskog pregleda treba da odražava individualni nivo rizika pacijenata. Korišćenje tabela rizika (Tabela 3 i 4) za kratkoročni i dugoročni rizik od ponovnog javljanja i progresije bolesti za pojedinačne pacijente se može predvideti i praćenje uskladiti sa:
a. Rana detekcija mišić invazivnog i visokog gradusa „non-muscle invasive“ recidiva tumora mokraćne bešike je od-lučujuća obzirom da kasna dijagnostika i terapija utiče na život pacijenta.
b. Ponovno javljanje tumora u grupi sa niskim rizikom je sko-ro uvek niskog gradusa i stadijuma. Mali, ne-invazivni (Ta), niskog gradusa papilarni recidivi ne predstavljaju blisku opa-snost za pacijenta i njihova rana detekcija nije presudna za uspeh terapije.
c. Rezultat prve cistoskopije u roku od 3 meseca nakon TUR-a je veoma važan prognostički faktor za ponovno javljanje i progresiju bolesti. Tako, prva cistoskopija bi uvek trebalo da se obavi u roku od tri meseca nakon TUR-a u pacijenata sa „non-muscle invasive“ tumorom mokraćne bešike.
Sledeće preporuke su bazirane samo na retrospektivnom isku-stvu.
Preporuke za praćenje pacijenata i cistoskopiju GR Pacijenti sa tumorima niskog rizika od recidiviranja i progresije treba da imaju cistoskopiju nakon 3 meseca. Ukoliko je ta cistoskopija negativna, sledeća bi trebalo biti za 9 meseci nakon toga na godišnjem nivou narednih 5 godina
C
Pacijenti sa tumorima visokog rizika progresije treba da imaju cistoskopiju i citologiju urina na 3 meseca. Ako je negativna, sledeća cistoskopija i citologija urina treba da se ponavlja svaka 3 meseca u periodu od 2 godine, na 4 meseca u 3-oj godini, potom na 6 meseci do 5 godina, a potom jedanput godišnje. Preporučuje se eksploracija gornjih mokraćnih puteva jedanput godišnje
C
Pacijenti sa srednje izraženim rizikom od progresije (oko jedne trećine svih pacijenata) treba treba da imaju cistoskopiju i citologiju urina u okviru šeme, ali sa adaptiranjem na subjektivne faktore.
VODIČ ZA UROTELNE KARCINOME
GORNJEG URINARNOG TRAKTA
M. Rouprêt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen, R. Sylvester, M. Babjuk, W. OosterlinckUvod
Urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta (UUT-UCC) su retki, čine 5–10% od ukupnog broja uroepitelnih karcinoma. Procenjena godišnja učestalost urotelnih karcinoma gornjeg urinarnog trakta u zapadnim zemljama je oko 1–2 nova slučaja na 100.000 stanovnika. Tumori pidelokaliksnog sistema su oko 2 puta češći od tumora uretera.
Glavni faktori životne sredine koji utiču na razvoj urotelnih karcinoma gornjeg urinarnog trakta su slični onim faktorima koji su povezani sa razvojem tumora mokraćne bešike, duvan i izloženosti na radnom mestu. Ostali faktori životne sredine koji su u posebnoj vezi sa nastankom tumora gornjeg urinar-nog trakta su fenacetin, nefropatija izazvana aristolohičnom kiselinom i „blackfoot“ bolest. Morfologija karcinoma gornjeg urinarnog trakta je slična tumorima mokraćne bešike.
Klasifikacija
Klasifikacija urotelnih carcinoma gornjeg urinarnog trakta je data TNM klasifikacijom malignih tumora 7 izdanje, 2009.
Tabela 1: TNM klasifikacija 2009 za tumore pijelona i uretera
T – Primarni tumor
Tx Primarni tumor se ne može odrediti T0 Nije utvrđeno postojanje primarnog tumora Ta Papilarni neinvazivni karcinom
Tis Karcinoma in situ
T1 Tumor infiltriše subepitelno vezivno tkivo T2 Tumor infiltriše muskularis
T3 (Pijelon) Tumor infiltriše peripelvično masno tkivo ili parenhim bubrega
T3 (Ureter) Tumor infiltriše mišićni zid uretera i periuretralno masno tkivo
T4 Tumor infiltruje susedne organe ili prodire kroz bubreg u perirenalno masno tkivo
N – Stanje regionalnih limfnih žljezda
Nx Stanje regionalnih limfnih žljezda se ne može odrediti
N0 Nema metastaza u regionalnim limfnim žljezdama N1 Metastaza u samo jednoj limfnoj žljezdi ne veća
N2 Metastaza u jednoj žljezdi veća od 2 cm ali ne veća od 5 cm ili prisustvo multiplih limfnih žljezdi manjih od 5 cm u promeru.
M – Stanje udaljenih metastaza M0 Nema udaljenih metastaza M1 Prisutne udaljene metastaze
Gardus tumora
Do 2004, najčešće korišćena klasifikacija za urotelne karcinome gornjeg urinarnog trakta je bila WHO klasifikacija iz 1973, koja je obuhvatala tri gradusa (G1, G2 i G3). Od 2004, nova WHO klasifikacija razlikuje tri grupe neinvazivnih tumora: papilar-na urotelpapilar-na neoplazija niskog malignog potencijala, karcinomi niskog gradusa, karcinomi visokog gradusa. Obe klasifikacije su trenutno u upotrebi kada su u pitanju urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta. Skoro da ne postoje tumori gornjeg urinarnog krakta niskog malignog potencijala.
Dijagnoza
Dijagnoza urotelnog carcinoma gornjeg urinarnog trakta zavisi od imidžinga, cistoskopije, urin citologije i ureteroskopije.
Tabela 2: Vodiči za dijagnozu UUT-UCC
Preporuke za dijagnozu UUT-UCC GR
Urin citologija A
Cistoskopija kako bi se isključio istovremeni tumor
mokraćne bešike A
MDCT urografija A
MDCT– multidetektibilna kompjuterizovana tomografija
O mogućim prednostima ureteroskopije treba da se raspravlja u preoperativnoj proceni pacijenata sa UUT-UCC.
Prognostički faktori
UUT-UCC sa infiltacijom mišićnog zida uretera obično ima veoma lošu prognozu. Poznati prognostički faktori u opada-jućem sledu: • Tumorski gradus i stadijum; • Prateći karcinom in situ (CIS); • Starost; • Limfovaskularna invazija; • Aspekt tumora; • Obimna tumorska nekroza; • Molekulski markeri; • Lokacija tumora; • Pol
Lečenje
Lokalizovana bolest
Radikalno lečenje UUT-UCC sastoji se u radikalnoj nefroure-terektomiji (RNU) sa ekscizijom dela mokraćne bešike. Ovo predstavlja zlatni standard u lečenju UUT-UCC bez obzira na lokaciju tumora gornjeg urotelijuma. Resekcija distalnog ure-tera kao i orificijuma se primenjuje zbog rizika od pojave reci-diva. Disekcija limfnih žlezda u okviru RNU je od terapeutskog interesa i obezbeđuje oprtimalno gradiranje „staging“ bolesti. Tabela 3: Vodič za radikalno lečenje UUT-UCC
Indikacije za RNU za UUT-UCC GR
Sumnja na infiltrativni UUT-UCC na osnovu
imidžinga B
Tumor visokog gradusa (urin citologija) B Multifokalnost (sa oba funkcionalna bubrega) B Tehnike RNU za UUT-UCC
Otvoren ili laparoskopski pristup su identični kada
je u pitanju efikasnost B
Odstranjivanje dela mokraćne besike je neophodno A Nekoliko tehnika za eksciziju dela mokraćne bešike su dozvoljene izuzev ‘stripping’ C Limfadenektomija se preporučuje u slučajevima
invazivnog UUT-UCC C
RNU = radikalna nefroureterektomija; UUT-UCC = urotelni karcinomi gornjeg
Konzervirajuća operacija je moguća u slučajevima UUT-UCC niskog rizika, što dozvoljava prezervaciju bubrezne funkcije (čuvanje bubrega). Konzervativno lečenje UUT-UCC može da se razmatra samo u imperativnim slučajevima (bubrežna insuficijencija, solitarni bubreg) ili u selektovanim slučajevi-ma (funkcionalan kontralateralni bubreg) za tumore niskog gradusa i stadijuma. Izbor tehnike (ureteroskopija, segmentna resekcija, perkutani pristup) zavisi od tehničkih ograničenja, anatomske lokacije tumora i iskustva hirurga.
