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ARTIGO
DE
REVISÃO
Magnesium
sulfate
infusion
for
acute
asthma
in
the
emergency
department
夽
Jose
Enrique
Irazuzta
a,b,∗e
Nicolas
Chiriboga
a,baWolfsonChildren’sHospital,Jacksonville,EstadosUnidos
bUniversityofFlorida,Jacksonville,EstadosUnidos
Recebidoem2demaiode2017;aceitoem26demaiode2017
KEYWORDS
Magnesiumsulfate;
Highdoseinfusion;
Severeasthma;
Pediatric; Emergency department; Cost-effective
Abstract
Objectives: Todescribetheroleofintravenousmagnesiumsulfate(MgSO4)astherapyforacute
severeasthmainthepediatricemergencydepartment(ED).
Source: PublicationsweresearchedinthePubMedandCochranedatabasesusingthefollowing keywords:magnesiumANDasthmaANDchildrenANDclinicaltrial.Atotalof53publications were retrieved using thiscriteria.References ofrelevant articles were also screened.The authorsincludedthesummaryofrelevantpublicationswhereintravenousmagnesiumsulfate wasstudiedinchildren(age<18years)withacuteasthma.TheNAEPPandGlobalInitiativefor Asthmaexpertpanelguidelineswerealsoreviewed.
Summaryofthedata: ThereisalargevariabilityintheEDpracticesontheintravenous admi-nistrationofMgSO4forsevereasthma.ThepharmacokineticsofMgSO4isoftennottakeninto
accountwithaconsequentimpact initspharmacodynamicsproperties. Thecumulative evi-dencepointstotheeffectivenessofintravenousMgSO4inpreventinghospitalization,ifutilized
inatimelymannerandatanappropriatedosage(50---75mg/kg).Foreveryfivechildren trea-tedintheED,onehospitaladmissioncouldbeprevented.Anotheradministrationmodalityis ahigh-dosecontinuousmagnesiumsulfateinfusion(HDMI)as50mg/kg/h/4h(200mg/kg/4h). TheearlyutilizationofHDMIfornon-infectiousmediatedasthmamaybesuperiortoaMgSO4
bolusinavoidingadmissionsandexpeditingdischargesfromtheED.HDMIappearstobe cost--effective if appliedearlyto aselectedpopulation. Intravenous MgSO4 hasasimilar safety
profilethanotherasthmatherapies.
Conclusions: TreatmentwithintravenousMgSO4reducestheoddsofhospitaladmissions.The
use ofintravenous MgSO4 in the emergency room was not associated with significant side
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.06.002
夽 Comocitaresteartigo:IrazuztaJE,ChiribogaN.Magnesiumsulfateinfusionforacuteasthmaintheemergencydepartment.JPediatr (RioJ).2017;93:19---25.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.E.Irazuzta).
effectsor harm.The authors emphasizetherole ofMgSO4as anadjunctive therapy,while
corticosteroidsandbetaagonistremaintheprimaryacutetherapeuticagents.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Sulfatodemagnésio;
Altadosedeinfusão;
Asmagrave;
Pediátrico;
Servic¸ode
emergência; Custo-benefício
Infusãodesulfatodemagnésioparaasmaagudanoservic¸odeemergência
Resumo
Objetivos: Descreveropapeldosulfatodemagnésiointravenoso(MgSO4)comoterapiapara
asmagraveagudaemservic¸odeemergênciapediátrica(SE).
Fonte: As publicac¸ões foram pesquisadas nos bancos dedados PubMed e Cochrane comas seguintes palavras-chave:magnésio Easma E crianc¸as E ensaioclínico. Foram encontradas 53publicac¸ões.Asreferênciasdeartigosrelevantestambémforamexaminadas.Incluímoso resumodepublicac¸õesrelevantesquandoosulfatodemagnésiointravenosofoiestudadoem crianc¸as(idade<18anos)comasmaaguda.RevisamostambémasdiretrizesdoPrograma Naci-onalparaaEducac¸ãoePrevenc¸ãodaAsma(NAEPP)edopaineldeespecialistasdaIniciativa GlobalparaAsma.
