Plano de saúde de médicos cooperados e colaboradores
As resoluções normativas 195/2009 e 432/2017 regulamentam a contratação de planos privados de assistência à saúde coletivos por pessoas jurídicas e pelo empresário individual devidamente legitimados. A RN 195 também prevê sobre a classificação, características dos planos e regulamenta a sua contratação, nos seguintes tipos:
1) Coletivo empresarial oferece cobertura de atenção à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Sendo que o vínculo estatutário se aplica aos entes da administração pública direta ou indireta, e
2) Coletivo por adesão oferece cobertura à população que mantenha vínculo com pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. Nos termos do inciso IV do artigo 9º da resolução 195 o plano adesão abrange a contratação por cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas.
Plano de saúde de médicos cooperados e empregados:
✓ Tipo de contratação:
Considerando o tipo de vínculo profissional do cooperado com a cooperativa Unimed o plano a ser disponibilizado é do tipo de contratação coletivo por
adesão com fulcro no inciso IV do art. 9º da RN 195. A própria ANS já formalizou
por ofício que a operadora organizada sob a forma de cooperativa médica, os seus médicos cooperados e dependentes devem estar registrados junto a Agência reguladora como plano coletivo por adesão. (ofício em anexo)
No caso do plano para os empregados da própria Unimed, será coletivo
empresarial considerando o vínculo empregatício existente entre a cooperativa
e seus funcionários. Lembrando ainda que nesta modalidade de contratação a Lei 9.656/98 prevê o direito de manutenção no plano dos ex-empregados, demitidos sem justa causa e aposentados, desde que tenha havido contribuição.
✓ Instrumento jurídico de formalização do plano:
Nos termos da Instrução Normativa 23 da DIPRO, a operadora deverá obrigatoriamente entregar ao contratante cópia do Contrato/Regulamento contendo os temas de acordo com as orientações do Manual de Elaboração dos Contratos de Planos de Saúde, anexo I da referida instrução normativa.
Considerando que a Unimed não pode figurar em um contrato, sendo ela mesma contratante e contratada, haja vista a inexistência de outra pessoa jurídica na relação, a formalização do instrumento de contratação do plano com o médico cooperado deverá se dar na forma de regulamento, contendo neste documento, dentro do que couber os dispositivos sobre os temas previstos no anexo I da referida instrução normativa 23 da DIPRO.
A ANS já manifestou por ofício que a formalização do plano de saúde com o médico cooperado não se dá por meio de um contrato, mas através de um regulamento, em que os cooperados se vinculam ao plano por meio de um termo de adesão.
Importante esclarecer que o regulamento pode ser aprovado pelos próprios médicos ou por competência definida em Estatuto Social pelo Conselho de Administração e/ou Diretoria.
Do mesmo modo, para o plano de saúde dos empregados da Unimed, a formalização do instrumento jurídico será na forma de regulamento, contendo as informações do referido manual de contratação de planos, das quais os empregados deverão assinar um termo de adesão ao regulamento.
✓ Cadastro SIB:
Os médicos cooperados e seus dependentes vinculados ao plano, bem como os empregados e seus dependentes devem ser informados no cadastro de beneficiários (SIB), cujo registro se dará no próprio CNPJ da Unimed, considerando o vínculo profissional do médico com a cooperativa em que estes demonstram estar legitimados e vinculados pela cooperação. E em relação aos funcionários é o vínculo empregatício que demonstra a elegibilidade e a devida inclusão no cadastro.
