HIPERPLASIA NODULAR MIMETIZANDO NEOPLASIA HEPÁTICA EM CÃO - RELATO DE CASO
Lucas Côrtes Marçal de MENDONÇA1; Kauê Caetano RIBEIRO1; Iago Martins
OLIVEIRA1; Benito Juarez Nunes Alves de OLIVEIRA2; Luciano Schneider da SILVA3; Vilma Ferreira de OLIVEIRA4
1 Estudantes de graduação em Medicina Veterinária, Bolsistas de Extensão/PROVEC, Escola de Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal de Goiás, lucascortesmm@hotmail.com
2 Médico Veterinário na DIAGNOIMAGE – Diagnóstico por Imagem Veterinário, Brasília – DF
3 Médico Veterinário professor de Anatomia Animal na UEG e cirurgião da Clínica Veterinária Bueno - CVB, Goiânia – GO
4 Médica Veterinária Oncologista no Hospital Veterinário, Escola de Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal de Goiás
Resumo
A hiperplasia nodular hepática é uma afecção que acomete cães senis, cujo diagnóstico é auxiliado por exames de imagem e confirmado por meio da histopatologia. O presente trabalho objetivou descrever o caso de um canino, 11 anos de idade, fêmea, da raça Shih-tzu, atendido em uma clínica veterinária sob suspeita de neoplasia hepática. Foi realizada avaliação tomográfica simples e contrastada, que evidenciou neoformação hepática com realce positivo de contraste medindo 10,6cm (Cr-Cd) x 7,9cm (L-L) x 7,1cm (D-V). O paciente foi submetido à hepatectomia parcial e o material coletado enviado para análise histopatológica, com os resultados compatíveis para hiperplasia nodular. Após 56 dias de pós-operatório foi realizado novo exame tomográfico, no qual não se evidenciou alterações dignas de nota e o paciente apresentou cura clínica.
Palavras-chave: oncologia; fígado; tomografia. Keywords: medical oncology; liver; tomography. Revisão de literatura
Os tumores hepáticos primários são raros no cão, representando apenas 0,6 a 1,3% de todos os tumores nessa espécie. Sendo o carcinoma hepatocelular o tumor mais diagnosticado (PATNAIK et al., 1980).
Entretanto, existe uma lesão nodular que acomete o fígado dos cães e algumas vezes é capaz de mimetizar neoplasias hepáticas, trata-se da hiperplasia nodular (CUCCOVILLO e LAMB, 2002). Tal lesão é uma proliferação expansiva de hepatócitos bem diferenciados que produz compressão e atrofia do tecido circunjacente e pode ser encontrada como nódulos únicos ou múltiplos e é
frequentemente um achado acidental durante a laparotomia, exame de imagem ou no exame post-morten (VAN SPRUNDEL et al., 2013).
Essa afecção do fígado acomete majoritariamente indivíduos de idade mais avançada, ocorrendo naturalmente em 15 a 60% dos cães idosos (MULLIGAN, 1949). Sua etiologia está relacionada à degradação funcional senil do parênquima hepático (FABRY et al., 1982).
A cirurgia é recomendada apenas quando há sintomatologia clínica, aumento da massa ou quando não se pode descartar a malignidade (MEDINILLA et al., 2015). O presente relato objetivou descrever um caso de hiperplasia nodular hepática em cão, sua abordagem diagnóstica e terapêutica.
Descrição do Caso
Foi atendida em uma clínica veterinária, uma cadela da raça Shih-tzu, com 8 kg e 10 anos de idade. De acordo com o relato do proprietário durante a anamnese, há cerca de 30 dias a mesma apresentou abaulamento progressivo do abdome, cansaço e intolerância a exercícios. Ao exame físico observou-se aumento de volume palpável na porção abdominal cranial direita, com sensibilidade elevada, consistência firme e som maciço à percussão. Solicitou-se exame ultrassonográfico abdominal, no qual foi detectada a presença de neoformação heterogênea, hiperecóica, localizada nos lobos hepáticos direitos, medindo 104X64 mm, com presença de áreas cavitárias, sugestivo de neoplasia hepática. Posteriormente, o animal foi submetido a uma reavaliação clínica e os perfis hematológicos e bioquímicos foram solicitados, bem como o exame tomográfico. Nos exames hematológicos apenas a ALT (104 UI/L) e a fosfatase alcalina (293 UI/L) encontravam-se alteradas.
