Patologias Associadas à Menopausa IV Simpósio Internacional da Sociedade Portuguesa de Menopausa

Patologias Associadas à

Menopausa

IV Simpósio Internacional da Sociedade Portuguesa de Menopausa

por

Manuel Neves-e-Castro

e-mail: manuel@neves-e-castro.org

Causes of Death Among

Women

*

*Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older. Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13.

Heart Disease Other Cancers Other Diabetes Chronic Lower Respiratory Disease Cerebrovascular Disease Breast Cancer 34% 10% 6% 3% 15% 28% 4%

A modern gynecologist must ...

know how to identify risk factors

and to modify them in order to

prevent diseases.

menarca menopausa

Puberdade Anos reprodutivos Climatério

Infância adolescentes adultas idosas

medicina cronológica qualidade de vida morbilidade Factores de risco Terapêutica sintomática Terapêutica etiológica +

PCO Ca colo Ca ma Ca endom

DCV

+ Osteoporose Depressões

“The compression of

morbidity”

Medicina Cronológica

Objectivos:

1. Diagnóstico da Saúde 2. Conservação da Saúde

3. Identificação de Factores de Risco 4. Eliminação de Factores de Risco 5. Diagnóstico da Doença

6. Tratamento da Doença

7. Compressão da Morbilidade

“Our main goal, as attending physicians of postmenopausal women, is the

maintenance of their health and the

primary and secondary prevention of the diseases, which are more prevalent after age 50”.

Neves-e-Castro M. When hormone replacement therapy is not possible. The Management of the Menopause. The Millennium Review, Parthenon 2000:91-102.

We must manage our

Clinical Practice by objectives:

-

Critical Objectives (C.O.)

- Specific Objectives (S.O.)

- S.O. Targets (S.O.T.)

Critical Objectives

a) The diagnosis of health

b) The identification of risk factors

c) The presence of symptoms

• gender related

• hormone related

Como se podem reduzir os

riscos potenciais ?

este é um…

As principais causas de morte em

mulheres com idades entre os 50 e

94 são:

31.0%

de doenças cardiovasculares

2.8%

de cancro da mama

2.8%

de fractura do colo do fémur

As doenças cardiovasculares

são a principal causa de

morte das mulheres após os

50 anos

Women’s and Men’s Health

Differences ... that Make a

Difference

Heart Disease – kills 19% more women

than men, but 10 years later

Depression – 2-3 times more than in men Osteoporosis – 80% of total

osteoporotics are women

A mortalidade Cardiovascular

é o DOBRO da

Cardiovascular

. Breast Cancer

Mortality / 100.000

Boletim Nº.114/Agosto 2005;Sociedade Portuguesa de Cardiologia, www.spc.pt

Hormones and the Heart

1 in 3 women will die from coronary heart disease (CHD) in the USA.

1 in 25 women will die from breast cancer

• As

doenças cardiovaculares

não têm cura

• O

cancro da mama é curável

• 72% das mulheres sobrevivem

ao cancro da mama após 5

anos

A Randomized Trial of Low-Dose

Aspirin in the Primary Prevention of

Cardiovascular Disease in Women

Ridker PM et al. NEJM 2005;352:1-12

Lipid-lowering therapy promotes

clinically stable plaque

- Prolonged intensive lipid-lowering therapy is associated with a markedly decreased lipid content in carotid atherosclerotic plaques

- The clinical implication of this is that the low plaque lipid composition would predict greater plaque stability, and would thus reduce clinical ischemic events such as myocardial infarction or stroke.

Zhao X-Q et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1623-1629,1563-1564

Preventing clinically evident coronary

heart disease in the postmenopausal

woman

Dyslipidemias that occur with menopause are particularly atherogenic.

Statins have been effective in reducing

cardiovascular-related morbidity and mortality and should be first-line therapy for

lipid-lowering.

The Polypill

A strategy to reduce

cardiovascular disease by more

than 80%

One third of people taking this pill from age 55 would benefit, gaining on average about 11 years of life free from an IHD event or

stroke.

An update of the WHI Study !

WHI investigators reported (Feb 2006) a

statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction

(heart attack), coronary death, coronary

revascularization and confirmed angina among

women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Int Med 2006;166:357-65

Nurses’s Health Study



Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.

Sindrome “X”

“To emphasize that insulin resistant persons were at increased risk to develop both type 2 diabetes mellitus and CVD the term “syndrome

X” was introduced as a conceptual way to

understand why a defect in insulin action could increase CVD in nondiabetic individuals”

Síndrome “X”

Síndrome Metabólica (SM)

(2001)

Síndrome Metabólica (SM)

(2003)

Siídrome Metabólica (SM)

 TG’s >150mg/dl ou em tratamento

 Perímetro da cintura >88cm M; >102cm H e

dois dos seguintes:

 C-HDL <50mg/dl M; < 40mg/dl H

 HTA sistólica >140mmHg ou diastólica >90 mmHg, ou em tratamento

 Glicémia >110 mg/dl ou DM2  (Insulinémia >25 µU/ml)