✓ Reajuste do plano de cooperados e empregados no RPC:
Considerando que o plano de saúde do cooperado é o coletivo por adesão, a cada 12 meses é obrigatório informar a ANS o reajuste aplicado por meio do aplicativo RPC, mesmo que seja zero o índice a ser aplicado. Da mesma forma, o plano de empregados também deverá ser informado no referido aplicativo na mesma periodicidade de acordo com a data de celebração do regulamento. ✓ Plano coletivo com inclusão somente de cooperados ou de funcionários:
Ao registrar o produto no aplicativo RPS e preencher a nota técnica do registro do plano para envio à ANS, não há campo específico para informar se o mesmo é exclusivo para cooperados/empregados, contudo caso a Unimed mantenha
somente o vínculo de cooperados/empregados no referido plano, após a celebração do regulamento e envio do cadastro de beneficiários SIB, esta poderá solicitar a ANS a suspensão da comercialização do produto. Neste caso, não há impedimento de continuar a movimentar beneficiários no produto, ou seja, realizar a inclusão de novos participantes (novos cooperados/funcionários e seus dependentes).
A RN 85/2004 prevê a suspensão da comercialização do plano e a possibilidade de continuar, no caso do plano coletivo, o ingresso de novos beneficiários dos contratos já firmados:
Art. 11 Os planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas operadoras, de que trata o art. 1º desta Resolução, deverão ser registrados na ANS como condição para sua comercialização, podendo este registro ser objeto de alteração, cancelamento ou suspensão, de acordo com o disposto nesta Resolução. Art. 12 Para fins de aplicação dos dispositivos desta Resolução, consideram-se: ( )
II - Ativos com comercialização suspensa - os registros de planos em que não é permitido o ingresso de novos beneficiários, à exceção de novo cônjuge e filhos do titular e de beneficiários em exercício dos direitos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998;
( )
§1º Sem prejuízo da aplicação das regras dispostas no inciso II deste artigo, nos
planos coletivos ativos que estiverem com comercialização suspensa
exclusivamente pelo motivo de solicitação da operadora também não será
vedado o ingresso de novos beneficiários vinculados à pessoa jurídica dos
contratos já firmados.
No caso do plano destinado para cooperados e funcionários é importante solicitar a ANS a suspensão da comercialização com vistas a evitar que os mesmos fiquem disponíveis para portabilidade de carências. Além disso, com a suspensão não é necessário enviar a atualização da nota técnica de registro. ✓ Nota técnica de registro e preço do plano:
Ao precificar o produto destinado ao público de cooperados e funcionários os critérios adotados na nota técnica dos planos não se assemelham a um produto destinado a contratação de outras pessoas jurídicas no mercado em geral. Normalmente estes produtos possuem uma tabela inferior as demais tabelas de balcão da operadora por se tratar de um benefício para um grupo especifico vinculados diretamente a Operadora, o que, a manutenção do plano ativo para comercialização, poderia causar prejuízo financeiro, em relação a oferta e nos casos de portabilidade de carências, uma vez que a ANS utiliza a nota técnica do plano para compatibilidade de preço.
Além disso, é comum nos casos de planos para cooperados e funcionários estes apresentarem características especiais e diferenciais, como por exemplo preço mais baixo para abrangência nacional, acomodação apartamento ou sem coparticipação, a critério de cada Singular, o que reforça a importância de suspender a comercialização conforme item anterior.
Geralmente como os produtos tem um preço abaixo do mercado, pode ocorrer influência direta no indicador do IDSS “Proporção de NTRPs com Valor Comercial da Mensalidade Atípicos”, por isso é recomendável solicitar a ANS a suspensão da comercialização do plano para mudar o status do produto para “Comercialização Suspensa”, visto que essa classificação não entra na apuração do índice.
✓ Cobrança da mensalidade: Plano de Cooperados:
Considerando o vínculo direto do cooperado com a cooperativa que é a pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde, a cobrança das contraprestações pecuniárias pode ser realizada com a emissão de boleto para o cooperado. É possível a Unimed estabelecer o desconto na produção médica e, na hipótese de não haver produção suficiente, estabelecer no regulamento a emissão do boleto, bem como as informações se houver subsídio.
As Singulares que realizam o desconto do valor do plano de saúde diretamente na produção médica devem atentar quanto aos riscos de fiscalização junto a Receita Federal a partir dos dados enviados pelo E-Social, uma vez que o cooperado não é empregado e, deste modo não é devido o desconto. A informação da produção médica é obrigatória ser enviada no E-Social.
