J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 número2

JPediatr(RioJ).2016;92(2):106---108

www.jped.com.br

EDITORIAL

Daytime

urinary

incontinence:

a

chronic

and

comorbid

condition

of

childhood

夽

,

夽夽

Incontinência

urinária

diurnal:

uma

doenc

¸a

crônica

e

comorbidade

infantil

Anne

J.

Wright

a_{TheChildren’sBladderClinic,ReinoUnido}

b_{EvelinaLondonChildren’sHospital,Londres,ReinoUnido}

c_{Guy’sandStThomas’NHSFoundationTrust,Londres,ReinoUnido} d_{InternationalChildren’sContinenceSociety,Chappaqua,EstadosUnidos}

No artigo ‘‘Curso clínicode umacoorte de crianc¸as com sintomasdeincontinênciaurináriadiurnanãoneurogênica acompanhadaemumcentroterciário’’,Lebletal.1

caracte-rizaramumacoortede50crianc¸asatendidasemseucentro

por maisde 12 anos com queixa de sintoma principal de

incontinênciaurináriadiurnafuncional(DUI).Elesconcluem

queumsubgrupodecrianc¸ascomcaracterísticasclínicasde

hiperatividadevesical (HV), semcomorbidades

correspon-dentesde infecc¸ãodo tratourinário (ITU) e ultrassom do

tratourinárioeurofluxometrianormais,poderásertratado

semestudosinvasivosadicionais.Otempomédiode

acom-panhamentofoide4,7anoseumterc¸odogrupoapresentou

resistênciaaotratamento.

Comrelac¸ãoàscaracterísticasdogrupo,osdados

demo-gráficos, a sintomatologia e as comorbidades são muito

semelhantesaoutrosrelatadosemambientesterciáriosao

redor do mundo.2---7 _{Sabe-se que a incontinência urinária}

diurnaémaiscomumemmeninas,8---11_{emrelac¸ãoàenurese}

noturnae àincontinênciafecal, quesãomaiscomuns em

meninos.Aidadedeapresentac¸ãonessacoorte(médiade

7,9anos)édoisoutrêsanosapósaexpectativanormalpara

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.01.003

夽 _{Comocitaresteartigo:WrightAJ.Daytimeurinaryincontinence:}

achronicandcomorbidconditionofchildhood. JPediatr(RioJ). 2016;92:106---8.

夽夽_{VerartigodeLebletal.naspáginas129---35.}

E-mail:Anne.Wright@gstt.nhs.uk

uma crianc¸a.12 _{Uma grande coorte populacional no Reino}

Unido acompanhada do nascimento à vida adulta jovem

possibilita a formulac¸ão de trajetórias longitudinais para

crianc¸ascomenuresediurnaentre4,5a9,5anos:86%estão

no então chamado ‘‘grupo normativo’’e não apresentam

enurese.Dos14%queapresentaramDUI,aproximadamente

metade (6,9%) apresentou trajetória de soluc¸ão chamada

‘‘postergada e atingea classificac¸ãonormal (seca) atéos

9,5anos.Aproximadamenteumquinto(3,2%)não

apresen-touenureseaos4,5anos,porémteverecaídaapósoscinco

anos e continua aapresentar enurese aos9,5 anos,e um

terc¸o (3,7%) apresentou enurese (crônica) com resoluc¸ão

mínima.13_{Assim,aDUIpodeserprimáriaousecundária,com}

iníciopróximodequandoacrianc¸avaiparaaescola.Além

disso,há umaumentona comprovac¸ãodequeadisfunc¸ão

vesical que resultaem sintomas dotrato urinário inferior

(STUI)éumadoenc¸acrônicacomumnainfânciaquepode

permanecer na vida adulta.14,15 _{Assim, o reconhecimento}

precoce e o tratamento adequado são essenciais na

ten-tativadelimitaramorbidezvitalícia.Háumanecessidade

de maiorconscientizac¸ão entreos profissionais dasaúde,

pais e público deque a incontinência em crianc¸as acima

decincoanosnãoénormalequepoderemosprejudicaras

crianc¸asaoacalmarospaisedizerqueelas‘‘superarãosuas

dificuldades’’.

OmarcaregistradadosintomadeHV(conformedefinido

pela Sociedade Interna de Continência) é urgência,16 _que

foirelatadapor56%dessacoorte.Acorrelac¸ãourodinâmica

da HV é a hiperatividade do detrusor (HD), que ocorreu

em92%dosestudossobreurodinâmicafeitos(UDS)(n=38).

Daytimeurinaryincontinence 107

Essa falta deconcordância poderárefletir aincapacidade

deacrianc¸adescreverseussintomasadequadamenteoua

falta deconscientizac¸ão de o que a micc¸ão normal deve

causar.Tambémpodeserqueseuspaisinterpretem

incor-retamenteaurgênciacomoadiamentodamicc¸ão;12_segurar

pormuitotempo(chamadoerroneamentepelosautoresde

retenc¸ãourinária)ou‘‘deixarascoisasparaaúltimahora’’.

