UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

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MEIRE BELCHIOR PRANUVI

CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E DEMOGRÁFICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA HUMANA DE UM MUNICÍPIO DE MÉDIO

PORTE DO ESTADO DE SÃO PAULO

BAURU

2018

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CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E DEMOGRÁFICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA HUMANA DE UM MUNICÍPIO DE MÉDIO

PORTE DO ESTADO DE SÃO PAULO

Dissertação apresentada a Pró-reitora de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Saúde Coletiva, sob orientação da Profª. Drª. Marcela Pagani Calabria e coorientação do Profº.Me.

Ezequiel Aparecido dosSantos

BAURU

2018

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CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E DEMOGRÁFICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA HUMANA DE UM MUNICÍPIO DE MÉDIO PORTE DO ESTADO DE SÃO PAULO

Dissertação apresentada a Pró-reitora de Pesquisa e Pós-graduação da Universi- dade do Sagrado Coração como parte dos requisitos para obtenção do título de mestre em Odontologia, área de concen- tração: Saúde Coletiva, sob orientação da Profª. Drª. Marcela Pagani Calabria e co- orientação do Profº.M.e Ezequiel Apareci- do dosSantos

Banca examinadora:

________________________________

Prof.ª Dr.ª Marcela Pagani Calabria Universidade do Sagrado Coração

________________________________

Prof.ª Dr.ª Joselene Martinelli Yamashita Universidade do Sagrado Coração

_________________________________

Prof.º Dr.º José Fernando Casquel Monti Universidade Federal de São Carlos

Bauru, 21 de setembro de 2018.

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) de acordo com ISBD

Pranuvi, Meire Belchior P899c

Caracterização epidemiológica e demográfica da leishmaniose visceral americana humana de um município de médio porte do estado de São Paulo / Meire Belchior Pranuvi. -- 2018.

74f. : il.

Orientadora: Prof.ª Dra. Marcela Pagani Calabria.

Coorientador: Prof. M.e Ezequiel Aparecido dos Santos.

Dissertação (Mestrado em Odontologia - Área de Concentra- ção: Saúde Coletiva) - Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP

1. Epidemiologia. 2. Leishmaniose Visceral. 3. Mapeamento geográfico. 4. Análise espacial. I. Calabria, Marcela Pagani. II. San- tos, Ezequiel Aparecido dos. III. Título.

Elaborado por Laudeceia Almeida de Melo Machado – CRB-8/8214

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Dedico este trabalho aos meus pais, Dolo- res e Ivito (in memorian) que me ensina- ram o valor do conhecimento e a lutar pelos meus sonhos.

Ao meu marido Humberto que me incentivou e apoiou, sempre com muito carinho e amor.

E a minha filha Júlia que se privou da minha companhia durante o curso e teve paciência nos meus momentos de cansa- ço e stress.

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À Prof.ª Dr.ª Marcela Pagani Calabria, pela orientação, apoio, compreensão e amizade, obrigada por transmitir sua experiência, exemplo e inspiração.

Ao Enf.º M.e Ezequiel Aparecido dos Santos, meu coorientador, agradeço pela dedicação, mesmo nos momentos difíceis que passou.

Ao Prof.º Dr. José Fernando Casquel Monti, meu eterno chefe e amigo, agra- deço imensamente por compartilhar comigo seus conhecimentos de epidemiologia, infectologia e saúde pública, pelas oportunidades que me proporcionou como profissional e por fazer parte de mais esta conquista.

À Enfª Marcela da S. Santos Camargo e também aluna, obrigada por ter me convidado para o mestrado e pelo apoio durante todo o curso.

À Drª Ana Stella Achôa Barros, minha companheira de trabalhos durante o curso, que me ensinou muito e me incentivou nos momentos mais difíceis.

E à minha sobrinha Luisa Belchior Tavares pela ajuda na reta final do curso, cuidando da nossa casa e da nossa família.

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“Por vezes, sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”

(MADRE TERESA DE CALCUTÁ ci- tada por TORRIANI, 2012)

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O município de Bauru figura como tendo uma das maiores incidências de Leishmaniose Visceral Humana do estado de São Paulo. Contudo, torna-se de extrema importância que os dados epidemiológicos e demográficos da LV estejam sempre atualizados, para reconhecimento do problema no município. Este estudo teve como objetivo caracterizar epidemiologicamente e demograficamente a LV no município de Bauru/SP no período de 2007 a 2017. Como fonte de dados foram utilizadas as fichas de notificação de 400 casos autóctones notificados no SINAN. A ca- racterização demográfica foi realizada por inserção dos locais de residência dos casos no mapa geográfico de Bauru. Observou-se que a doença está totalmente urba- nizada e a maior concentração dos casos está nas regiões periféricas do município.

As regiões sul, sudoeste e oeste foram as que tiveram a maior incidência de casos, 14,86 por 10.000 habitantes e as regiões norte e centro tiveram a maior letalidade, de 7,84%. No período ocorreram 26 óbitos por LV, o que leva o município a uma taxa de letalidade de 6,5%. A maior ocorrência de casos foi no sexo masculino, 64,25%. A faixa etária predominante foi em crianças de 1 a 14 anos. A maioria dos adultos, 37,5% possuía ensino fundamental incompleto. Quanto à coinfecção pelo HIV, 23,50% eram HIV positivo. Dos casos novos, 16,62% eram HIV positivo e nas recidivas eram 87,18%. A febre foi o sintoma mais evidente, presente em 89,5% dos casos, seguida da palidez, 79,5%, do aumento do baço, 77,75%, da fraqueza, 75% e do aumento do fígado em 71,5% dos casos. Quanto à evolução, 90,5% foram cura- dos, 6,5% foram a óbito por LV e 0,5% abandonaram o tratamento. A média tempo- ral entre o início dos sintomas e o início do tratamento foi de 47,34 dias. As quedas na taxa de letalidade e nas ocorrências de casos se deram por melhorias nas ações de combate ao vetor e no diagnóstico e tratamento do paciente. Os dados mostra- ram que a LV em pacientes infectados pelo HIV apresenta mais risco de recidivas e óbitos, motivo pelo qual a testagem de todos os pacientes com LV para HIV deve ser incentivada. A distribuição geográfica dos casos no mapa do município permitiu identificar os bairros prioritários para as ações de controle da doença.

Palavras chaves: Epidemiologia. Leishmaniose Visceral. Mapeamento geográfico.

Análise espacial.

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The municipality of Bauru figure as having one of the highest incidences of Human Visceral leishmaniasis in the State of São Paulo. However, it is of extreme im- portance that epidemiological and demographic of the LV are always current, for recognition of the problem in the municipality. This study aimed to characterize epidemiological and demographic to LV in the city of Bauru/SP in the period from 2007 to 2017. As a source of data was used from the 400 indigenous cases notification notified in SINAN. The demographic characterization was performed by insertion of the places of residence of cases on the geographical map of Bauru. It was observed that the disease is fully urbanized and the greatest concentration of cases is in the peripheral regions of the municipality. The South, Southwest and West regions were those that had the highest incidence of cases, 14,86 per 10.000 inhabitants and the northern and central regions had the highest lethality of 7,84%. In the period 26 LV deaths occurred, which leads the municipality to a fatality rate of 6,5%. The highest occurrence of cases was in males, 64,25%. The predominant age group was in chil- dren of 1 to 14 years. Most adults, 37,5% had incomplete elementary education. As for the HIV co-infection, 23,50% were HIV positive. Of the new cases, 16,62% were HIV-positive and in repeated was 87,18%. The fever was the most obvious symptom, present in 89,5% of cases, followed by pallor, 79,5% of the enlarged spleen, 77,75%, weakness, 75% and the increase in the liver in 71,5% of the cases. As for the evolu- tion, 90,5% were cured of 6,5%, were the death for LV and 0,5% abandoned treatment. The average time between the onset of symptoms and the start of treatment was 47,34 days. The falls in the fatality rate and the occurrences of cases if notice improvements in actions against vector and the diagnosis and treatment of the pa- tient. The data showed that the LV in patients infected by HIV presents more risk of relapses and deaths, which is why the testing of all patients with LV for HIV should be encouraged. The geographic distribution of cases on a map of the municipality identified the priorities for the actions of control of the disease.