Para a realização do exame de tomografia, a paciente foi submetida à medicação pré-anestésica com cloridrato de fentanila na dose de 0,05mg/kg/IV e indução com propofol a 5mg/kg/IV, sendo intubada e mantida com gás isoflurano. Foram realizados cortes sequenciais do abdômen com 5mm de espessura, utilizando fase simples e contrastada (venosa tardia) em reconstrução STD (Standard). As imagens foram avaliadas com o auxílio do software de reconstruções de imagens Osirix, utilizando imagens multiplanares bi e tridimensionais. Ao exame tomográfico, evidenciou-se a presença de uma formação hiperatenuante e com efeito de massa localizada nos lobos hepáticos médio e lateral direitos, com áreas de captação de
contraste em sua periferia e hipoatenuação central (necrose), medindo aproximadamente 10,6cm (Cr-Cd) x 7,9cm (L-L) x 7,1cm (D-V). A formação hepática demonstrou clivagem e ausência de aderência com tecidos e órgãos adjacentes. Diante do resultado dos exames, o diagnóstico presuntivo foi de neoplasia hepática. Dessa forma, optou-se pela laparotomia e excisão da massa hepática e posteriormente envio à análise histopatológica.
Para execução da cirurgia, foi feita medicação pré-anestésica e anestesia geral inalatória, seguida de tricotomia ampla da região abdominal e assepsia. Posteriormente, executou-se a incisão da pele, o tecido subcutâneo foi divulsionado e a cavidade abdominal foi acessada realizando incisão mediana pré-umbilical combinada com incisão paracostal direita. Ao acessar a cavidade foi observado presença de uma massa envolvendo lobos hepáticos direito (medial e lateral) com característica amorfa, acastanhada e elástica sugestivo de processo neoplásico. Após a inspeção das estruturas abdominais, o fígado foi levemente tracionado, exteriorizando-se o lobo lateral e medial direito. Utilizando fio cirúrgico náilon monofilamentar 1, foi realizada ligadura em guilhotina na base dos lobos hepáticos e distal a massa, promovendo esmagamento do parênquima e oclusão dos vasos com a união dos nós. Com bisturi foi realizada a incisão de aproximadamente 1cm distal à ligadura, permitindo que o tecido remanescente ficasse ligado pelas suturas. Promoveu-se inspeção do local da exérese percebendo a ausência de hemorragia e realizou-se a omentalização sobre a região e estruturas reposicionadas. A laparorrafia foi realizada com fio de ácido poliglicólico 0, em ponto em “x” na musculatura do reto abdominal. Na miorrafia lateral foi aplicado o fio de ácido poliglicólico 0, em pontos contínuos aproximando individualmente cada camada muscular (músculos transverso, abdominal interno e abdominal externo). A redução de tecido subcutâneo foi feita com fio de poliglactina 910 2-0 em padrão zigue-zague e dermorrafia com náilon 2-0 em padrão simples separado. O material excisado foi enviado para histopatologia que determinou os resultados compatíveis com hiperplasia nodular.
No pós-operatório foi prescrito Cefalexina (30 mg/kg/VO/BID/10dias); Cloridrato de Tramadol (4 mg/kg/VO/BID/10dias); Meloxicam (0,2 mg/kg/VO/SID/3dias) e Dipirona gotas (25 mg/kg/VO/BID/8dias). Indicou-se que a limpeza da ferida fosse feita com solução de NaCl 0,9% e solução de Gluconato de Clorexidine com gaze a cada 12 horas. Os pontos foram removidos após 15 dias e com 56 dias de pós-operatório o
animal foi submetido a nova análise tomográfica que não revelou alterações dignas de nota. O animal apresentou cura clínica e recebeu alta médica.
