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ARTIGO
DE
REVISÃO
Is
this
child
sick?
Usefulness
of
the
Pediatric
Assessment
Triangle
in
emergency
settings
夽
Ana
Fernandez
∗,
Javier
Benito
e
Santiago
Mintegi
HospitalUniversitarioCruces,ServiciodeUrgenciasdePediatría,Barakaldo,Espanha
Recebidoem25demaiode2017;aceitoem5dejulhode2017
KEYWORDS
PediatricAssessment Triangle;
Pediatricassessment; Pediatricemergency department
Abstract
Objective: ThePediatricAssessmentTriangleisarapidassessmenttoolthatusesonlyvisual andauditoryclues,requiresnoequipment,andtakes30---60stoperform.It’sbeingused inter-nationallyindifferentemergencysettings,butfewstudieshaveassesseditsperformance.The aimofthisnarrativebiomedicalreviewistosummarizetheliteratureavailableregardingthe usefulnessofthePediatricAssessmentTriangleinclinicalpractice.
Sources: The authors carried out a non-systematic review inthe PubMed®
, MEDLINE®
,and EMBASE® databases,searchingfor articlespublishedbetween1999---2016usingthekeywords ‘‘pediatric assessment triangle,’’ ‘‘pediatric triage,’’ ‘‘pediatric assessment tools,’’ and ‘‘pediatricemergencydepartment.’’
Summaryofthefindings: ThePediatricAssessmentTrianglehasdemonstrateditselftobe use-fultoassesssickchildrenintheprehospitalsettingandmaketransportdecisions.Ithasbeen incorporated,asanessentialinstrumentforassessingsickchildren,intodifferentlifesupport courses,althoughlittlehasbeenwrittenabouttheeffectivenessofteachingit.Littlehasbeen publishedabouttheperformanceofthistoolintheinitialevaluationintheemergency depart-ment.Intheemergencydepartment,thePediatricAssessmentTriangleisusefultoidentifythe childrenattriagewhorequiremoreurgentcare.Recentstudieshaveassessedandprovedits efficacytoalsoidentifythosepatientshavingmoreserioushealthconditionswhoareeventually admittedtothehospital.
Conclusions: ThePediatricAssessmentTriangleisquicklyspreadinginternationallyandits cli-nical applicability isvery promising.Nevertheless,itisimperativeto promoteresearch for clinicalvalidation,especiallyforclinicalusebyemergencypediatriciansandphysicians. ©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.07.002
夽 Comocitaresteartigo:FernandezA,BenitoJ,MintegiS.Isthischildsick?UsefulnessofthePediatricAssessmentTriangleinemergency
settings.JPediatr(RioJ).2017;93:60---7. ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.Fernandez).
PALAVRAS-CHAVE
Triângulode
Avaliac¸ãoPediátrica; Avaliac¸ãopediátrica;
Departamentode
emergência pediátrica
Estacrianc¸aestádoente?UtilidadedoTriângulodeAvaliac¸ãoPediátrica nasconfigurac¸õesdeemergência
Resumo
Objetivo: OTriângulodeAvaliac¸ãoPediátricaéumaferramentadeavaliac¸ãorápidaqueusa apenas pistasvisuaiseauditivas,não necessitadeequipamentoselevade30-60segundos. Temsidousadointernacionalmenteemdiferentesconfigurac¸õesdeemergência,porémpoucos estudosavaliaramseudesempenho.Oobjetivodestaanálisebiomédicanarrativaéresumira literaturadisponívelcomrelac¸ãoàutilidadedoTriângulodeAvaliac¸ãoPediátrica naprática clínica.
Fontes: Fizemosuma análise não sistemática nasbases de dadosdo PubMed®,Medline® e
Embase® embusca deartigospublicados entre1999-2016comaspalavras-chave‘‘triângulo
deavaliac¸ãopediátrica’’,‘‘triângulopediátrico’’, ‘‘ferramentasde avaliac¸ãopediátrica’’e ‘‘departamentodeemergênciapediátrica’’.
Resumodosachados: OTriângulodeAvaliac¸ãoPediátricademonstrouserútilnaavaliac¸ãode crianc¸asdoentesnaconfigurac¸ãopré-hospitalar enatomadadedecisõesdetransporte.Ele foi incorporado,como uminstrumentoessencial naavaliac¸ãodecrianc¸asdoentes,em dife-rentes cursosdeapoio devida,apesar depoucoter sidoescritosobreaeficáciadeensino doTriângulodeAvaliac¸ãoPediátrica.PoucofoipublicadosobreodesempenhodoTriângulode Avaliac¸ãoPediátricanaavaliac¸ãoinicialnodepartamentodeemergência(DE).NoDE,o Triân-gulodeAvaliac¸ãoPediátricaéútilparaidentificar,natriagem,crianc¸asqueexigemcuidadomais urgente.EstudosrecentesavaliarameprovaramaeficáciadoTriângulodeAvaliac¸ãoPediátrica tambémnaidentificac¸ãodospacientescomdoenc¸asdesaúdemaisgravese,eventualmente, sãointernadosnohospital.