Key words: Epidemiology. Visceral Leishmaniasis. Geographical mapping. Spatial analysis.

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Figura 1 – Ciclo biológico da

LV...11

Figura 2 – Tela de acesso ao SINAN...19

Figura 3 – Tela com os menus e opções...20

Figura 4 – Tela de exportação de dados...20

Figura 5 – Tela para importação dos dados do disco local...21

Figura 6 – Tela de acesso ao EPI Info...21

Figura 7 – Representação dos macroterritórios, seus microterritórios e população atendida...23

Figura 8 – Tela inicial do Bathgeo...25

Figura 9 – Localizando os endereços...25

Figura 10 – Forma de identificação dos grupos no mapa...25

Figura 11 – Tela para inserir título e endereço de e- mail...26

Figura 12 – Acessar o mapa criado através do e- mail...26

Figura 13 – Tela imagens google maps com o mapa criado...26

Figura 14 – Mapa com imagem aproximada para ter acesso ao macroterritório...27

Figura 15 – Caracterização demográfica da LV nos macroterritórios...31

Figura 16 – Caracterização demográfica da LV no macroterritório 1...31

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4...33

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Gráfico 1 – Frequência absoluta de casos e taxa de letalidade por ano em Bauru...29

Gráfico 2 – Incidência de casos, taxa de letalidade e mortalidade/macroterritório...30

Gráfico 3 – Proporção (%) de casos por faixa

etária...34

Gráfico 4 – Proporção (%) dos sinais clínicos da doença por sexo...37

Gráfico 5 – Proporção (%) da evolução dos casos por sexo...39

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Tabela 1 – Frequência e proporção (%) de casos, óbitos, letalidade e mortalidade por ano de início dos sintomas - APÊNDICE A ...59

Tabela 2 – Caracterização epidemiológica da LV nos macroterritórios – APÊNDICE B...60 Tabela 3 – Frequência e proporção (%) dos casos por faixa etária e sexo –

APÊNDICE C...61 Tabela 4 – Frequência e proporção (%) de LV, segundo sexo, raça/cor da pele, escolaridade, coinfecção com HIV, gestação e tipo de entrada...35

Tabela 5 – Frequência e proporção (%) de sinais e sintomas por sexo – APÊNDICE D...62 Tabela 6 – Frequência e proporção (%) de coinfecção pelo HIV/tipo de entrada...38

Tabela 7 – Frequência e proporção (%) da evolução dos casos por sexo –

APÊNDICE E...63 Tabela 8 – Frequência e proporção (%) da evolução dos casos/tipo de entrada...40

Tabela 9 – Proporção da evolução dos casos em HIV positivo/tipo de entrada...40

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...6

2 REVISÃO DE LITERATURA...10

3 OBJETIVO...18

3.1 OBJETIVO GERAL...18

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...18

4 MATERIAL E MÉTODO...19

5 RESULTADOS...28

6 DISCUSSÂO...42

7 CONCLUSÂO...52

REFERÊNCIAS...53

APÊNDICES...59

APÊNDICE A - Tabela 1 – Frequência e proporção (%) de casos, óbitos, letalidade e mortalidade por ano de início dos sintomas...59

APÊNDICE B - Tabela 2 – Caracterização epidemiológica da LV nos macroterritórios...60

APÊNDICE C - Tabela 3 – Frequência e proporção (%) dos casos por faixa etária e sexo...61

APÊNDICE D - Tabela 5 – Frequência e proporção (%) de sinais e sintomas por sexo...62

APÊNDICE E - Tabela 7 – Frequência e proporção (%) da evolução dos casos por sexo...63

ANEXOS...64

ANEXO A – Parecer consubstanciado do CEP...64

ANEXO B – Declaração da Comissão Científica da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru...66

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1 INTRODUÇÃO

As Leishmanioses são consideradas primariamente como zoonoses, podendo acometer o homem quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Encontram-se entre as seis endemias consideradas prioritárias no mundo. Há dois tipos de leishmaniose humana, a Leishmaniose Tegumentar ou Cutânea e a Leishmaniose Visceral ou Calazar (WERNECK, 2017).

A Leishmaniose Tegumentar (LT) é uma doença que acompanha o homem desde tempos remotos e que, nos últimos 40 anos, tem apresentado um aumento no número de casos e expansão pelo país, sendo encontrada atualmente em todos os estados brasileiros, sob diferentes perfis epidemiológicos. Estima-se que, entre 1985 e 2000, a maioria dos casos se concentrava nas regiões Nordeste e Norte do Brasil (BASANO e CAMARGO, 2004, PORTALMS, 2018).

No Brasil, aprimeira referência de LT encontra-se no documento da Pastoral Religiosa Político-Geográfica de 1827, citado no livro de Tello intitulado “Antiguidad de la Syfilis en el Peru”, onde ele relata a viagem de Frei Dom Hipólito Sanches de Fayas y Quiros de Tabatinga (AM) até o Peru feita em 1855 e que durante o percurso, observou a existência da moléstia da pele, identificando-a clinicamente como botão de Biskra. Entretanto, a LT só foi confirmada, pela primeira vez no Brasil, em 1909, por Lindenberg, que encontrou formas de Leishmania, idênticas à Leishmania tropica (WRIGHT, 1903 citado por BASANO e CAMARGO, 2004), causadora da LT do Velho Mundo, em lesões cutâneas de indivíduos que trabalhavam nas matas do interior do Estado de São Paulo, em especial, no município de Bauru. Gaspar Vianna, por considerar o parasito encontrado no Brasil diferente da Leishmania tropica, o batizou de Leishmania braziliensis, ficando assim denominado o agente etiológico da “Úlcera de Bauru”, “Ferida Brava” ou “Nariz de Tapir” (BASANO e CAMARGO, 2004).

A LT é uma doença de evolução crônica, que acomete a pele e a cartilagem da nasofaringe de forma localizada ou difusa, causada por várias espécies de Leishmania, sendo a mais comum e com distribuição em todo território nacional, a braziliensis (FREITAS, 2014).

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A Leishmaniose Visceral (LV), dada a sua incidência em ascensão e alta letalidade, principalmente em indivíduos não tratados e em crianças desnutridas e também por ser considerada uma doença oportunista em indivíduos portadores da infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), contribuindo para o agravamento do quadro clínico destes pacientes, tornou-se uma das doenças mais importantes das últimas décadas. Tem ampla distribuição mundial ocorrendo na Ásia, na Europa, no Oriente Médio, na África e nas Américas, onde também é denominada Leishmaniose Visceral Americana (LVA) ou Calazar neo-tropical (BRASIL, 2006, BRASIL, 2011).

Na América Latina, a LV já foi descrita em pelo menos 12 países, sendo que, na década de 90, 90% dos casos que ocorreram no Brasil, estavam na Região Nordeste, mas em 2007, devido a expansão da doença para as outras regiões do país, esta taxa caiu para 50% na região nordeste (WERNECK, 2010).

O registro do primeiro caso de LV no Brasil ocorreu em 1913, quando Migone, no Paraguai, descreveu o caso em material de necropsia de paciente oriundo de Boa Esperança, Mato Grosso (ALENCAR et al., 1991 citado por BRASIL, 2006). O Lutzomyia longipalpis foi identificado como espécie vetora (BRASIL, 2006).

Hoje a LV está distribuída em 21 Estados do Brasil, atingindo as cinco regiões brasileiras (DATASUS, 2018, PORTALMS, 2018).