Tabela 4: Vodič za konzervirajuće lečenje UUT-UCC Indikacije za konzervirajuće lečenje UUT-UCC GR
Unifokalni tumor B
Mali tumour B
Tumor niskog gradusa (citologija ili biopsija) B Bez dokaza o infiltrativnoj leziji na MDCTU B Razumevanje za blisko praćenje B Tehnike koje se koriste u konzervirajućem
lečenju UUT-UCC
Laser treba da se koristi u slučaju endoskopskog
lečenja C
Fleksibilna ureteroskopija je bolja od rigidne C Otvorena parcijalna resekcija je opcija za tumor
Perkutani pristup ostaje opcija za male tumore kaliksa niskog gradusa nepristupačne za
ureteroskopski pristup C
MDCTU = multidetektabilna CT urografija; UUT-UCC = urotelni karcinomi gornjeg urinarnog trakta
Instilacija BCG ili mitomicina C u urinarni trakt kroz perku-tanu nefrostomu ili kroz ureteralnu sondu je izvodljivo nakon konzervirajuće operacije UUT-UCC. Međutim korist ovog tretmana nije potvrđena.
Uznapredovala bolest
Ne postoji korist od RNU kada je u pitanju metastatska (M+) bolest, međutim može se razmatrati kao palijativna opcija. S obzirom da su UUT-UCC urotelni tumori, očekuje se da hemioterapija zasnovana na Platini da slične rezultate kao što je to slučaj kod tumora mokraćne bešike. Zračna terapija se smatra jedva relevantnom danas, i kao jedinstvena terapija i u kombinaciji sa hemioterapijom.
Praćenje
Strogo praćenje pacijenata sa UUT-UCC nakon radikalnog leče-nja je neophodno kako bi se otkrili metahroni tumori mokraćne bešike, lokalno recidiviranje i distalne metastaze. Kada je u pi-tanju konzervirajuci tretman ipsilateralni gornji urinarni trakt zahteva pažljivo praćenje s obzirom na visok rizik od recidiva.
Tabela 5: Vodič za praćenje pacijenata sa UUT-UCC nakon inicijalnog tretmana
Nakon RNU, tokom najmanje 5 godina GR Neinvazivni tumor
Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon
toga na godišnjem nivou C
MDCTU svake godine C
Invazivni tumor
Cistoskopija/urin citologija na 3 meseca, nakon
toga na godišnjem nivou C
MDCTU svaka 6 meseca tokom 2 godine, nakon
toga na godišnjem nivou C
Nakon konzervirajuće operacije, tokom najmanje 5 godina
Urin citologija i MDCTU na 3 meseca, 6 meseci,
nakon toga na godi[njem nivou C
Cistoskopija, ureteroskopija i citologija nakon 3 meseca, 6 meseci i nakon toga svakih 6 meseci tokom 2 godine, zatim na na godišnjem nivou C
RNU = radical nephroureterectomy; MDCTU = multidetector computed tomo-graphic urography.
Shema 1. Menadžment UUT-UCC (urotelni karcinom gornjeg urinarnog trakta)
UUT-UCC
Dijagnostička evaluacija: CT-urografija, urin citologija, cistoskopija (ureteroskopija sa
biopsijom) Unifokalan tumor, veličina <1 cm,
tumor niskog gradusa, superficijalni aspekt na MDCTU (multi detektna kompjuterizovana tomografija)
Zlatni standard: radikalna nefroureterektomija
Konzervativno lečenje (menadžment): ureteroskopija, segmentna resekcija, perkutani
pristup Pažljivo praćenje
ponovno javljanje
Otvorena Laparoskopija
VODIČI ZA INVAZIVNI (MUSCLE-INVASIVE)
I METASTATSKI KARCINOM MOKRAĆNE BEŠIKE
A. Stenzl, J.A. Witjes, N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. SherifUvod
Publikacije koje se bave invazivnim i metastatskim karcino-mom mokraćne bešike su pre svega zasnovane na retrospektiv-nim analizama, uključujući velike multicenrične studije i dobro dizajnirane kontrolisane studije. Studije uključene u sadašnje vodiče su identifikovane sistematskom pretragom literature. Evidentno je da optimalni tretman u strategiji invazivnog karci-noma mokraćne bešike zahteva angažovanje multidisciplinarnog tima kao i integrisane brige kada je u pitanju nega pacijenata.
Stejdžing sistem
Tabela 1: 2009 TNM klasifikacija karcinoma mokraćne bešike
T – Primarni tumor
Tx – primarni tumor se ne može odrediti T0 – nije utvrđeno postojanje primarnog tumora Ta – neinvazivni papilarni karcinom
T1 – invazija subepitelnog tkiva T2 – invazija mišićnog sloja T2a – invazija unutrašnje polovine T2b – invazija spoljašnje polovine T3 – invazija perivezikalnog tkiva T3a – mikroskopska invazija T3b – makroskopska invazija T4 – invazija okolnih organa
T4a – invazija prostate, vagine ili materice T4b – invazija zida karlice ili trbušnog zida N – Limfne žlezde
Nx – nije bila moguća procena
N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama N1 – metastaze u jednoj limfnoj žlezdi karlice
(hipogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili presakralna)
N2 – metastaze u multiplim žlezdama karlice (hi-pogastrična, obturatorna, spoljašnja ilijačna ili presakralna)
N3 – metastaze u zajedničkim ilijačnim limfnim žlezdama
M – Udaljene metastaze
Mx – nije bila moguća procena M0 – nema udaljenih metastaza M1 – postoje udaljene metastaze
Tabela 2: WHO 1973 i 2004. 1973 WHO sistem gradiranja • Urotelijalni papilom • Gradus 1: dobro diferentovan • Gradus 2: srednje diferentovan • Gradus 3: slabo diferentovan 2004 WHO sistem gradiranja • Urotelijalni papilom
• Papilarna urotelijalna neoplazma niskog malignog potencijala (PUNLMP)
• Papilarni urotelijalni karcinom niskog gradusa • Papilarni urotelijalni karcinom visokog gradusa
Morfološki subtipovi mogu biti od značaja kada je u pitanju prognoza i donošenje odluke o tretmanu. Sledeći histološki su-btipovi su manje ili više uobičajeni u invazivnom karcinomu mokraćne bešike:
Urotelni karcinom (više od 90% svih slučajeva, obično
vi-•
sokog gradusa)
Skvamocelularni karcinom
•
Mikropapilarni urotelni karcinom
•
Pojedini urotelni karcinomi sa trofoblastičnom
diferenci-•
jacijom
Sitnoćelijski karcinom (izuzetno redak)
•
„nested“ ugnežden karcinom
•
,,Spindle
Tabela 3: Preporuke za dijagnozu i stejdžing Cistoskopija sa opisom tumora (lokacija, veličina, broj, izgled) i abnormalnosti mukoze. Dijagram mokraćne bešike se preporučuje
C
Biopsija prostatične uretre u predelu apeksa prostate ukoliko je u pitanju tumor vrata mokraćne bešike, ukoliko je prisutan ili suspektan Cis mokraćne bešike ili kada je vidljiva abnormalnost prostatične uretre
C
Pažljiva inspekcija sa histološkom evaluacijom vrata mokraćne bešike i margina uretre bilo pre ili u vreme cistoskopije kod žena koje se planiraju za ortotopsku derivaciju
C
Patološki nalaz treba da navede gradus, dubinu tumorske invazije i da li su lamina propria i mišić prisutni u preparatu
C
Preporuke za stejdžing verifikovanog tumora
mokraćne bešike GR
Za optimalan T-sejdžing, bilo MR sa kontrastom ili CT sa kontrastom se preporučuju kod pacijenata koji su pogodni za radikalan tretman.
