DEMANDAS DE LOS USUARI OS A UN SERVI CI O DE EMERGENCI A
Y LA RECEPCI ÓN POR EL SI STEMA DE SALUD
1Giselda Qu in t an a Mar qu es2 Mar ia Alice Dias da Silva Lim a3
Est e est u dio t ien e por obj et iv o iden t if icar y an alizar las dem an das de los u su ar ios a u n ser v icio de ur gencia y la or ganización del ser vicio par a su acogida en el sist em a de salud. Se t r at a de un est udio de caso,
con apr ox im ación cualit at iva. La r ecopilación de dat os se r ealizó a t r avés de la obser vación libr e por m uest r eo de t iem po. El foco de obser vación fue la at ención pr est ada a los usuar ios que r ecibier on alguna at ención en el ser v icio, dest acán dose las dem an das y su acogida en el Sist em a. Se con st at ó qu e dem an dar on el ser v icio
u su ar ios con dif er en t es n ecesidades, desde las sim ples a las m ás com plej as. El pr oceso de t r abaj o est aba or gan izado par a at en der algu n as de esas n ecesidades, r espon dien do, con lím it es, a la fin alidad de t r at ar la m olest ia p r in cip al y seg u ir la j er ar q u ía d el sist em a. La t ot alid ad d el cu id ad o f u e d ad a p or el u su ar io, q u e
r ecor r ía solo, a su cr it er io y r iesgo, los difer ent es ser v icios, cuando est o ser ía una r esponsabilidad del sist em a com o un t odo.
DESCRI PTORES: ser vicios de salud; calidad de la at ención de salud; consej os de salud ( SUS) ; ser vicios m édicos
de u r gen cia
USER’S DEMANDS TO AN EMERGENCY SERVI CE AND THEI R W ELCOMI NG
I N THE HEALTH SYSTEM
This st udy aim s t o ident ify and analyze user s’ dem ands t o em er gency ser vices, as w ell as t o exam ine
t he w or k or ganizat ion t o w elcom e t hem in t he healt h sy st em . We car r ied out a case st udy w it h a qualit at iv e ap p r o ach . Dat a w er e co l l ect ed t h r o u g h f r ee o b ser v at i o n b y t i m e sam p l i n g . Ob ser v at i o n f o cu sed o n t h e or g an izat ion of t h e w or k p r ocess an d on t h e car e g iv en t o u ser s w h o r eceiv ed som e k in d of car e at t h e em er g en cy ser v ice, h ig h lig h t in g t h eir d em an d s an d t h eir accep t an ce in t h e sy st em . User s w h o d em an d ed
h ealt h ser v ices display ed dif f er en t n eeds, r an gin g f r om t h e sim ple t o t h e m or e com plex es lev el. Th e w or k pr ocess w as or ganized t o m eet som e of t hese needs, aim ing, w it hin cer t ain lim it s, t o t r eat t he m ain com plaint an d follow t h e h ealt h sy st em h ier ar ch y . Healt h car e u ser s w er e r espon sible for obt ain in g in t egr al car e. Th ey
j our ney ed alone, at t heir ow n r isk , t hr ough differ ent ser v ices, w it h no guidance or help fr om t he healt hcar e sy st em , as w ould be ex pect ed.
DESCRI PTORS: healt h ser v ices; qualit y of healt h car e; healt h councils ( SUS) ; em er gency m edical ser v ices
DEMANDAS DE USUÁRI OS A UM SERVI ÇO DE PRONTO ATENDI MENTO
E SEU ACOLHI MEN TO AO SI STEMA DE SAÚDE
O est u d o t em p o r o b j et i v o i d en t i f i car e an al i sar d em an d as d e u su ár i o s a u m Ser v i ço d e Pr o n t o At en dim en t o e a or gan ização desse ser v iço par a o seu acolh im en t o ao Sist em a de Saú de. Tr at a- se de u m
est udo de caso, com abor dagem qualit at iv a. Os dados for am colet ados por m eio de obser v ação liv r e. O foco de obser v ação foi o at endim ent o pr est ado aos usuár ios que obt iv er am algum t ipo de at endim ent o no ser v iço, dest acando suas dem andas e seu acolhim ent o ao Sist em a. Const at ou- se que dem andar am o ser v iço usuár ios
com difer ent es necessidades, desde as sim ples às m ais com plex as. O pr ocesso de t r abalho est av a or ganizado par a at ender a algum as dessas necessidades, r espondendo, dent r o de lim it es, à finalidade de t r at ar a queix a pr in cipal e segu ir a h ier ar qu ia do Sist em a. A in t egr alidade do cu idado er a dada pelo u su ár io, qu e per cor r ia sozin h o, a seu cr it ér io e r isco, os d if er en t es ser v iços, q u an d o isso ser ia u m a r esp on sab ilid ad e d o Sist em a
com o um t odo.
DESCRI TORES: ser v iços d e saú d e; q u alid ad e d os cu id ad os d e saú d e; con selh os d e saú d e ( SUS) ; ser v iços
m éd icos d e em er gên cia
1
Trabaj o ext raído de la Diser t ación de Maest r ía; 2 Doct oranda en Enfer m er ía, Enfer m era de la Secr et ar ía Municipal de la Salud de Por t o Alegr e, e- m ail: giselda@por t ow eb.com .br ; 3 Doct or en Enfer m er ía, Pr ofesor Adj unt o de la Escuela de Enfer m er ía de la Univer sidad Feder al de Rio Gr ande do Sul, e- m ail:
I NTRODUCCI ÓN
L
a dem anda a los ser v icios de salud puede ser ent endida com o una solicit ud explícit a que expr esat od as las n ecesid ad es d el u su ar io. Est a p u ed e ser
e f e c t i v a , a t r a v é s d e l a c o n s u l t a , a c c e s o a l o s
ex ám enes, consum o de m edicam ent os, ej ecución de
pr ocedim ien t os; con sider an do qu e de esa f or m a los
ser v icios or g an izan su of er t a. Par ad ój icam en t e, las
necesidades de cada usuar io pueden ser ot r as. Est as
pueden ser r espuest as a pr oblem as socioeconóm icos,
a las condiciones de v ida, a la v iolencia, la soledad,
l a n e c e s i d a d d e u n v ín c u l o c o n u n s e r v i c i o /
p r of esion al, o aú n , al acceso d e alg u n a t ecn olog ía
específica que le pr opor cione calidad de v ida( 1). D u r a n t e l a a t e n c i ó n b r i n d a d a p o r l o s
pr of esion ales de salu d, la f or m a de r ecepción debe
est ar siem pr e pr esent e. Pr esupone at ender a t odos,
escuchando sus pedidos y asum iendo una post ur a
capaz de dar las r espuest as m as adecuadas
a los usuarios, ut ilizando los recursos disponibles para
l a so l u ci ó n d e p r o b l em a s. Lo q u e i m p l i ca b r i n d a r
at en ción con in t er és y r esp on sab ilid ad , or ien t an d o
cuando sea necesario, y est ableciendo una art iculación
con los ot r os ser v icios p ar a d ar con t in u id ad en la
asist en cia, d e est a f or m a se g ar an t iza la ef icien cia
en el seguim ient o( 2- 3).