Entre os anos de 2000 a 2017 foram confirmados 62.217 novos casos de LV no Brasil, deste total, 4.211 casos evoluíram para óbito. No estado de São Paulo no mesmo período, foram confirmados 2.889 casos em 82 municípios, com 239 óbitos, constituindo assim um grande problema de saúde pública e um desafio para os profissionais da saúde (CVE, 2018; DATASUS, 2018).

A doença tem apresentado mudanças importantes no padrão de transmissão, inicialmente o predomínio era em áreas silvestres e zonas rurais, passando para áreas periurbanas atingindo populações mais carentes e, mais recentemente, afetando grandes centros urbanos (GONTIJO e MELO, 2004).

Os primeiros casos de LV registrados no estado de São Paulo eram importados de outras regiões brasileiras até 1998 e os primeiros casos autóctones do estado, surgiram em Araçatuba em 1999 e desde então está em franca expansão nos municípios, acredita-se em vinda do Mato Grosso do Sul, através da rodovia Marechal Rondon e da ferrovia Novoeste que permitiam a migração de pessoas e animais para outras regiões do estado (CARDIM, 2013).

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O primeiro caso de LV no município de Bauru foi confirmado em um cão no ano de 2002, a hipótese é vinda pela rodovia Marechal Rondon e pela ferrovia Noroeste Paulista e o diagnóstico foi feito em uma clínica veterinária particular. No mesmo ano, mais um caso em cão, residente na Vila Quaggio, região leste, foi confirmado pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da UNESP de Botucatu (BAURU, 2013, CARDIM, 2013).

Em 2003, ocorreu a confirmação do primeiro caso autóctone de LV Humana em um indivíduo residente na Vila Quaggio no município de Bauru. Neste mesmo ano foram confirmados mais outros 14 casos humanos, com o registro de 2 óbitos (BAURU, 2013).

A partir de 2003, foram registrados casos humanos em todos os anos em Bauru, sendo os anos de 2006 e 2008 os de maior ocorrência, com 73 e 79 casos respectivamente. Em 2008, ocorreram 8 óbitos por LV humana no município, o maior índice registrado até 2018 (CVE, 2018).

Após 2008, o município de Bauru figura como sendo um dos municípios com as maiores ocorrências de casos do estado de São Paulo (BAURU, 2013).

A LV é uma doença zoonótica, tendo o cão doméstico como reservatório e o flebotomíneo Lutzomyia longipalpis como principal vetor, com isso, todas as medidas de controle da doença sempre estiveram voltadas para o diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, a eliminação dos reservatórios infectados, por meio da eutanásia dos animais e o controle da população vetora, através da aplicação de inseticida. Entretanto, essas medidas, muitas vezes realizadas de forma isolada, desordenadas e enfrentando sérias dificuldades operacionais, não apresentaram efetividade para a redução da ocorrência da doença, determinando a necessidade de reavaliação das ações e a necessidade de novos estudos para o tratamento humano e animal e para incorporação de novas tecnologias às ações (WERNECK, 2017).

Na tentativa de minimizar as dificuldades no controle da doença, o Ministério da Saúde instituiu em 2006 o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cuja metodologia proposta baseia-se em uma melhor definição das áreas de transmissão ou de risco de transmissão da doença. Visa incorporar os estados e municípios silenciosos, ou seja, sem ocorrência de casos humanos ou caninos da doença, nas ações de vigilância da mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em áreas sem transmissão. Nas áreas com

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transmissão da doença, como é o caso do município de Bauru, após estratificação epidemiológica dos casos, as medidas de controle deverão ser distintas e adequadas para cada área a ser trabalhada e realizadas de forma integrada, para que possam ser efetivas (BRASIL, 2006).

A melhor definição das áreas de transmissão e risco só é possível por meio da busca das notificações de casos de leishmaniose e definição da epidemiologia da doença nos estados e municípios. Essa busca se torna complexa no momento que a notificação não ocorre ou é registrada de maneira incorreta levando a dados não reais e com isso, não sendo possível identificar o real risco que cada região apresenta, para que sejam definidas medidas de prevenção e controle de acordo com as características demográficas e sociais de cada região (BRASIL, 2016).

A elaboração de mapas com a distribuição dos casos confirmados se perfaz como importante instrumento de investigação da situação da doença no município, uma vez que possibilita a análise do seu comportamento geográfico, o que pode au- xiliar no controle e minimização dos impactos previstos pela doença (MATSUMOTO, LIMA e CASAGRANDE, 2013).

Sabendo que a LV é uma doença muito agressiva, em ascensão, muitas vezes de diagnóstico tardio e com alta letalidade e que Bauru é cidade foco da doença, com uma das maiores incidências do estado, torna-se de extrema importância que os dados epidemiológicos e demográficos da LV estejam sempre atualizados, para reconhecimento do problema no município e a identificação das regiões de maior risco para a transmissão da doença.

O conhecimento das regiões de maior ocorrência de casos ou de maior risco de transmissão da doença e o seu comportamento no município são fundamentais para a adequação de recursos e direcionamento das ações de saúde para mitigação e contenção da doença. É importante também para a implantação de políticas públicas efetivas, com estratégias mais apropriadas para cada região e a informação da população residente acerca da patologia, para que esta possa participar na elaboração das ações de prevenção e controle no bairro em que reside.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

A LV é uma doença crônica e sistêmica, que, quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos (BRASIL, 2015). Tem como agente etiológico protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania. Nas Américas, a Leishmania chagasi é a espécie comumente envolvida na transmissão da LV. Na área urbana, o cão é a principal fonte de infecção e no ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas e os marsupiais (gambás e cotias) (PRADO et al., 2011).

No Brasil, duas espécies de mosquitos estão relacionadas com a transmis- são da doença: Lutzomyia longipalpis, a principal; e Lutzomyia cruzi, também tida como vetora em áreas especíﬁcas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Esses insetos são pequenos e têm como características: a coloração amarelada ou de cor palha e, em posição de repouso, suas asas permanecem eretas e semia- bertas, por essas características são conhecidos como “mosquito-palha”, também como “birigui”, “cangalha”, “tatuquira”, entre outros, dependendo da região (OLIVEI- RA, 2015; SES/SP, 2006).

O ciclo biológico do vetor (mosquito) ocorre no ambiente terrestre e passa por 4 fases: ovo, larva, pupa e adultos. O desenvolvimento do ovo à fase adulta ocorre em cerca de 30 dias. O mosquito adapta-se facilmente a temperaturas varia- das e ao peridomicílio. Pode ser encontrado no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos, próxima a uma fonte de alimento e em presença de matéria orgânica. A atividade dos mosquitos é crepuscular e noturna. Somente as fêmeas são hematófagas obrigatórias, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos. Durante o dia, esses insetos ﬁcam em repouso, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais. Tanto o macho quanto a fê- mea tendem a não se afastar muito de seus criadouros ou locais de abrigo podendo se deslocar até cerca de 1 quilômetro, a maioria não indo além dos 250 metros (MORRISON et al., 1993, citado por SES/SP, 2006). A fêmea vive, em média, 20 dias (SES/SP, 2006).

A contaminação do mosquito ocorre quando este pica o animal infectado (reservatório) e ingere com o sangue, formas amastigotas do protozoário, presentes no local da picada. Já no tubo digestivo do mosquito, transformam-se das formas amastigotas para promastigotas e se multiplicam. Após 3 a 4 dias da picada, as fê-

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meas do mosquito tornam-se infectantes. Por ocasião de uma nova picada sobre um hospedeiro não infectado (ser humano) ou outro reservatório (animal) não infectado, as formas promastigotas são inoculadas no hospedeiro ou reservatório e são fagoci- tadas pelos macrófagos, onde se multiplicam até rompê-los retornando à forma amastigota, fechando assim o ciclo de transmissão. Não ocorre transmissão de pessoa a pessoa (REY, 1991).