Conclusões: OTriângulodeAvaliac¸ãoPediátricasedifunderapidamentedeformainternacional esuaaplicabilidadeclínicaémuitopromissora.Contudo,éessencialpromoverpesquisapara validac¸ãoclínica,principalmenteparaousoclínicoporpediatrasemédicosdeemergência. ©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Estacrianc¸aestádoente?Deveiniciarqualquerintervenc¸ão deemergência?Qualquerprofissionaldaáreadesaúdedeve conseguir responder aessas perguntas ao sedeparar com umacrianc¸aqueprecisadeatendimentomédicourgente(na configurac¸ão pré-hospitalarounodepartamentode emer-gência[DE]).
Todososdias,milharesdecrianc¸assãotrazidaspara dife-rentesconfigurac¸õesde emergênciaem todoomundo. As crianc¸asrepresentamcercadeumquartodasvisitasaosDEs hospitalaresecercade30milhõesdecrianc¸assãoavaliadas porclínicosgeraisoupediatras anualmente.1 Osneonatos
commenosde12mesessãoafaixaetáriacomamaiortaxa percapitadevisitasaoDE(91,3por100neonatosem2005). Naconfigurac¸ãopré-hospitalar,10a13%dostransportesde ambulânciasãoparacrianc¸as.2NaEuropa,noReinoUnido,
25-30%detodososatendimentosdeacidenteseemergência sãoemcrianc¸as.3
Em medicinadeemergência pediátrica,aestabilizac¸ão dopaciente deveser feitaantesdeestabelecerum diag-nóstico, é necessária uma abordagem de resoluc¸ão de problemas. Portanto,é essencial ter umaferramentaque possibiliteumarápidaavaliac¸ãoinicialeidentifiqueo pro-blemaaser resolvido.Infelizmente,aavaliac¸ãoinicialde umacrianc¸agravemente doenteouferidanormalmente é difícil,mesmoparamédicosexperientes.Oexamefísicoe aavaliac¸ãodossinais vitais,apedraangulardaavaliac¸ão
emadultos,podemsercomprometidoscomumaavaliac¸ão prática.Aavaliac¸ãoinicialdacrianc¸ana emergênciadeve ser,idealmente,pormeiodeumaavaliac¸ão‘‘geral’’.4
O
Triângulo
de
Avaliac
¸ão
Pediátrica
(TAP):
definic
¸ão
Em2000,aAcademiaAmericanadePediatria(AAP) publi-cou o primeiro programa educacional pediátrico nacional paraprestadoresdeservic¸osmédicospré-hospitalares,que introduziuumanova ferramentadeavaliac¸ãorápida, cha-madadeTriângulode Avaliac¸ão Pediátrica(TAP).OTAP é umaferramentadediagnóstico,foidestinadaapossibilitar queoprestadordeservic¸osmédicosarticuleformalmente umaimpressãogeraldacrianc¸a,estabelec¸aagravidadeda apresentac¸ãoeacategoriadafisiopatologiaedetermineo tipoe urgência daintervenc¸ão.5 O TAP de alguma forma
resumeosachados‘‘instintivos’’epromoveacomunicac¸ão consistenteentreosprofissionaisdesaúdecomrelac¸ãoao estadofisiológicodacrianc¸a.
Aparência Trabalho de Respiração
Circulação da Pele
Figura1 TriângulodeAvaliac¸ãoPediátrica.
um achado anormal, o componente correspondente é,
por definic¸ão, anormal. Juntos, os três componentes do TAP refletem o estado fisiológico geral da crianc¸a ou o estadogeral deoxigenac¸ão,ventilac¸ão,perfusãoe func¸ão cerebral.2
Aaparênciaéocomponentemaisimportanteao deter-minar quão grave é a doenc¸a ou lesão, a necessidade de tratamento e a resposta à terapia. Ela reflete a adequac¸ão da ventilac¸ão, oxigenac¸ão, perfusão cerebral, homeostasecorporalefunc¸ão dosistemanervosocentral. Essa característica do TAP é delimitada pelo mnemônico ‘‘TICLS’’:Tônus,Interatividade,Consolabilidade,Olharou Contemplac¸ão e Faortantes, como o tônus, a consolabili-dade,ainterac¸ãocomcuidadoreseoutroseaforc¸adochoro dacrianc¸apodeminformaraaparêncianormalouanormal da crianc¸a ao profissional (para a idade e o desenvolvi-mento). Ainterac¸ão com o ambientee ocomportamento normalesperadovariamdeacordocomaidadedopaciente. Conhecerodesenvolvimentonormalnainfânciaéessencial naavaliac¸ãodaaparência.