La búsqueda por ser v icios de salud env uelv e
f a ct o r e s, q u e , d e p e n d i e n d o co m o se e n cu e n t r a n
o r d e n a d o s , d e f i n i r á n l a e l e c c i ó n d e l u s u a r i o .
I n f lu y en d o p ar a t al, la g r av ed ad o la u r g en cia d el
p r ob l em a / n ecesi d ad , l a t ecn ol og ía d i sp on i b l e, l a
solu ción al p r ob lem a, la r ecep ción , las con d icion es
d e acceso ( d ist an cia d e la v iv ien d a, las f or m as, el
t iem po y el cost o par a t r asladar se) , la agilidad en la
at en ción , las ex p er ien cias v iv id as p or el p acien t e /
f am iliar, la d est r eza en m ar car d ía d e ex ám en es y
con t r oles p ar a ot r os ser v icios, así com o, el v ín cu lo
est ab lecid o p or el u su ar io con los p r of esion ales, el
servicio y el Sist em a de Salud en sí( 4- 8).
El m odelo pir am idal de at en ción a la salu d
adoptado por los m unicipios, en la década de los 90, aún
no dio un resultado que satisfaga las necesidades de la
p o b l a ci ó n , a p esa r d e l a ex i st en ci a d e ca m b i o s
significativos en la estructura y en los procesos de trabajo
en los servicios de salud. La producción de cuidados, la
cobertura asistencial, así com o, la com plem entariedad e
int egración de las acciones en las unidades de salud, y
de estas con el Sistem a son insuficientes. Existe por otro
lado, una relación inadecuada entre la oferta y la dem anda
de los servicios.
La falt a de definiciones polít icas, el baj o poder
de r esolu ción y la calidad of r ecida en los ser v icios,
a l i a d a a l a d i f i cu l t a d e n l o s ca m b i o s d e h á b i t o s
cult ur ales y cr eencias de la población han llev ado al
usuarios a buscar asist encia m édica donde exist a una
pu er t a abier t a.
La ofer t a r est r ingida de los ser vicios, pr ovoca
que el público ex cedent e busque at ención en locales
q u e co n ce n t r e n m a y o r p o si b i l i d a d d e p u e r t a s d e
ent rada, así los servicios de em ergencias en hospit ales
t ien en el p er f il d e at en d er las d em an d as d e f or m a
m as ágil y concent r ada. A pesar del núm er o excesivo,
at en ción im p er son al y at en ción esp ecif ica sob r e la
m o l e st i a p r i n ci p a l , e st o s l o ca l e s r e ú n e n u n g r a n
núm er o de r ecur sos, ent r e los cuales se encuent r an
l a s c o n s u l t a s , r e m e d i o s , p r o c e d i m i e n t o s d e
e n f e r m e r ía , e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o y
h o sp i t a l i z a ci o n e s; m i e n t r a s q u e l o s se r v i ci o s d e
at ención básica ofr ecen apenas la consult a m édica.
En el Ser v icio de Em er gen cia de u n Cen t r o
d e S a l u d d e g r a n t a m a ñ o , s e o b s e r v ó q u e e r a
f r e cu e n t e q u e l a p o b l a ci ó n u t i l i za r á l a p u e r t a d e
em er gencia, no solo par a casos agudos, sino t am bién,
de for m a elect iv a par a com plem ent ar la at ención en
l a s Un i d a d es Bá si ca s d e Sa l u d ( UBS) y Un i d a d es
Esp ecializad as ( UE) . Er a t am b ién f r ecu en t e, en las
ex p r esion es d e los t r ab aj ad or es, q u e la u t ilización
indebida, en los casos elect ivos, pr ovocaba un desvío
en las car act er íst icas de t al ser v icio, así com o en la
m isión, colocando al usuar io en una sit uación, en la
cual t uv iese que j ust ificar su necesidad par a obt ener
la at ención.
Con base en la sit uación ya descr it a, se t uvo
com o ob j et iv o, id en t if icar y an alizar las d em an d as
d e l o s u su ar i o s a u n Ser v i ci o d e Em er g en ci a y l a
or g an ización d e est e ser v icio p ar a la r ecep ción d el
usuar io al Sist em a de Salud.
METODOLOGÍ A
Es una inv est igación con enfoque cualit at iv o,
q u e a p r e n d e d e l a r e a l i d a d y c o m p r e n d e l o s
f en óm en os y p r ocesos sociales q u e se m an if iest an
en el d i ar i o t r ab aj o d el p r o f esi o n al , y q u e r ef l ej a
dir ect a e in dir ect am en t e en la v ida de las per son as
qu e bu scan y r eciben asist en cia de salu d. Fav or ece
l a o b s e r v a c i ó n d e v a r i o s e l e m e n t o s , d e f o r m a
si m u l t á n e a , b u sca n d o co m p r e n d e r y d e scr i b i r l a
El diseñó m et odológico de la invest igación es
el est u d io d e caso, q u e p er m it e p r of u n d izar en el
se r v i ci o e st u d i a d o , t e n i e n d o e n co n si d e r a ci ó n su
sin gu lar idad( 1 0 ).