A Figura 1 ilustra o ciclo biológico da LV.

Figura 1 – Ciclo biológico da LV

Fonte: FREITAS (2014).

O período de incubação da doença no homem é de 10 dias a 24 meses, com média entre 2 e 6 meses, e, no cão, varia de 3 meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses. Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sinais clínicos da doença. Após a infecção, caso o indivíduo não desenvolva a doença, observa-se que os exames que investigam imunidade celular (hemograma) ou humoral (dosagem de IgM, IgA, IgG) permanecem reativos por longo período, indicando a presença de antígenos, podendo-se concluir que o protozoário ou alguns de seus antígenos estão presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infecção inicial (BRASIL, 2015).

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A LV é caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, fraqueza, hepatoesplenomegalia, anemia, linfadenopatia, hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia, tosse, edema e estado de debilidade progressivo, levando à caquexia e ao óbito (ALVARENGA et al., 2010).

Destacam-se como complicações da doença as infecções dos tratos urinário e respiratório. Caso haja demora para o tratamento com antimicrobianos, o paciente poderá desenvolver um quadro séptico com evolução fatal. As hemorragias são geralmente secundárias à plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais encontradas e a hemorragia digestiva e a icterícia, quando presentes, indicam gravidade do caso. É comum diagnosticar pacientes com LV em fase avançada, devido à demora com que os doentes procuram os serviços de saúde e a baixa capacidade de detecção dos casos pelos profissionais da rede básica de saúde (BRASIL, 2015). Portanto, em áreas consideradas endêmicas, é necessário um treinamento constante dos profissionais de saúde e da população em geral, para o reconhecimento precoce dos sinais clínicos da doença e um atendimento médico o mais rápido possível. Também se torna de extrema importância o diagnóstico laboratorial rápido disponível no município e profissionais treinados constantemente para sua realização (BRASIL, 2011).

Diante da suspeita de LV, deve-se proceder à coleta de sangue para sorologia e a punção aspirativa de medula óssea para diagnóstico parasitológico, além desses, outros exames complementares deverão ser solicitados: hemograma (com contagem

de plaquetas); velocidade de hemossedimentação; creatinina; ureia; atividade de protrombina; albumina; fosfatase alcalina; bilirrubinas e amilase sérica. Exames adi- cionais como urina, urocultura, RX tórax devem ser solicitados com o intuito de pre- venir ou detectar precocemente complicações infecciosas e hemorrágicas. Reco- menda-se oferecer o teste de HIV a todo paciente com diagnóstico de LV, conside- rando que esta pode manifestar-se como doença oportunista em pessoas imunode- primidas (BRASIL, 2011; BRASIL, 2015).

A coinfecção HIV/LV tem sido considerada como doença emergente em vá- rias regiões do mundo em função da superposição geográfica das duas infecções, como consequência da urbanização das leishmanioses e da ruralização da infecção por HIV (CARVALHO et al., 2013).

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A coinfecção simultânea de humanos pelo HIV/LV quase sempre leva a agravamento no quadro clínico dessas doenças, já que ambos têm o mesmo efeito dele- tério na resposta imune. As coinfecções por HIV/LV foram previamente relatadas nos países mediterrânicos durante os anos de pandemia do HIV /AIDS na década de 1990, com a prevalência da LV atingindo 60% entre os pacientes HIV usuários de drogas intravenosas na Espanha. Como conseqüência da coinfecção pelo HIV, apresentações atípicas de LV, uma alta taxa de falha do tratamento e recidivas frequentes foram relatados. Com a introdução do tratamento da AIDS com os antirre- trovirais e ações de prevenção, a prevalência da coinfecção HIV/LV, caiu drastica- mente em todo mundo, a partir do ano 2000 (DIRO et al, 2014).

No período de 2009 a 2012, o Médicos Sem Fronteiras (MSF) tratou 1.255 casos primários de LV, dos quais 235 (18,7%) eram HIV positivos. A prevalência do HIV entre os principais casos de LV nas outras áreas de tratamento do MSF no mesmo período foram os seguintes: Sudão do Sul 2,5%; Sudão 1,3% e Quênia 1,4%. Em algumas regiões da etiópia dos pacientes com LV, 35% eram HIV positivo (DIRO et al, 2014).

Segundo Lindoso, 2014, na América Latina, mais precisamente no Brasil a taxa de incidência da coinfecção HIV/LV, aumentou de 0,7% em 2001 para 8,5% em 2012.

Quanto ao tratamento, no Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamen- to da LV são o antimoniato pentavalente, o desoxicolato de anfotericina B e a anfotericina B Lipossomal. A escolha de cada um deles deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez e comorbidades. O tratamento do paciente com LV é gratuito e garantido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2016).

Os critérios de cura são essencialmente clínicos e os primeiros sinais de resposta ao tratamento costumam ser inespecíficos como a melhora do apetite e do estado geral. O desaparecimento da febre acontece entre o segundo e o quinto dia de tratamento e a redução do volume do baço e do fígado podem ser verificados nas primeiras semanas, embora a regressão total possa levar alguns meses. Os parâme- tros hematológicos melhoram a partir da segunda semana e a normalização das pro- teínas séricas ocorre de forma lenta, podendo demorar meses. O paciente tratado deve ser acompanhado durante seis meses, ao final desse período, se o estado do paciente permanecer estável, ele será considerado clinicamente curado (AGUIAR E RODRIGUES, 2017; BRASIL, 2011; BRASIL, 2015).

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A vigilância epidemiológica da LV é de extrema importância para o controle da doença, pois as informações geradas permitem o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dos casos confirmados, a redução do contato do vetor com os hospedeiros suscetíveis, a redução das fontes de infecção para o vetor e a realiza- ção de ações de educação em saúde e mobilização social, de forma ordenada e de acordo com as características sociodemográficas de cada região. Permite também identificar se o caso é autóctone ou importado, verificar se a área é endêmica ou se é um novo local de transmissão. São classificados como casos autóctones os con- traídos pelo enfermo em seu local de residência e como importado, os contraídos fora do local de sua residência (BRASIL, 2010).

O Ministério da Saúde define como caso humano suspeito de LV todo in- divíduo de área sem ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais frequentes na região ou todo indi- víduo proveniente de área com ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia e, define como caso humano conﬁrmado, os casos suspeitos que preencham no mínimo um dos seguintes critérios: encontro do parasito no exame parasitológico (mais comum); teste imunocromatográfico rápido (k39) positivo; imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais (BRASIL, 2011).

Os casos humanos confirmados podem ainda ser classificados como caso novo e recidiva. O caso novo é o que tem a doença confirmada pelos critérios descritos acima pela primeira vez em um indivíduo ou o reaparecimento da sintomatologia após 1 ano da cura clínica, desde que não haja evidência de imunodeficiência, já a recidiva é o reaparecimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clíni- ca. Portanto, se a doença for confirmada no mesmo paciente, após 12 meses do primeiro diagnóstico ou recidiva, é considerado caso novo (BRASIL, 2005).

A LV humana é uma doença de notificação compulsória, portanto, todo caso suspeito deve ser notificado pelos serviços e profissionais de saúde, por meio da Ficha de Investigação da Leishmaniose Visceral do SINAN (Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação). A Ficha de Investigação/notificação da LV con- tém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. O SINAN é um sistema criado pelo Ministério da Saúde, alimentado pelas informações contidas nas notificações e investigações de casos de doenças e agravos que cons- tam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, feitas pelos profissio-

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nais e serviços de saúde. Os dados gerados são de domínio público e sua utilização permite a realização do diagnóstico rápido e preciso da ocorrência de um evento na população, podendo fornecer subsídios para a identificação das causas dos agravos, dos riscos a eles associados e para identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica. O seu uso contribui para a democratização da in- formação, permitindo que todos os profissionais e gestores de saúde tenham acesso à informação e as tornem disponíveis para a comunidade. É, portanto, um instrumento importantíssimo para o planejamento da saúde, para definir prioridades de intervenção e para avaliar o impacto das intervenções (BRASIL, 2016 b; SI- NANWEB, 2018).