OsoutroselementosdaTAPfornecemmaisinformac¸ões específicassobreotipodedistúrbiofisiológico.
Otrabalhodarespirac¸ãodescreveoestadorespiratório dacrianc¸a,principalmente o grau noquala crianc¸a deve trabalharparaoxigenac¸ão eventilac¸ão.Avaliaro trabalho darespirac¸ãoexigeescutarcuidadosamenteparaouvirsons anormais audíveis das vias aéreas (por exemplo, estridor, grunhidosepieira)ebuscarsinaisdeaumentonoesforc¸ode respirac¸ão (posicionamentoanormal, retrac¸õesouqueima dasnarinasnainspirac¸ão).Otipoderuídoanormalnasvias aéreas fornece informac¸ões sobre o local da doenc¸a, ao passoqueonúmeroeolocaldasretrac¸õeseaposic¸ãodo pacienterelatamaintensidadedotrabalhoderespirac¸ão.
Acirculac¸ãodapelerefleteaperfusãogeraldosangue em todoo corpo. Oprofissional observa acor e o padrão de cor da pele e das mucosas. No contexto de perdade sangue/perda de fluidos ou alterac¸ões no tônus venoso, osmecanismos compensatórios desviamsangue dapele e regiões periféricas do corpo para órgãos vitais, como o corac¸ãoeocérebro.Aonotarmudanc¸asnacordapeleena perfusãodapele(comopalidez, cianoseoumoteamento), oprofissionalpodereconhecersinaisprecocesdechoque.
Umaanormalidadeobservadaemquaisquerdas caracte-rísticasdo TAP denota umacrianc¸a não estável, ou seja, uma crianc¸a que necessitará alguma intervenc¸ão clínica imediata. O padrão de características afetadas no TAP ainda classifica a crianc¸a em uma de cinco categorias: dificuldaderespiratória,insuficiênciarespiratória,choque,
sistemanervosocentraloudistúrbiometabólicoe insufici-ência cardiopulmonar. A categoria específicaentão dita o tipoeaurgênciadaintervec¸ão.2,6
Em2005,umaforc¸a-tarefadoprogramaServic¸osMédicos deEmergênciaparaCrianc¸as(EMSC)foichamadapara revi-sarasdefinic¸õese avaliarasabordagens dosprogramase cursosnacionaisdeapoioàvidapediátrica.Os representan-tesdaAAP,doAmericanCollegeofEmergency Physicians, daAmericanHeartAssociation,daEmergencyNurses Asso-ciation, da National Association of EMTs, do Children’s National MedicalCentere doNewYork Centerfor Pedia-tricEmergencyMedicinesereuniramparaadotardefinic¸ões eabordagensdeconsensonoscuidadospediátricosde emer-gência. O grupo concluiu que um algoritmo padrão para avaliac¸ão pediátrica de emergência deve iniciar com o TAP.5
Desde sua criac¸ão, como uma ferramenta de rápida avaliac¸ão,o TAP foiensinado e temsido usado internaci-onalmentepor profissionaisdasaúdeem váriasdiferentes configurac¸ões, apesardeterhavidomuitopoucos estudos devalidac¸ão.
Essaanálisenãosistemáticavisaaatualizaros profissio-naisenvolvidosnocuidadodascrianc¸asnosDEscomrelac¸ão à literatura disponível sobreo uso clínicodo TAP. Ela foi feitacomaspalavras-chave‘‘triângulodeavaliac¸ão pediá-trica’’,‘‘triângulopediátrico’’,‘‘ferramentasdeavaliac¸ão pediátrica’’ e ‘‘departamento de emergência pediátrica’’ nas bases de dadosdo PubMed®, Medline® e Embase® na
buscaporartigospublicadosentre1999-2016(tabela1).