B
Kod pacijenata sa dokazanom invazijom mišićnog sloja mokraćne bešike, CT grudnog koša, abdomena i karlice je optimalan za stejdžing, uklučujući CT urografiju za kompletnu evaluaciju gornjeg urinarnog trakta. Ukoliko CT nije dostupan, alternative su ekskretorna urografija i Rtg grudnog koša
B
Kod pacijenata sa verihikovanim invazivnim karcinomom mokraćne bešike (TUR), imidžing abdomena, male karlice i grudnog koša je obavezan. MR i CT su podjednako efikasni u dijagnostici lokalnih i udaljenih metastaza
C
CT ima prednost nad MR kada je u pitanju detekcija
metastaza u plućima C
Neuspeh lečenja neinvazivnog karcinoma mokraćne bešike (NIMBC)
Preporuke za neuspelo lečenje NIMBC GR U pacijenata sa TaT1 tumorima visokog gradusa, kompletan TUR i intravezikalna terapija se preporučuju.
B
Kod svih T1 tumora visokog rizika za progresiju (visok gradus, multifokalnost, CIS, veličina tumora), hitna radikalna cistektomija je opcija
B
U svih pacijenata sa T1 koji nisu odgovorili na
intravezikalnu terapiju, treba učiniti cistektomiju. B
Neoadjuvantna hemioterapija
Neoadjuvantna Cisplatin kombinovana hemioterapija poboljšava ukupno petogodišnje preživljavanje, nezavisno od tipa lečenja. Ova terapija ima svoje limitacije zavisno od selekcije pacijenata, razvijenosti hirurške tehnike i kombinacije hemioterapije.
Preporuke GR Neadjuvantna terapija cisplatinom bi trebalo da se koristi kod invazivnog karcinoma mokraćne bešike bez obzira na dalju vrstu lečenja
A
Neadjuvantna hemioterapija se ne preporučuje kod pacijenata sa performans statusom ≥2 i kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom
B
Radikalna hirurgija i urinarna derivacija
Cistektomija se preporučuje u lečenju lokalizovanog karcinoma mokraćne bešike.
• Radikalna cistektomija obuhvata uklanjanje regionalnih limfnih žlezda, opsežnost limfadenektomije nije dovoljno definisana.
• Radikalna cistektomija u oba pola ne mora da uključi ukla-njanje cele uretre u svim slučajevima, koja može poslužiti za ortotopsku derivaciju.
• Terminalni ileum i kolon su segmenti creva koji se koriste za urinarnu derivaciju.
• Tip urinarne derivacije ne utiče na onkološki ishod. Kontraindikacije za ortotopsku mokraćnu bešiku su pozitivne margine na nivou disekcije uretre, pozitivne margine bilo gde na nivou mokraćne bešike (u oba pola), ukoliko je primarni tumor lokalizovan u vratu mokraćne bešike ili u uretri (u žena), ili ako je tumor infiltrisao prostatu.
Preporuke za radikalnu cistektomiju i urinarnu
derivaciju GR
Radikalna cistektomija se preporučuje kod T2-T4a, NoMo i visoko rizičnih neinvazivnih karcinoma mokraćne bešike
A*
Odložena cistektomija povećava rizik od progresije bolesti i kancer specificnog mortaliteta. Ne odlagati cistektomiju duže od tri meseca
B
Ne bi trebalo da se primenjuje radioterapija
preoperativno A
Disekcija limfnih čvorova treba da se obavlja zajedno sa cistektomijom ali kada je u pitanju opsežnost disekcije mišljenja su podeljena
B
Prezervacija uretre se preporučuje ako su margine negativne. I ukoliko se ne planira supstitucija mokraćne bešike treba proveriti uretru.
B
Laparoskopska i robotska cistektomija se mogu uraditi. Mada sadašnji podaci ne govore o značajnoj prednosti ovih metoda.
C
Pre cistektomije pacijentu treba predočiti sve alternative lečenja tako da se konačna odluka bazira na konsenzusu izmedju pacijenta i hirurga.
B
Preoperativna preparacija creva nije obavezna „fast track“ mere obezbeđuju raniji oporavak creva. C Ortotopska supstitucija mokraćne bešike
se preporučuje pacijentima koji nemaju
kontraindikacije i koji nemaju tumor u uretri i na nivou uretralne disekcije
Ovo su preporuke novijeg datuma
Preporuke vezane za ishod nakon hirurgije GR Onkološki ishod
Za pacijente sa inoperabilnim lokalno invazivnim tumorom (T4b) primarna radikalna cistektomija je palijativna mogućnost i ne preporučuje se u kurabilne svrhe.
C
Kod pacijenata sa invazivnim karcinom mokraćne bešike starijih od 80 godina preporučuje
se cistektomija kao opcija. Kod palijativne cistektomije hirurški morbiditet i kvalitet života treba razmotriti u odnosu na drugi vid tretmana.
C
Hirurški ishod
Hirurške komplikacije cistektomije i urinarne derivacije treba zabeležiti. Najbolji sistem za gradiranje cistektomija je Clavian sistem gradiranja
B
Komorbiditet, starost, prethodno lečenje karcinoma mokraćne bešike, druge bolesti pelvisa, hirurgija, opseg cistektomije i tip urinarne derivacije utiču na hirurški ishod
B
Shema 1. Menadžment T2-T4a N0M0 karcinoma mokraćne bešike
– muškarci: biopsija apikalnog dela prostatične uretre ili „frozen section“ tokom operacije. – Žene: biopsija proksimalne uretre ili
„frozen section“ tokom operacije.
ne preporučuje se neodjuvantna radioterapija Dijagnoza: cistoskopija i resekcija
tumora; evaluacija uretre, CT abdo-mena, grudnog koša, UUT; MR se može koristiti za lokalni sejdžing
Nalaz: pT2-3, klinički N0M0 karci-nom mokraćne bešike
Neodjuvantna hemioterapija: treba razmotriti samo za određene
pacijente; 5-7% bolje 5-godišnje preživljavanje
radikalna cistektomija
Adjuvantna hemioterapija: nije indikovana nakon cistektomije
pT2N0M0 selektovani pacijenti: poštedna operacija mokraćne bešike se može
razmatrati za T2 tumore
Palijativna cistektomija za invazivni karcinom mokraćne bešike
Primarna radikalna cistektomija u pacijenata sa T4b karcino-mom mokraćne bešike nije opcija kurativnog lečenja. Ukoliko postoje simptomi radikalna cistektomija može biti terapeutska/ palijativna opcija. Intestinalna ili neintestinalna forma urinarne derivacije može se koristiti sa ili bez palijativne cistektomije.