Plano de Empregados:
De acordo com cláusula 16 da Convenção Coletiva de Trabalho (CCT) celebrada entre SINCOOMED e SINDEMED/MG a assistência médica é assegurada aos empregados, seus dependentes e pais, dentro das peculiaridades de cada cooperativa, obedecidas as cláusulas da CCT, cujo pagamento das mensalidades pelos empregados ocorre por meio de desconto em folha de pagamento.
A hipótese de emissão de boleto é permitida nos casos de empregados com contrato de trabalho suspenso e que estejam recebendo auxílio da previdência social (INSS), bem como dos valores das mensalidades do plano dos pais.
O regulamento do plano de saúde deve estabelecer os critérios adotados pela Unimed, de acordo com o estabelecido na referida convenção.
✓ Utilização de recursos do FATES
A Lei nº 5.764/71, que define a política nacional de cooperativismo e institui o regime jurídico das cooperativas, em seu artigo 28, inciso II, determina a criação do Fundo de Assistência Técnica, Educacional e Social (FATES), destinado a prestação de assistência aos associados, seus familiares e, quando previsto nos estatutos, aos empregados da cooperativa, constituído de 5% das sobras líquidas apuradas no exercício.
Algumas Singulares dentro da sua política de benefícios aos cooperados e empregados podem utilizar dos recursos do FATES – Fundo de Assistência Técnica, Educacional e Social para subsidiar parte do plano de saúde. Deste
modo, a utilização do FATES para estas finalidades devem contar dos regulamentos dos planos, conforme os critérios adotados pela Unimed.
Defende-se que o pagamento do plano de saúde pelo FATES esteja em conformidade com o viés social do Fundo obrigatório em relação aos sócios da cooperativa.
É importante lembrar apenas que, caso a cooperativa opte por utilizar recursos do FATES para custear o plano de saúde dos cooperados e seus familiares, esse custeio deverá ocorrer de maneira linear, não podendo serem despendidos valores diferentes entre os cooperados em decorrência, por exemplo, do número de dependentes que estejam vinculados ao cooperado/titular.
✓ Contabilização das receitas e despesas do plano:
A resolução RN 435/2018 dispõe sobre o plano de contas no anexo IV trata do Manual Contábil que prevê as regras de como devem ser lançadas no Documento de Informações Periódicas (DIOPS) as receitas e despesas do plano de saúde dos colaboradores da própria operadora, vejamos o disposto no item 2 do manual:
“2) Para as operadoras que oferecem plano de saúde comercializados por elas para os seus funcionários, especial atenção quanto ao registro contábil desse benefício. O funcionário nesse caso é tratado como beneficiário do plano de saúde comercializado pela operadora. Portanto, todo o custo assistencial desse funcionário será em despesas com eventos e deverá haver uma receita de contraprestação associada ao plano de saúde comercializado.
A exceção ocorre apenas quando a operadora funciona para seus funcionários tal como uma autogestão por RH, inclusive com registro de produto específico na ANS. Nesse caso, não há nenhuma receita de contraprestação a ser reconhecida e todas as despesas relacionadas à assistência à saúde dos funcionários serão tratadas como despesas administrativas.
Plano de Saúde para Funcionários e Colaboradores
Quando a operadora contribui para o plano dos funcionários, esse valor é alocado em despesas administrativas com assistência médico-odontológica. Todos os valores de atendimentos decorrentes da cobertura contratual do plano de saúde devem ser alocados como despesas com eventos.
Quando a operadora oferece aos funcionários cobertura de eventos assistenciais como uma autogestão por RH (inclusive com produto registrado na ANS), os valores relacionados aos eventos ocorridos
serão registrados em sua totalidade como despesas
No 25º Seminário Nacional Unimed realizado em 2016, o tema contabilização dos valores do plano de saúde de colaboradores e cooperados foi objeto de discussão.