Resumodosdados: HáumagrandevariabilidadenaspráticasdoSEnaadministrac¸ão intrave-nosadoMgSO4paraasmagrave.AfarmacocinéticadoMgSO4normalmentenãolevaemcontaum
impactoposterioremsuaspropriedadesfarmacodinâmicas.Acomprovac¸ãocumulativaaponta paraaeficáciadoMgSO4intravenosonaprevenc¸ãodainternac¸ão,seusadoquandonecessário
eemumadosagemadequada(50-75mg/kg).Umainternac¸ãohospitalarpodeserevitadapara cadacincocrianc¸astratadasnoSE.Outramodalidadedeadministrac¸ãoéainfusãoprolongada dealtadosedesulfatodemagnésio(HDMI)a50mg/kg/hora/4horas(200mg/kg/4horas).O usoprecocedaHDMI,paraasmanãoinfecciosamediada,podesersuperioraumMgSO4 em
bólusparaevitarinternac¸õeseanteciparasaltasdoSE.AHDMIpareceterbomcusto-benefício seaplicadaprecocementeemumapopulac¸ãoselecionada.OMgSO4intravenosotemumperfil deseguranc¸asemelhanteaoutrasterapiasdeasma.
Conclusões: OtratamentocomMgSO4 intravenosoreduzaschancesde internac¸ões
hospita-lares.OusodeMgSO4intravenosonoprontosocorronãoéassociadoaefeitoscolateraisou
danossignificativos.EnfatizamosopapeldoMgSO4comoumaterapiaadjuvante,aopassoque
oscorticosteroideseasbeta-agonistascontinuamosagentesterapêuticosagudosprimários. ©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Aasma éuma obstruc¸ãoreversível difusa dasvias aéreas
inferiorescausadaporinflamac¸õesdasviasaéreaseedema,
espasmo do músculo liso brônquico e entupimento por
muco. O efeito composto leva a obstruc¸ão do fluxo de
ar expiratório.1 A asmapodeser fatal e deveser tratada
prontamente.Aasmagravenormalmenteé definidacomo ausênciademelhoriaapósduashorasdetratamento conven-cionalnoservic¸odeemergência(SE)ecomumentepresente comhipoxemia moderada.A presenc¸ade hipoxemia deve seravaliadadeformanãoinvasivacomoxímetrodepulso. Gasesnosangue,estudossorológicosouradiológicosnãosão necessáriosparadefiniroudeterminarsuagravidade.
Perspectivasobreumproblemadesaúde
Aasmaéaprincipalcausadedoenc¸acrônicaemcrianc¸as,
19-24%dascrianc¸asnoBrasil têmsidodiagnosticadascom
asmaem algum momentodesuas vidas.2 Ela é aterceira
causa de internac¸ões entre crianc¸as abaixo de 15 anos.
A asma grave é umadas doenc¸as graves reversíveis mais comunsvistasnoSE.1,2Apesardeamortalidaderelacionada
à asmater apresentado possível melhoria, 1/3dos óbitos ocorreuantesdoatendimentomédico.3OmanejonoSEpara
reverter asprogressões com relac¸ão à insuficiência respi-ratóriadeveserestruturadoe agressivo,poisaventilac¸ão mecânicainvasivaérepletademuitascomplicac¸õesetaxa de mortalidade elevada.4 Devido à enorme demanda por
cuidadosdesaúderelacionadosàasma,todososmanejos médicosprecisamserexaminadoscomrelac¸ãoaseu custo--benefício.
Fisiopatologia
A asma envolve uma cascata inflamatória complexa. Há
uma ativac¸ão mediada por antígenos de células
epiteli-ais e infiltrac¸ão das vias aéreas por células circulantes
queliberamtransmissoressolúveisqueintensificam a
cas-cata inflamatória. A resposta imediata é broncoespasmo
(contrac¸ãodomúsculoliso).Aliberac¸ãocontínuade
mucosaedescamac¸ãodacamadaprotetora doepitélio. O
desnudamentodas vias aéreas reduza produc¸ão demuco
normal,expõeosnervosterminaisaestimulac¸ãocolinérgica
excessivaeaumentaacontrac¸ãodomúsculoliso.5
Aprogressãodessafisiopatologiaresultaem heterogenei-dade pulmonar generalizada com broncoconstric¸ão grave. Asáreaspulmonarescomentupimentopormucoe atelecta-siaalteramáreasdehiperinflac¸ãodevidoaaprisionamento de ar. Os efeitos combinados dos processos mencionados levamaincompatibilidadedeventilac¸ão/perfusão (incom-patibilidade V/P) com a expressão clínica de hipoxemia. O aprisionamento de ar coloca o diafragma em uma posic¸ão de desvantagem, perde sua área de aposic¸ão, produz um esforc¸o ineficaz. A carga de trabalho respira-tório aumenta drasticamente e são observadas retrac¸ões inspiratórias subesternais que progridem para um padrão paradoxalderespirac¸ãotoracoabdominal.Emcasosgraves, odébitocardíacoécomprometidoporumacombinac¸ãode desidratac¸ão, aumento da pressão venosa pulmonar, cria uma diminuic¸ão dinâmica no retorno venoso para o átrio direitoeumamudanc¸adoseptointerventricular,interfere napré-cargadoventrículoesquerdo.