Outros estudoscom crianc¸as e adultos também

constata-ram que urgência é um baixo indicador de fisiopatologia

subjacente.6,17 _{Boa concordância (85%, p<0,05) para HD}

emUDSapartirdesseestudoexigiuossintomasde

urgên-cia/incontinênciajuntamentecom aumentona frequência

urinária,nenhumhistóricodeinfecc¸ão dotratourinárioe

investigac¸ões não invasivas normais por ultrassom e

uro-fluxometria. Aaplicac¸ão desses critérios aessa coorte de

crianc¸as significaria que 62% ainda exigiriam testes

inva-sivos, pois a taxa de ITU estava elevada. Isso poderá ser

garantido devido à alta taxa de refluxo vesico-ureteral

(27,8%) e aos resultados anormais da cintilografia renal

(43,3%) e destaca ainda o papel da disfunc¸ão vesical na

infecc¸ãorecorrentedotratourinário.18

O sintoma de DUI raramente ocorre isoladamente2---7

e as comorbidades nessa coorte são significativas e de

sobreposic¸ão; 70% apresentaram enurese noturna

(noctú-ria não foi relatada e pode ser um resultado posterior

da enurese precoce), 62% infecc¸ões recorrentes do trato

urinário, 62% constipac¸ão e 16% incontinência fecal.

Sin-tomas de comorbidade podem ser percebidos pelos pais

e/ou pela crianc¸a como mais angustiantes doque o DUI,

que pode estar presente com volumes menores, porém

mais ocultáveis e socialmente mais aceitáveis do que a

incontinênciafecal.Issopoderesultaremincompatibilidade

entreasexpectativasdetratamentodospaiseopontode

início do tratamento prescrito pelo pediatra. Além disso,

enquantocomorbidadesemocionaisecomportamentaisnão

foram relatadas nessa coorte, fica bem estabelecido que

a incontinência infantil está associada a essas doenc¸as e

pode afetar a gravidade e os resultados do tratamento.

Por esse motivo, a Sociedade Internacional de

Continên-cia em Crianc¸as (ICCS) recomenda que todas as crianc¸as

com incontinência sejam beneficiadas por exames ativos

para doenc¸asemocionais/comportamentais.19 _{Assim, para}

possibilitarqueospediatrasentendamcomprecisãoa

hete-rogeneidadee acomplexidadedaincontinênciainfantil,o

ICCSdeverecomendarumalgoritmodediagnóstico

multi-axial semelhanteao conceito daestrutura dediagnóstico

multiaxial usado pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de

TranstornosMentais(DSM)eoupelaClassificac¸ão

Internacio-naldeDoenc¸as(CID10).20,21_{Eleincorporariacaracterísticas}

desintomatologia,comorbidadefísica,desenvolvimentoe

emocional/comportamental,qualidadedevida,indicadores

de gravidadee fisiopatologia subjacente, como HD,

ativi-dadedoesfíncteruretralexterno,hipoatividadedodetrusor

etc.

Comrelac¸ãoaotratamento,esseestudorelatoumelhoria

significativa em todos os STUIs no momento do

acompa-nhamento, que, em geral, foi mais longo (4,7 anos±3,2

anos)doqueo registradoemoutrosestudos.Issosedeve

parcialmenteaofatodequeénecessáriaumaabordagem

gradualparatratamentoapartirdadisfunc¸ãointestinalaté

ossintomasdiurnosenoturnos.Osautoresnãodetalhamseu

protocolodetratamentocomresultadosgraduais,porémem

umacoortedecrianc¸asdinamarquesascomDUIeHagstroem

etal.relatamqueotratamentodadisfunc¸ãointestinal

sozi-nha resultou em cura do DUI de 17%. A uroterapia (com

ousemumcronometro)resultou,então,emresoluc¸ão

adi-cionalde 73% (mais efetivo em crianc¸as mais velhascom

capacidadevesicalrelativamentemaior) efinalmente26%

de toda a coorte necessitaram de tratamento com

anti-colinérgicos,dosquais 81%responderampositivamente ao

tratamento.7_{AcoortedeLebl}1_{apresentouumamaiortaxa}

deresistênciaao tratamentode 32%em comparac¸ãocom

6%noestudocomcrianc¸asdinamarquesas(tempode

acom-panhamentodedoisanos)e issoprovavelmentesedeveà

exclusãodequaisquercrianc¸ascomITUdele.Outrosgrupos

tambémdemonstraram o valor da uroterapia, um

impor-tantecomponentequesignificaainstruc¸ãodacrianc¸aedos

paisquantoàscausasdaincontinência,quealivia,assim,o

pesodaculpaevergonhadeambasaspartes,2,3_bemcomo

explicaosmotivosdasabordagensdetratamento.

Em resumo, essa coorte destaca várias características

dogrupo decrianc¸as queapresentamincontinência

uriná-ria diurna, ilustra importantes conceitos, pontos práticos

eprincípios.Esperamosque odiagnósticoe aintervenc¸ão

oportunoseadequadosmelhoremosefeitosdecurtoelongo

prazosobreascrianc¸asesuasfamílias.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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