Em 2016 a resolução vigente era a RN 290 que foi alterada pela RN 390. A RN 435/2018 revogou a 290, e não houve alteração da forma de contabilização do plano de colaboradores.
A seguir seguem as conclusões e orientações do 25º Seminário:
“Contabilização de Plano de Saúde oferecido aos Cooperados e Dependentes - RN 390/2015 - Anexo – Manual de Contabilização
Adota-se os critérios estabelecidos pela ANS para plano de funcionários para escrituração contábil dos planos dos cooperados e dependentes. Produto oferecido é registrado na DIPRO como “autogestão por RH”, ou seja, produto
não comercializado: registrar como despesa administrativa sem receita de
contraprestação atribuída. (grupo 44)
Produto oferecido é comercializado: as despesas devem ser registradas como
“evento” e deve ser atribuída uma receita de contraprestação. (grupo 41 e 31) 3.1 - Contabilização de Plano de Saúde oferecido dos Funcionários - RN 390/2015
- Anexo – Manual de Contabilização Consideração importante sobre o tema plano dos funcionários a ANS define claramente os seguintes pontos:
Produto oferecido é registrado na DIPRO como “autogestão por RH”, ou seja, produto não comercializado: registrar como despesa administrativa sem receita
de contraprestação atribuída. (grupo 46)
* não há nenhuma receita de contraprestação a ser reconhecida e todas as despesas relacionados a saúde dos funcionários serão tratadas como despesas administrativas. (pag. 5 do Manual Contábil RN 390/2015)
Produto oferecido é comercializado: as despesas devem ser registradas como
evento e deve ser atribuída uma receita de contraprestação. (grupo 41 e 31) Obs. Ao invés de contraprestação a receber, a contrapartida da PPCNG é na Despesa Administrativa. Para um melhor processo de gestão das informações e não incorrer em riscos, recomenda-se que as Unimeds viabilizem o registro dos produtos disponibilizados aos cooperados e/ou colaborador como autogestão por RH.
Para deliberar sobre qual o melhor cenário a operadora necessita realizar um estudo sobre o impacto financeiro e tributário do processo na integra.
• Controles
• Perfil desta carteira
• Impacto como produto comercializado deve ser mensurado o custo do evento (41) e Receita (31) conforme manual afetará indicadores como sinistralidade,
porém poderá utilizar da lei vigente deduzir os custos de PIS e COFINS
• Impacto como produto especifico deve ser mensurado a despesas no (46) e afetará os indicadores como taxa de despesas administrativa, e não poderá ser utilizado como evento para dedução de PIS E COFINS.
✓ Roteiro de Contabilização:
2) Para as operadoras que oferecem plano de saúde comercializados por elas para os seus funcionários, especial atenção quanto ao registro contábil desse benefício.
O funcionário nesse caso é tratado como beneficiário do plano de saúde comercializado pela operadora. Portanto, todo o custo assistencial desse funcionário será em despesas com eventos e deverá haver uma receita de contraprestação associada ao plano de saúde comercializado.
2.1) A contabilização deverá ser a seguinte: Exemplo produto comercializado.
Valor do Plano R$ 250,00 com participação do funcionário em 10%.