Segundo critérios do Ministério da Saúde, 2016a, são considerados municí- pios endêmicos os que apresentam transmissão contínua de LV há pelo menos 3 anos, portanto o município de Bauru é considerado um município endêmico, pois não teve sua transmissão interrompida desde 2003 (CVE, 2018).

Segundo a intensidade de transmissão, considera-se municípios com transmissão esporádica os municípios classificados como endêmicos ou com transmissão recente de LV, cuja média anual de casos autóctones confirmados nos últimos 3 anos é maior que zero e menor que 2,4; são municípios com transmis- são moderada os classificados como endêmicos ou com transmissão recente de LV, cuja média anual de casos nos últimos 3 anos é maior ou igual a 2,4 e menor que 4,4 e municípios com transmissão intensa os municípios classificados como endêmicos ou com transmissão recente de LV, cuja média anual de casos humanos nos últimos 3 anos é maior ou igual a 4,4 (BRASIL, 2016a).

Bauru é classificado como de transmissão intensa, pois somou entre os anos de 2015 a 2017, 38 casos novos de LV, com média anual de 12,67 nos últimos 3 anos (CVE, 2018).

Visando direcionar os municípios na priorização, planejamento, execução e avaliação das ações de vigilância e controle da doença, o Ministério da Saúde em seu manual de vigilância e controle da LV, publicado em 2006, orienta para que os municípios classificados como de transmissão moderada e intensa, de médio ou grande porte (com população igual ou superior a 50.000 hab.), como é o caso de Bauru, devem estratificar seu território em Áreas de Trabalho Local (ATL). A ATL poderá ser um conjunto de quadras da área urbana, ou um conjunto de bairros, ou talvez áreas de abrangência da Unidade de Saúde da Família ou áreas de trabalho

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do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), entre outros. Deve-se considerar a homogeneidade das áreas para agrega-las em uma ATL e cada ATL deverá ter, preferencialmente, uma população entre 10.000 e 30.000 hab. (BRASIL, 2006).

Análises cartográficas e estatísticas auxiliam nesse sentido, pois são capazes de difundir a informação, alertando as áreas de maiores riscos e possibilitando uma ampla visão da situação da doença, seja em visualizações cartográficas, mapas, figuras e aplicações estatísticas, enfim, qualquer forma de visualização capaz de representar a realidade (MATSUMOTO, LIMA e CASAGRANDE, 2013).

É importante destacar que as medidas de prevenção e controle devem ser distintas para cada situação epidemiológica e adequadas a cada área a ser trabalhada e que as medidas de prevenção da doença definidas pelo Ministério da Saúde em 2006 estão voltadas aos humanos, aos cães e ao vetor e são válidas até os dias atuais (CASTRO e CABRERA, 2017).

Entre as medidas de proteção humana estão, o uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, não se expor nos finais do dia e noite em ambientes onde o vetor habitualmente pode ser encontrado (BRASIL, 2016 a).

São medidas dirigidas ao vetor, a limpeza urbana, eliminação e destino adequado dos resíduos sólidos orgânicos, eliminação de fonte de umidade, não perma- nência de animais domésticos dentro de casa, dentre outras que reduzam a prolife- ração do inseto. A indicação das atividades voltadas para o controle vetorial depen- derá das características epidemiológicas e entomológicas de cada localidade (PO- CAI et al, 1998).

Quanto aos cães, as medidas definidas são, o controle da população canina, realização de exame sorológico para LV antes da doação de animais, uso de telas em canis individuais ou coletivos e o uso de coleiras impregnadas com deltametrina a 4%. Apesar de polêmica, a eutanásia de cães ainda é recomendada a todos os animais com sorologia positiva ou parasitológico positivo (BRASIL, 2010).

As ações para o controle da LV aqui descritas mostram-se ineficazes em muitos estudos e indicam a necessidade de união entre pesquisadores e profissionais de saúde para que novas tecnologias e fármacos sejam desenvolvidos para o controle vetorial e tratamento dos animais, bem como para que as ações para redução da letalidade da doença em humanos sejam priorizadas, através da melhoria no acesso e cuidado ao paciente com LV (WERNECK, 2017).

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Em 2016 a Organização Mundial da Saúde (OMS), inclui a LV na lista das doenças infecciosas negligenciadas (DIN) e a classificou dentre as infecções graves mais comuns, tanto na escala mundial como nas Américas. No mesmo ano a Orga- nização Pan-Americana da Saúde (OPAS), após a avaliação dos esforços feitos pelos países das Américas para eliminação e controle destas doenças, conclui que as ações não foram plenamente um sucesso e propõe um “Plano de ação para a elimi- nação de doença infecciosas negligenciadas e ações pós-eliminação 2016-2022”

para as Américas. O Plano de Ação de seis anos, propõe atividades atualizadas, claras e inovadoras para reduzir a morbidade, a incapacidade e a mortalidade; aborda estigmas; e acelera o progresso dos esforços para eliminar as DIN da lista de problemas de saúde pública e impedir a transmissão dessas doenças entre e para seres humanos. O Plano de Ação aborda, principalmente, a vigilância, o manejo, o controle e a eliminação de 13 doenças, entre elas a LVA, bem como, ações para reduzir o risco de recrudescência ou de reintrodução de qualquer DIN na fase de pós-eliminação. A proposta do plano é que cada país, seus estados e município cri- em seus próprios programas baseados nas diretrizes destes e na epidemiologia de cada local. Um dos indicadores de resultado definido no plano é a redução da taxa de letalidade da leishmaniose visceral em 50% no período de 2016 a 2022 (OPAS, 2016).

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3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Caracterizar epidemiologicamente e demograficamente a Leishmaniose Visceral (LV) humana no município de Bauru/SP.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Distribuir os casos e os óbitos nos anos de ocorrência e nos bairros do município.

- Identificar os bairros com as maiores ocorrências de casos e óbitos.

- Caracterizar os casos por faixa etária.

- Distribuir os casos por sexo, raça, escolaridade e tipo de entrada.

- Descrever os sinais e sintomas da doença.

- Identificar a presença de coinfecção com o HIV.

- Distribuir a evolução dos casos por sexo, presença de coinfecção com o HIV e o tipo de entrada.

- Identificar o tempo entre o início dos sintomas e o início do tratamento.

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4 MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo epidemiológico retrospectivo, descritivo, quantitativo.

Como fonte de dados foram utilizadas as fichas de notificação do SINAN, processa- das pela Divisão de Vigilância Epidemiológica da Secretaria municipal de Saúde de Bauru.

A Leishmaniose Tegumentar (LT) foi excluída do trabalho, bem como todas as fichas com endereços de residência em branco, incompletos ou com falhas que não permitiam a localização geográfica correta da residência da pessoa. Também foram excluídos todos os casos não autóctones e todos os casos suspeitos.

Foram analisados os casos confirmados autóctones de Leishmaniose Visce- ral (LV) humana de residentes no município, que foram notificados no Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação – SINAN e que tinham a data do início dos sintomas da doença entre 01 de janeiro de 2007 a 31 de dezembro de 2017, um período de 11 anos.

A coleta dos dados foi realizada nos meses de abril e maio de 2018, na Se- ção de Doenças Transmissíveis e Inusitadas à Saúde da Divisão de Vigilância Epi- demiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru, utilizando senha de acesso aos dados do município ao sistema SINAN, fornecida pelo profissional responsável e autorizado da referida divisão.