Apresentac¸ãoclínica
A maioria das exacerbac¸ões de asma grave ocorre após
exposic¸ãoadesencadeadoresalérgicosouemumambiente
deinfecc¸ãoviraldotratorespiratóriosuperior.Amaiorparte
dascrianc¸as apresentatosse,pieira, faseexpiratória
pro-longadae aumentodotrabalho respiratórioem condic¸ões
hipoxêmicaslevesedesidratac¸ão.Ograudepieiranãoestá
muitocorrelacionadoàgravidadedadoenc¸a.Ossistemas
clí-nicosdeclassificac¸ãodaasma,comooescoredeWoods,não
têmgranularidade,porémsãoúteisparaoacompanhamento
daevoluc¸ãodecadapaciente.6Esseeoutrosescoresclínicos
expressamasvariáveiscategóricas(leve/moderada/grave) comoumnúmero.1---3Essadescric¸ãofacilitaatendênciade
acuidade em um único paciente, porém qualquer análise estatísticadesses resultadosdeve ser feitacomo variável categórica. O pico de fluxo expiratório (PFE), em paci-entes cooperativos previamente treinados, fornece uma avaliac¸ãomaisgranular.Contudo,trata-sedeumatécnica quedependede esforc¸ose difícildeserusada em estado de insuficiência respiratória, a menosque os investigado-ressejamtreinados parafazerotestedeespirometria.7 A
presenc¸a depulso paradoxal (Pulsus paradoxus) denota a presenc¸ade gravidade,porém édifícilavaliá-lo repetida-menteemumSElotado.
ManejoinicialnoSE
É necessário manejo inicialem umSE organizadoe
reso-luto devido aos fatos compostos de que a asma grave:
a)éumacondic¸ãocomaltaincidência, b)temum
poten-cialdereversibilidade,c)apresentao riscodeprogressão
parainsuficiênciarespiratóriaed)oSEprecisaadministrar
judiciosamenteainternac¸ãohospitalar.Oprincipalobjetivo
éestabilizarospacienteseidentificarrapidamenteaqueles
nosquaisoprocessonãoérapidamentereversíveloucorrem
altoriscodedeteriorac¸ão.
Ostratamentosiniciaisincluem:oxigênio,fluidos
intra-venosos, corticoides intravenosos ou orais, nebulizac¸ão
repetida ou contínua de um agonista adrenérgico ß2 (ou
seja,salbutamol),umanticolinérgicomuscarínico
nebuliza-dor(ouseja,ipratrópio)eMgSO4intravenosotardio.
A ausência de melhoria com relac¸ão ao regime
mencionado, avaliado como persistência da insuficiência
respiratóriaapósexameclínico,édefinidacomoasmagrave
ou‘‘estadodemalasmático’’.
Os beta-agonistas subcutâneos ou intravenosos e as
metilxantinasnãosãousados rotineiramentecomo
princi-palterapianos Estados Unidos.Contudo, umestudofeito
emPortoAlegre,queavaliouosefeitosdosalbutamol
intra-venoso no SE, constatou uma reduc¸ão nas exigências de
nebulizac¸ão de agonistas adrenérgicos ß2 após internac¸ão
hospitalar dos pacientes.8 Esse trabalho estudou apenas
as mudanc¸as na frequência respiratória e não observou mudanc¸asemoutrosachadosclínicos.Eletambémnão mos-traseomonitoramentodossinaisvitaisfoifeitodeforma cega.Ohelioxpodemelhoraraentregadeaerolizac¸ãodos agonistas adrenérgicos ß2 para as vias respiratórias
infe-riores, porém trata-se de uma terapia cara, não parece oferecerumbenefícioconsistenteesignificativo9,10 e
pre-cisam ser feitos estudos sobre o custo-benefício nesse aspecto. O suporte com pressão positivabifásica nasvias aéreas (BIPAP) noSE parece estabilizar os pacientes com estadodemalasmáticoantesdainternac¸ãohospitalar;os dadosacumulados(duaspublicac¸ões)sãoraros para reco-mendaressaterapiacomopadrão.11,12
Poroutrolado,ousodeMgSO4intravenososurgiucomo
umaestratégiacomprovadaparareduzirasinternac¸ões hos-pitalares.Osdiferentesregimesnaadministrac¸ãodoMgSO4
esuacontribuic¸ãoparaomanejodaasmagravesãoo prin-cipalobjetivodestaanálise.