Preporuke za neresektabilne tumore GR Kod pacijenata sa inoperabilnim lokalno
uznapredovalim tumorom (T4b), primarna radikalna cistektomija nije opcija lečenja
B
Indikacija za primenu palijativne cistektomije je oslobađanje od simptoma.
Morbiditet od operacije i kvalitet života treba vagati
u odnosu na duge opcije B
Shema 2. Menadžment metastatskog karcinoma urotela
Cisplatin?
Da Ne Ne
Druga linija tretmana Karakteristike pacijenta: Performans Status (PS) 0-1/2/>2; GFR>/<60 ml/ min, Komorbiditet PS 0-1 i GFR>60 ml/ min, Standard: GC, MVAC, HDMVAC PS 2 ili GFR<60 ml/ min, Kombinovana hemioterapija PS>2 i GFR<60 ml/ min, Nekombinovana hemioterapija, mono-terapija, BSC PS 0-1 PS>2 Progresija <6–12 meseci nakon prve linije hemi-oterapije; a. Vin-flunin, b. kliničke
studije Progresija >6–12
meseci nakon prve linije hemioterapije, PS 0-1, oslabljena renalna funkcija; a. Vinflunin, b. kliničke studije Progresija >6–12 meseci
nakon prve linije he-mioterapije, adekvatna renalna funkcija: a. re-ekspozicija, prva linija tretmana (Cisplatin), b.
kliničke studije
a. suportivna terapija, b. kli-ničke studije
Neoadjuvantna radioterapija za invazivni karcinom mokraćne bešike
Nije dokazano da preoperativna radioterapija za operabilni invazivni karcinom mokraćne bešike povećava preživljavanje. Dokazano je da preoperativna radioterapija za operabilni in-vazivni karcinom mokraćne bešike, korišćenjem doze od 45– 50Gy u frakcijama od 1.8–2Gy rezultira u smanjenju stejdžinga u roku 4–6 nedelja. Preoperativna radioterapija sa dozama od 45–50Gy / 1.8–2 Gy izgleda da ne povećava toksičnost nakon operacije. Postoje sugestije u starijoj literaturi da će preopera-tivna radioterapija doprineti smanjenju u pojavi lokalnog reci-diva kada je u pitanju invazivni karcinom mokraćne bešike.
Preporuke za preoperativnu radioterapiju GR Preoperativna radioterapija se ne preporučuje u cilju
poboljšanja preživljavanja B
Preoperativna radioterapija za operabilni invazivni karcinom mokraćne bešike dovodi do „down-staging“ nakon 4–6 nedelja
B
Poštedna terapija mokraćne bešike (bladder sparing) Spoljašnja („be“am“) radioterapija
O ovoj terapiji bi trebalo da se razmišlja samo kada pacijent nije u stanju da izdrži cistektomiju ili druge multimodalne pristupe kojima se prezervira mokraćna bešika. Radioterapija se takođe primenjuje kako bi se zaustavilo krvarenje iz tumora, kada se lokalna kontrola ne može postići transuretralnim pristupom zbog ekstenzivnog rasta tumora.
Hemioterapija
Iako je hemioterapija bazirana na cisplatini, kao primarna terapija za lokalno uznapredovali tumor u visokoselektivnih pacijenata doprinosi kompletnom ili parcijalnom lokalnom odgovoru, dugoročni uspeh terapije je nizak.
Multimodalni tretman
Preporuke GR
Samostalni TUR nije kurabilni tretman kod većine
pacijenata B
Samostalna radioterapija je manje efikasna od
hirurgije B
Samostalna hemioterapija se ne preporučuje kao primarni tretman za lokalizovani karcinom mokraćne bešike.
A
Hirurški tretman ili multimodalni tretman se pre preporučuju nego samostalna radioterapija B Kombinovani tretman je alternativa kod dobro
informisanih, onih koji sarađuju, gde se cistektomija ne planira iz kliničkih ili ličnih razloga.
B
Adjuvantna hemioterapija
Postoje nesuglasice kad je u pitanju primena adjuvantne hemi-oterapije. Ni randomizovani trajali ni metaanalize nisu pružili dovoljno podataka koji bi podržali rutinsku primenu adjuvan-tne hemioterapije.
Preporuke GR
Adjuvantna hemioterapija se preporučuje kod
kliničkih studija ali ne i za rutinsku upotrebu A
Metastatska bolest
Urotelni karcinom je hemosenzitivni tumor. Performans sta-tus i prisustvo ili odsustvo visceralnih metastaza predstavljaju nezavisni prognostički faktor za preživljavanje. Ovi faktori su u najmanju ruku značajni kao i tip primenjene hemioterapije. Cisplatin kombinovana terapija je u stanju da poboljša srednje vreme preživljavanja do 14 meseci, sa dugoročnim preživlja-vanjem bez pojave bolesti za 15% pacijenata sa zahvatanjem limfnih žlezda i dobrim performans statusom. Hemioterapija jednim agensom obezbeđuje nizak odgovor i kratkoročni efe-kat. Primena operacije nakon hemioterapije koja dovodi do parcijalnog ili kompletnog odgovora, može doprineti dugoroč-nom preživljavanju bez pojave bolesti.
Preporuke za metastatsku bolest GR
Prognostički faktori bi trebalo da utiču na izbor
tretmana B
Tretman prve linije za“fit“ pacijente
Cisplatin kombinovana hemioterapija sa GC,
MVAC, GCSF ili HD/MVAC sa GCSF A Karboplatin i kombinovana terapija bez platine se ne
Tretman prve linije za pacijente kojma ne može da se daje Cisplatin
Koristiti kombinovanu hemioterapiju sa
Karboplatinom ili pojedinačne preparate C Pacijenti koji ne mogu da primaju Cisplatin jer imaju ili PS2 ili renalnu insuficijenciju ili od 0–1 niske Bajorin prognostičke faktore, tretman prve linije je kombinovana terapija karboplatinom, preporučljivo Gemcitabin/Karboplatina.
A
Terapija druge linije
Kod pacijenata koji imaju progresiju bolesti nakon kombinovane hemioterapije Platinom treba ponuditi terapiju Vinfluninom koja ima najvišu efikasnost na osnovu kliničkih trajala
A*
* Preporuke nivoa značajnosti A nemaju dovoljnog visoku statističku značajnost
Preporuke za korišćenje biomarkera GR Trenutno, biomarkeri se ne preporučuju u
svakodnevnoj kliničkoj praksi jer nemaju uticaj na predikciju ishoda, odluku o lečenju ili praćenja terapije kod invazivnog karcinoma mokraćne bešike.
A*
* ovo su najnovije preporuke
Preporuke za opšte praćenje pacijenata
Praćenje je bazirano na stadijum inicijalnog tumora nakon cistektomije. Prilikom svakog pregleda treba uraditi sledeće:
• Istorija bolesti • Fizikalni pregled
• Scintigrafija skeleta samo ukoliko postoje indikacije Tabele su bazirane na osnovu ekspertskog mišljenja koje ne uključuje ne onkološko praćenje. Obuhvataju minimalni set testova koji mora da se primeni tokom praćenja. Nakon pet godina od praćenja prekida se onkološko praćenje i nastavlja sa funkcionalnim nadgledanjem.