Foi utilizada a Versão 5.0.0.0/Patch 5.3.0.0 do SINAN.

Foram analisados aspectos diversos da LV, sociodemográficos (sexo, faixa etária, local de residência), clínico-laboratoriais (sintomas, coinfecção com HIV, caso novo ou recidiva), epidemiológicos (comorbidades, tempo de início dos sintomas e autoctonia) e evolução (óbito, cura ou abandono).

O primeiro passo para realização do acesso ao SINAN deu-se por meio de identificação com “NOME DO USUÁRIO” e “SENHA”, conforme mostra a Figura 2.

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Figura 2 – Tela de acesso ao SINAN

Fonte: Modificado a partir de SINAN NET (2018).

Após o acesso ser efetuado, obteve-se a tela com os menus, entre os quais foi escolhido a opção “FERRAMENTAS” e então “EXPORTAÇÃO (DBF)” – Figura 3.

Figura 3 – Tela com os menus e opções

Surgiu então a tela EXPORTAÇÃO com os seus menus em que foi assinalado a opção “Exportar dados de identificação do paciente”, indicado o período da pesquisa e em seguida assinalou-se a opção da doença a ser pesquisada, no caso

“LEISHMANIOSE VISCERAL” e para finalizar, clicou-se em “EXPORTAR” – Figura 4.

Figura 4 – Tela de exportação de dados

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Os dados foram exportados para o disco rígido do computador em planilha de Excel. Foi acessado o disco local e localizado a pasta “SINANNET”, abriu-se a pasta

“BASE DBF” e em seguida, o arquivo “LEISHNET” e assim apareceu a tela “Importar arquivo de dados” com as opções de idiomas, foi selecionado o “PORTUGUÊS” e assim, os dados foram trabalhados conforme a necessidade – Figura 5.

Figura 5 – Tela para importação dos dados do disco local

A caracterização epidemiológica da LV foi feita por análise estatística dos casos confirmados e notificados no SINAN, por meio do sistema Epi Info™ para Windows, disponível gratuitamente na internet. A versão utilizada foi a EPI INFO™

en-US VERSION 7.1.5.2. CAPS (CDC.GOV, 2018).

O Epi Info é um software de domínio público projetado para a comunidade global de médicos e pesquisadores da saúde pública. Oferece ferramentas para elaboração de bases de dados e formulários de entrada de dados e análises estatísticas, com gráficos e mapas epidemiológicos. O Epi Info™ é usado em investigações de surtos, no desenvolvimento de sistemas de pequeno a médio porte de vigilância de doenças e na constante formação científica sobre os métodos de análise de epidemiologia e saúde pública em escolas de saúde pública em todo o mundo (CDC.GOV, 2018).

A figura 6 mostra a tela de aceso ao Epi info com a versão utilizada.

Figura 6 – Tela de acesso ao EPI Info

Fonte: Modificado a partir de Epi Info (2018).

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O município de Bauru está localizado no interior do estado de São Paulo, a noroeste da capital do estado, distando desta cerca de 330 km. Possui uma população estimada de 371.690 hab., sendo o município mais populoso do centro- oeste paulista (IBGE, 2018).

Os dados da população geral estimada do município utilizados no estudo, foram levantados através de consulta ao portal do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2018).

Para fins de atenção à saúde, em 2017, a Secretaria da Saúde do município iniciou o processo de territorialização da saúde, que ainda está em construção, con- siderando o disposto nas Políticas Nacionais de Atenção Básica (PNAB) e de Vigi- lância em Saúde (PNVS), dividindo virtualmente o município em quatro (4) macroter- ritórios e vinte e quatro (24) microterritórios. Em cada um dos macroterritórios, existe uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA). O macroterritório 1, também chamado de Sul, abrange as regiões sul, sudoeste e oeste do município e é formado por seis microterritórios, sendo, uma Unidade de Saúde da Família e cinco Unidades Básicas de Saúde e atende uma população estimada de 82.106 habitantes. Já o macroterri- tório 2, também chamado de Noroeste, abrange as regiões noroeste e centro e é formado por sete microterritórios, sendo, duas Unidades de Saúde da Família e cinco Unidades Básicas de Saúde e atende uma população estimada de 144.156 habitantes. O macroterritório 3, também chamado de Norte, abrange as regiões norte e leste e também é formado por sete microterritórios, sendo, três Unidade de Saúde da Família e quatro Unidades Básicas de Saúde e atende uma população estimada de 61.516 habitantes e por fim o macroterritório 4, também chamado de Sudeste, que abrange a região sudeste e é formado por somente quatro microterritórios, sendo todos Unidades Básicas de Saúde e atende uma população estimada de 83.912 habitantes (BRASIL, 2018; IBGE, 2017; BAURU, 2018).

Os dados estimados da população geral dos macroterritórios foram forneci- dos pelo Grupo de Estudo e Desenvolvimento da Territorialização da Secretaria Mu- nicipal de Saúde de Bauru e são baseados em dados do Instituto Brasileiro de Geo- grafia e Estatística (IBGE, 2017; BAURU, 2018).

Entende-se processo de territorialização como, um meio operacional para o desenvolvimento do vínculo entre os serviços de saúde e a população, permitindo

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sua aproximação para o entendimento dos problemas e necessidades de saúde do território onde estão inseridos (BRASIL, 2018).

Segundo o Ministério da Saúde, 2018, o território vai além das questões ge- ográficas e inclui o conjunto de relações sociais, comportamentais e psicológicas que o indivíduo estabelece, é um espaço dinâmico, onde as pessoas estudam, tra- balham, estabelecem relações e redes sociais, mantêm estilos de vida, hábitos, crenças e sua cultura.

Contudo, a territorialização tem como objetivo permitir aos serviços de saúde identificar junto as comunidades nas quais atuam, o seu papel como promotora da saúde, criando estratégias que norteiam as ações de atenção, assistência e vigilân- cia em saúde de acordo com as diversas realidades das comunidades das áreas de responsabilidades das equipes (BRASIL, 2018).

A Figura 7 ilustra as regiões abrangidas por cada macroterritório.

Figura 7 – Representação dos macroterritórios, seus microterritórios e população atendida.

Macroterritório 1 SUL 82.106 habitantes

UBS Dutra UBS Falcão UBS Jussara/Celina

UBS Ipiranga

UBS Europa USF Dutra UPA Ipiranga

Macroterritório 2 NOROESTE 144.156 habitantes

UBS Godoy UBS Bela Vista UBS Nova Esperança

UBS PVA UBS Centro

USF 9 de Julho

USF Sta Edwirges UPA Bela Vista

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Fonte: BAURU, 2018; elaborada pela autora.

A caracterização demográfica foi realizada por inserção dos locais de residência (logradouro e bairro) dos casos confirmados no mapa geográfico de Bauru, utilizando o software BatchGeo, de acesso gratuito pela internet. A versão utilizada neste trabalho foi a BatchGeo LLC 2018.

O BatchGeo cria um mapa a partir de uma lista de múltiplas localizações. Usa endereços, códigos postais ou coordenadas e os localiza no Google Maps, sendo possível a localização geográfica dos casos de LV humana no município de Bauru e a visualização dos locais de maior ocorrência (BATCHGEO, 2018).

A Figura 8 mostra a tela inicial do BatchGeo, em que inicialmente clicou-se em “Criar mapa” e inseriu-se os endereços (rua, número da residência, bairro, macroterritório a que pertence e cidade) dos casos de LV contidos na tabela de Excel, no espaço indicado. Na mesma tela, clicou-se em “validar e definir opções”

para escolher a forma como queríamos que a leitura do endereço fosse feita, inserimos título e optamos por mapear pelo google maps e selecionamos a forma

Macroterritório 3 NORTE

61.516 habitantes

UBS Mary Dota UBS Gasparini UBS Beija Flor UBS Tibiriça

USF Nova Bauru USF Vila São Paulo

USF Pousada UPA Mary Dota

Macroterritório 4 SUDESTE 83.912 habitantes

UBS Redentor UBS Cardia UBS Geisel UBS Otávio Rasi

Não tem USF UPA Geisel

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como os endereços seriam identificados no mapa (Figuras 9 e 10) e finalizamos clicando em “mapear agora”.