Mecanismodeac¸ãodoMgSO4ecinética
O mecanismo de ac¸ão principal do MgSO4 intravenoso é
considerado secundário àssuas propriedades
espasmolíti-cas.Omagnésio (Mg)séricosuprafisiológiconãoligado no
sangue, diretamente relacionado a Mg ionizado, produz
umbloqueiotransitóriodoscanais decálciocomreceptor
deN-metil-D-aspartato com relaxamento muscular
poste-rior.O bloqueiodaentradadecálcio(Ca) nomúsculo liso
dasvias aéreas interfere na contratac¸ão do músculo liso,
induz broncodilatac¸ão.13---15 Apesar de outros mecanismos
que modulam a reac¸ão inflamatória, como atenuac¸ão da explosãorespiratória deneutrófilos,terem efeitos benefi-ciáriospunitivos, seu grau decontribuic¸ão parao manejo terapêuticodaasmaagudaémenosclaro.16OíonMg++,por
meiodeseusefeitossobreoCa,tambéminibealiberac¸ão deacetilcolina dos terminais dos nervos motores,inibe a liberac¸ãodehistamina dosmastócitosereduzaproduc¸ão demuconasglândulassecretoras.17
O MgSO4 intravenoso tem rápido início de ac¸ão e, da
séricomáximoduranteaterapiadependemaisdataxade infusão,enãodadosagemtotaloudurac¸ãodainfusão.Em crianc¸as,um estudoretrospectivo escreveu que o volume de distribuic¸ão do MgSO4 foi 0,3 L/kg com meia-vida de
2-2,7horas.19 Normalmente,adosagem deMgSO
4
intrave-nosoem bólus temsido limitadaa2.000mg, independen-tementedotamanho edafunc¸ão renaldopaciente. Essa práticaécontraditóriaemtermosfarmacocinéticoseafeta suaspropriedadesfarmacodinâmicas.
ExperiênciadoMgSO4intravenosoemcrianc¸ascom asma
OMgSO4ébarato,temefeitos adversosmínimosnas
dosa-gens indicadas e está amplamente disponível. O início
da ac¸ão do MgSO4 intravenoso é rápido (em minutos),
uma necessidade em servic¸os de emergência. Desde sua
descric¸ãooriginalem1936,adosagemidealdoMgSO4
intra-venosoembólusnãofoiestabelecida,oquelevouaousode
umaamplavariac¸ãona dosagemde25a>100mg/kg.18---22
Os estudos multicêntricos não conseguiram mostrar uma reduc¸ãocoerentenasinternac¸õeshospitalaresouliberac¸ão antecipada.23-25 Esses resultados incoerentes podem, em
parte, decorrer: a) da não considerac¸ão da farmacociné-ticadoMgSO4,b) danãoconceitualizac¸ãodoMgSO4como
umaterapiasensívelaotempo,c)dosdesafiosinerentesdas ‘‘variáveisderesultado’’mencionadascomrelac¸ãoàasma oud)daspopulac¸õesparticipantescomprocessoinfeccioso atualnosquaisjáháestímulosdebroncoconstric¸ãoedano nasviasáreas.
Alguns estudos clínicos destacam uma necessidade de regimescomdosagensmaisaltas.22,26Ciaralloetal.
relata-ramresultadospositivosemdoisensaiosclínicosseparados por um período de quatro anos, nos quais ele aumentou a dosagem de 25mg/kg para 40mg/kg, administrada por 20minutos.22Umestudofarmacocinéticoretrospectivoque
envolveu54crianc¸assugereanecessidadede50-75mg/kg em bólus para atingir o nível de Mg próximo a 4mg/dL (1,64 mmol/L).19 Devi et al., na Índia, inscreveram
47 crianc¸as e usaram 100mg/kg por 35 minutos, com coadministrac¸ão deaminofilinaintravenosa.Osresultados mostram uma melhoria nos escores clínicos e do PFE e a exibic¸ão gráfica indica efeitos benéficos no início da oxigenac¸ão nas primeiras horas e continuidade por 10-12 horas.27 Contudo, a coadministrac¸ão de aminofilinanesse
estudocriadúvidassobresefoiaac¸ãoexclusivadoMgSO4
quelevouaesseefeito.