HRQoL „Health-related quality-of-life“
Ne postoje randomizovane, prospektivne HRQoL studije koje ispituju razlike između pojedinih opcija lečenja invazivnog kar-cinoma mokraćne bešike. Značajne determinante (subjektivne ocene) kvaliteta života su karakter samog pacijenta, suačavanje sa novim stilom života, socijalna podrška.
Preporuke za HRQoL GR Primena validiranih upitnika se preporučuje za
utvrđivanje HRQoL u pacijenata sa invazivnim karcinomom mokraćne bešike
B
Izuzev ukoliko komorbiditet, tumorske karakteristike i odbrambene mogućnosti
predstavljaju kontraindikaciju, kontinenta urinarna derivacija se preporučuje
C
Pre-operativna informisanost pacijenata, selekcija pacijenata, hirurška tehnika i pažljivo post-operativno praćenje predstavljaju osnov postizanja dobrih dugoročnih rezultata
C
Pacijenta treba ohhrabriti kako bi aktivno
učestvovao u procesu odlučivanja C
VODIČI ZA KARCINOM PROSTATE
A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni
Uvod
Karcinom prostate je trenutno drugi najčešći uzrok morta-liteta od karcinoma kod muškaraca. U razvijenim zemljama karcinom prostate čini 15% karcinoma muškaraca dok je u zemljama u razvoju taj broj niži (4%). U okviru Evrope takođe postoje velike regionalne razlike u stopi incidencije karcinoma prostate.
Postoje tri dobro poznata faktora rizika za nastanak karcinoma prostate: starenje, etnička pripadnost i genetska predispozicija. Klinički podaci ukazuju da egzogeni faktori rizika kao što su dijeta, seksualno ponašanje, konzumiranje alkohola, izloženost ultravioletnim zracima, profesionalna izloženost takođe igraju značajnu ulogu u nastanku karcinoma prostate.
Uvođenje efektivnog testa iz krvi, PSA, je rezultovalo dijagno-zom karcinoma prostate u ranoj fazi koja omogućava primenu potencijalno kurativnih terapijskih opcija. Ipak, ukoliko se ova laboratorijska procedura neadekvatno koristi kod starijih muška-raca sa kraćim očekivanim trajanjem života, postoji mogućnost „over-diagnosis i over-treatmenta“. Stoga, isti klinički stadijum
karcinoma prostate može da zahteva različiti terapijski pristup zavisno od očekivanih godina života za svakog pacijenta.
Stejdžing sistem
U 7 izdanju UICC 2009 korišćena je sledeća TNM klasifikacija: Tabela 1: TNM kalsifikacija karcinoma prostate
T – Primarni tumor
Tx – primarni tumor se ne može odrediti T0 – nije utvrđeno postojanje primarnog tumora T1 – tumor bez kliničkih manifestacija, nepalpabilan
niti vidljiv imidžing tehnikama
T1a – incidentno otkrieven tumor u manje od 5% resekovanog tkiva
T1b – incidentno otkrieven tumor u više od 5% rese5ovanog tkiva
TT1c – otkriven biopsijom zbog >PSA T2 – intraprostatični karcinom (unutar kapsule)
T2a – do polovine jednog lobusa T2b – više od polovine jednog lobusa T2c – u oba lobusa
T3 – karcinom sa lokalnom ekstraprostatičnom ekstenzijom
T3a – unilateralna ili bilateralna ekstrakapsularna ekstenzija
T3b – invazija semenih kesica
T4 – tumor je fiksiran ili zahvata okolne strukture pored semenih vezikula: spoljašnji sfinkter, rektum, m. levator ani i/ili zid karlice N – regionalne limfne žlezde
Nx – regionalne limfne žlezde se ne mogu odrediti No – bez zahvatanja regionalnih limfnih žlezda N1 – metastaze u regionalnim limfnim žlezdama M – Udaljene metastaze
Mx – udaljene metastaze se ne mogu odrediti Mo – bez udaljenih metastaza
M1 – postoje udaljene metastaze M1 – prisustvo udaljenih metastaza M1a – ekstraregionalne žlezde M1b – metastaze u kostima M1c – drugi organi
OBJAŠNJENJE JE PRESKOČENO??????????
Glison skoring sistem
Glison skoring sistem je najčešće korišćen sistem za gradiranje karcinoma prostate.
Dijagnoza i stejdžing
Odluka o provodjenju dijagnostičkih ili stejdžing procedura donosi se u odnosu na terapijske opcije za datog pacijenta a zavisi od starosti pacijenta i komorbiditeta. Procedure koje ne utiču na odluku o tretmanu se obično ne provode.
Slede preporuke o optimalnom načinu opisa pato-histološkog izveštaja.
Patohistološki izveštaj kod biopsije prostate: 1. Histološki tip karcinoma
2. Histološki gradus (globalni ili najviši)
•
Primarni gradus•
Sekundarni (najviši) gradus 3. Frakcija tumorom zahvaćenih isečaka•
Broj isečaka zahvaćenih malignim procesom•
Ukupan broj isečaka 4. Kvantifikacija tumora•
Procenat zahvaćenosti tumorkim tkivom ili ukupna du-žina kancera u mm5. Raširenost tumora
•
Identifikacija perineuralne invazije•
Identifikacija proširenosti bolesti van prostate•
Identifikacija invazije semene vezikulePatohistološki izveštaj o uzorcima nakon radikalne prosta-tektomije:
1. Uzorci nakon radikalne prostatektomije
•
Preporučuje se konvencionalna, kvadrantna sekcija ili sekcija u celini•
Cela površina uzorka nakon radikalne prostatektomije treba da bude obojena pre isecanja kako bi se procenile hirurške margine•
Apeks prostate treba da bude posebno ispitan korišćenjem „Cone“ metoda sa sagitalnom ili radijalnom sekcijom 2. Histološki tip3. Histološki gradus
•
Primarni (predominantni gradus)•
Sekundarni gradus•
Tercijarni gradus (ako prelazi više od 5% PCA volumena)•
Ukupni Glison skor•
Približni procenat Glison gradusa 4 ili 5 4. Tumorska kvantifikacija (opcionalno)•
Procenat obuhvaćenosti prostatičnog tkiva•
Veličina dominantnog nodusa tumora (ako postoji), mak-simalne dimenzije u mm5. Patološki stadijum (pTNM)
•
Prisustvo ekstraprostatične ektenzije (fokalne ili eksten-zivne), navesti lokacije•
Prisustvo invazije semenih vezikula•
Prisustvo metastaza u limfnim čvorovima, broj dobijenih limfnih čvorova i pozitivnih limfnih čvorova6. Hirurške margine
•
Prisustvo karcinoma na margini•
Ako je prisutno označiti mesto/mesta ekstra i intra pro-statične invazije7. Drugo
•
Ako postoji prisustvo angioinvazije•
Lokacija (mesto, zona) dominantnog tumora (opcionalno)•
Perineuralna invazija (opcionalno)•
Ako je prisutna navesti ekstra ili intra prostatičnu invaziju Sledi skraćeni oblik preporuka za dijagnozu i stejdžing karci-noma prostate (Tabela 2).Tabela 2:Vodiči za dijagnozu i stejdžing PCa