TAP
como
uma
ferramenta
de
ensino
Aferramentafoiincorporada,comouminstrumento essen-cialnaavaliac¸ãodecrianc¸asdoentes,emdiferentescursos de apoio de vida, incluindo o Suporte Avanc¸ado de Vida
Pediátrico (APLS), Curso de Enfermagem em
Emergên-cias Pediátricas, Suporte Avanc¸ado de Vida em Pediatria (PALS),ProgramadeEmergênciasPediátricaspara Profissi-onaisPré-Hospitalares(PEPP),AtendimentoeTreinamento Pré-HospitalardeCrianc¸asEspeciaiseRecursoDidáticopara InstrutoresemPediatriaPré-hospitalar.5
O curso de APLS visa a melhorar o manejo inicial de crianc¸as gravemente doentes e feridas por meio de trei-namentoeeducac¸ãodeprofissionaisdesaúde.Trata-sede umafontevaliosapararesidentespediátricosefazpartedo programadeeducac¸ãocontínuadepediatrasemédicosde emergêncianosEstadosUnidos.7
O primeiro curso de APLSfoi implantado em 1984 nos Estados Unidos.A primeiraedic¸ãodomanual doalunodo cursodeAPLSfoipublicadapelaAAP epeloColégio Ame-ricano deMédicos de Emergência (ACEP) em 1989. Todas asedic¸õesforamorientadaspelaForc¸a-TarefaConjuntade APLSetudofoiconstruídosobreasbasesestabelecidaspelo Dr.Brushore-Falliseseuscolegas.8
Tabela1 Ferramentasdeavaliac¸ãopediátrica
Autore ano
Ferramentade avaliac¸ão ---Configurac¸ão
Objetivo n Modelodoestudo Resultados---Conclusões
Horeczko etal.6
2013 TAP
TriagemnoDE
Determinar
quantitativamentea precisão,confiabilidadee validadedoTAP
conformeaplicadopor enfermeirosnatriagem
528 Prospectivo, observacional
OTAPidentificaprontamenteedeforma confiávelpacientespediátricoscomalta acuidadeesuacategoriade
fisiopatologia
Mierek etal.10
2010 TAP
Configurac¸ão pré-hospitalar
Determinarse
prestadoresdeservic¸os médicosexperientes podemusaressas informac¸õescoletadasda ‘‘primeiraimpressão’’ paratomardecisõesde transportecomrelac¸ãoa pacientespediátricose seessasinformac¸õesse adequamaoTAP.
18casos emvídeo de paci-entes pediátri-cos
Estratégiasde análiseetnográfica paradesenvolver temas.Processos detomadade decisão registradosem comparac¸ãoaos critériosde triagempadrão.
Osprestadoresdeservic¸osmédicos extraeminformac¸õesdeumlocal remotosobreospacientespediátricos quepodemserorganizadosemuma ferramentasemelhanteaoTAPeque contribuíramdiretamenteparaas decisõesdetransportedeforma oportuna
Gausche--Hill etal.12
2014 TAP
Configurac¸ão pré-hospitalar
Fornecerumaavaliac¸ão doTAPcomouma ferramentadeavaliac¸ão parausoporparamédicos nocuidadopré-hospitalar depacientespediátricos
1168 Prospectivo, observacional
Concordânciasubstancialentrea ImpressãodoTAPporParamédicosea revisãodeprontuáriosretrospectivados investigadores.
OTAPmostrousensibilidadede77,4%e especificidadede90%parainstabilidade OTAPéumaferramentadeavaliac¸ão rápidaquepodeserutilizada
prontamenteedeformaconfiávelpor paramédicosnaconfigurac¸ão
pré-hospitalar
Fernandez etal.22
2017 TAP
TriagemnoDE
Avaliaraassociac¸ãoentre osachadosdoTAP duranteatriageme marcadoresdegravidade emumdepartamentode emergênciapediátrica
302103 Estudodecoorte retrospectivo
OsachadosdoTAPforamumfatorde riscoindependenteparainternac¸ão(RC, 2,21;ICde95%,2,13-2,29);para internac¸ãonaunidadedeterapia intensiva(RC,4,44;ICde95%,
3,77-5,24)emaiortempodeinternac¸ão noDEP(IC,1,78;ICde95%,1,72-1,84).
OTAPpareceserumaferramentaválida paraidentificarospacientesmaisgraves comoumaprimeiraetapanoprocesso detriagem.
Paniagua etal.23
2017 TAP
TriagemnoDE
Avaliarodesempenhodo TAP,oníveldetriagem,o EscorePulmonarea saturac¸ãodeO2inicial,
naprevisãodeinternac¸ão emexacerbac¸õesde asmaagudaemcrianc¸as
14953 Estudodecoorte retrospectivo
OTAPfoiumfatorderisco
independenteparainternac¸ão(RC:1,6, ICde95%:1,4-1,8)eparamaiortempo deinternac¸ão(RC:1,5,ICde95%: 1,3-1,7).EntreoscomponentesdoTAP, circulac¸ãoanormaldapelefoiamelhor variávelpreditoradeinternac¸ão(RC: 1.8,ICde95%:1,2-2,9)
Bradman etal.26
2008
PEWS TriagemnoDE
AvaliarseoPEWSpode detectar,natriagem, crianc¸asqueprecisamser internadas
424 Prospectivo, observacional
Tabela1 (Continuac¸˜ao)
Autore ano
Ferramentade avaliac¸ão ---Configurac¸ão
Objetivo n Modelodoestudo Resultados---Conclusões
Seiger etal.27
2013
PEWS
TriagemnoDE
Compararodesempenho dediferentesPEWSna previsãodeinternac¸ãoda UTIouinternac¸ãode crianc¸asquevêmaoDE.