Figura 8 – Tela inicial do bathgeo

Fonte: Modificado a partir de Batchgeo (2018)

Figura 9 – Localizando os endereços

Figura 10 – Forma de identificação dos grupos no mapa

Em seguida, o BatchGeo mostrou a tela com o título do mapa e o campo para inserção do endereço de e-mail para o envio do mapa pronto, conforme ilustra a Figura 11. Clicou-se em “Salvar Mapa” para finalizar.

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Figura 11 – Tela para inserir título e endereço de e-mail

O BatchGeo enviou o mapa pronto com o link para acesso, ao e-mail indicado (Figura 12). Ao clicar no link indicado, acessou-se o mapa por meio da opção

“Editar” e o mesmo aparece, conforme ilustrado na Figura 13.

Figura 12 – Acessar o mapa criado através do e-mail

Figura 13 – Tela imagem Google maps com o mapa criado

Fonte: Elaborada pela autora.

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Ao aproximar a imagem, pode-se visualizar cada um dos macroterritórios, os bairros e as ruas e a quantidade de casos por rua, conforme ilustrado na Figura 14.

Figura 14 – Mapa com imagem aproximada para ter acesso ao macroterritório

Por meio dos mapas e resultados estatísticos gerados foi possível estabele- cer uma interpretação e análises acerca da situação atual da LV no município.

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Univer- sidade do Sagrado Coração em 06 de março de 2018, sob o nº 82894018.9.0000.5502 (ANEXO A) e autorizada pela Comissão Científica da Secre- taria Municipal de Saúde de Bauru no dia 02 de abril de 2018 (ANEXO B).

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5 RESULTADOS

No período de onze anos, de 2007 a 2017 foram confirmados 400 casos au- tóctones de leishmaniose visceral (LV) humana na cidade de Bauru com a ocorrên- cia de 26 óbitos, o que leva o município a uma taxa de letalidade pela doença de 6,5% e uma média de mortalidade de 0,66 por 100.000 habitantes (‰⁰⁰hab.), conforme mostra a Tabela 1 (apêndice A).

O ano com a maior incidência de casos foi 2008, 22,21‰⁰⁰hab., com 79 casos confirmados, 19,75% do total no período pesquisado, e foi também o com a maior ocorrência de óbitos, 8 óbitos (30,76%), com uma mortalidade de 2,24 ‰⁰⁰ hab. e letalidade de 10,13%.

Em 2008 apesar da ocorrência de casos ter sido 49,37% maior que a de 2007, a letalidade no ano foi menor, 10,13% em 2008 e 15,38% em 2007, o número de óbitos em 2007 foi 6 (de 39 casos) e em 2008 foi 8 (de 79 casos).

A ocorrência de casos apresentou uma queda de 46,8% de 2008 para 2009 e o número de óbitos também diminuiu, passando de 8 óbitos em 2008 para 1 em 2009. Em 2010 a ocorrência de casos manteve-se em queda e a letalidade estável.

Em 2011, a incidência da doença voltou a subir, indo de 10,46‰⁰⁰ hab. em 2010 para 12,71‰⁰⁰ hab.. Também em 2011 ocorreram 5 óbitos, elevando a letalidade para 11,36%, sendo maior até que em 2008 (10,13%), ano que haviam sido registrados a maior incidência de casos e de óbitos no município.

A partir de 2012, a ocorrência de casos entrou em declínio, de 36 casos em 2012, a cidade passou para 17 casos em 2016, uma redução de 47,22%, mas em 2017 a ocorrência de casos voltou a subir, passando para 24 casos, um aumento de 29,17% quando comparado a 2016, com uma incidência de 6,45‰⁰⁰ hab.

O número de óbitos também caiu a partir de 2012 quando comparado a 2011, de 5 em 2011, com letalidade de 11,36% para 1 óbito em 2012 e letalidade de 2,78%. Em 2014, o número de óbitos subiu para 2 e a letalidade para 7,14%, sendo que em 2015 e 2016 a cidade não registrou nenhum óbito por LV. Em 2017, 1 óbito foi registrado, elevando a letalidade de zero para 4,17%.

Quanto a mortalidade por LV, foi maior em 2008 (2,24‰00 hab.) e 2007 (1,72‰⁰⁰ hab.), com um aumento importante em 2011 (1,44‰⁰⁰ hab.), quando comparado a 2009 (0,27‰00 hab.) e 2010 (0,29‰00 hab.).

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O Gráfico 1 mostra a frequência absoluta de casos e a taxa de letalidade da doença por ano em Bauru.

Gráfico 1 – Frequência absoluta de casos e taxa de letalidade por ano em Bauru

Fonte: Elaborado pela autora.

O Gráfico 2 e a tabela 2 (apêndice B) mostram a distribuição dos casos de LV nos quatro macroterritórios. O macroterritório 1 (Sul) foi o que teve a maior incidên- cia de casos, 14,86 por 10.000 habitantes (‰0 hab). O segundo macroterritório com maior incidência foi o 3 (Norte), 12,19‰⁰ hab., seguido pelo macroterritório 2 (Noro- este) com incidência de 10,61 ‰⁰ hab. e do macroterritório 4 (Sudeste), com a me- nor incidência de casos, 5,84‰⁰ hab.

Somente um caso (0,25%) era de residente em zona rural, não sendo possí- veis os cálculos de incidência, mortalidade e letalidade nesta região.

Ainda de acordo com o Gráfico 2 e a tabela 2 (apêndice B), o maior número de óbitos por LV ocorreu no macroterritório 2, 46,15% (12) do total de óbitos, sendo também o com a maior letalidade, 7,84% e mortalidade de 0,49‰⁰ hab. No macroter- ritório 1 ocorreram 9 óbitos (34,62%), com maior mortalidade, 1,1‰⁰ hab. e letalidade de 7,38% e no macroterritório 3 ocorreram 3 óbitos (11,54%), com uma mortalidade de 0,49‰⁰ hab. e letalidade de 4%. Já no macroterritório 4 ocorreram 2 óbitos, com a menor mortalidade 0,24‰⁰ hab. e letalidade de 4,08%.

Gráfico 2 – Incidência de casos, taxa de letalidade e mortalidade por macroterritório

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A Figura 15 abaixo mostra os 400 casos de LV distribuídos nos quatro macro- territórrios e ilustrado no mapa do município de Bauru. Os pontos em verde representam os casos que ocorreram no macroterritório 1, onde podemos notar uma elevada ocorrência de casos, os pontos em vermelho representam os casos do macro- território 2, onde também notamos uma elevada ocorrência de casos, os amarelos os que ocorreram no macroterritório 3, os azuis os do macroterritório 4, estes dois com uma menor ocorrência de casos e o único em roxo representa o caso da zona rural.

Já as Figuras 16 a 19 mostram a distribuição dos casos nos macroterritórios correspondentes, com a indicação dos bairros de abrangência.

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Figura 15 – Caracterização demográfica da LV nos macroterritórios

Figura 16 – Caracterização demográfica da LV no macroterritório 1

Fonte: Fonte: Elaborada pela autora.

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Conforme mostra a Tabela 3 (apêndice C) e o Gráfico 3, quanto à faixa etária, 20,50% (82) dos casos tinham de 1 a 4 anos, 15,5% (62) tinham de 5 a 15 anos, 13,5% (54) de 45 a 54 anos, 12% (48) tinham de 35 a 44 anos e 11% (44) de 25 a 34 anos. As menores ocorrências de casos foram registradas entre os que tinham 65 anos e mais, 4,5% (18), de 55 a 64 anos, 5,5% (22) e os que tinham de 15 a 25 anos e os menores de 1 ano, com 8,75% (35) dos casos cada.