Discussão
Algumas formações hepáticas apresentam características semelhantes de atenuação e conformação ao exame tomográfico, podendo-se confundir formações benignas e malignas. Fukushima et al. (2012) avaliando 33 cães por tomografia computadorizada, observou características semelhantes de atenuação do tecido e formações císticas entre o carcinoma hepatocelular e a hiperplasia nodular, onde demonstraram hiperatenuação em 29% dos espécimes em ambas as formações, não se constatando características de necrose em hiperplasias nodulares. O autor obteve resultados médios de 105,5mm de diâmetro em carcinomas hepatocelulares e 42cm de diâmetro em hiperplasias nodulares. Portanto, na avaliação tomográfica da paciente do relato, foi detectada formação hiperatenuante com área de necrose, medindo aproximadamente 79mm de diâmetro, podendo esta ser confundida com carcinomas hepatocelulares.
Van Sprundel et al. (2013) afirma que a hiperplasia nodular é frequentemente apenas um achado acidental durante laparotomia ou necropsia, entretanto, a hiperplasia nodular do relato em questão apresentou toda uma sintomatologia que foi a queixa principal da proprietária e que primeiramente levou os clínicos a suspeitarem de uma neoplasia hepática. Sendo que apenas a ausência de ascite e apatia sugeria diagnósticos diferenciais.
Devido à grande diferença do prognóstico de uma hiperplasia nodular (que é frequentemente bom) e sua abordagem (que varia desde uma simples observação até uma ressecção cirúrgica sem margens de segurança) para o prognóstico (que varia de reservado a desfavorável) e abordagem de uma neoplasia hepática (que pode incluir quimioterapia, radioterapia, ressecção cirúrgica agressiva e até mesmo a eutanásia), se faz essencial o correto diagnóstico precoce da massa, para que o animal receba os cuidados terapêuticos adequados e não passe por nenhum procedimento médico desnecessário. Fukushima et al. (2012) sugeriu que o diagnóstico definitivo dessas massas seja feito anteriormente à cirurgia, através de exames de imagem, por considerar o procedimento cirúrgico e a biópsia hepática muito invasivos. Entretanto, como já foi comentado, no caso em questão, não foi possível realizar tal diagnóstico apenas com a tomografia.
Conclusão
Por sua capacidade de mimetizar neoplasias hepáticas, é fundamental o diagnóstico preciso das alterações hiperplásicas utilizando os diversos métodos diagnósticos, visto que a abordagem terapêutica dessas lesões é diferente.
Referências
CUCCOVILLO, A.; LAMB, C. R. Cellular features of sonographic target lesions of
the liver and spleen in 21 dogs and a cat. Veterinary Radiology and Ultrasound,
Raleigh, v.43, n.3, p.275-278, 2002.
FABRY, A.; BENJAMIN, S. A.; ANGLETON, G. M. Nodular hyperplasia of the liver
in the beagle dog. Veterinary Pathology, Washington, v.19, n.2, p.109-119, 1982.
FUKUSHIMA, K.; KANEMOTO, H.; OHNO, K.; TAKAHASHI, M.; NAKASHIMA, K.; FUJINO, Y.; UCHIDA, K.; FUJIWARA, R.; NISHIMURA, R.; TSUJIMOTO, H. CT
characteristics of primary hepatic mass lesions in dogs. Veterinary Radiology
and Ultrasound, Raleigh, v.53, n.3, p.25-257, 2012.
MEDINILLA, E. E. M.; SÁNCHEZ, O. E.; HIDALGO, L. G.; GARCÍA, T. A. Focal
nodular hyperplasia: a diagnosis to consider in a hepatic mass. Anales de
Pediatria, Barcelona, v.83, n.5, p.347-349, 2015.
MULLIGAN, R. M. Neoplasms of the dog. 1. ed. Baltimore: The Williams & Wilkins Company, 1949, 111p.
PATNAIK, A. K.; HURVITZ, A. I.; LIEBERMAN, P. H., 1980. Canine hepatic
neoplasms: A clinicopathologic study. Veterinary Pathology, Washington, v.17,
n.5, p.553-564, 1980.
VAN SPRUNDEL, R. G. H. M.; VAN DEN INGH, T. S. G. A. M.; GUSCETTI, F.; KERSHAW, O.; KANEMOTO, H.; VAN GILLS, H. M.; ROTHUIZEN, J.; ROSKAMS, T.; SPEE, B. Classification of primary hepatic tumors in the dog. The Veterinary Journal, London, v.197, n.3, p.596-606, 2013.