17943 Estudodecoorte Prospectivo
AcapacidadediscriminativadoPEWS (áreanacurvaROC)foimoderadaaboa parainternac¸ãonaUTI(intervalo: 0,602-0,82)eruimamoderadopara internac¸ão(intervalo:0,562-0,68). Atualmente,nãohácomprovac¸ãodeque oPEWSsejamelhorqueossistemasde triagemconvencionais.
Gold etal.28
2014
PEWS DE
ExplorarseoPEWS atribuídonoDE(P0na avaliac¸ãoinicial;P1na internac¸ão)épreditivo denecessidadede internac¸ãonaUTIdoDE oupioradoquadroclínico
12306 Estudo observacional prospectivo
NoDE,aferramentaporsisócarecede característicasdetestesuficientespara determinaraltaoupreverapiora.
Roland etal.29
2016
POPS
TriagemnoDE
ValidaroPOPScomouma ferramentadetriagem
936 Estudo
observacional prospectivo
OPOPSdemonstroucapacidade funcionaldeauxiliarnatomadade decisõespeloprofissionaldasaúde.
Rowland etal.30
2014
POPS DE
Investigaracapacidade deoPEWSeoPOPS serempreditivosde internac¸ão
2068 Estudodecoorte Prospectivo
AROCdoPEWSé0,67(ICde95%0,65a 0,70),SE0,02eaROCdoPOPSé0,72 (ICde95%0,69a0,75).OPOPSéuma variávelpreditoramaisprecisaderisco deinternac¸ãonoDEqueoPEWSeé maisadequadoparausonaconfigurac¸ão deDE.
DE,DepartamentodeEmergência;PEWS,EscoredeAlertaPrecocePediátrico;POPS,EscoredePrioridadedeObservac¸ãoPediátrico; TAP,TriângulodeAvaliac¸ãoPediátrica.
dadosatéomomento.Osautoresfocaramnosresultadosda pesquisadeavaliac¸ãodocursofeitaentrealunosnotérmino docurso.A SociedadeEspanhola deUrgências Pediátricas (SEUP)introduziu ocursodeAPLSnaEspanhaem 2005.O primeirocursooficialdeinstrutorfoioferecidoemBilbao, Espanha.Desdeentão,osmembrosdaSEUPofereceram44 cursosemdiferentesregiõesdaEspanha,dosquais partici-param1.520alunos.Atualmente,ocursodeAPLSéensinado emseisdiferenteslocaissituadosemdiferentesregiõesda Espanhaehá11diretoresdocursooficialdeAPLSemaisde 90instrutores. Nas pesquisas desatisfac¸ão analisadaspor Benitoetal.,94,8% dos alunos deAPLSconcordaram que o curso foi muito útil para a prática clínica diária. Além disso, maisde 80% dos entrevistados indicaramque sem-preusamaabordagemdoTAPemsuapráticaclínica.Quase todososentrevistadossentiramqueocursodeAPLSdeveser incluídonoprogramaderesidência-treinamentopediátrico eacreditavamqueeledeveserumaexigência.9
TAP
na
configurac
¸ão
pré-hospitalar
OTAPfoiinicialmenteprojetado parausonaconfigurac¸ão pré-hospitalar.Assim, asprimeirastentativasdevalidar a ferramentaforamfeitasnessaconfigurac¸ão.Em2010,
Mie-reketal.publicaramumestudonoqual12prestadoresde servic¸os médicos da SEM foram recrutados para observar dois vídeosdepacientespediátricos etomar umadecisão de transporte com base em suas observac¸ões. Após cada caso,osparticipantesforamentrevistadosparadeterminar osmotivosqueoslevaram atomarsua decisão.As entre-vistasforamentãotranscritaseanalisadasseparadamente por três pesquisadores. Eles concluíram que os prestado-resdeservic¸osmédicospodemextrairinformac¸õesdeum local remoto sobre pacientes pediátricos que possam ser organizadasem umaferramentasemelhanteao TAP.Essas informac¸õesobtidas adistância contribuíramdiretamente paraasdecisõesdetransporteeconfirmaramquea ferra-mentafoiummétodoeficienteemtermosdetempodetriar ospacientes.ElesdeclararamqueoTAPpodeserensinado commaisconfianc¸aemaiorênfasee,porfim,seraplicado deformamaisabrangentenamedicinapré-hospitalar.10