A faixa etária mais predominante nos casos do sexo masculino foi a de 45 a 54 anos, 17,51 % (45) e no sexo feminino foi a de 1 a 4 anos, 32,17% (46). A segunda faixa etária mais predominante no sexo masculino foi a de 35 a 45 anos, 16,73% (43) e no sexo feminino a de 5 a 14 anos, 23,78% (34). As outras faixas etárias em ordem decrescente de ocorrência de casos foram de 14,01% (36) de 1 a 4 anos no sexo masculino e 13,29% (19) de 25 a 34 anos no sexo feminino, seguida da de 5 a 14 anos, 10,89% (28) no sexo masculino e de menor de 1 ano e de 15 a 24 anos, 6,99% (10) cada no sexo feminino e das menores de 1 ano, 15 a 24 anos e 25 a 34 anos, 9,73% (25) cada no sexo masculino e da de 45 a 54 anos, 6,29% (9) no sexo feminino. As faixas etárias com as menores ocorrências de casos foram as de 55 a 64 anos 6,61% (17) no sexo masculino, de 35 a 44 anos, 55 a 64 anos e 65 anos e mais, 3,50% (5) cada no sexo feminino, seguida das de 65 anos e mais, 5,06% (13) no sexo masculino.

Pode-se notar que existe uma maior ocorrência de casos nas crianças de 1 a 14 anos. No sexo feminino a maior ocorrência de casos é nas crianças até 14 anos

(44)

(90) e no sexo masculino a ocorrência é maior em adultos acima de 25 anos (143), conforme mostra o Gráfico 3.

Gráfico 3 – Proporção (%) de casos por faixa etária

A Tabela 4 mostra que dos 400 casos autóctones confirmados de LV em Bauru no período analisado, 64,25% (257) eram do sexo masculino e 35,75 % (143) do sexo feminino.

Metade dos acometidos era da cor branca, 50% (200), cor também predominante no sexo masculino, 48,25% (124) e no feminino 53,15% (76). A cor parda está representada em 28% (112) dos casos e a preta em 20,25% (81), ainda conforme a Tabela 4.

A tabela mostra também que a maioria possuía ensino fundamental incompleto, 37,5% (150), a mesma escolaridade predominante no sexo masculino, 41,25% (106), sendo que no sexo feminino a escolaridade predominante foi a não se aplica, 43,36% (62), justificada pelo predomínio da doença neste sexo na faixa etária de 1 a 4 anos.

Ainda em relação a tabela 4, quando analisamos se os acometidos eram gestantes, observamos o predomínio de não se aplica em 85,5% (342) dos casos, 13% (52) não eram gestantes e somente 0,75% (3) eram gestantes.

(45)

Quanto à coinfecção pelo HIV, 55% (220) dos casos não eram infectados pelo vírus, 23,50% (94) eram HIV positivo e em 21,50% (86) esta informação era ignorada. No sexo feminino o número de casos ignorados para coinfecção pelo HIV foi maior que o de casos HIV positivos, 31,47% (45) e 15,38% (22) respectivamente.

Dos 400 casos de LV humana confirmados, 90,25% (361) eram casos novos e 9,75% (39) eram recidivas, mostra ainda a Tabela 4.

Tabela 4 – Frequência e proporção (%) de LV, segundo sexo, raça/cor da pele, escolaridade, coinfecção com HIV, gestação e tipo de entrada

SEXO MASCULINO (%) FEMININO (%) TOTAL (%)

257 (64,25) 143 (35,75) 400 (100)

RAÇA/COR DA PELE

BRANCA 124 (48,25) 76 (53,15) 200 (50)

PRETA 59 (22,96) 22 (15,38) 81 (20,25)

AMARELA 1 (0,39) 1 (0,7) 2 (0,5)

PARDA 71 (27,63) 41 (28,67) 112 (28)

IGNORADO 2 (0,77) 3 (2,1) 5 (1,25)

ESCOLARIDADE

ANALFABETO 2 (0,78) 3 (2,1) 5 (1,25)

ENSINO FUNDAMENTAL

INCOMPLETO 106 (41,25) 44 (30,76) 150 (37,5)

ENSINO FUNDAMENTAL

COMPLETO 18 (7,01) 8 (5,58) 26 (6,5)

ENSINO MÉDIO INCOM-

PLETO 7 (2,72) 5 (3,5) 12 (3)

ENSINO MÉDIO COMPLE-

TO 27 (10,5) 4 (2,8) 31 (7,75)

EDUCAÇÃO SUPERIOR

INCOMPLETA 3 (1,17) 2 (1,4) 5 (1,25)

EDUCAÇÃO SUPERIOR

COMPLETA 4 (1,55) 0 (0) 4 (1)

IGNORADO 20 (7,78) 15 (10,5) 35 (8,75)

NÃO SE APLICA 70 (27,24) 62 (43,36) 132 (33)

COINFECÇÃO HIV

SIM 72 (28,02) 22 (15,38) 94 (23,5)

NÃO 144 (56,03) 76 (53,15) 220 (55)

IGNORADO 41 (15,95) 45 (31,47) 86 (21,5)

“Continua”

(46)

“Continuação”

Tabela 4 – Frequência e proporção (%) de LV, segundo sexo, raça/cor da pele, escolaridade, coinfecção com HIV, gestação e tipo de entrada GESTANTE

PRIMEIRO TRIMESTRE 0 (0) 1 (0,7) 1 (0,25)

TERCEIRO TRIMESTRE

0 (0)

2 (1,4)

2 (0,5)

NÃO GESTANTE 0 (0) 52 (36,36) 52 (13)

NÃO SE APLICA 257 (100) 85 (59,44) 342 (85,5)

IGNORADO 0 (0) 3 (2,1) 3 (0,75)

TIPO DE ENTRADA

CASO NOVO 227 (88,33) 134 (93,71) 361 (90,25)

RECIDIVA 30 (11,67) 9 (6,29) 39 (9,75)

Já a Tabela 5 (apêndice D) e o Gráfico 4 mostram as manifestações clínicas da doença (sintomas) apresentadas. A febre foi o sintoma mais evidente, 89,5%

(358), 93,01% (133) dos casos no sexo feminino e 87,55% (225) no sexo masculino seguida da palidez, 79,5% (318), 84,62% (121) no sexo feminino e 76,65% (197) no sexo masculino, do aumento do baço, 77,75% (311), 86,01% (123) no sexo feminino e 73,15% (188) e da fraqueza, 75% (300), 75,52% (108) no sexo feminino e 74,71%

(192) no sexo masculino. O aumento do fígado aparece logo em seguida com 71,5%

(287), 76,22% (109) no sexo feminino e 69,26% (178) no sexo masculino, seguido do emagrecimento com 67% (268), 67,13% (96) no sexo feminino e 66,93% (172) no sexo masculino. Estes seis sintomas são descritos em vários estudos como sendo os mais comuns nesta doença e neste estudo parece ser mais evidente no sexo feminino.

As outras manifestações clínicas apresentadas foram, a tosse que apareceu em 48,25% (193) dos casos, 47,55% (68) dos casos do sexo feminino e 48,64%

(125) do sexo masculino, seguido de outros sintomas, 32,25% (129), 28,67% (41) no sexo feminino e 34,24% no sexo masculino, dos fenômenos hemorrágicos, 14,25%

(57), 9,79% (14) no sexo feminino e 16,73% (43) no sexo masculino, da icterícia, 12,5% (50), 12,59% (18) no sexo feminino e 12,45% (32) no sexo masculino e do edema, com 11,75% (47), com 6,29% (9) no sexo feminino e 14,79% (38) no sexo