Dijagnoza Pca GR
1. Abnormalan nalaz DRE kao i povišena vrednost serumskog PSA mogu ukazati na PCa. Egzaktna vrednost PSA koja bi se smatrala normalnom još uvek nije definisana, međutim vrednosti < 2–3 ng/ml se primenjujuju kod mlađih muškaraca
C
2. Dijagnoza PCa zavisi od histološke (ili citološke)
verifikacije B
Biopsija i dalji stejdžing su indikovani jedino ukoliko utiču na dalji tretman pacijenata C
3. Transrektalnim ultrazvukom (TRUS) vođena sistemska biopsija je preporučen metod u većini slučajeva suspektnog Pca. Minimum 10 bočno usmerenih uzoraka se preporučuje, sa više uzoraka iz prostata većeg volumena
B
Biopsija tranzicione zone se ne preporučuje u prvom setu biopsija, s obzirom na malu stopu detekcije
C
Ponovna biopsija je opravdana u slučajevima kada perzistiraju indikacije za PCa (abnormalni DRE, elevirane vrednosti PSA ili ukoliko je inici-jalni histopatološki nalaz ukazivao na malignitet)
B
Preporuke za dalje ponavljanje biopsija (tri i više) ne postoje, odluka mora da se donese za svakog pacijenta individualno
C
4. Transrektalne peri-prostatične injekcije sa lokal-nim anestetikom se mogu preporučiti pacijenti-ma kojipacijenti-ma je potrebno uraditi biopsiju prostate
A
Stejdžing PCa
1. Lokalni stejdžing (T-stejdžing) PCa se zasniva na DRE i MRI. Dalje informacije se dobijaju na osnovu broja pozitivnih uzoraka biopsije prostate, gradusa tumora i vrednosti PSA. Uprkos visoke specifičnosti u evaluaciji ekstra-kapsularne ekstenzije (ECE) i zahvatanja semenih vezikula (SVI), TRUS je ograničen slabom kontrasnom rezolucijom, što rezultira niskom senzitivnošću
što dovodi do „understage“ PCa. U poređenju sa DRE, TRUS i CT-om magnetna rezonanca (MRI) pokazuje visoku preciznost u detekciji T2, ECE i SVI (T3) kao i T4. Ipak, tačnost MRI, po literaturnim podacima, iznosi 50–92%. Dinamska kontrasna MRI (DCE-MRI) može biti od pomoći u dvosmislenim slučajevima. 2. Status limfnih žlezda (N) je jedino značajan
kada se planira kurabilni tretman. Pacijenti sa T2 stadijumom ili nižim, PSA < 20 ng/ ml i Gleason score ≤ 6 imaju manju od 10% verovatnoću od metastaza u limfnim žlezdam
B
S obzirom na preoperativna imidžing ogra-ničenja u detekciji malih metastaza (<5mm), disekcija pelvičnih limfnih žlezda (PLND) ostaje jedina pouzdana stejdžing metoda.
Histopatološka verifikacija metastaza u limfnim žlezdama predstavlja jedinu metodu koja ima visoku senzitivnost kada je u pitanju stejdžing limfnih žlezda u PCa.
C
3 Metastaze u kostima se najbolje dokazuju scintigrafijom skeleta. Scintigrafija kostiju ne mora biti indikovana u asimptomatskih pacijenata sa PSA<20 ng/ml sa srednje ili dobro diferentovanim tumorom
B
U komplikovanim slučajevima, 11C-choline, 18F-flouride PET-CT ili MR celog tela mogu biti od koristi.
C
Terapija karcinoma prostate
Pregled terapijskih opcija za pacijente sa karcinomom prostate je podeljen na osnovu stejdžinga i dijagnoze (Tabela 3). Ob-zirom na nedostatak randomizovanih kontrolisanih studija o karcinomu prostate ne može se favorizovati ni jedna terapijska opcija. Bez obzira na to na osnovu sadašnjih literalurnih sazna-nja napravljene su preporuke koje su prezentovane u tabeli 3. Tabela 3: Vodiči za lečenje PCa
Stadijum Lečenje Komentar GR
T1a „Watchful
waiting“ Standardna terapija za GS≤6 i 7 adenokarci-noma i < od 10 godina očekivanog života
B
„Active
surveillance“ U pacijenata sa > od 10 godina očekivanog života, ponovni stejdžing TRUS i biopsija se preporučuju
B
Radikalna
pro-statektomija Za mlađe pacijente sa dužim očekivanim vremenom života, posebno za GS≥7 adenokarcinom
B
Radioterapija Za mlađe pacijente sa dužim očekivanim vremenom života, sa slabo diferentovanim tumorom.
Hormonska
terapija Nije opcija A
Kombinovana
terapija Nije opcija C
T1b-
T2b „Active surveillance“ Terapijska opcija za pacijentesa cT1c-cT2a, PSA<10 ng/ml, GS≤ 6, ≤ 2 pozitivne biopsije, ≤ 50% zahvaćenost tumorom u svakoj biopsiji B Pacijenti sa < od 10 godi-na očekivanog života Pacijenti sa > od 10 go-dina očekivanog života, kada su obavešteni o nedostatku podataka o vremenu preživljavanja preko 10 godina Pacijenti koji ne prihvataju lečenje T1a-T2c Radikalna
pro-statektomija Standardna procedura za pacijente sa očekivanim godinama života > od 10, koji su prihvatili lečenje i komplikacije
A
Radioterapija Za pacijente sa očekiva-nim godinama života > od 10, koji su prihvatili lečenje i komplikacije B Pacijenti sa kontraindikacijama za hirurško lečenje B
Pacijenti koji nisu u kondiciji sa 5–10 godina očekivanog života i slabo diferentovanim karci-nomom (kombinovana terapija se preporučuje)
B
Brahiterapija Niske doze brahiterapije se preporučuju za pacijente sa niskorizičnim PCa, volumenom prostate ≤ 50 ml i IPSS ≤ 12 B Hormonska
terapija Simptomatski pacijenti, kojima je potrebna palijacija simptoma, koji nisu u kondiciji za kurabilni tretman
C
Anti andogeni se ne
preporučuju A
Kombinovana
terapija Kod pacijenata sa visokim rizikom neoadjuvantna hormonska terapija i konkomitantna hormonska terapija + radioterapija povećavaju ukupno preživljavanje A
T3-T4 „Watchful
waiting“ Kod asimptomatskih pa-cijenata sa T3, dobro ili srednje diferentovanim tumorom, < od 10 go-dina očekivanog života, koji nisu u kondiciji za drugo lečenje
C
Radikalna
pro-statektomija Opcija za pacijente sa T3a, PSA < 20 ng/ml, GS ≤ 8, očekivana dužina ži-vota > od 10 godina
C
Pacijenti moraju biti obavešteni da je radikalna prostatektomija udružena sa povećanim rizikom kada su u pitanju pozitiv-ne hirurške margipozitiv-ne, loš PH nalaz, pozitivne lgl, tako da adjuvantna i tera-pija spašavanja (salvage) kao što su radioterapija i andogena deprivacija mogu biti indikovane Radioterapija T3 sa 5–10 godina
oče-kivanog trajanja života. Eskalacija doze od >74Gy daje benefit. Kombinacja sa hormonskom terapi-jom se preporučuje
A
Hormonska
terapija Simptomatski pacijenti T3-T4, PSA > 25–50ng/ ml. PSA „doubling time“ (DT) < 1 god.