Em2011,Horeczkoetal.publicaramumartigoem que apresentaram oTAPpara prestadoresde servic¸osmédicos pré-hospitalarescomo umaferramenta parareconhecere tratarcrianc¸asgravementedoentesouferidas.11
umaamostradeconveniênciadeavaliac¸õesdos pacientes pediátricostransportadospara29instituic¸õesparticipantes, durante18meses,apósseremtreinadosnocursode Treina-mentoPediátricoparaProfissionaisdoSetorPré-hospitalar, procedimentos de estudo do TAP e na aplicac¸ão do TAP para avaliar crianc¸as entre 0-14 anos. Então, dois inves-tigadores, que não tinham informac¸ões sobre a avaliac¸ão paramédicadoTAP,revisaramosprontuáriosmédicosdoDE einseriramosdadosnabasededadossegurona internet. AImpressãodoTAPporParamédicosserviucomoopadrão decritériosparaaimpressãogeraldoTAP.AImpressãodo TAPporParamédicosfeitanoprimeirocontatocomo paci-entemostrou‘‘concordânciasubstancial’’(=0,62,ICde
95%:0,57-0,66)comarevisãodeprontuáriosretrospectiva dosinvestigadores,querefletiuodiagnósticofinaleaalta. Quandoclassificadacomoestávelemcomparac¸ãocomnão estável,aconcordânciaentreaImpressãodoTAPpor Para-médicoseaImpressãodoTAPpeloInvestigadortambémfoi ‘‘substancial’’(=0,66,ICde95%:0,62-0,71).AImpressão
doTAPporParamédicosparainstabilidadedemonstrou sen-sibilidadede77,4%[ICde95%:72,6-81,5%],especificidade de90%[ICde95%:87,1-91,5%]comíndicedeprobabilidade positivo(IP+)de7,7[ICde95%:5,9-9,1]eíndicede probabi-lidadenegativo(IP-)de0,3[ICde95%:0,2-0,3].Osautores concluíramque osparamédicosconstruírame aplicaramo TAPdeformaconfiável,previramfortementeainstabilidade eaestabilidade.Alémdisso,oTAP,conformeusadopor para-médicos,foicompatívelcomodesempenhodeintervenc¸ões pré-hospitalaresadequadas.12
TAP
e
triagem
O objetivo datriagem é identificar os pacientes que são maisurgentes.Aurgênciaincorpora conceitosderisco de deteriorac¸ãoeoportunidadenoexameetratamento médi-cos. Como a urgência poder diferir entre pacientes com o mesmo diagnóstico,a triagemdeve focarna doenc¸a do pacientenaapresentac¸ão,emvezdodiagnóstico.Para iden-tificarospacientescomtaldoenc¸aaguda,ferramentasde avaliac¸ãofácilerápidadevemserincorporadasemsistemas detriagem.13
Atualmente, ossistemas de triagem estruturados mais comumente usados iniciam a classificac¸ão dos pacientes por meio de uma avaliac¸ão dessa impressão geral, inde-pendentemente doproblemaapresentado.14---16Sistemasde
triagemcomoTheManchester,amplamenteusadonosDEs daEuropa,quenãoincluiessaavaliac¸ãoinicial,mostraram menosprecisãonaclassificac¸ãodopacientepediátrico.17---21
Para fazer a avaliac¸ão dessaimpressão geral, conheci-mentoeexperiênciasãonecessários,porémnãosuficientes. O outro fator considerado importante é o instinto ou sextosentido.15Comomencionadoanteriormente,oTAPde
algumaformaresumeosachados‘‘instintivos’’eissootorna aferramenta acadêmicaidealpara ensinaressa avaliac¸ão inicial.