Oinício imediatodaterapia podeestar correlacionado à sua eficácia. Um estudo feito na Argentina constatou quea administrac¸ão antecipadanoSEfoi associada a um númeromenordepacientes,exigiu,maistarde,ventilac¸ão mecânica em uma UTI pediátrica.25 Vale salientarque os
indivíduosnogrupodecontroleerammaisnovose neona-toscombronquiolitepodemtersidoincluídos.Umgrande ensaioclínicorandomizadocom100pacientesnaÍndia,que usouumescoreclínicodegravidadedaasma,parece mos-trara superioridade doMgSO4 em bólus antecipadamente
parainfusões deterbutalina ouaminofilina;20 vale
salien-tarquemuitosdessespacienteserammuitonovosenãofoi identificadaasmainfecciosa.
OutroensaiorandomizadoemumSEbrasileiro demons-trou a superioridade do MgSO4 intravenoso em relac¸ão
ao placebo com efeitos quase idênticos em relac¸ão ao salbutamol intravenoso, ao mesmo tempo em que usou variáveis substitutas da eficácia em pacientes submetidos ainternac¸ãoposterior.8Umametanáliseanteriorconduzida
por Cheuketal.Que examinoucincoensaios que compa-raramMgSO4a placeboparecedemonstrarsuaeficáciana
prevenc¸ãodainternac¸ão.28 Umametanálisemaisrecentee
maisrigorosaqueenvolveutrêsensaios(115crianc¸as) con-cluiuqueareduc¸ãoestimadarealnainternac¸ãoéentre86% e26%devidoaseuamplointervalodeconfianc¸a(razãode chancesde0,32,ICde95%,0,14-0,74).Contudo,umnúmero necessárioaotratamento(NNT)decincopodeseratribuído ao usodeMgSO4 intravenosonoSEparaevitarinternac¸ão
hospitalar.29 Anecessidadeposteriorderetornoao pronto
socorroapósaltanãofoibemdocumentada.
Umestudocom47crianc¸asrelatareduc¸ãonotempode permanênciade5,3horasnospacientesinternados.28 Essa
éumavariávelindescritível,pois,umavezqueopaciente é internado,aalta podenãodepender exclusivamenteda doenc¸adopaciente,porém,emvezdisso,dadisponibilidade deequipemédica,dohoráriododiaedofatodeseremfins desemana.
InfusãocontínuacomaltadosagemdeMgSO4 (HDMI)
A maior parte do Mg no soro está ligada a albumina, ao
passo queo Mg ionizado (IoMg),a forma livre,é a forma
farmacologicamente ativa na asma. O IoMg constitui 55%
do Mg extracelular; contudo, a proporc¸ão de Mg/IoMg é
adversamente alterada na asma e em pacientes
grave-mente doentes.24,25,27 Estudos em animaisindicam que as
concentrac¸õesdeIoMg≥1mmol/Ldevemproduzir relaxa-mentodomúsculoliso.15
Esseseoutrosfatoresnoslevamaestudarainfusão con-tínua com alta dosagem de MgSO4 (HDMI) em crianc¸as na
configurac¸ão de asmagrave e estado demal asmático. O HDMI foi usado em pacientes com hipertensão pulmonar, lesãocerebral,hemorragiasubaracnoideeextensivamente napré-eclâmpsia.30-33Nessescenários,aestratégiaémanter
umnívelterapêutico compatívelparacompensara rápida eliminac¸ãodoMgSO4.Essaabordagemfoiraramenteusada
naasma.28,34 Aliteraturadeobstetríciaeginecologiausaa
infusão deMgSO4 na prevenc¸ão e notratamento das
con-vulsões na eclampsia, a intoxicac¸ão pode ser facilmente identificadaatravésdaavaliac¸ãoclínica,dadiuresematerna edosreflexospatelares.IssonormalmenterepresentaMgno sorode4,8-8,4mg/dLcomIoMgde0,9-1,6mmol/L).15,35,36
UmestudoretrospectivodeGloveretal.dousocontínuode MgSO4intravenosoemcrianc¸astentouavaliaraseguranc¸a,
porémtinhamuitasvariáveisdeconfusão.Elesdescreveram umgrupoheterogêneocomumagrandevariac¸ãonadosagem enadurac¸ãodoregime,35,3±12,7mg/kgembólus, infu-sãode21,6±6mg/kg/horapor93,8h±89,2hsemefeitos colateraissignificativos.26
0%
11% 11%
47%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Bolus
HDMI
12 hrs.