La r eco l ecci ó n d e d a t o s f u e r ea l i za d a p o r
m e d i o d e l a o b se r v a ci ó n l i b r e y p o r m u e st r a d e
t iem po( 1 1 ), den t r o de u n Ser v icio de Em er gen cia de u n Cen t r o d e Sa l u d , el cu a l se g er en ci a b a j o l a s
dir ect iv as est r at égicas de la Secr et ar ia Mu n icipal de
Sa l u d d e Po r t o Al e g r e ( SMS/ POA) . El f o co d e l a
obser v ación fue la at ención br indada a los usuar ios,
dest acando sus dem andas, así com o la or ganización
del pr oceso de t r abaj o, dur ant e el per iodo de agost o
a diciem br e de 2003.
La ob ser v ación f u e r ealizad a en la sala d e
espera, en la recepción, en el espacio de pre- consult a,
en el corredor de espera, enfrent e de los consult orios,
en la sala d e ob ser v ación y d e p r oced im ien t os. La
m ayor par t e de la obser vación fue concent r ada en el
espacio de pr e- consult a y en la sala de obser v ación.
Es t o s d o s l o c a l e s , p o r s e r a b i e r t o s y a m p l i o s ,
pr opor cionan la v isión de ot r os espacios de at ención,
siendo posible observar su funcionam ient o. En la sala
d e o b s e r v a c i ó n e r a n r e a l i z a d o s c a s i t o d o s l o s
p r o c e d i m i e n t o s , t a n t o d e e n f e r m e r ía c o m o d e
m ed i ci n a . Lo s p er i o d o s d e o b ser v a ci ó n f u er o n en
h or ar ios escalon ad os, d e f or m a in t en cion al, d en t r o
d e l os d ías d e l a sem an a y en l os t r es t u r n os d e
t r ab aj o.
El p r oy ect o f u e ap r ob ad o p or el Com it é d e
Ét i c a e n I n v e s t i g a c i ó n d e l a S M S / PO A . A l o s
t r abaj ador es de salu d se les en t r egó el Tér m in o de
Con sen t im ien t o Lib r e y Aclar ad o, el cu al g ar an t iza
los aspect os ét icos m encionados por la resolución 196
del Consej o Nacional de Salud( 12).
El análisis de los dat os fue realizado, siguiendo
las dir ect iv as del m ét odo cu alit at iv o: or den ación de
los dat os, clasificación en est r uct ur as de r elev ancia,
sínt esis e int er pr et ación( 9).
RESULTADOS Y DI SCUSI ÓN
Dem an das en u n Ser v icio de Em er gen cia
Fuer on ident ificadas com o dem andas dent r o
d e l Se r v i ci o d e Em e r g e n ci a ( SE) : a t e n ci o n e s e n
sit u acion es g r av es y d e r iesg o p ar a los p acien t es,
co n m o l est i as ag u d as, at en ci o n es d e n ecesi d ad es
punt uales que se caract er izan por no ser de ur gencia
y en asist en cias com p lem en t ar ias a at en cion es y a
r ecibidas en ot r os ser v icios de salud o aquellos que
t ienen vínculo con em ergencia. Se puede afirm ar que
los u su ar ios bu scaban est e ser v icio con la f in alidad
d e solu cion ar su q u ej a, sea u r g en t e o n o; alg u n as
v eces lo ex pr esaban por m edio de quej as, de for m a
inespecífica, siendo así la for m a com o el ser v icio de
em er gen cia los at en día.
Se iden t if icó qu e el pacien t e en sit u acion es
d e r i e s g o o g r a v e d a d q u e e s t a b a c e r c a d e l a
est r u ct u r a física de la Un idad de Salu d, er a llev ado
p a r a e v a l u a ci ó n e n e l SE y cu a n d o n o p o d ía se r
r esuelt o en est e local, er a t r ansfer ido par a ser v icios
de m ayor com plej idad t ecnológica. Siendo est e el caso
de los pacient es con sospecha de Accident e Cer ebr o
Va s c u l a r ( A CV ) , p r o b l e m a s c a r d i a c o s , c r i s i s
c o n v u l s i v a s , e n f e r m e d a d e s s ú b i t a s , d i s t u r b i o s
psiqu iát r icos, en t r e ot r os.
En est as sit u acion es, los pacien t es r ecibían
la prim era at ención en el SE y eran t ransferidos para
h o sp i t a l e s d e l m u n i ci p i o , co n l a f i n a l i d a d d e d a r
cont inuidad a la asist encia. Ellos er an en la m ay or ía
de veces, t r ansfer idos par a ser vicios de em er gencias,
si n p r e v i a co m u n i ca ci ó n e n t r e l o s se r v i ci o s. Lo s
m éd icos b r in d ab an or ien t acion es a los f am iliar es y
los enviaban con su ficha de evaluación y una solicit ud
para evaluación con el especialist a. En las sit uaciones
de m ayor gr avedad, las em er gencias de los hospit ales
ser vían de puer t a de ent r ada par a usuar ios que er an
t r an sf er id os p ar a los ser v icios d e h osp it alización o
p a r a o t r o s s e r v i c i o s , d e p e n d i e n d o d e l c r i t e r i o
est ablecido por el Hospit al.
Los usuar ios que ingr esaban al SE por algún
pr oblem a agudo, pr esent aban m olest ias r elacionadas
a crisis hipert ensivas, dolor, disfunciones respirat orias,
d i a r r e a s y v ó m i t o s. En e l se ct o r d e Pe d i a t r ía l o s
pr oblem as m ás com u n es fu er on los r espir at or ios en
invierno y las gast roent erit is en los m eses m as cálidos.