OTAPtambémpareceserumaferramentapossivelmente idealparanortearasdecisõesdetriagem,poiselepodeser aplicadodeformafácilerápida,estratificapacientes está-veisenãoestáveisparadiferentesáreasdetratamento.A EscalaCanadensedeTriagemeAcuidadePediátrica (PaedC-TAs)usaoTAPcomoaferramentadeavaliac¸ãoinicial.16
Horeczkoetal.demonstrarampelaprimeiravezqueuma avaliac¸ãoestruturada,combasenoTAP,feitapor enfermei-rosduranteatriagemdepacientesidentificarapidamente edeformaconfiávelospacientespediátricosclinicamente urgenteseseuestadopatofisiológico.Elesconduziramum estudo observacional prospectivo no qual os enfermeiros de triagem fizeram o TAP em todos os pacientes no DE pediátrica de um hospital-escola urbano. Os pesquisado-resfizeram uma revisãode prontuários, sem informac¸ões sobreeles,usaramaavaliac¸ãoiniciale odiagnósticofinal domédicocomo padrãodecritériopara comparac¸ão. Em seu estudo, o TAP identificou de forma precisa e confiá-velneonatos ecrianc¸as gravementedoentes ouferidosna triagem,conforme comprovado por um baixo IP negativo para instabilidade. Adicionalmente, o TAP classificou, de forma confiável, as crianc¸as não estáveis por fisiopatolo-gia,conformecomprovadopeloaltoIPpositivoparadoenc¸a, auxiliou,assim,naidentificac¸ãodasprioridadesdemanejo.6
Além disso, o TAP tambémajudaa identificar os paci-entesque,apósdiagnósticoetratamentocompletosnoDE, têmdoenc¸asmaisgravesesão,porfim,internadosno hospi-tal.Emumgrandeestudoretrospectivodeúnicocentroque incluiu300.000episódiosclassificadoscomoPaedCTAS, Fer-nandezetal.analisaramopercentualdecrianc¸asinternadas combasenosachadosdoTAPporenfermeirosnomomento datriagem.Comoresultadossecundários,elestambém ana-lisaramopercentualdepacientesinternadosnaUnidadede TerapiaIntensivaPediátrica(UTIP),otempodeinternac¸ão noDE pediátrica (< 3 horas e ≥ 3 horas) e o percentual depacientesquetiveramsanguecoletadocomrelac¸ãoaos achadosdoTAPnatriagem.Apresenc¸adeachadosanormais doTAPnatriagemfoiassociadaaumamaiorprobabilidade deinternac¸ão(razãodechance[RC],5,14;ICde95%, 4,97-5,32),principalmente nocaso de aparência (RC,7,87; IC de95%,7,18-8,62).Naanálisemultivariada,foiconfirmado que os achados anormais no TAP representam fatores de riscoindependentesparainternac¸ão.Comrelac¸ãoàs medi-dasderesultado secundário,osachados anormais noTAP, principalmente aparência, e as combinac¸ões de mais de umcomponente do TAP foram associadas a maior tempo deinternac¸ão noDepartamento deEmergênciaPediátrica (DEP)emaiorprobabilidadedeinternac¸ãonaUTIP(RCpara TAPanormal12,75;ICde95%,10,86-14,97).22
essasinformac¸õesemtemporealparatomardecisõescom relac¸ãoànecessidadederecursosadicionais.23
Outras ferramentasde avaliac¸ão maiscomplexa,como oEscoredeAlertaPrecocePediátrico(PEWS)eoEscorede PrioridadedeObservac¸ãoPediátrico(POPS),foramavaliadas naprimeiraetapadoprocessodetriagem.Essasferramentas incorporamamedic¸ãodossinaisvitais.Tradicionalmente,os sinaisvitaisforamconsideradosumcomponenteintegralda avaliac¸ãoinicialpelaequipedeenfermagemeforam comu-menteusadoscomoumaferramentadetomadadedecisão, porémmodelosdetriagemmaisnovosdefendemouso sele-tivodeparâmetrosfisiológicosnatriagem.Asmedic¸õesdos sinaisvitaispodemdependerdooperadoreadefinic¸ãode sinaisvitaisnormaisvariadeacordocomareferência con-sultada.Issoé especialmenteverdadeiropara neonatos e crianc¸as,períodosdavidadegrandesmudanc¸asfisiológicas ecomportamentais,principalmente nosprimeirosmesese anos.Háfaltadeconsensonaliteraturasobreosparâmetros dossinaisvitaispediátricosnormaise,ainda,sobreo fato deamaiorpartedasreferênciasdossinaisvitaisnormaisser obtidadeestudosdecrianc¸assaudáveis.Mesmonas melho-rescondic¸ões,ossinaisvitaisnemsempresãoconfiáveisou precisos.1,24,25