 (microalbuminuria)

Cardiovascular mortality by presence or absence of the metabolic syndrome according to the NCEPBMI definition. Sundström J et al. BMJ 2006;332:878-882

Total mortality by presence or absence of the metabolic syndrome according to the NCEPBMI definition. Sundström J et al. BMJ 2006;332:878-882

Sindrome Metabólica (SM)

“The Metabolic Syndrome is a

constellation of interrelated risk factors of metabolic origin – metabolic risk factors

– that appear to directly promote the development of atherosclerotic

cardiovascular disease”

Metabolic syndrome throughout the menopausal transition: influence of age

and menopausal status

Postmenopausal status is associated with a 60% increased risk of metabolic syndrome, even after adjusting for confounding variables such as age,

body mass index (BMI) or physical inactivity.

The risk of CVD attributed to the metabolic

syndrome appears to be especially high in women;

it is estimated that half of all cardiovascular events in women are related to this syndrome.

Metabolic syndrome throughout the menopausal transition: influence of age

and menopausal status

The etiology of the metabolic syndrome is unknown, but it is thought to be a cluster

of factors. Many authors believe that its

underlying pathophysiology is related

to increased visceral obesity and

insulin resistance

Síndrome Metabólica (SM)

A insulino resistência é o único factor da SM

Síndrome Metabólica (SM)

• Mais aterosclerose • Menos fibrinólise

Síndrome Metabólica (SM)

Síndrome Metabólica (SM)

Risco para DM2 com 3 ou mais factores

• 30 x para mulheres • 24 x para homens

A obesidade vísceral é mais importante que o IMC

O perímetro da cintura está

correlacionado com a resistência à insulina

Sindrome Metabólica (SM)

“The prevalence of the Metabolic Syndrome

rises from the earlier stages of the

menopausal transition while it was not detected in the premenopausal group.”

Metabolic syndrome throughout the menopausal transition: influence of age

and menopausal status

The frequency of metabolic syndrome

increases from the time of the menopausal

transition to the postmenopause. Abdominal

obesity was the most frequent feature observed.

In order to prevent cardiovascular disease, the

metabolic syndrome must be evaluated from the time of the menopausal transition.

Circulating oxidized LDL is

associated with parameters of the

metabolic syndrome in

postmenopausal women

Ox-LDL concentrations are associated with individual components of the MS and are significantly higher in postmenopausal

women with MS compared to healthy postmenopausal women

Effect of Atorvastatin (10 mg/day) on

Glucose Metabolism in Patients With

the Metabolic Syndrome

• Our data indicated that in insulin-resistant, nondiabetic subjects, 6 weeks of

atorvastatin (10 mg/day) resulted in significant improvement in insulin sensitivity.

Síndrome Metabólica (SM)

Tratamentos: • Exercício físico • Alimentação

• Pressão arterial (mais importante nas M)

(telmisartan melhor que losartan)

• Insulino resistência (metformina,

Síndrome Metabólica (SM)

Pequenas perdas de peso (10%) são

equivalentes a uma diminuição de 30% do tecido adiposo vísceral

Cancro da Mama

Poderá ser causado pelas

hormonas sexuais ?...

As Hormonas causam o Cancro?

Os raríssimos cancros que possam eventualmente surgir durante os

tratamentos hormonais eram muito

provávelmente cancros pré-existentes e silenciosos cujo crescimento foi

Obesity and a late first full term pregnancy are, among others,

preventable risks factors for breast

cancer that are more important than HT’s in general.

RELATIVE RISK OF BREAST CANCER BY BODY WEIGHT Weight (Kg) Age at Diagnosis <60 60-69 70+ 35-49 1.00 0.54 1.16 50-59 1.00 1.22 1.43 60-69 1.00 _{1.61 1.81} from deWaard et al ,1964,1978

O

excesso de peso

aumenta o risco de cancro

da mama, cancro do

ovário e doenças

cardiovasculares

A incidência do

cancro da

mama, do cancro do ovário e

das doenças cardiovasculares

diminui significativamente com

a prática de exercício físico

Recreational Physical Activity

and the Risk of Breast Cancer in

Postmenopausal Women

Women who engaged in the equivalent of 1.25 to 2.5 hours per week of brisk walking had an 18%

decreased risk of breast cancer (RR, 0.82; 95% CI, 0.68-0.97) compared with inactive women.

Cancro do Ovário

Durante um período de 5 anos os

tratamentos hormonais

manisfestariam apenas:

- 1 cancro do ovário em cada

2.500 mulheres e

- 1 morte em cada 3.300

Uma

gravidez

tardia

ou

a

ausência de gravidez

aumentam o risco de

cancro da mama e do

cancro do ovário

O

álcool

aumenta o

risco para cancro da

mama e do ovário

O

tabagismo

aumenta o

risco de cancro do

ovário e de doenças

cardiovasculares

Os riscos de cancro da mama e de

cancro do ovário

com os tratamentos

hormonais são

muitíssimo menores

que os do:

•Tabagismo

•Obesidade

•Vida sedentária

A eliminação destes

factores diminui

significativamente os riscos

para cancro da mama e

cancro do ovário

Inhibitory effect of statins on the

proliferation of human breast cancer

cells.