En est a especialidad er an at en didos n iñ os h ast a los
1 2 añ os; post er ior a esa edad, er an t r an sf er idos al
cl ín i co , l o q u e au m en t ab a l as d em an d as d e est o s
p r of esion ales, con sid er an d o q u e ellos son q u ien es
at ienden desde el inicio de la adolescencia hast a las
edades m as av an zadas. La pr esión por la dem an da
en pediat r ía er a m uy pequeña, así, dur ant e el per iodo
de r ecolección de dat os, fu er on pocos los pacien t es
qu e par t icipar on en la sala de obser v ación ; la gr an
m ay or ía de las asist encias fue por consult a.
En los adult os, los niveles de t ensión elevados
er an l as q u ej as m as f r ecu en t es q u e m o t i v ar o n l a
bú squ eda del ser v icio de em er gen cia.
Un núm er o significat iv o de pacient es adult os
pasaban por la consult a o er a evaluados dir ect am ent e
en la sala d e ob ser v ación , sien d o at en d id os en el
ser v icio y post er ior m ent e env iados a sus dom icilios.
Est o s p aci en t es q u e t en ía q u ej as ag u d as, l as q u e
f u er on t r at adas. Pu es, el ser v icio se en con t r aba en
condiciones y capacidad par a at enciones de est e t ipo;
con st at án dose qu e los cu idados br in dados r esolv ían
las necesidades m om ent áneas. En sit uaciones en las
q u e e r a n e ce sa r i o co n t i n u a r co n l a a t e n ci ó n , l o s
pacien t es er an or ien t ados v er balm en t e, par a bu scar
ser v icios de at ención básica, par a la inv est igación y
seg u i m i en t o o p ar a i n g r esar a u n n i v el d e m ay o r
com p lej id ad . Sin em b ar g o, est os in g r esos n o er an
sim p les y, a v eces d em or ab an m u ch o, p r ov ocan d o
q u e l o s u su ar i o s co n p r o b l em as ag u d o s b u scasen
s e r v i c i o s d o n d e p u d i e r a n e n c o n t r a r l a s p u e r t a s
ab ier t as p ar a ellos, lo q u e p osib lem en t e g en er ar ía
u n post er ior r et or n o al ser v icio de em er gen cia par a
ser t r at ado por el m ism o pr oblem a.
La agilidad en la obt ención de la consult a, la
cual se conseguía en el m ism o día, llevaba a algunos
usuar ios a em er gencia par a poder obt ener r espuest as
a s u s n e c e s i d a d e s . Es t a b ú s q u e d a e r a
in depen dien t em en t e de la r elación en t r e su qu ej a /
necesidad y el ser v icio.
Se obser vó que la pr eocupación por la esper a
en la at en ción er a m u ch o an t es de qu e el pacien t e
i n g r e s a s e a l o s s e r v i c i o s d e s a l u d . Pu e s , e l l a
com enzaba en casa, desde el m om ent o en que sur gía
la necesidad y que el suj et o im aginaba la posibilidad
de “ n o obt en er u n a con su lt a”. Est as f ilas de esper a
i m a g i n a r i a , s e e n c u e n t r a n e s c o n d i d a s , p o r l a
e st r u ct u r a d e l o s se r v i ci o s, a sí co m o cu a n d o l o s
t r abaj ador es piden a los usuar ios volver ot r o día par a
c o n s e g u i r c o n s u l t a . Es p e r a q u e m u c h a s v e c e s
r e p r e se n t a b a d ía s y d ía s e n ca sa , si t u a ci ó n q u e
m uest ra una cont radicción del servicio de salud al no
ej er cer l o s p r i n ci p i o s d el SUS, co m o es el d e ser
efect iv o( 13).
En la pr áct ica, cu an do el t r abaj ador br in da
una at ención, consigue ver poco del ant es y después
del usuar io, su paso por el Sist em a, las dificult ades
p or las cu ales p asó o p asar á p ar a p od er sat isf acer
s u s n e c e s i d a d e s . El u s u a r i o s e s o m e t e , l a g r a n
m a y o r ía d e v e c e s , a l o q u e d i c e n o h a c e n l o s
t r a b a j a d o r e s , e n n o m b r e d e l S i s t e m a s , l o s
c o n o c i m i e n t o s , l a s n o r m a s y l a s p o l ít i c a s
in st it u cion ales.
Consider ando el hecho que los usuar ios que
in g r esan al ser v icio d e em er g en cia t ien en v ín cu los
con pr ofesionales / ser vicios, se obser vó que m uchas
v e ce s l o r e a l i za n d e f o r m a co m p l e m e n t a r i a a l a
a t e n c i ó n r e c i b i d a e n s u u n i d a d d e o r i g e n . Es t a
búsqueda se pr esent ó de t r es for m as: en busca de la
pr escr ipción de m edicam ent os par a obt ener los en la
f ar m aci a d el SUS, p ar a co m p l em en t ar l a at en ci ó n
iniciada en ot ros servicios y para que sean realizados
p r oced im ien t os d e en f er m er ía.
El r ecoj o de m edicam ent os en las far m acias
del SUS er a r ealizado solam ent e con r ecet a m édica,
l a c u a l d e b e c o n t e n e r f e c h a , s e l l o y f i r m a d e l
pr ofesional. Luego de r ecibir el sello y r úbr ica de la
far m acia, no er a posible r ecoger nuev am ent e con la
m ism a r ecet a, a no ser que el m édico escr iba en la
p r e s c r i p c i ó n : u s o c o n t i n u o . Cu a n d o l a r e c e t a
caducase, el usuar io podr ía: v olv er con su m édico y
obt ener una pr escr ipción m as; pasar nuevam ent e por
los ser v icios, in t en t an do obt en er la pr escr ipción y / o
n o t o m ar l o s m ed i cam en t o s, h ast a co n seg u i r u n a
nuev a r ecet a. No obst ant e, el pacient e dependiendo
de su sit uación económ ica podr ía com pr ar los, lo cual
er a difícil par a un gr an núm er o de usuar ios del SUS.