A
Kombinovana
terapija Kombinacija konko-mitantne i adjuvantne hormonske terapije (3 godine) sa zračenjem poboljšava ukupno pre-življavanje
A
NHT (neoadjuvantan hormonski tretman) + radikalna prostatektomi-ja: bez indikacija
B
N+, Mo „Watchful
waiting“ Asimptomatski pacijenti (PSA< 20–50 ng/ml), PSA DT>12 meseci. Zah-teva ozbiljno praćenje
B
Radikalna
pro-statektomija Opcija za pacijente sa očekivanom dužinom života > od 10 godina, kao deo multimodalnog terapijskog pristupa
B
Radioterapija Opcija za pacijente sa očekivanom dužinom života > od 10 godina u kombinaciji sa adjuvan-tnom androgenom depri-vacijom obavezno 3 god.
Hormonska
terapija Standardna adjuvantna terapija nakon radiotera-pije ili radikalne prosta-tektomije kod pacijenata sa više od 1 pozitivne limfne žlezde. Primenju-je se kao monoterapija samo u pacijenata koji nisu u kondiciji za bilo koji drugi tretman
A
Kombinovana
terapija Bez standardnih preporuka B M+ „Watchful
waiting“ Bez standardnih preporuka B Radikalna
pro-statektomija Bez standardnih preporuka C Radioterapija Bez preporuka za
kurabilni tretman. Opcija u tretmanu lokalnih simptoma, zajedno sa androgenom deprivacijom C Hormonska
terapija Obavezna u simptomatskih pacijenata A
Praćenje pacijenata sa karcinomom prostate
Određivanje nivoa PSA, istorije bolesti i digito-rektalnog pre-gleda procenjuje se praćenje pacijenata sa karcinomom pro-state. Rutinske imaging procedure za stabilne pacijente nisu preporučljive i trebalo bi da se izvode samo u posebnim situ-acijama.
Tabela 4: Vodiči za praćenje pacijenata nakon tretmana sa kurabilnom namenom
GR U asimptomatskih pacijenta, istorija bolesti,
vrednosti PSA, DRE se preporučuju za rutinsko praćenje. Treba da se sprovode na 3, 6 i 12 meseci nakon tretmana, nakon toga svakih 6 meseci tokom 3 godine, nakon toga na godišnjem nivou.
B
Nakon RP, vrednosti PSA >0.2 ng/ml mogu ukazati na reziduum ili ponovno javljanje bolesti.
B
Nakon zračne terapije, povećanje PSA >2 ng/ml iznad „nadir (najniže)“ PSA, predstavlja najpouzdaniji znak perzistiranja ili ponovnog javljanja bolesti.
B
I palpabilni nodus i povećanje PSA mogu biti znaci
lokalnog recidiva bolesti
B
Detekcija lokalnog recidiva TRUS ili biopsijom se samo preporučuju u slučajevima kada bi to uticalo na plan lečenja. U većini slučajeva TRUS i biopsija nisu neophodni pre druge linije terapije.
Metastaze se mogu detektovati CT/MRI karlice ili scintigrafijom kostiju. U asimptomatskih pacijenata ova snimanja se mogu zanemariti ukoliko je PSA < 20 ng/ml.
C
Rutinska scintigrafija kostiju i druge imidžing meto-de se ne preporučuju u asimptomatskih pacijenata. Ukoliko pacijent ima bol u kostima, scintigrafija skeleta se razmatra nezavisno vrednosti PSA
B
Tabela 5: Vodiči za praćenje pacijenata nakon hormonske terapije
GR Treba učiniti prvo evaluaciju pacijenata nakon 3 i 6 meseci od inicijalnog tretmana. Minimum treba uraditi: DRE, serumski PSA, serumski testosteron, pažljiva evaluacija simptoma sa ciljem da se utvrdi odgovor na terapiju i neželjena dejstva.
B
Pacijenti kod kojih se sprovodi intermitentna androgena deprivacija, tokom terapijske pauze treba proveravati vrednosti PSA i testosterona u intervalima od 3 meseca
C
Praćenje treba da bude individualno za svakog pacijenta, s obzirom na simptome, prognostičke faktore i na sprovedenu terapiju.
C
U pacijenata sa M0 stadijumom bolesti i dobrim odgovorum na terapiju, kontrola treba da se sprovodi svakih 6 meseci (istorija, DRE, PSA).
C
U pacijenata sa M1 stadijumom bolesti i dobrim odgovorum na terapiju, kontrola treba da se sprovodi svakih 3– 6 meseci (istorija, DRE, PSA, serumski Hgb, kreatinin i alkalna fosfataza).
C
Pacijenti (posebno sa M1b) treba da se posavetuju o kliničkim znacima koji ukazuju na kompresiju kičmene moždine
A
U slučaju progresije bolesti i ukoliko pacijent ne odgovori na tretman, praćenje treba individualizovati.
C
Rutinski imidžing kod stabilnih pacijenata se ne
preporučuje B
Tretman i relaps nakon kurativne terapije
Neophodno je utvrditi razliku između verovatnoće javljanja isključivo lokalnog recidiva i udaljenog recidiva (+/– lokalni). Inicijalna patologija, vreme proteklo od primarne terapije do porasta PSA, brzina porasta PSA mogu doprineti razlikovanju lokalnog od udaljenog recidiva. Slabo diferentovani tumor, brz PSA relaps i kratko vreme do dupliranja PSA vrednosti (doubling time) su znaci koji govore u prilog udaljenog reci-diva. Terapija se izvodi na osnovu pretpostavke mesta recidi-va, pacijentovog opšteg stanja i iskustva terapeuta. Imidžing studije imaju ograničenu moć samo kod pacijenata sa ranim PSA relapsom.
Tabela 6: Vodiči za sekundarnu liniju terapije nakon kurativnog tretmana GR Mogući lo-kalni recidiv nakon radi-kalne prosta-tektomije
Ovi pacijenti mogu biti kandidati za „salvage“ radioterapiju. Minimum 64–66Gy pre porasta PSA iznad 0.5 ng/ml. Ostalim pacijentima je najbolja opcija aktivno praćenje sa mogućom hormonskom terapijom kasnije B Mogući lokalni recidiv nakon radioterapije
Selektovani pacijenti mogu biti kandidati za „salvage“ radikalnu prostatektomiju i moraju biti upoznati sa svim komplikacijama (inkontinencija, erektilna disfunkcija). „Salvage“ prostatektomija je moguća samo u iskusnim centrima.
C
Krioablacija prostate predstavlja još jednu opciju kod pacijenata koji nisu pogodni za hirurško lečenje
Ostalim pacijentima je najbolja opcija aktivno praćenje sa mogućom hormonskom terapijom kasnije
Moguće udaljene metastaze
Postoje dokazi koji ukazuju da rana hormonska terapija može biti od koristi i da odlaže vreme progresije udaljenih metastaza i postiže bolje preživljavanje za razliku od odlože-ne. Lokalna terapija se ne preporu-čuje izuzev u palijativne svrhe
B
Tretman relapsa nakon hormonske terapije
Refraktorni karcinom prostate nakon kastracije (CRPCa) je obično onesposobljavajuća bolest, koja se često javlja kod sta-rijih muškarca. Multidisciplinarni pristup zahteva uključivanje onkologa, radiologa, urologa, medicinske sestre, psihologa i socijalnog radnika. U većini slučajeva odluka da li lečiti pa-cijenta ili ne je stvar konzilijarne odluke za svakog papa-cijenta individualno.