Se iniciada a vigência da cobertura, ou seja, o pagamento for no mesmo mês da cobertura contratual, os lançamentos serão:
Pelo valor referente a participação da operadora no plano de saúde do funcionário e/ou cooperado:
D – 461519011 - Despesas com Assistência Médico/Odontológica / 441319019 Outras Despesas (coop)
C – 2111X1011/2111X1012 - Provisão de Prêmio ou Contraprestação não Ganha R$ 225,00
Caso não iniciada a vigência da cobertura, ou seja, o pagamento for efetuado no mês anterior à vigência da cobertura contratual. Por exemplo: o salário é apropriado no dia 30 do mês e o início de vigência do plano de saúde será no dia 01 do mês seguinte. O lançamento contábil será:
D – 461519011 - Despesas com Assistência Médico/Odontológica (func) / 441319019 Outras Despesas (coop)
C – 2132 –Contraprestação Pecuniária/Prêmios recebidos– AMH ou Odonto. R$ 225,00
No início de vigência do contrato a operadora irá baixar o valor da conta 2132- Contraprestação Pecuniária/Prêmios recebidos – AMH ou Odonto e apropriar a Provisão de Prêmio ou Contraprestação Não Ganha:
D – 2132 –Contraprestação Pecuniária/Prêmios recebidos– AMH ou Odonto
C – 2111X1011/2111X1012 - Prov. de Prêmio ou Contraprestação não Ganha R$ 225,00
Pelo valor do pagamento da parte do funcionário ao plano de saúde. Se o pagamento do salário for efetuado no mês de vigência do risco, ou seja, a operadora apropria o salário no dia 30 e paga no próprio dia 30, e a vigência do contrato do plano de saúde também é iniciada no dia 30.
O lançamento será: D – 218119011 - Salários a Pagar
C - 2111X1011/2111X1012 - Provisão de Prêmio ou Contraprestação não Ganha R$ 25,00
Se a data de vigência do contrato do plano de saúde é iniciada no mês seguinte, por exemplo, dia 1, dia 5 ou dia 10, e o pagamento do salário do funcionário é efetuado no mês anterior. O lançamento será:
D – 218119011 - Salários a Pagar
C – 2132 – Contraprestação Pecuniária/Prêmios recebidos – AMH ou Odonto. R$ 25,00
No início de vigência do contrato a operadora irá baixar o valor da conta 2132- Contraprestação Pecuniária/Prêmios recebidos – AMH ou Odonto e apropriar a Provisão de Prêmio ou Contraprestação Não Ganha:
D – 2132 –Contraprestação Pecuniária/Prêmios recebidos– AMH ou Odonto
C – 2111X1011/2111X1012 - Prov. de Prêmio ou Contraprestação não Ganha R$ 25,00 Reconhecimento da Receita Pela apropriação do risco coberto:
D – 2111X1011/2111X1012 - Provisão de Prêmio ou Contraprestação não Ganha C – 3111 - Receita de Contraprestação ou Prêmio R$ 250,00
Nota: observar o período de risco, pró-rata e a classificação da receita por modalidade do plano. Quando ocorrer o custo assistencial:
D – 41- Evento (conforme modalidade)
C – 21111X03/23111X03 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais R$ 400,00
2.2) Para as operadoras que comercializam planos de assistência a saúde na modalidade de pós-pagamento, a taxa de administração cobrada deve ser registrada como Receita de Contraprestação. Esse valor compõe a receita da operação principal, que é formada pelo custo do serviço acrescido de uma taxa de carregamento que suporte a operacionalização do plano.
Pelo lançamento da taxa no último dia do mês de cobertura contratual:
D – 12311/12312 - Contas a Receber C – 3111 - Receita de Contraprestação
3) Para as operadoras que oferecem plano de saúde para seus funcionários tal como uma autogestão por RH, inclusive com registro de produto específico na ANS. Nesse caso, não há nenhuma receita de contraprestação a ser reconhecida e todas as despesas relacionadas à assistência à saúde dos funcionários serão tratadas como despesas administrativas.
3.1) A contabilização deverá ser a seguinte: Pelo valor referente à participação da operadora no plano de saúde do funcionário, quando houver:
Quando ocorrer despesas relacionadas à assistência à saúde dos funcionários: D – 461519011 - Despesas com Assistência Médico/Odontológica
C – 21111X03/23111X03 - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar para Outros Prestadores de Serviços Assistenciais
Pelo valor referente à participação do funcionário no plano de saúde, reduzindo as despesas relacionadas à assistência à saúde:
D – 218119011 - Salários a Pagar
C - 461519011 - Despesas com Assistência Médico/Odontológica
• Entendemos que os dependentes seguirão a contabilização conforme o produto disponibilizado é comercializado ou não.