Fue posible ident ificar dem andas de pacient es
que pr ovenían del pr opio Cent r o de Salud y de ot r os
ser v i ci os d e l a r ed m u n i ci p al , q u e, n o con seg u ían
r esolver su pr oblem a t ot alm ent e, buscando el ser vicio
de em er gen cia par a com plem en t ar lo qu e y a h abía
in iciado. Est as dem an das f u er on con st at adas, t an t o
p a r a a t e n c i o n e s m é d i c a s , c o m o a t e n c i o n e s d e
e n f e r m e r ía ( g l i c e m i a c a p i l a r, n e b u l i z a c i o n e s ,
ap licacion es d e in y ect ab les y son d a n asog ást r ica y
v esical) .
La idea de que los ser v icios de am bulat or io,
sea est os de at ención pr im ar ia o secundar ia, br inde
a t en ci ó n a ca so s a g u d o s n o est a b a est r u ct u r a d o ,
t r a n s f i r i e n d o p a c i e n t e s p a r a l o s s e r v i c i o s d e
em er g en cia. Sien d o t am b ién ob ser v ad o q u e en los
casos elect ivos en los cuales no era posible la consult a
m éd ica a cor t o p lazo, el u su ar io p r ef er ía b u scar el
ser v icio de em er gen cia a esper ar filas por u n a cit a,
hecho que es descr it o por aut or as( 4) de un art ículo al r ef er ir q u e p acien t es or iu n d os d e los am b u lat or ios
d el h osp it al, Un id ad es Esp ecializad as, b u scab an el
ser vicio de em er gencia par a casos agudos, pr oblem as
s ú b i t o s y / o h o s p i t a l i z a c i o n e s . As í m i s m o , e n l a
at en ción básica, al dar pr ior idad a las con su lt as y a
m a r c a d a s , p r o v o c a b a n q u e l o s u s u a r i o s s e a n
em er gencia, lo que gener alm ent e ocur r e, cuando las
d e m a n d a s e x c e d e n l o p r o g r a m a d o o c u a n d o n o
cor r esponde a lo ofer t ado por el ser v icio( 5, 6, 14). La or g an ización d e los p r ocesos d e t r ab aj o
en las difer ent es Unidades de Salud, pr ovocaban que
los t r abaj ador es den pr ior idad a los pr oblem as a ser
t r a t a d o s , d e a c u e r d o c o n u n c o n j u n t o d e
conocim ient os que det er m inan la or ganización de los
s e r v i c i o s . A s í, p a r a l a s u n i d a d e s b á s i c a s o
e s p e c i a l i z a d a s , l o s p r o b l e m a s a g u d o s n o e r a n
r e co n o ci d o s co m o p r i o r i d a d , p o r se r e l p e r f i l d e
em er g en cia. Al m ism o t iem p o, en em er g en cia, los
p r o b l em a s q u e n o er a n d e u r g en ci a , es d eci r l a s
e l e c t i v a s , e r a n d e l p e r f i l d e l o s s e r v i c i o s d e
am b u lat or io, sien d o p or lo t an t o t r an sf er id os p ar a
est os ser v icios.
Est a sit uación, adem ás de t raer insat isfacción
por par t e de los usuar ios que er an t r ansfer idos de un
l u g ar p ar a o t r o , si n r esp u est a a su s n ecesi d ad es,
pr ovocaban que el t r abaj ador pensase que el pacient e
est aba en el lugar equivocado y que venía al ser vicio
en bu sca de at en ción in n ecesar ia, dist or sion an do la
m isión del ser v icio.
El Usu ar io b u sca, en los ser v icios r esolv er
sus necesidades; al no conseguirlo, se t raslada de un
ser v icio par a ot r o hast a obt ener lo. La m anifest ación
de u n a n ecesidad por el u su ar io pu ede ex pr esar la
solución pensada por él m ism o de lo que el problem a
r epr esent a. La definición del pr oblem a t om a en cuent a
el con cep t o d e salu d - en f er m ed ad ap r en d id o p or él
en las r elacion es sociales y en su pr áct ica h abit u al.
Cabe a nosot r os, t r abaj ador es / gest or es com pr ender
y car act er izar est os p r ob lem as con la f in alid ad d e
qu e la asist en cia sea m as acogedor a, h acien do u so
d e u n e n f o q u e q u e n o s l l e v e a u n a s o l u c i ó n
com pet ent e y de sat isfacción par a el usuar io.
La or g an ización d el ser v icio p ar a r ecep cion ar a los
usuar ios del Sist em a de Salud
El S e r v i c i o d e Em e r g e n c i a e s t a l i g a d o
ad m in ist r at iv am en t e a la UBS y r ealiza at en cion es
d e En f e r m e r ía , Pe d i a t r ía - Cl ín i c a y l a s a l a d e
ob ser v ación - r ean im ación . Los p r oced im ien t os d e
en f er m er ía com o son la ap licación d e in y ect ab les,
n e b u l i z a c i ó n y g l i c e m i a c a p i l a r ; s e r e a l i z a b a n
m ed ian t e la p r esen t ación d e la r ecet a m éd ica. Los
d e m á s t r a t a m i e n t o s e r a n p a r t e d e l a d i n á m i c a
a si st e n ci a l ( p r e si ó n a r t e r i a l , e l e ct r o ca r d i o g r a m a ,
ox im et r ía del pu lso, su er ot er apia, adm in ist r ación de
m ed icam en t os, son d a v esical y g ást r ica, et c) . Est e
s e r v i c i o o f r e c ía a t e n c i o n e s s o l o e n d ía s ú t i l e s ,
co n si d e r a n d o q u e l o s cl ín i co s y e n f e r m e r ía e r a n
of r ecid os d esd e las 7 h h ast a las 2 0 h y la at en ción
m édico- pediát r ica desde las 7h hast a las 18h.
El equ ipo de em er gen cia er a com pu est a de
v igilant es, conduct or es, t r abaj ador es adm inist r at iv os;
q u i e n e s a t e n d ía l a v e n t a n i l l a d e r e c e p c i ó n ;
e n f e r m e r a s; a u x i l i a r e s / t é cn i co s d e e n f e r m e r ía ;
m éd icos clín icos; m éd icos p ed iat r as; au x iliar es d e
lim pieza y la coor dinación del ser v icio, que for m aban
par t e del r ol de m édicos de t ur no.
El ár ea física er a com puest a por una sala de
esper a am plia par a uso ex clusiv o de los usuar ios del
S E y s u s a c o m p a ñ a n t e s ; e x i s t ía u n a p a r a t o d e
t elevisión en est a sala, baños siendo uno fem enino y
ot r o m asculino, una r ecepción, un espacio r eser v ado
par a pr e- consult a, una pequeña sala de ent r ev ist as,
u n a sala d e ob ser v ación con cam as p ar a ad u lt os y
sillas acolch on ad as con b r azos, ot r a sala eq u ip ad a
par a at ención de ur gencia ( r eanim ación) con ent r ada
ex cl u si v a, esp aci o p ar a ap l i caci ó n d e i n y ect ab l es,
adapt ado j unt o a la sala de r eanim ación, una sala de
n eb u lizacion es, u n b añ o in t er n o p ar a p acien t es en
con su lt a, con su lt or ios, u n cor r edor in t er n o en f r en t e
a los con su lt or ios, con sillas par a los pacien t es qu e
esper aban por la con su lt a m édica, cocin a equ ipada
para las com idas, sala de est ar, depósit o de r opa de
u so, d ep ósit o d e m at er iales, sala d e coor d in ación ,
bañ os y v est u ar ios par a los t r abaj ador es.
El ser v icio p oseía eq u ip os p ar a la at en ción
d e em er g en cias, con ex cep ción d e los ser v icios d e
laborat orio y radiología, lo que en algunas sit uaciones,
y d e acu er d o con la g r av ed ad d e los casos er a u n
pr oblem a. El SE no cont aba con un adecuado espacio
p a r a i n t e r n a m i e n t o s Lo s p a c i e n t e s g r a v e s e r a n
t r ansfer idos par a los ser v icios de em er gencia en los
h o s p i t a l e s , s e a p a r a e v a l u a c i ó n c o m o p a r a
in t er n am ien t o.
La o r g a n i za ci ó n d el Si st em a en f o r m a d e
p ir ám id e j er ar q u izad a, con acceso p r in cip al p or la
at en ci ó n b ási ca, co l o có el SE co n l a co n d i ci ó n d e
at ender la m olest ia pr incipal y dev olv er al usuar io al
Si s t e m a , s i n g a r a n t i z a r c o n e l l o s u i n g r e s o p o r
r ef er en cia, sea in t er n a o ex t er n a, in clu siv e en los
casos ag u d os q u e n ecesit ab an r e- ev alu ación en u n
periodo cort o de t iem po, así por ej em plo en las crisis
hiper t ensiv as, o r eaj ust e en la m edicación.
Se hizo seguim ient o de las at enciones de un
t ransferido por los auxiliares de enferm ería de la UBS
al SE par a ev aluación de su cr isis hiper t ensiv a. Est e
pacient e fue m edicado y se quedó por segunda v ez,
algu n as h or as en sala de obser v ación , h ast a qu e la
cr isis cedió, siendo post er ior m ent e dado de alt a par a
su dom icilio. Recibió or ient aciones ver bales, debiendo
m a r ca r u n d ía p a r a co n su l t a e n l a UBS p a r a r e
-ev alu ación .
El foco de la at ención er a la quej a pr incipal,
l o q u e e s t a b a d e s e n f o c a d o d e l a c o n d i c i ó n d e
em er gencia, sin em bar go, no gar ant iza la secuencia
de la acción iniciada en el ser v icio, siendo t ar ea del
usuario, luchar por la cont inuidad de su at ención, sea
en la UBS o en el Ser v icio Especializado. El t iem po
t ranscurrido ent re la at ención de urgencia y el m arcar
un día para consult a elect iva puede ser largo, pues la
noción de la gr av edad y del r iesgo per cibida por los
t r a b a j a d o r e s n o si e m p r e e s l a m i sm a q u e l a d e l
usuar io, siendo que la obt ención de una at ención no
s i e m p r e e s c l a r a p a r a é l , s i n c o n s i d e r a r e l
desconocim ient o que podr ía t ener con r espect o a los
cam inos / fluj os del Sist em a.
El SUS e s t a b l e c i ó p o l ít i c a s p ú b l i c a s q u e
califican las acciones de salud, si las com par am os a
las r ealizad as h ace 2 0 o 3 0 añ os at r ás, así m ism o
enfr ent a fr agm ent ación de los pr ocesos de t r abaj o y
d e r e l a c i o n e s e n t r e l o s p r o f e s i o n a l e s , r e d e s d e
ser v icio; adem ás de la bur ocr at ización y v er t icalidad
del Sist em a( 15). Así m ism o, ex ist e una baj a inv er sión en la calificación de los t r abaj ador es con r espect o a
las direct ivas del SUS y en la planificación de acciones
que respondan a las necesidades de salud del usuar io,
v olv ién dolo el cen t r o de la asist en cia, la cu al es de
r esponsabilidad de t odos y del Sist em a.
Una pacient e fue evaluada, por el auxiliar de
en f er m er ía, en la sala de pr e- con su lt a; qu ej án dose
de cefalea int ensa, t ipo j aqueca, ya había consult ado
u n g in ecólog o q u ien au t or izó el u so d e an alg ésico;
com o el dolor n o cesaba, v in o al SE. En la sala de
pre- consult a se le dij o que en el SE solo obt endría el
aliv io del dolor y que deber ía nuev am ent e consult ar
con un clínico en la UBS para invest igación de su caso.
Ella r efir ió que y a obt uv o infor m aciones par a m ar car
una consult a, per o que era necesar io llegar, a la fila
m uy t em pr ano y que hast a el m om ent o no lo había
co n se g u i d o . El a u x i l i a r d e e n f e r m e r ía r e f o r zó l a
n ecesid ad d e m ar car con su lt a. Ella esp er o en u n a
sala por la consult a elect iva que fue m ar cada de for m a
se cu e n ci a l , p o r o r d e n d e l l e g a d a , si e n d o cu a t r o
consult as por hor a.
El SE fue or ganizado par a at ender las quej as
pu n t u ales y u r gen t es, n o sir v ien do com o pu er t a de
en t r ad a al Sist em a en las sit u acion es con sid er ad as
com o elect ivas. La m ayor ía de las conduct as t om adas,
r e f o r z a b a n l a i d e a d e q u e , e n e l S e r v i c i o d e
em er g en cia, solo er an aliv iad os los sín t om as, p u es
l o “ c o r r e c t o ” p a r a i n i c i a r l a i n v e s t i g a c i ó n y e l
t r at am ient o de los casos elect iv os ser ía en la UBS.
Par t iendo del pr esupuest o de que las UBS no
con sig u e ab ar car t od a las n ecesid ad es d e at en ción
que llegan y t eniendo en consider ación la necesidad
d e r eal i zar acci o n es co n t i n u as y d e v i g i l an ci a, se
c o m p r u e b a q u e l a a t e n c i ó n i n t e g r a l p u e d e s e r
conseguida a t r av és de una buena ar t iculación ent r e
los ser v icios, cad a u n o cu m p lien d o su p ar t e en la
at ención( 1). Un pacient e hipert enso, que t enga vínculo con un ser vicio de am bulat or io, cuando fuer a at endido
p o r u r g en ci a , n o p o d r ía sa l i r d e est e ser v i ci o si n
or ient ación y sin consult a y a m ar cada en el ser v icio
de or igen, en el t iem po m as br ev e posible.
El S E c o n t a b a c o n u n i n s t r u m e n t o d e
t ransferencia, en el cual se inform aba que el pacient e
h ab ía sid o at en d id o, así com o la n ecesid ad d e r
e-evaluación, en un t iem po que seria est ablecido por el
p r of esion al, p er o n o est ab a sien d o u t ilizad o, com o
u n r ecu r so qu e gar an t ice el acceso al Sist em a, sea
t ant o en los casos agudos cuant o los elect iv os.
La dem anda ex cedent e y / o falt a de solución
d e a l g u n a s a t en ci o n es b r i n d a d a s, en l o s d i v er so s
p u n t o s d e l Si st e m a , p r o v o ca b a q u e l o s u su a r i o s
t u v iesen q u e b u scar ot r os ser v icios o som et er se a
m as de una at ención par a obt ener la sat isfacción de
sus necesidades. La búsqueda por el SE podr ía ser el
m edio, apar ent em ent e, m as fácil y r ápido par a poder
r esolv er los pr oblem as de salu d.
Un a u su a r i a , co n q u e j a d e d o l o r e s e n l a
esp ald a, p r ob lem as d e colu m n a, b u scó el SE p ar a
se r e v a l u a d a p o r e l m é d i co , o b t e n e r m e d i ca ci ó n
a n a l g é s i c a i n y e c t a b l e y p r e s c r i p c i ó n d e u s o
con t in u ad o. Cu an d o se le p r eg u n t ó si t en ía v ín cu lo
con alg ú n m éd ico, ella r ef ir ió q u e si, p er o q u e en
i n v i e r n o , co n l o s d o l o r e s y e l f r ío , l e e r a d i f íci l
levant ar se t em pr ano y per m anecer en la fila, adem ás
no t enía la segur idad de obt ener una cit a en la UBS
d e o r i g e n , a d e m á s d e c o n s i d e r a r q u e e n a q u e l
m om ent o ex ist ía solo un clínico en la unidad.
Ot r a u su ar io v in o al ser v icio qu ej án dose de
m a l e st a r, d e b i l i d a d y d i f i cu l t a d r e sp i r a t o r i a . El l a
ex pr esó que y a había consult ado en la UBS, algunos
ex am inó, apenas se lim it ó a escuchar sus quej as en
c u a n t o e s c r i b ía , y s i n m i r a r l a a l r o s t r o s o l i c i t ó
e x á m e n e s. I n sa t i sf e ch a , e l l a b u scó o t r o se r v i ci o ,
ahora, en em ergencia t iene la esperanza de conseguir
i n g r esa r m a s r á p i d o a l Si st em a y d e est a f o r m a ,
obt ener una ev aluación con m as cr it er io.
El núm ero elevado de pacient es, la r epet ición
de quej as, la rut ina en las at enciones, llevan a algunos
p r of esion ales en la UBS, ser v icios esp ecializad os y
e n e l se r v i ci o d e e m e r g e n ci a ; a b u r o cr a t i za r l a s
accion es y p r oced im ien t os, p er d ien d o la n oción d e
las necesidades de las per sonas ( ciudadanos) , de las
p ot en cialid ad es d el Sist em a y d e la p osib ilid ad d e
for m ación de r edes de at ención.
Colocar en p r áct ica los p r in cip ios d el SUS,
u n i v e r sa l i d a d , e q u i d a d , a cce si b i l i d a d e a t e n ci ó n
in t egr al; de u n a for m a u ot r a t ien e r elación dir ect a
co n l a s f o r m a s d e a cce so y l a r e ce p ci ó n d e l o s
usuar ios. Ellos est ar án pr esent es en la disponibilidad
d e l t r a b a j a d o r a l e f e c t u a r l a a t e n c i ó n . Es t a
d i sp o n i b i l i d ad p u ed e ser ex p r esad a al i n i ci o d e l a
co n v e r sa ci ó n , a l r e co n o ce r u n p r o b l e m a y e n l a
bú squ eda de solu cion es cr eat iv as a las n ecesidades
aj en as.
El u s u a r i o b u s c a , e n l a r e l a c i ó n c o n e l
t rabaj ador, una for m a de r ecepción que sea capaz de
in t er fer ir en su pr oblem a; n o con sigu ien do, bu scar á
p a s a r l o s o b s t á c u l o s e n c o n t r a d o s , t a n t o e n l a
r ecepción com o en la asist encia, con la int ención de
r esolv er su s n ecesidades( 3 ).
Usu ar ios se t r asladan de r egion es dist an t es
par a r ealizar pr ocedim ient os de enfer m er ía, com o por
ej em p lo colocar son d as, solam en t e con la g ar an t ía
d e p od er ob t en er est e ser v icio, q u e n o siem p r e es
conseguido en las unidades pr óx im as a su dom icilio.
Lu ego del cam bio de la son da v esical, la en fer m er a
infor m aba al pacient e que él no necesit aba at r av esar
l a c i u d a d p a r a c a m b i a r l a s o n d a , p u e s e x i s t ía n
ser v icios m as pr óx im os de su r esidencia que podr ían
h acer lo. El pacien t e in sist ió qu e y a h abía in t en t ado
en diferent es locales y que nadie le cam biaba la sonda.
La en f er m er a co n v er so co n l o s f am i l i ar es, o r i en t ó
sobre los cuidados e insist ió que debería ir m as cerca
de su casa. Est os insist ier on sobr e la idea de r et or nar,
diciendo que prefería la segur idad de aquel local, que
t ener que cam inar por las diver sas unidades de salud.
Así, se iden t ifica qu e los u su ar ios bu scaban
los servicios, no apenas por la localización geográfica,
sino por la calidad del servicio, la garant ía y la agilidad
de la at ención, por ex per iencias posit iv as, com o por
la acogida br in dada. Est os aspect os t am bién f u er on
v er ificados por ot r os aut or es( 4- 7).
Fue const at ado que la pr est ación de ser vicios
en el SE, la m ayor ía de veces er a dir igida y enfocada
al act o d e ser ej ecu t ad o , n o d an d o l u g ar p ar a l a
am pliación del foco de at ención que va m as allá de la
q u ej a p r in cip al y la ej ecu ción d e u n a p r escr ip ción
m éd ica. La p u er t a d e en t r ad a p ar a el Sist em a er a
ob t en id a en los casos g r av es, sien d o los p acien t es
t r ansfer idos par a hospit alización en las em er gencias
h o sp i t a l a r i a s; e n l a s d e m á s a t e n ci o n e s e r a n l o s
usuarios que luchaban por que las acciones y servicios
sean in t egr ales.
CONSI DERACI ONES FI NALES
Las pr in cipales dem an das del SE fu er on las
sit uaciones graves y de riesgo para los pacient es, las
q u ej as ag u d as con m alest ar f ísico y em ocion al, las
n e c e s i d a d e s p u n t u a l e s c o n s i d e r a d a s c o m o n o
u r gen t es, el bu scar at en ción com plem en t ar ia de las
ya recibidas en ot ros servicios de salud y/ o el vínculo
con em er g en cia.
I n g r e s a b a n a l S E u s u a r i o s c o n d i v e r s a s
n ecesid ad es, d esd e las m as sim p les h ast a las m as
com plej as. El v ínculo con los difer ent es ser v icios de
salu d t am b ién f u e ob ser v ad o, t an t o en la at en ción
b á s i c a , c o m o e n l a s e s p e c i a l i d a d e s d e n i v e l
secu n dar io, u t ilizan do al ser v icio de em er gen cia de
f o r m a c o m p l e m e n t a r i a , d e f o r m a p u n t u a l o
con t in u ad a.
En l a g r a n m a y o r ía d e v e c e s , e l S E
s o l u c i o n a b a l a s n e c e s i d a d e s d e l o s u s u a r i o s ,
p r i n c i p a l m e n t e l a s q u e j a s a g u d a s y g r a v e s ,
p r op or cion án d oles aliv io d e sín t om as, com od id ad y
acceso a d i v er sas t ecn o l o g ías, d en t r o o f u er a d el
ser v icio, com o en el caso d e las h osp it alizacion es.
Por lo que, el servicio at endía las necesidades de est a
p ob lación , q u e n o en con t r ab a r esp u est a r áp id a en
los dem ás ser v icios de am bu lat or io.
Pa r a e l c a s o d e l a s q u e j a s e l e c t i v a s y
com plem en t ar ias, es decir, las accion es in iciadas ya
en ot r os ser v icios; las solu cion es d ep en d ían d e la
sat isf acción del u su ar io, pu es sien do u n a bú squ eda
espont ánea, el com pr om iso de cur a er a m encionado
com o lim it ado dent r o de ser v icio.
El S E d e m o s t r ó q u e e s t a b a d e p u e r t a s
ab ier t as p ar a las d em an d as q u e le lleg ar an y q u e
d e a t e n d e r l a q u e j a p r i n c i p a l , t r a n s f i r i e n d o
i n f o r m a l m en t e, en l a m a y o r ía d e v eces, p a r a l o s
dif er en t es n iv eles de com plej idad n or m ados por las
polít icas gu ber n am en t ales ( m odelo pir ám ide) .
Las quej as llev adas por los usuar ios est aban
m o l d e a d a s s e g ú n l a s p o s i b i l i d a d e s p o r e l l o s
apr en didos den t r o de las r elacion es sociales, lo qu e
s i g n i f i c ó q u e l a s n e c e s i d a d e s t a m b i é n e r a n
const ruidas social e hist óricam ent e. El usuario buscaba
el ser v i ci o d e em er g en ci a p ar a l a sol u ci ón d e su s
necesidades agudas o no, per o que, en el m om ent o
le t r aían dificult ades y m olest ias.
El que el ser vicio no pr opor ciona docum ent os
d e r e f e r e n ci a a l o s se r v i ci o s d e a m b u l a t o r i o s d e
at ención pr im ar ia y secundar ia, provoca que el usuar io
t u v i er a q u e som et er se a l a j er ar q u ía d el si st em a,
i n cl u si v e en aq u el l os casos en l os q u e t u v i ese u n
diagnóst ico en em er gencia, es decir, que la at ención
p r e s t a d a p o c o h a b ía s e r v i d o p a r a a c c e d e r
dir ect am ent e a ot r o punt o del Sist em a que no fuese
el de la at ención básica o la hospit alización, siendo la
r esp on sab ilid ad d el u su ar io d e lu ch ar solo p or u n a
at ención, que deber ía ser gar ant izada por el Sist em a
com o un t odo.
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