24 hrs.
Figura1 PercentualdepacientescomaltadoSEporgrupo; 50mg/kg/1 hora em bólus, 200mg/kg/por quatro horas de HDMI.Ascolunasrepresentamospacientescomaltaporgrupo, altadosedeinfusãodemagnésio.
inicialcom base nopeso: 50mg/kg (> 30kg) ou 75mg/kg
(≤ 30kg) por 30-45 minutos,seguido deinfusão contínua
de50mg/kg/horaporquatrohoras.Osníveisdemagnésio
no soro foram 4,4 ± 0,8mg/dL e 0,95 ± 0,2 mmol/L de
IoMgaotérminodainfusão.Issodentrodenosso
intervalo--alvo.Em12pacientes,obtivemososníveisdetroponinae
eletrocardiogramaseambosforamnormais.37
Emumestudoprospectivoposterior,determinamosa far-macocinética, o volume de distribuic¸ão (VD) da HDMI de 0,4± 0,13L/kg, aliberac¸ãode 1,58± 0,24mL/kg/mine a seguranc¸a, os níveis documentados de IoMg associados ao relaxamento do músculo liso e a ausência de efeitos colateraissignificativos.38 Contudo,esseregimefoi
farma-cologicamentepreciso,porémcomplexo,elevouaerrosno manejo.Apóstentarváriosregimes,escolhemosumregime simplificado de 50mg/kg/hora por quatro horas. Em um estudo posterior, comparamoso regimeiniciale o simpli-ficado,quedemonstraramníveisséricossemelhantes.39
HDMIdeMgSO4emcomparac¸ãocomMgSO4 embólus
Em umestudoprospectivorandomizadosobre asmagrave
emumSE,compacientessemcomorbidadesubjacenteou
etiologiainfecciosa,determinamosqueaHDMIfoisuperior
aMgSO4embólus(Figura1)nareduc¸ãodotempode
perma-nêncianoSE,aomesmotempoemquereduziuocusto.40
Ospacientesforamrandomizadosparareceber50mg/kg deMgSO4intravenosoembólus(porumahora)ougrupode
HDMI(50/mg/kg/horaporquatrohoras)diluídoemsoluc¸ão fisiológica a 0,9% em uma concentrac¸ão de 10mg/mL. O grupo de HDMI apresentou menor tempo de permanência (HDMI 34 ± 19h, bólus 48 ± 19h, p = 0,031; IC de 95% 1,3-26,5).Ademais,aotempode24horas,9/19 (47%)dos pacientesnogrupo deHDMI receberamaltahospitalarem comparac¸ãocom2/21(10%)nogrupoembólus(p=0,012) com reduc¸ão de risco absoluto (RRA) de 37% (IC de 95% 11-63). A HDMI foi superior a bólus como umtratamento complementar antecipado,com NNTde 3(IC de95% 1,6-9,5) para facilitar a alta ao tempo de 24 horas do SE.39
A análise intermediária ao tempo de 12 e 36 horas mos-trouasmesmastendências,favoreceuogrupodeHDMI,e
2/3dospacientesreceberamaltaaotempode36horas,p =0,009(RRAde42%,ICde95%14-70%;NNTde3,ICde95% 1,4-7,3).Aincorporac¸ãodaHDMInomanejodaasmanoSE nessainstituic¸ãoapresentoubomcusto-benefício.39
Efeitoscolateraisepossíveisdesafios
O enfraquecimento muscular induzido por MgSO4, com o
riscoconsequentedeinsuficiênciarespiratória,eapossível
vasodilatac¸ão,comhipotensãoposterior,sãopreocupantes
nocontextodeasma.41,42Apesardemuitosestudos
anterio-resteremmostradoefeitosadversosmínimosounãoterem mostrado efeitos adversos, o medo desses efeitos colate-raiségeneralizado.Efeitoscolateraisinsignificantesforam descritos em 16% dos pacientes:calor epigástrico, formi-gamento,dormência edor nolocal dainfusão;todoseles apareceramdentrodecincominutosdoinícioe desapare-cemlogoapós.27 Deve-sesalientarqueesseestudoparece
terusado100mg/kgembóluspor35minutos.27Schuhetal.