Podemosencontraralgunsensaiosclínicosqueincluíram o Escore de Alerta Precoce Pediátrico (PEWS) nos siste-masdetriagemdeDEs.OPEWSfoimodificadodeescores dealertaprecocedeadultosparafornecerumaavaliac¸ão reproduzíveldoquadroclínicodeumacrianc¸a.Aferramenta foi desenvolvidapara detectar a pioria do quadro clínico emcrianc¸as internadas,para,em últimainstância, preve-nir parada cardiopulmonar. Atualmente, vários PEWS são usados na Europa, todos com base na medic¸ão dos parâ-metrosfisiológicos,compoucadiferenc¸aentreossistemas de pontuac¸ão. Em 2008, Bradman & Maconochie estuda-ram ouso deumsistema dePEWScomo umaferramenta detriagemparaprever internac¸ãohospitalar noDEP.Eles constataramque a pontuac¸ão do PEWSnoDE tinha baixa sensibilidadee,portanto,tinhaumvalorlimitadona previ-sãodanecessidadedeinternac¸ão,provavelmentedevidoao fatodeosparâmetrosfisiológicosmedidospoderemser exa-cerbadosdevidoador,pirexiaeansiedade,apresentac¸ões comunsemumDEP.26
Em2013,Seigeretal.publicaramumestudoque com-parouavalidadedediferentesPEWsemumDEP.Apesarde osautoresteremconstatadoqueosPEWSpodemidentificar ospacientesemrisco noDE parainternac¸ãonaUTI e,em menorgrau,identificarospacientesemriscodeinternac¸ão, eles nãorecomendaram o uso de escoresde alerta como ferramentasdetriagemparapriorizarpacientes,pois, atu-almente,nãohácomprovac¸ãodequeosPEWSsãomelhores doqueossistemasdetriagemconvencionais.27
Em2014, Goldetal.exploraram seosPEWSatribuídos em um DE de um hospital infantil urbano de cuidados terciárioseforampreditivosdanecessidadedeinternac¸ão na UTI do DE ou pioria do quadro clínico em pacientes internados.Seu estudo confirmou que,de fato,um PEWS elevadoestáassociadoànecessidadedeinternac¸ãonaUTI diretamente do DE, bem como transferência, porém não há característicasde testenecessáriasa seremusadasde maneiraindependentenaconfigurac¸ãodeDE.Usaroescore de corte ideal para prever alta do DE resultaria em um aumentodeduasaquatrovezesdataxa deinternac¸ãoda
unidadedeterapiaintensiva,bemcomocolocaria incorre-tamentecercade25%dospacientesdaunidadedeterapia intensiva.ODEéumambientedinâmicocompacientesque apresentamfrequentesalterac¸õesnosparâmetros fisiológi-cosdevidoàacuidadedadoenc¸aoulesão,medicac¸ão,dor, medo e ansiedade. Esses fatores resultariam em escores elevadosdePEWSquenãorefletemadoenc¸areal.28
OEscoredePrioridadedeObservac¸ãoPediátrico(POPS) inclui,alémdesinaisvitais,critériosdeobservac¸ão subje-tivoseseuusoécomprovadamentemaisadequadoemuma configurac¸ão de DE doque o PEWS. OPOPS é uma ferra-mentadeavaliac¸ãosobmedidaparausoemDEPs,incorpora parâmetrosfisiológicostradicionais juntamentecom crité-riosobservacionaismaissubjetivos.Trata-sedeumsistema depontuac¸ãofisiológicaeobservacionalprojetadoparauso por profissionais dasaúde de experiência clínica variada. O POPSdemonstrou capacidade funcionalparaauxiliar os profissionaisdasaúdenatomadadedecisãoeumavariável preditoramaisprecisaderiscodeinternac¸ãonoDEque o PEWS.29,30
TAP
e
prática
clínica
Alémdaaplicac¸ãoclínicadoTAPnatriagem,não encontra-mosartigossobresuautilidadenapráticamédica.Noestudo mencionadopublicadoporBenitoetal.,amaiorpartedos participantes noscursos deAPLS reconheceque usaram a
abordagem do TAP na prática clínica e mais da metade
garantiuqueseumanejodospacientesgravementedoentes melhorouapósaconclusãodocurso.Alémdisso,82%
decla-raram que asabordagens doTAP e do ABCDE (Via Aérea,
Respirac¸ão,Circulac¸ão,Disfunc¸ãoNeurológicaeExposic¸ão) osajudaram nodiagnóstico e na indicac¸ãodotratamento inicial mais adequado.9Apesar de este estudo não
forne-cercomprovac¸ãosobreoimpactodiretodoTAPnaprática clínica,aopiniãodosprestadoresdeservic¸osmédicosque introduziramessaferramentanomanejodeseuspacientes parececorroborarsuautilidade.
Conclusões
OTAP foiincorporado,como uminstrumentoessencialna avaliac¸ão de crianc¸as doentes, em diferentes cursos de apoio de vida, apesar de pouco ter sido escrito sobre a eficáciadeseuensino.
OTAPdemonstrouserútilnaavaliac¸ãodecrianc¸as doen-tesnaconfigurac¸ãopré-hospitalarenatomadadedecisões detransporte.
No DE, o TAP é útil na identificac¸ão, na triagem, das crianc¸as que necessitam tratamento maisurgentee estu-dosrecentesavaliaramecomprovaramaeficáciadoTAPna identificac¸ãotambémdepacientescom doenc¸asdesaúde maisgraves equesãoeventualmenteinternadosno hospi-tal.PoucofoipublicadosobreodesempenhodoTAPfeitopor pediatrasoumédicosdeemergêncianaavaliac¸ãoinicialno departamentodeemergência(DE).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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