The present data indicate that statins may possess anticancerogenic

properties concerning the development

of breast cancer in postmenopausal

women.

Inhibitory effect of statins on the

proliferation of human breast cancer

cells.

Atorvastatin and fluvastatin were able to inhibit the proliferation of MCF-7

cells in the absence of estradiol. This effect seems to depend on an

apoptotic statin effect.

Muck AO et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42(12):695-700

Aspirin could be used to prevent

cancer

Three recently published studies indicate that aspirin, already enjoying a second lease of life in the prevention of heart

disease, may soon become a first line of defense against cancer.

Breast Cancer and Nonsteroidal

Anti-Inflammatory Drugs:

Prospective Results

from the Women’s Health Initiative1

COX-2 induction may promote breast cancer development by enhancing local estrogen biosynthesis, and COX-2

inhibition may reverse the process.

Tea, circulating estrogens and

breast cancer

Levels were

13% lower in regular green-tea drinkers

(25.8 pg/ml)

19% higher in regular black tea drinkers

(35.0 pg/ml).

Tea, circulating estrogens and

breast cancer

“We recently provided the first set of human evidence that breast cancer risk is

significantly inversely associated with tea

intake, largely confined to intake of green tea.”

“Green tea may have down-regulatory effects on circulating sex-steroid hormones,

whereas black tea may have up-regulatory effects .”

Risco relativo ou maior que a TH são encontrados na obesidade (RR=2.5,

primeira gestação acima de 35 anos

(RR=1.4), nuliparidade (RR=1.30),

menopausa acima de 52 anos (RR=2.0),

consumo de alcóol (RR=1.3),

Acentuamos a necessidade de

implementar medidas colaterais muito importantes tais como

:

• normalização do peso corporal • abstenção de tabaco

• baixo consumo de álcool • exercício

• Dieta Mediterrânica

etc.

Em mulheres de 45 a 64 anos houve

Redução de:

- 40% em todas as causas de mortalidade - 35% em DCV

Quando:

- comeram 5 frutos e vegetais/dia

- fizeram exercício de 2,5 horas/semana - mantiveram o IMC entre 18.5 e 30

- não fumaram

Enidadecer …

é Crescer em Idade

Enidadecer

crescer em idade

Enidadecer

a) o facto

metabolismo diminuido

aumento de radicais livres dislipidémia osteopénia hipertensão oncogénese menor vitalidade disfunção do SNC

Enidadecer

b) o sujeito

a mulher com mais idade a qualidade de vida

a saúde

os riscos para doença a doença

Conhecer

a doença que uma mulher tem

é tão importante como

conhecer

a mulher que tem a doença

Enidadecer

c) o actor

o profissional da saúde

d) as acções preventivas

o exercício físico a nutrição

polivitamínicos, cálcio, Vit D, AAS? eliminação do tabaco

a ocupação de tempos livres a ocupação mental

convívio social

consultas semestrais exames bioquímicos

exames citológicos, histológicos exames imagiológicos

o auto-exame

Enidadecer

Terapia hormonal (sistémica/local) Psicoterapia ?

Quais são as melhores recomendações

do médico da mulher climatérica

1. Explicar o que se está passando no seu corpo durante o climatério e pós menopausa

2. Ocupação mental 3. Exercício físico

4. Alimentação adequada (consumo moderado de vinho tinto e abundante de: peixe, vegetais, frutos, soja,

leite, alho, chocolate, etc)

5. Manter o índice de massa corporal dentro dos limites normais

6. Manter um perímetro normal da cintura 7. Abstenção do tabaco

8. Manter uma pressão arterial normal

9. Manter os lípidos sanguíneos nos valores normais (estatinas)

Qual é o melhor tratamento ?

• Em termos gerais é o que estiver sensatamente indicado, se não contraindicado, após uma

análise de benefícios e riscos, de todas as

estratégias e intervenções, hormonais ou não

hormonais

• Deve estar dirigido a objectivos e alvos

específicos que serão avaliados regularmente de modo a determinar a sua eficácia e a

verificar a eventual ocorrência de quaisquer efeitos secundários, uma condição que

determinará a sua duração

Qual é o melhor tratamento ?

• As necessidades e preferências da mulher são

decisivas baseadas no conselho do médico

• Não deve esquecer-se que apesar de haver muitos tratamentos disponíveis não são no entanto indispensáveis

• Os médicos têm o dever de dar a sua melhor

informação independente às suas doentes de modo a que elas possam fazer as escolhas acertadas e assim aderir aos tratamentos

• A mulher é quem toma a decisão se o

médico não vir contraindicações

• Portanto o melhor tratamento é aquele que a mulher escolher

Mensagem

Quem aceitar

cuidar de uma mulher após a menopausa passará a ser por ela considerado como o seu único médico assistente

por isso…

antes de sermos bons Especialistas…

sejamos…