constataramumcomportamentocontraditórioemuma pes-quisa on-linede médicos em SEs. Apesar de maisde 80% dosrespondedoresteremconcordadoquehaviadadospara corroborar o uso de MgSO4, ele foi usado em menos de 20%dotempo;24%dosmédicospesquisadoslembraramter observadopelomenosumepisódiodehipotensãoqueexigiu intervenc¸ãoe23%dosmédicostinhampreocupac¸õesacerca deseusefeitoscolaterais.Umapesquisaon-line,uma meto-dologiaquesofredeviésdeautosselec¸ãoeviésdememória subjetiva, enfatizou a predisposic¸ão geral de os médicos desenvolveremopiniõesquandoháfaltadedados.34
EmquatroestudosdeHDMI,nãoforamobservados efei-toscolateraissignificativos,excetoumpacientequerelatou náusea,doispacientesrelataramdornolocaldainjec¸ãoe doisrelataramruborgeneralizado.Nenhumdeles apresen-touenfraquecimentomuscularsignificativoounecessidade deapoiorespiratório.Deve-seesperarbaixapressãoarterial diastólicadurante aHDMI, caso aferidapor esfigmomanô-metro automatizado. Documentamos níveis normais de troponinade 0,05± 0,01 ng/mL e nenhumaalterac¸ão no ECG durante a HDMI.38 Deve-se salientar, em ummétodo
nãoinvasivo,queasalterac¸õesnossonsdeKorotkoffentre 4a5determinamapressãosanguíneadiastólica.43 O
esfig-momanômetro automatizado dificulta a elucidac¸ão dessa alterac¸ão quando os pacientes recebem altas doses de agonistaadrenérgico ß2 ouHDMI. Umestudo com cateter
intra-arterialinvasivopodeconseguirrefinaresseponto. Umproblemacontemporâneoéqueumaproporc¸ãocada vezmaiordepacientescomasmaé obesa44,45 eissoexige
anecessidadedeajustedadosagemintravenosa.Emnosso estudo,ajustamosparapesocorporalidealquandooIMCé
≥25.Tambémsãonecessáriosestudosadicionaisnessaárea.
MgSO4inaladoemcasosdeasma
Agrande eficáciadosbeta-agonistasnebulizadosno
trata-mentodeasmatornaseupapelincontestável.Contudo,os
medicamentosinaladossãodifíceisdechegaraosbrônquios
afetados,mesmoem condic¸õesideais. Estudosmostraram
queapenascercade10%dosbroncodilatadoresatingemo
pulmãoe são,em grandeparte, afetadospela frequência
espac¸omorto(Vd/Vt),pelabroncoconstric¸ão,pelométodo
deentrega,pela‘‘respirac¸ãobucal’’epelotamanhoepela
deposic¸ãodepartículas.
Ousodesulfato demagnésioinaladoapresentou
resul-tadosincoerentes.Umaanálisesistemáticamostrouqueos
ensaiosclínicos que estudam o usode MgSO4 inalado não
constatamumefeitobenéficoeseuusonãoéamplamente
recomendado.46
Conclusões
As melhoriasno manejo daasma grave noSE e um
diag-nóstico correto para internac¸ões em hospitais podem ter
um impacto econômico significativo, especialmente em
áreascom poucos recursos.Um manejo inicialnoSE
pré--planejado,organizadoedecisivoéessencialparareverter
umadoenc¸aquepodeevoluirparainsuficiênciarespiratória.
Enfatizamosopapel doMgSO4 comoterapia adjuvante no
manejoinicialdaasma,aopassoqueosagonistas
adrenér-gicosß2 e corticosteroidescontinuam o manejoprincipal.
Existe a possibilidade de que os resultados incompatíveis
deestudosanteriorescomMgSO4tenhamdecorridodeuma
falha em atingir efeitos domagnésio e espasmolíticos no
sangueparaqueosagonistas adrenérgicosß2 atingissemo
localdeac¸ão.Aincorporac¸ãodeHDMIa50mg/kg/horapor
cincohorasnosSEsfacilitaaaltaantecipada,reduzastaxas
deinternac¸ãoetembomcusto-benefício.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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