Tabela 7: Vodiči za sekundarnu hormonsku terapiju u pacijenata sa HRPCa
GR Anti androgenu terapiju treba obustaviti ukoliko se
dokaže porast PSA B
Još uvek se ne mogu dati preporuke jer nema podataka iz randomizovanih kliničkih trajala. Međutim, Abirateron i MDV3100 mogu odgovoriti na ovo pitanje kada rezultati prospektivne
randomizovane studije III faze budu gotovi
Komentar: Eventualni efekat prestanka davanja flutamida ili bicalutamida („anti-androgen withdrawal effect“) može se oče-kivati za 4–6 nedelja.
Tabela 8: Vodiči za citotoksičnu terapiju u pacijenata sa CRPCa
GR Pacijenti sa CRPCa moraju biti tretitani
multidisciplinarnim pristupom
Kada je u pitanju ne-metastatski CRPC, citotoksična terapija se treba primeniti samo u kliničkim studijama
B
Treba dokumentovati porast PSA, u pacijenata kod kojih je došlo samo do porasta PSA, u dva uzastopna merenja
B
Pre tretmana, vrednosti serumskog testosterona
treba da budu < 32 ng/dl B
Pre tretmana, vrednosti serumskog PSA treba da budu > 2 ng/ml, kako bi se korektno interpretirala terapijska efikasnost
B
Svakog pacijenta treba upoznati sa benefitom i
mogućim neželjenim efektima lečenja C U pacijenata sa metastatskim CRPCa koji su
kandidati za citotoksičnu terapiju, Docetaxel 75 mg/m2 svake 3 nedelje predstavlja lek izbora, signifikantno produžava preživljavanje
A
Kod pacijenata sa simptomatskim metastazama kostiju i CRPCa, bilo docetaxel ili mitoxantrone sa prednisonom ili hidrokortizonom predstavlja terapijsku opciju. Ukoliko ne postoje
kontraindikacije, docetaxel se preporučuje s obzirom na signifikantnu prednost u smanjenju bolova.
A
Kod pacijenata sa relapsom nakon docetaxela, na osnovu rezultata randomizovane studije III faze preporučuje se cabazitaxel i abirateron su druga terapijska linija
A
Druga linija terapije može biti docetaxel kod pacijenata koji su prethodno dobro reagovali, terapija je individualna. Kod pacijenata koji ne mogu da uzimaju cabazitaxel ili abirateron preporučuje se ponovna upotreba docetaxela
A
Tabela 9: Vodiči za palijativni tretman pacijenata sa CRPCa
GR Pacijenti sa simptomatskim i ekstenzivnim koštanim metastazama nemaju benefit od medikamentozne terapije
A
Terapija ovih pacijenata mora da bude usmerena u smislu poboljšanja kvaliteta života i smanjenja bola A Efikasna medikamentozna terapija je ona sa
najboljim uspehom i malim brojem neželjenih efekata
Bifosfonati (npr. Zoledronična kiselina) bi trebali da se primenjuju kod pacijenata sa koštanim metastazama u smislu prevencije koštanih komplikacija. Benefit tretmana treba uskladiti sa toksičnošću i takođe treba izbeći nekrozu vilice
A
Palijativni tretmani kao što su radionukleidna terapija, eksterna „beam“ radioterapija, adekvatno korišćenje analgetika treba primenjivati u ranom lečenju bolnih koštanih metastaza.
B
Spinalna hirurgija ili dekompresivna radioterapija su hitne hirurške metode koje treba primeniti kod kritičnih pacijenata sa neurološkim simptomima.
A
Sažetak
Karcinom prostate je kompleksna bolest kod koje je pre tre-tmana i praćenja neophodno sagledati sve aspekte stanje pa-cijenta.
VODIČI ZA KARCINOM BUBREGA
B. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu
Uvod
Karcinom bubrega (RCC) je zastupljen 2–3% svih karcinoma sa najvećom incidencijom javljanja u zapadnim zemljama. U skori-je vreme u Evropi se uočava godišnji porast incidenciskori-je javljanja ovog oboljenja za 2%. Međutim stope incidencije karcinoma bubrega su u padu u određenim zemljama (Švedska i Danska) dok u drugim evropskim zemljama i dalje postoji trend porasta incidencije od ovog oboljenja.
Korišćenje imidžing tehnika poput ultrazvuka i kompjuteri-zovane tomografije povećalo je detekciju asimptomatskih bo-lesnika sa karcinomom bubrega. Dodatno tokom prošlih 10 godina stope mortaliteta su se obično stabilizovale ili smanjile u nekim evropskim zemljama. Najveća incidencija karcinoma bubrega se dešava kod ljudi između 60–70 godina starosti, če-šće kod muškaraca (odnos 1,5:1). Etiološki faktori poput stila života, pušenja, gojaznosti i hipertenzije utiču na javljanje bole-sti. Najefektivnija profilaksa je izbegavanje pušenja i suzbijanje gojaznosti.
Dijagnoza i klasifikacija
Više od 50% karcinoma bubrega se slučajno dijagnostikuje. Asimptomatski karcinomi su obično manji i nižeg gradusa. Po prirodnom toku bolesti karcinom bubrega ostaje asimpto-matski i nepalpabilan dosta dugo. Klasični trijas: lumbalni bol, makroskopska hematurija, palpabilna abdominalna masa se retko javljaju (6–10%). Klinički simptomi poput makroskopske hematurije, palpabilne mase, varikocele ili bilateralnog edema donjih ekstremiteta bi trebalo da iniciraju radiološki pregled. Paraneoplastički sindrom (npr. hipertenzija, gubitak težine, pi-reksija, neuromiopatija, anemija, policitemija, amiloidoza, po-višena sedimentacija, abnormalna funkcija jetre) se javlja kod 20–30% pacijenata sa karcinomom bubrega. Kod oko 20–30% pacijenata su ovi simptomi posledica metastatske bolesti. Total-na reTotal-nalTotal-na funkcija bi uvek trebalo da se ispita. Kod pacijeTotal-nata sa bilo kojim znakom oslabljene bubrežne funkcije, potrebno je uraditi procenu bubrežne funkcije i CT.
Stejdžing sistem
Trenutna UICC TNM klasifikacija iz 2009. godine se preporu-čuje za stejdžing RCC.
Tabela 1: TNM klasifikacija 2009. T Primarni tumor
Tx – nije moguća procena primarnog tumora T0x – nema znakova primarnog tumora T1 – tumor veličine do 7cm, ograničen na bubreg
T1a – tumor veličine do 4 cm, ograničen na bu-breg
T1b – tumor > 4cm ali ≤ 7cm T2 – tumor > 7 cm, ograničen na bubreg
T2a – tumor > 7 cm ali ≤10 cm
T2b – tumor> 10 cm ograničen na bubreg
T3 – tumor se pruža u glavne vene, perirenalno masno tkivo, ali ne u ipsilateralnu nadbubrežnu žlezdu i ne probija Gerota fasciju
T3a – renalna vena ili njene grane, zahvata perire-nalno tkivo i/ili renalni sinus ali ne probija Gerota fasciju
T3b – širi se u venu kavu ispod dijafragme T3c – zahvata venu kavu ili njen zid iznad
dijafra-gme
T4 – tumor je probio gerotas-inn fasciju (i ipsilateralnu nadbubrežnu žlezdu)
N Regionalne limfne žlezde
Nx – regionalne limfne žlezde nisu procenjene N0 – bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama
