UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA
PROGRAMA ASSOCIADO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA UEM/UEL
Maringá 2011
JULIANA CERQUEIRA CAPELINI
ANÁLISE COMPARATIVA DA COORDENAÇÃO MOTORA DE
CRIANÇAS DE 4 A 6 ANOS,
NASCIDAS PRÉ-TERMO, ASSOCIADA
A FATORES SÓCIO-AMBIENTAIS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa Associado de Pós- Graduação em Educação Física – UEM/UEL, para obtenção do título de Mestre em Educação Física.
Maringá 2011
JULIANA CERQUEIRA CAPELINI
ANÁLISE COMPARATIVA DA
COORDENAÇÃO MOTORA DE CRIANÇAS DE 4 A 6 ANOS, NASCIDAS PRÉ-TERMO,
ASSOCIADA A FATORES SÓCIO-AMBIENTAIS
Orientador: Prof. Dr. Vanildo Rodrigues Pereira
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) (Biblioteca Central - UEM, Maringá – PR., Brasil)
Capelini, Juliana Cerqueira
C238Análise comparativa da coordenação motora de crianças de 4 a 6 anos, nascidas pré-termo, associada a fatores sócio-ambientais / Juliana Cerqueira Capelini. -- Maringá, 2011.
96 f. :il, tabs.
Orientador: Prof. Dr. Vanildo Rodrigues Pereira.
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Maringá, Centro de Ciênciasda Saúde, Programa Associado de Pós-Graduação em Educação Física - UEM/UEL.
1. Nascimento prematuro. 2. Criança. 3. Coordenação motora. 4. Nível socioeconômico. 5. Ambiente. I. Pereira, Vanildo Rodrigues, orient. II.Universidade Estadual de Maringá, Centro de Ciências da Saúde, Programa Associado de Pós-Graduação em Educação Física UEM/UEL. III. Título.
616.8CDD 21.ed.
Dedicatória
“Dedico esta pesquisa a todas as crianças participantes, em especial aqueles que nasceram prematuros, tiveram que crescer e se desenvolver fora de seu ambiente natural, ficaram longe de suas mães, precisaram de um respirador mecânico para viver, sofreram dor, frio, medo, insegurança, quase morreram e mesmo assim continuam lutando”.
Agradecimentos
Agradeço a DEUS, que me manteve forte e confiante. Me fez acreditar que para ELE nada é impossível. Me fez crescer com as dificuldades e acreditar um pouco mais em mim.
Ao meu orientador, professor Dr. Vanildo Rodrigues Pereira, pelo apoio, compreensão e confiança. Compreendeu minhas falhas e me fez crescer pessoal e profissionalmente. Agradeço por toda orientação e paciência.
A todos os professores da Banca: Dr. José Irineu Gorla, Dr. José Luis Lopes Vieira, Dra. Livia Magalhães e em especial a professora Dra. Inara Marques, por terem aceitado contribuir com minha dissertação, dando sugestões importantíssimas.
A minha Mãe! Pela ajuda emocional e física, me “carregou” a todos os lugares, a todas as coletas, me aguardou com toda paciência do mundo, aturou meu mau humor.
Você é a razão de minha existência, jamais poderei retribuir o que fizeste por mim, amo você.
Agradeço ao meu querido e amado namorado, pelo apoio, por ter compreendido minha ausência, meu cansaço, meu mau humor. Marcio, amo você.
A Viviane Buzzo, por todo o tempo e paciência dedicados em me treinar, e as minhas colegas de Mestrado, Luana Casaroli, Maria Letícia Mori, Juliana Miyaki da Silveira, Mara Damasceno, Larissa Strioto, a querida “irmãzinha” Jelmary Rezende e em especial a grande amiga Mirieli Denardi Limana. “Mi”, você foi um anjo pra mim, sem você, nada teria acontecido. Você foi o consolo, a força, o apoio, e a demonstração de fé mais linda e verdadeira que vivenciei. Só cheguei até aqui por que tive você ao meu lado.
Ao grupo de estudos, por todo o apoio.
Aos professores do mestrado, que dividiram seu conhecimento e agregaram valor a minha vida e a Guisela, secretária da pós-graduação do DEF, por sua paciência e competência.
A todos os amigos que me apoiaram e aos amigos fisioterapeutas do Hospital Santa Casa de Maringá, em especial ao coordenador do serviço de fisioterapia José Valintin Lacerda – Irmão Mathias, pela compreensão, apoio e confiança.
Ao Dr. José Carlos Amador e a todos os funcionários do Hospital Universitário de Maringá que estiveram envolvidos com a realização do meu trabalho, pois sem estes, grande parte das crianças prematuras não teriam sido encontradas e avaliadas. A Dra Daniela Veronezi; a Dra. Vera Lucia Alvarez Beltran, e sua secretária Priscila, por todo apoio à minha pesquisa.
A gerente de educação infantil, Sandra dos Santos da SEDUC de Maringá, juntamente a Sra. Iara Nagashima, coordenadora pedagógica e a Cláudia Montalvão diretora do CMEI – Núcleo Social de Maringá.
Ao Sr. Diretor Pedro Jorge de Freitas e a Sra. Marcia Regina Falcioni Tinesso coordenadora dos anos iniciais do ensino fundamental, e aos demais membros pedagógicos do CAP – Colégio de Aplicação Pedagógica da UEM.
As queridas crianças e a todos os pais e responsáveis que autorizaram que estas participassem do estudo, colaborando durante as coletas.
CAPELINI, Juliana Cerqueira. Análise comparativa da coordenação motora de crianças de 4 a 6 anos, nascidas pré-termo, associada a fatores sócio-ambientais.
2011. 96 f. Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Educação Física. Universidade Estadual de Maringá, Maringá, 2011.
RESUMO
O objetivo da presente pesquisa foi analisar a coordenação motora e fatores sócio- ambientais de crianças de 4 a 6 anos, nascidas pré-termo. Ao todo, 42 crianças foram avaliadas, sendo 21 nascidas pré-termo e 21 a termo. Como instrumentos foram utilizados a bateria M-ABC, uma entrevista para pais/responsáveis e o questionário sócio-econômico da ABEP. Do tipo descritivo transversal, essa pesquisa examinou a diferença e a associação entre estes fatores a fim de revelar novas informações a favor do conhecimento, educação e desenvolvimento dessas crianças. Na caracterização dos grupos, a maior parte das variáveis numéricas não apresentou distribuição normal no teste de Shapiro-Wilk, assim, o teste não paramétrico de Mann- Whitney foi utilizado para testar as diferenças. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste do Qui-quadrado, verificando-se as possíveis associações. O nível de significância adotado foi de 5%. Foi possível constatar, de forma geral, que as crianças nascidas pré-termo apresentaram desempenho motor inferior (TDC) no M-ABC (p=0,007), quando comparadas ao desempenho motor das crianças nascidas a termo.
Houve também associação estatisticamente significativa (p=0,038) entre a idade gestacional e a classificação da ABEP, sendo 76,2% dos indivíduos nascidos pré- termo classificados em classe C. Verificou-se que além da prematuridade, a classe sócio-econômica influenciou os resultados apresentados, acreditando-se que estas crianças teriam menos oportunidades motoras, o que se acentuaria na medida em que crescem. Estes resultados, assim como os de outros estudos relevantes, apontam para a importância de políticas públicas de assistência pós-natal no mínimo até a idade escolar aos nascidos prematuros, especialmente no que se refere à estimulação motora.
Palavras-Chave: Nascimento prematuro. Criança. Coordenação. Nivel sócioeconômico. Ambiente.
CAPELINI, Juliana Cerqueira. Comparative analysis of motor coordination in children 4-6 years old, born prematurely, associated with socio-environmental factors. 2011. 96 f.
Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Educação Física. Universidade Estadual de Maringá, Maringá, 2011.
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze the motor coordination and social-environmental factors of children aging 4 to 6 years old, who were born preterm. 42 children were evaluated, 21 preterm and 21 full-term. The instruments used were the M-ABC battery, an interview with parents / guardians and an ABEP socioeconomic questionnaire. This cross-sectional research has examined the difference between these factors and the association in order to reveal new information for knowledge, education and development of these children. In the characterization of the groups, most of the numerical variables have not showed normal distribution at the Shapiro-Wilk test, so the nonparametric Mann-Whitney test was used to test the differences. For the categorical variables we used the chi-square test, verifying the possible associations.
The adopted level of significance was 5%. It was found, in general, that children born preterm had lower motor performance (TDC) in the M-ABC (p = 0.007) when compared to the motor performance of children born full-term. There was also statistically significant association (p = 0.038) between gestational age and the classification of ABEP, with 76.2% of individuals born preterm classified in class C. It was found that in addition to prematurity, the socioeconomic class influenced the results, so, it is believed that these children have fewer motor opportunities driven, which would be enhanced as they grow. These results, as well as other relevant studies, point to the importance of public policies for postnatal care at least until school age to infants, especially in relation to motor stimulation.
Keywords: Premature birth. Child. Coordination. Socioeconomic status. Environment.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - frequência absoluta e relativa referente à idade gestacional ao nascimento para o grupo amostral estudado... 35
Tabela 2 - mediana e quartis referentes à idade gestacional e peso ao nascimento para o grupo amostral estudado... 36
Tabela 3 - frequência absoluta e relativa do grupo amostral estudado referente à entrevista para pais/responsáveis... 37
Tabela 4 - frequência absoluta e relativa referente ao desempenho no M-ABC para o grupo amostral estudado... 38
Tabela 5 - comparação entre o desempenho no M-ABC dos grupos de nascimento pré-termo e a termo... 38
Tabela 6 - comparação do desempenho no M-ABC entre os sujeitos nascidos pré-termo... 39
Tabela 7 - comparação do desempenho no M-ABC entre as idade de 4, 5 e 6 anos dos sujeitos nascidos pré-termo... 39
Tabela 8 - associação entre os grupos pré-termo e a termo referente ao desempenho no M-ABC... 40
Tabela 9 - associação entre os grupos pré-termo e a termo e a classificação sócio-econômica da ABEP... 40
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABEP APA AT
Associação Brasileira de Empresas e Pesquisa Associação de Psiquiatria Americana
A termo CAP
CCS CMEI COPEP
DCD-Q DEF DMT
DSM-IV-TR HOME
HUM IG M-ABC MD OMS PN PT SEDUC SNAP-IV TCLE TDC UEM UEL UTI WHO WISC-III ZP
Colégio de Aplicação Pedagógica Centro de Ciências da Saúde
Centro Municipal de Educação Infantil
Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
Developmental Coordination Disorder Questionnaire Departamento de Educação Física
Desenvolvimento Motor Típico
Manual para Diagnóstico e Estatístico das Desordens Mentais-IV-TR
Home Observation for Measurement of the Environment
Hospital Universitário de Maringá Idade gestacional
Movement Assessment Battery for Children Mediana
Organização Mundial da Saúde Peso ao nascimento
Pré-termo
Secretaria Municipal de Educação de Maringá Swanson, Nolan and Pelham IV Scale
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação Universidade Estadual de Maringá
Universidade Estadual de Londrina Unidade de Tratamento Intensivo World Health Organization
Weschsler Intelligence Test for Children III Zona de Perigo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.……....………..………...………...01
2. OBJETIVOS...………...………....………06
2.1 Objetivo Geral..………....…...………...06
2.2 Objetivos Específicos...………...……….…06
3. REVISÃO DE LITERATURA………...………...…….…07
3.1 Crescimento e desenvolvimento pré-natal.……...………..….…07
3.2 Desenvolvimento motor na infância.………...09
3.3 Desenvolvimento motor na infância de crianças nascidas pré-termo: evidências...13
3.4 Fatores agravantes ao desenvolvimento motor...21
3.4.1 Fator sócio-econômico...21
3.4.2 Fator ambiental...22
3.5 Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC) – a criança “desajeitada”...23
4. MÉTODOS...28
4.1 Caracterização da Pesquisa...28
4.2 População e amostra...28
4.3 Procedimentos de seleção da população...29
4.4 Instrumentos e procedimentos de pesquisa...30
4.5 Comitê de ética...33
4.6 Tratamento estatístico...34
5. RESULTADOS...35
5.1 Caracterização da amostra...35
5.2 Dados comparativos referentes ao desempenho no M-ABC...38
5.3 Dados associativos referentes ao desempenho de nascidos pré-termo e a termo no M-ABC...40
5.4 Dados associativos referentes à classificação sócio-econômica dos
indivíduos nascidos a termo e pré-termo...40
5.5 Considerações sobre o conjunto dos resultados...41
6. DISCUSSÃO...43
7. CONCLUSÃO...50
REFERÊNCIAS...52
ANEXOS E APÊNDICES...60
1. INTRODUÇÃO
Indivíduos nascidos pré-termo, ou seja, prematuros, tem como característica, uma gestação de até 37 semanas, podendo apresentar no futuro, limitações no desenvolvimento quando comparados aos nascidos a termo.
De fato, a literatura indica que os recém-nascidos pré-termo evidenciam as seguintes limitações: menos gordura corporal, menos tônus muscular, sendo menor que lactentes a termo, mais desajeitados, com alteração no sono e no estado de alerta, apresentam dificuldade na regulação da temperatura corporal, do ritmo respiratório, deglutição, sucção e automatismo da respiração (POLATAJKO; FOX;
MISSIUNA, 1995; RATLIFFE, 2002;OLIVEIRA, 2008).
Estudos revelam também, desvios em suas aquisições e desenvolvimento nas áreas motora, linguística e cognitiva, podendo apresentar no futuro, distúrbios de aprendizagem, déficits de atenção, problemas de comportamento, déficits na coordenação motora, percepção viso-espacial e dificuldades de linguagem (MAGALHÃES et al. 2003; RUGOLO, 2005; SULLIVAN; MSALL, 2007; LAMÔNICA;
PICOLLINI, 2009).
Por constituírem uma parcela importante da população, Segre (2002) cita que desde a década de 70, a preocupação com os prematuros levou a um aprimoramento tecnológico das UTI - Unidades de Tratamento Intensivo neonatal e à capacitação de profissionais intervencionistas nesta área.
Para uma primeira classificação, o recém-nascido com 1.500 a 2.499 gramas é classificado como de baixo peso, com 1.000 a 1.499 gramas é considerado como de muito baixo peso e, o extremo baixo peso, inclui os recém-nascidos com até 1.000 gramas (WHO, 1980; RUGOLO, 2000). Neste sentido, os recém-nascidos pré- termo são definidos em três categorias em função de sua idade gestacional: pré- termos do grupo I ou limítrofes – cuja idade gestacional corresponde a toda 37a semana (do primeiro ao sexto dia); pré-termos do grupo II ou moderadamente pré- termo – cuja idade gestacional varia de 31 a 36 semanas completas; e recém- nascidos do grupo III ou extremamente pré-termo - cuja idade gestacional varia de 22 a 30 semanas completas (SEGRE, 2002).
A prematuridade humana pode levar a alterações anatômicas e estruturais do cérebro devido à interrupção das etapas de desenvolvimento pré-natal, que em
muitos casos prejudicam a maturação desse órgão no período pós-natal (ZOMIGNANI; ZAMBELLI; ANTÔNIO, 2009). Essas alterações podem causar déficits funcionais deixando-os mais sujeitos a problemas cognitivos e motores, o que pode repercutir nas atividades de vida diária e nas atividades pré-escolares e escolares.
Essa condição pode revelar mais dificuldades no aprendizado e problemas de coordenação motora, sendo os meninos mais gravemente afetados do que as meninas. Os efeitos a longo prazo ainda não são muito claros, pela falta de dados conclusivos disponíveis (GALLAHUE; OZMUN, 2003).
Em complemento a isso, Rugolo (2005) refere que os prematuros sem sequelas evidentes, que frequentam escola regular, são mais dispersos, menos atentos e persistentes, e isto pode comprometer seu desenvolvimento cognitivo futuro, já que quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de atraso nos vários estágios de desenvolvimento, persistindo na idade escolar e comprometendo o desempenho da criança.
Acredita-se que, com o diagnóstico precoce de qualquer que seja o atraso, neste caso, o atraso motor, permite-se a intervenção e a reabilitação precoce, pois já se sabe que a freqüência de seqüelas é inversamente proporcional à idade gestacional, podendo ocorrer algum grau de prejuízo em habilidades motoras.
No que diz respeito a estes prejuízos, Rugolo (2005) afirma que, para os prematuros com até 35 semanas de idade gestacional, a incidência de seqüelas graves atinge 30% ou mais, sendo que metade dos prematuros extremos poderá apresentar alteração sensorial e/ou no neurodesenvolvimento. Verifica-se também, que o neurodesenvolvimento pode ser influenciado por fatores ambientais, e as seqüelas neurossensoriais graves acometem predominantemente crianças mais imaturas.
Embora a paralisia cerebral seja a mais conhecida e potencialmente a mais incapacitante anormalidade motora associada à prematuridade, para Stephens e Vohr (2009), recém-nascidos pré-termo demonstram frequentemente diferenças menos graves no seu desenvolvimento neurológico e na idade escolar, podendo apresentar comprometimentos neurológicos sutis quando comparados àqueles nascidos de tempo normal. Estes mesmos autores referem, porém, que ainda não há uma idade ideal de avaliação porque os desafios de longo prazo de acompanhamento incluem custo, controle e viabilidade. Assim, a maioria dos autores tem publicado dados sobre resultados de até 18 a 22 meses de idade corrigida.
Entendendo que o ambiente impõe grande influência a estes indivíduos desde o período intra-uterino, acredita-se que outros fatores como classe social, nascimentos múltiplos e localização geográfica têm demonstrado influenciar no peso ao nascer e nos efeitos a longo prazo, sendo diretamente relacionados à idade gestacional da criança. Já o uso de drogas, fumo, idade da mãe e as condições sociais e econômicas adversas estão diretamente relacionadas ao nascimento pré- termo, sendo sugerido que a ausência de estímulos da mãe e do ambiente contribui para o retardamento (GALLAHUE; OZMUN, 2003).
Para Stephens e Vohr (2009), estudos recentes apóiam uma combinação de fatores biológicos e ambientais que contribuem para a sobrevivência e evolução de recém-nascidos prematuros. Para eles, uma abordagem prática e clinicamente relevante para a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor de uma criança é fornecer informações sobre as habilidades funcionais da vida diária e do estado de saúde, pois esta seria determinante no processo de avaliação das habilidades para desempenhar tarefas motoras.
Neste âmbito, Mancini et al. (2004) consideram que crianças expostas a fatores de risco biológicos e sociais têm maior probabilidade de apresentar transtornos do desenvolvimento, sendo que as crianças com riscos biológicos podem ser mais vulneráveis à influência de ambientes desfavoráveis se comparadas a crianças a termo e de peso adequado. Seitz et al. (2006) revelam que condições ambientais atuam de modo decisivo, podendo atenuar ou agravar o impacto do risco biológico no desenvolvimento e, uma vez que um maior número de crianças brasileiras estão expostas a ambientes empobrecidos, a influência ambiental no desenvolvimento pode ser ainda maior no Brasil.
Dentre os fatores de risco biológico, a prematuridade e o baixo peso ao nascimento parecem ser os mais conhecidos. Para o risco social, a falta de estimulação e o pobre ambiente familiar são considerados como os mais relevantes (MANCINI et al., 2004). Segundo Linhares et al. (2005), quanto menor o peso ao nascer e quanto maior for o risco psico-social presente no ambiente familiar, mais dificuldades podem ocorrer na trajetória do desenvolvimento infantil.
Dentre os transtornos de desenvolvimento apresentados pela criança prematura, o desajeitamento motor parece ser o mais evidente, onde as crianças não são completamente dependentes em suas atividades de vida diária, porém podem apresentar certa dificuldade em desenvolvê-las.
Estas crianças, que podem apresentar problemas de coordenação motora, são descritas na literatura como “desajeitadas” (POLATAJKO; FOX; MISSIUNA, 1995; OLIVEIRA, 2008). No entanto, a tendência atual é adotar o termo Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC), conforme consta no Manual para Diagnóstico e Estatística das Desordens Mentais – DSM-IV-TRtm (APA, 2002) para denominar os problemas de coordenação motora na infância.
De acordo com o DSM-IV-TRtm, APA (2002), indivíduos com TDC caracterizam-se por apresentar prejuízo acentuado na coordenação motora e demonstrar desempenho significativamente abaixo do esperado para idade cronológica e nível cognitivo.
Assim, embora o termo TDC tenha sido empregado ao longo do tempo em crianças que não apresentavam sinais de lesão cerebral, este começou a ser usado também, na área de prematuridade (HEMGREN; PERSSON, 2006; SEITZ et al., 2006; DAVIS et al., 2007; OLIVEIRA, 2008).
Considerando a importância de tais acontecimentos, pretendeu-se investigar algumas destas variáveis, muito embora o respaldo científico acerca das crianças brasileiras ainda esteja restrito.
Tal fato foi confirmado por Magalhães et al. (2009), os quais relataram em pesquisa recente, que no Brasil, somente um estudo (Magalhães et al., 2003) havia investigado a presença de retardo do desenvolvimento motor de crianças nascidas pré-termo durante a idade escolar. Com isso, esses autores reforçaram a necessidade de novas investigações nesta faixa etária, pois segundo eles as alterações severas de desenvolvimento apresentadas pela criança prematura no primeiro ano de vida são de mais fácil identificação, no entanto, as alterações discretas na coordenação motora podem passar despercebidas.
Segundo Magalhães et al. (2003), as crianças com sequelas leves, que vão se manifestar tardiamente com o fracasso escolar e distúrbios do comportamento, ainda não tem a devida atenção, principalmente pelo sistema público de saúde. Fato este que, provavelmente, deva ocorrer com aqueles indivíduos com o transtorno do desenvolvimento da coordenação, pois até onde se sabe, não existem serviços públicos estruturados para o diagnóstico e acompanhamento dos mesmos.
Alguns trabalhos relatam que, quando o acompanhamento ocorre, atinge apenas até o segundo ano de vida, uma vez que nesse período surge a maior parte
das anormalidades neurológicas e sensoriais (FAZZI et al., 1997; SANTO;
PORTUGUEZ; NUNES, 2009).
Considerando-se a necessidade de aprofundamento na temática dos prematuros, sobretudo em idades superiores aos 2-3 anos, bem como a possibilidade de produzir conhecimentos científicos que venham favorecer sua qualidade de vida, justificou-se a realização da presente pesquisa.
Acredita-se que analisar, descrever e reconhecer as manifestações da coordenação motora e fatores sócio-ambientais em crianças nascidas pré-termo na fase pré-escolar contribua para que mais informações acerca destas sejam reveladas a favor do trabalho em torno de sua educação e desenvolvimento, assim como, para posteriores investigações, o que irá reforçar intervenções futuras adequadas nas áreas de interesse.
Projetando-se que o nascimento prematuro pode constituir-se no principal risco biológico e a baixa classe sócio-econômica, o principal risco social, o que consenquentemente poderá conduzir aos transtornos de desenvolvimento da coordenação, acredita-se como hipótese de estudo, que os sujeitos desta pesquisa nascidos pré-termo, apresentarão resultados inferiores no Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) e no âmbito sócio-ambiental quando comparados e associados aos resultados daqueles nascidos a termo.
Assim, questiona-se: crianças na faixa etária de 4 a 6 anos, nascidas pré- termo, poderão apresentar desempenho coordenativo inferior no M-ABC quando comparadas às crianças nascidas a termo, da mesma faixa etária? As crianças que apresentarem desempenho coordenativo inferior (TDC) serão necessariamente aquelas de classe social inferior? Para dar respostas a estas questões, foram formulados os objetivos, que são enunciados a seguir.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
- Analisar a coordenação motora e fatores sócio-ambientais de crianças nascidas pré-termo de 4 a 6 anos de idade.
2.2 Objetivos Específicos
- Avaliar o desempenho coordenativo de sujeitos nascidos pré-termo e a termo por meio do M-ABC;
- Comparar os resultados do M-ABC, entre os grupos de nascimento a termo e pré-termo;
- Comparar os resultados do M-ABC, entre as três faixas de idade dos sujeitos nascidos pré-termo;
- Verificar a possível associação entre os grupos pré-termo e a termo considerando os resultados do M-ABC;
- Verificar a possível associação entre os grupos de sujeitos nascidos pré- termo e a termo e a classificação sócio-econômica da ABEP;
-Verificar a possível associação entre os resultados do M-ABC com as questões contidas na entrevista para pais/responsáveis.
3. REVISÃO DA LITERATURA
A revisão subseqüente foi estruturada em 5 capítulos. O primeiro capítulo revisa o crescimento e o desenvolvimento pré-natal; o segundo aborda o desenvolvimento motor na infância; o terceiro reúne evidências específicas relacionadas ao desenvolvimento motor infantil prematuro; o quarto considera os fatores sócio-econômicos e ambientais como fatores agravantes ao desenvolvimento motor; e, o quinto capítulo comporta informações sobre o Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação.
3.1 Crescimento e desenvolvimento pré-natal
O crescimento e desenvolvimento do embrião a partir de uma célula indiferenciada em milhões de células de forma bem organizada durante nove meses é uma das maravilhas da vida. Este crescimento do feto é dirigido por material genético inato que já pode ser modificado pelas influências ambientais. Estas influências sobre o crescimento e desenvolvimento do feto podem interferir diretamente no crescimento e desenvolvimento do lactente, assim como os efeitos dos distúrbios no período pré-natal (RATLIFFE, 2002).
Este período de desenvolvimento pré-natal está sujeito a influências extrínsecas e genéticas. Os genes direcionam um curso ordenado e preciso de desenvolvimento, mas os fatores extrínsecos podem favorecer ou prejudicar este processo, pois o feto que recebe níveis adequados de oxigênio e de nutrientes tem melhor chance de alcançar seu potencial genético total, incluindo seu potencial para desempenho de habilidades (HAYWOOD; GETCHELL, 2004). Para esses autores, um ambiente saudável maximiza a chance do feto atingir seu potencial genético total, então, os indivíduos são em parte produto dos fatores que afetam seu crescimento e desenvolvimento pré-natal e suas restrições estruturais refletem o curso do desenvolvimento pré-natal sendo relevantes quando, mais tarde, educadores e terapeutas vierem a planejar atividades com estes indivíduos, pois o processo de desenvolvimento pós-natal é a continuação do desenvolvimento pré- natal.
Durante este período embrionário, os órgãos em desenvolvimento também passam por seu período de crescimento mais crítico. Durante as primeiras 8 semanas de gestação, ocorre o crescimento e o amadurecimento de todas as estruturas. Com 9 semanas, o feto tem aproximadamente 4 centímetros de comprimento e, com 12, já pode apresentar 10 centímetros. No final do primeiro trimestre o feto faz movimentos de sucção com a boca, a genitália externa está formada e o coração já está batendo, com movimentos respiratórios observados ao ultra-som. No final do segundo trimestre de gestação, tem 28 centímetros, a maior parte dos reflexos neurológicos periféricos está presente e o bebê poderá pesar um pouco mais de 450 gramas. Com 28 semanas, o feto tem 30 centímetros e pesa 1.100 quilogramas, os olhos abrem-se e fecham-se e o feto apresenta movimentos respiratórios regulares. Com 32 semanas já apresentam gordura subcutânea e unhas. Com 36 semanas podem pesar 2 quilos e o tecido adiposo mielinizado é depositado no sistema nervoso central. A mielinização do sistema nervoso central não se completa até um ano após o nascimento e os lactentes nascidos antes da 37a semana de gestação são chamados prematuros (RATLIFFE, 2002).
Para Prechtl (1997), com 7 semanas de gestação o feto apresenta seus primeiros movimentos de extensão cervical, seguidos de movimentos generalizados.
A sequência é temporal e variável, não apresentando padrão e coordenação. Com 9 semanas aparecem soluços, movimentos isolados de braços e pernas. Com 10 semanas são observados movimentos isolados de cabeça com rotação lateral e extensão cervical e também o primeiro contato das mãos com a face, todos com velocidade moderada. Durante as 10 – 12 semanas iniciam contrações rítmicas do diafragma (sem função). Com 11 semanas ocorrem movimentos de abertura de mandíbula e movimentos de cabeça curtos e complexos. Com 13 semanas, movimentos rítmicos de sucção, igual ao de crianças a termo, ingerindo e regulando a quantia de fluído amniótico. De 16 – 18 semanas, aparecem movimentos dos olhos e com 20 – 22 semanas observa-se inclusive o nistagmo. Em geral, estes padrões de movimento aumentam de incidência de 8 – 10 semanas, reduzindo a partir de 32 semanas. Também realizam cambalhotas e podem apresentar face de choro.
Com relação ao desenvolvimento do feto, Prechtl (1997) questionava qual a proporção dos movimentos fetais que seria semelhante aos vistos no pré-termo e a termo, e qual a diferença de proporção? Para isso esta autora observou e registrou sistematicamente movimentos espontâneos e posturais de crianças pré-termo de
baixo risco, na tentativa de categorizar os padrões de movimentos espontâneos que aconteceram durante os primeiros cinco meses de vida pós-natal. Porém, estas investigações não revelaram qualquer padrão de movimento fetal que não tenha sido visto depois do nascimento, ou seja, não foi observada qualquer evidência de padrões de movimento que são restritos ao período pré-natal.
3.2 Desenvolvimento motor na infância
Os níveis de desenvolvimento motor podem ser classificados de várias maneiras. Segundo Gallahue e Ozmun (2005), o método mais popular é a classificação pela idade cronológica que é de uso universal. Estes mesmos autores classificam o desenvolvimento em estágios que permeiam o crescimento humano no decorrer das faixas etárias, do seguinte modo: de zero a 1 ano, fase dos movimentos reflexos, decodificação e codificação de informações; de 1 a 2 anos, fase de movimentos rudimentares, período de inibição de reflexos e pré-controle; e de 2 a 7 anos, fase de movimentos fundamentais, dividida em estágio inicial (de 2 a 3 anos) que representa o início das habilidades motoras; estágio elementar (de 4 a 5 anos) onde acontece um controle maior da coordenação e dos movimentos fundamentais;
e estágio maduro (de 6 a 7 anos) onde a criança atinge maior desempenho com movimentos coordenados e controlados.
Para Ratliffe (2002), os movimentos do recém-nascido compostos por reflexos inatos são ativos durante o período pré-natal e considera-se que auxiliam o lactente a aprender e a organizar o comportamento. Conforme estes reflexos neonatais dão lugar a movimentos voluntários mais maduros, desenvolvem-se respostas posturais e de equilíbrio. Essas respostas ajudam o lactente a desenvolver força e equilíbrio para as atividades em posição ereta e assim por diante.
Para as idades de 12 meses aos 8 anos, esta autora descreve as habilidades motoras grosseiras em desenvolvimento conforme segue: (a) 12° ao 15° meses – anda sem apoio, para trás e para os lados, atira a bola em posição sentada; (b) 16°
aos 24° meses – agacha-se brincando, sobe e desce escadas dando umas das mãos com ambos os pés no degrau, chuta bola, atira a bola para frente, apanha brinquedo do chão sem cair; (c) 2 anos – anda para trás, na ponta dos pés, sobe e desce escadas alternando os pés, apanha bolas grandes; (d) 3 – 4 anos – atira bola a 3 metros, anda sobre uma linha por 3 metros, pula 2 – 10 vezes em um só pé,
salta distância de até 60 cm, pula obstáculo de até 30 cm, atira e pega bolas pequenas, corre com rapidez e evita obstáculos; (e) 5 – 8 anos – pula alternando os pés, equilibra-se em um só pé, pula com ritmo e controle (pular corda), bate bola grande, chuta bola com maior controle, os membros inferiores crescem mais rápido que o tronco, permitindo maior velocidade e alavancagem.
Considerando tais descrições, nota-se que em cada faixa etária, os movimentos estão relacionados a tentativas de dominar o corpo em diferentes posturas, aumentando as habilidades. Deste modo, a criança assim como os bebês, os adolescentes e os adultos, estão envolvidos no processo permanente de aprender a mover-se com controle e competência, em relação aos desafios que enfrentam diariamente, em um mundo em constante mudança (GALLAHUE;
OZMUN, 2005; GALLAHUE; DONNELLY, 2008).
Segundo Haywood e Getchell (2004); Gallahue e Ozmun (2005); Gallahue e Donnelly (2008), o movimento observável pode ser agrupado em três categorias:
movimentos estabilizadores, locomotores e manipulativos. A categoria dos movimentos estabilizadores refere-se a qualquer movimento que tenha como objetivo obter ou manter o equilíbrio em relação à força da gravidade, como movimentos axiais, posturas invertidas e rolamento corporal. A categoria dos movimentos locomotores refere-se a movimentos que envolvem mudanças na localização do corpo relativamente a um ponto fixo na superfície, como caminhar, correr, pular, saltitar ou saltar. E a categoria de movimentos manipulativos refere-se tanto a manipulação motora rudimentar quanto a manipulação motora refinada.
A manipulação motora rudimentar envolve aplicar forças sobre objetos ou receber força deles. As tarefas de arremessar, apanhar, chutar e derrubar um objeto, bem como prender e rebater, são movimentos manipulativos motores rudimentares.
A manipulação motora refinada envolve o uso complexo dos músculos da mão e do punho. Assim, costurar, cortar com tesoura e digitar, são movimentos manipulativos motores refinados (HAYWOOD; GETCHELL, 2004; GALLAHUE; OZMUN, 2005).
Payne e Isaacs (2007) referem que durante a fase motora fundamental as crianças estão ativamente envolvidas na exploração e na experimentação das capacidades motoras de seus corpos. Este é o período para descobrir como desempenhar uma variedade de movimentos estabilizadores, locomotores e manipulativos, primeiro isoladamente e, depois, de modo combinado (COSTA;
VIEIRA, 2000; HAYWOOD; GETCHELL, 2004; GALLAHUE; OZMUN, 2005;
GALLAHUE; DONNELLY, 2008). É neste período que ocorrem as principais mudanças no desenvolvimento motor da criança, as quais determinarão que tipo de desenvolvimento a criança terá na vida adulta (HOTTINGER, 1980).
Durante este desenvolvimento, Newell (1986) explica que fatores intrínsecos e extrínsecos podem influenciar o comportamento motor da criança. Isto é representado através de seu modelo teórico, que possibilita a observação do comportamento motor por meio da aquisição, refinamento e combinação das habilidades motoras, denominado Modelo das Restrições. Este Modelo de restrições permite evidenciar o quanto o desenvolvimento motor humano é um processo dinâmico que, ao longo da vida, segue apresentando modificações à medida que variam as restrições e as interações entre os fatores. As restrições individuais são classificadas como sendo estruturais (peso, altura) e funcionais (atenção, motivação). As restrições ambientais podem ser físicas (temperatura, superfícies) e sócio-culturais (tradição) e as restrições da tarefa referem-se às regras e objetivos a serem alcançados.
Porém, Marques (1995 p. XIV), ao verificar modificações ou alterações nos níveis de desenvolvimento em relação ao objetivo da tarefa de arremessar e chutar executados em duas situações diferentes, ao alvo e à distância, enfatiza que:
É a integração entre as restrições do organismo, do ambiente e da tarefa que fornece subsídios para a interpretação das mudanças no desenvolvimento motor e esta interpretação difere de indivíduo para indivíduo, permitindo variações muito particulares.
Para ela, “o número de pessoas que não atingem o estágio maduro em nenhuma fase da vida é grande e preocupante” (MARQUES, 1995, p. 3).
Gallahue e Ozmun (2005) e Payne e Isaacs (2007) referem que a aquisição dos movimentos fundamentais se dá por meio de uma seqüência cumulativa previsível, geralmente universal, onde o que varia é o ritmo da aquisição de cada criança, considerando-se a interação dos fatores intrínsecos e extrínsecos de seu desenvolvimento, pois a aquisição dos movimentos fundamentais está relacionada com a idade, mas não depende unicamente dela.
Portanto, ao analisar o desenvolvimento motor típico infantil, por meio do processo de aquisição de habilidades motoras da criança, é possível perceber que desde sua formação no útero materno, a maturação desempenha papel primordial
no desenvolvimento do bebê. No entanto, nos primeiros 6 anos de vida em que ocorre a aquisição das habilidades motoras fundamentais já se pode constatar a importante presença do ambiente ao potencializar a dinâmica interação entre as restrições para o adequado processo de desenvolvimento, e é fundamental considerar as condições da estimulação e do contexto proporcionado à criança nesta faixa etária, a fim de não limitar a construção de seu repertório motor (BUZZO, 2009).
Importa ressaltar que as tentativas iniciais para a criança agarrar um objeto são fisiologicamente acompanhadas de movimentos desajeitados e desnecessários e gradualmente ela vai aprendendo a usar somente os músculos apropriados para esta atividade (SAVASTANO et al., 2004). Assim, no processo de aquisição e aprimoramento das habilidades motoras, a meta almejada é a prática de ações coordenadas e controladas, desde a realização das atividades do dia-a-dia até as habilidades mais complexas, uma vez que ao final do processo de coordenação de movimentos, aqueles que antes eram simples serão refinados e aprimorados, alterando o sistema motor para uma unidade controlável, na interação do organismo com o ambiente e a tarefa (COSTA; VIEIRA, 2000).
Segundo Le Boulch (1983) quando o hábito motor é suficientemente complexo para exigir a execução de movimentos coordenados damos-lhe o nome de
“habilidade motora” e estas habilidades motoras podem ser não finalizadas, isto é, movimentos executados sob comando, não tendo nenhum objetivo a não ser a própria execução ou, ao contrário, coordenadas “eupraxicamente”, realizando então movimentos coordenados em função de um resultado a ser atingido.
Segundo Fitts e Posner (1967) apud Freudenheim (2005), durante o processo de aquisição de habilidades motoras ocorre a transformação de movimentos inconsistentes e descoordenados em movimentos gradativamente consistentes e flexíveis, como um processo finito que se desenrola em três fases: a fase cognitiva – onde os sujeitos desenvolvem uma codificação declarativa da habilidade, com desempenho inconsistente, cometem erros grosseiros e não são capazes de se auto-corrigir; a fase associativa – na qual os erros são menos grosseiros e os sujeitos começam a detectar e eliminar os erros, porém os procedimentos ainda são pouco consistentes; e a fase autônoma – onde os sujeitos detectam e eliminam seus erros, apresentando desempenho correto, consistente e preciso. Ou seja, segundo Freudenheim (2005), concebe-se a aprendizagem como um processo que se inicia
com a compreensão da tarefa (fase cognitiva), e termina com a automatização dos procedimentos (fase autônoma).
Porém, quando a dinâmica de interação entre as restrições físicas, ambientais e da tarefa não são propícias para o processo de desenvolvimento, a criança poderá apresentar dificuldades de coordenação quando solicitada a executar movimentos aparentemente simples, como os movimentos fundamentais de correr, saltar ou chutar. Deste modo, essas crianças passam a ser consideradas problemáticas em razão de seu comportamento atípico e desajeitado (PETERSEN; OLIVEIRA, 2004).
Assim, as ações preventivas ou corretivas sobre os desvios do desenvolvimento dependem do conhecimento acerca da seqüência normal e regular das aquisições motoras, que consistirá na base para a elaboração de propostas adequadamente adaptadas à situação de cada criança (TECKLIN, 2002). O período em que a intervenção é proposta também deve ser considerado. Nos primeiros anos de vida existe uma maior plasticidade cerebral, o que possibilita a otimização de ganhos no desenvolvimento motor. Nessa perspectiva, diversas pesquisas demonstraram haver melhora da aquisição de habilidades motoras em crianças que receberam estimulação precoce (SHEPHERD, 1998).
3.3 Desenvolvimento motor na infância de crianças nascidas pré-termo:
evidências
Não se sabe ao certo quais as variáveis que interferem diretamente nas mães para apresentarem um trabalho de parto prematuro. Sugere-se que a baixa qualidade de vida atual, a jornada tripla da mulher e a alimentação possam constituir estas variáveis.
No entanto, estes nascimentos pré-termo continuam a ocorrer e são classificados em dois tipos clínicos: espontâneos e por indicação médica. Os espontâneos são subdivididos em dois tipos: o primeiro denominado trabalho de parto prematuro de causa idiopática, caracteriza-se por contrações uterinas que progridem com ou sem ruptura das membranas amnióticas e o segundo quando a ruptura das membranas amnióticas antecede o trabalho de parto. O nascimento pré- termo por indicação médica se deve a problemas da mãe ou do feto que contra- indicam a continuidade da gravidez (GOLDEMBERG, 2008).
Para Ratliffe (2002), os fatores maternos que contribuem para estes nascimentos podem ser eclâmpsia, placenta prévia, deslocamento de placenta, colo incompetente, forma uterina anormal, infecções ou outras doenças. Os fatores fetais, como deformidades congênitas, gestações múltiplas e infecção fetal também podem precipitar o parto prematuro. Este é mais frequente em mulheres cujo acompanhamento pré-natal não é adequado e nas desnutridas, geralmente com situação sócio-econômica inferior.
Ainda para ela, a incidência é maior nas mulheres afro-americanas, sendo que as meninas tem resultado final melhor que os meninos, mas considera-se que cada lactente é único e as diferenças individuais podem ter maior efeito sobre o resultado final do que a etnia ou sexo.
Assim, como grande parte destes trabalhos de parto não podem ser evitados, é essencial que toda atenção possível seja dada a estas crianças, desde o nascimento até a idade adulta, como forma preventiva de garantir no mínimo, boa qualidade de vida.
Há muitos anos o desenvolvimento motor de crianças nascidas pré-termo vem sendo avaliado (SOLKOFF et al., 1969 apud GALLAHUE; OZMUN, 2003). Como houve melhora na expectativa de vida do recém-nascido pré-termo, o risco para problemas no desenvolvimento se tornou foco crescente de pesquisas para as conseqüências a curto, médio e longo prazo.
Segundo Shepherd (1998), o recém-nascido pré-termo pode sobreviver a partir do nascimento em 25 semanas de idade gestacional, desde que a temperatura e a alimentação sejam adequadas, porém, as chances de sobrevivência serão tanto maiores quanto mais avançado for o grau de maturidade. A postura preferida pelo lactente nascido pré-termo é frequentemente considerada como indicador do grau de maturidade e quando recém-nascidos, apresentam flacidez típica mantendo-se em extensão quando colocado em decúbito dorsal, ao invés de assumir a posição de flexão, característica dos nascidos a termo (DUBOWITZ; DUBOWITZ, 1981 apud SHEPHERD, 1998).
Herren e Herren (1989) já citavam que os problemas de desenvolvimento só se apresentariam em crianças nascidas antes da 35ª semana e pesando menos de 2.000 gramas ao nascimento. Pesquisas conduzidas durante dez anos por Lézine (1958, 1968) apud Herren e Herren (1989), mostraram que desde aquela época, já se acreditava que a maior parte dos prematuros recuperavam seu atraso psicomotor
e neurológico antes da idade de três anos, no caso daqueles nascidos aos 7 meses, e entre 4 a 6 anos para os nascidos aos 6 meses de gestação. Para eles, os nascidos com 8 meses não apresentariam praticamente diferença alguma quando comparados aos nascidos a termo.
Há somente 10 anos, os lactentes nascidos às 28 semanas de gestação eram considerados de alto risco e com poucas chances de sobrevida, sendo que mais recentemente, a tecnologia avançada e o conhecimento médico forneceram técnicas eficientes para tratar os problemas da prematuridade (RATLIFFE, 2002).
Segundo Stephens e Vohr (2009), um bebê de 34 semanas de gestação pode apresentar menos giros e sulcos, e seu cérebro pode pesar cerca de 60% menos do que um cérebro de bebê a termo. Embora haja um grande corpo da literatura que aborda o desenvolvimento neurológico de bebês de muito baixo peso e extremo baixo peso, há uma escassez de informações publicadas sobre as seqüelas do desenvolvimento neurológico daqueles nascimentos não muito prematuros, pois acredita-se que as crianças nascidas prematuramente correm o risco de apresentar atraso do desenvolvimento e distúrbio do sistema nervoso central (SNC) em decorrência da sua imaturidade (SHEPHERD, 1998).
O prematuro, quando recém-nascido, costuma apresentar-se sonolento e flácido, realizando muitas vezes movimentos trêmulos e agitados com os membros superiores; reflexos e reações posturais costumam estar presentes, podendo apresentar extensão característica devido a um desequilíbrio muscular de finalidade adaptativa onde os músculos extensores desenvolveriam o máximo de força quando mais curtos, enquanto os flexores apresentariam apenas contração débil quando mais longos (SHEPHERD, 1998).
Ao exame, cerca de 10% dos bebês nascidos de baixo peso tem sinais neurológicos favoráveis. Discretos sinais são definidos como: desvios de fala, equilíbrio, coordenação, marcha, tônus e de tarefas motora e visual. Fato este que não significa disfunção cerebral localizada. Estes sinais são associados a um aumento no risco de dificuldades de aprendizagem, déficit de atenção, e comportamentos de externalização e internalização (STEPHENS; VOHR, 2009).
Pesquisas longitudinais de Lézine (1974) apud Herren e Herren (1989) revelaram dificuldades específicas em prematuros, referente principalmente à estruturação espacial e conhecimento do corpo próprio, tendo como consequência dificuldades de orientação traduzidas por perturbações na escrita e na leitura. Os
pesquisadores da época acreditavam que a origem destes distúrbios poderia situar- se a partir da permanência em incubadora, o que consequentemente promovia a ausência de contatos físicos durante um tempo longo após o nascimento.
Trabalhos mais recentes revelam que na idade pré-escolar, 5-30% dos prematuros extremos apresentam alguma limitação funcional em suas atividades motoras, de comunicação ou de auto-cuidados. Na idade escolar, muitas crianças nascidas prematuras conseguem ter desempenho normal, entretanto, à medida que aumentam os desafios intelectuais na escola, podem surgir novos problemas neuropsicológicos, comportamentais e de aprendizagem (MARLOW, 2004).
Esse autor refere que a incoordenação motora fina, distúrbios neurológicos sutis, deficiência visual ou auditiva e alteração na percepção visual-espacial podem também colaborar para o pior desempenho escolar, prejudicar a auto-estima e propiciar distúrbios comportamentais e sociais.
Na criança em idade escolar, os baixos escores de desenvolvimento no início da vida podem ter implicação em seu desempenho, embora seu valor em predizer o desenvolvimento futuro seja controverso, sendo especialmente importantes os fatores ambientais, cuja influência acentua-se com o aumento da idade da criança e, na ausência de seqüelas neurológicas graves, pode superar os efeitos dos fatores biológicos, e isto pode comprometer seu desenvolvimento cognitivo futuro (SAJANIEMI; HAKAMIES-BLOMGVIST; KATAINEN, 2001).
Referente ao prognóstico na adolescência e vida adulta, Doyle e Casalaz (2001) e Marlow (2004) referem ser preocupante a constatação de que os problemas no desenvolvimento de prematuros de extremo baixo peso (EBP) detectados nas idades pré-escolar e escolar persistem no adulto nestes estágios, e embora alguns possam ser atenuados com o tempo, outros podem ser sub-diagnosticados em idades mais precoces.
Marlow (2004) acompanhou uma coorte de 79 prematuros de EBP (29 semanas) nascidos no final da década de 70, até 14 anos idade, ele documentou que, na adolescência, apenas 46% apresentavam desenvolvimento totalmente normal, 14% tinham seqüelas graves no setor motor, visual ou intelectual.
Deficiências moderadas ocorreram em 15%, e leves em 25% dos casos. Este desempenho escolar de adolescentes foi avaliado por meio de questionários respondidos pelos adolescentes, seus pais e professores e mostrou que um em
cada seis adolescentes apresentava seqüela motora, sensorial, intelectual ou comportamental, necessitando de escola especial.
No entanto, segundo este mesmo autor, torna-se importante deixar claro que para neonatos pré-termo, é essencial a correção da idade cronológica em função da prematuridade para o correto diagnóstico do desenvolvimento nos primeiros anos de vida, pois, para um prematuro de 28 semanas, não utilizar a idade corrigida aos 2 anos implica em 12% de diferença em seu desempenho nos testes de desenvolvimento, o que é suficiente para erroneamente classificá-lo como anormal.
Para os prematuros extremos, menores que 28 semanas, recomenda-se corrigir a idade até os 3 anos. Considerando que o ideal seria nascer com 40 semanas de idade gestacional, deve-se descontar da idade cronológica do prematuro as semanas que faltaram para sua idade gestacional atingir as 40 semanas, ou seja, idade corrigida = idade cronológica - (40 semanas - idade gestacional em semanas).
Entende-se que o follow-up do desenvolvimento deve ser um processo contínuo e flexível de avaliação da criança, incluindo a avaliação dos marcos de desenvolvimento neuromotor e a realização de testes de triagem. Nos primeiros anos de vida, especial atenção deve ser dada à evolução motora do prematuro, com avaliação do tônus passivo, postura, mobilidade ativa e força muscular.
Anormalidades neurológicas transitórias, envolvendo postura, habilidades motoras finas e grosseiras, coordenação e equilíbrio, reflexos e principalmente distonias (hiper ou hipotonia) são detectadas em 40-80% dos casos e desaparecem no segundo ano de vida. Por este motivo, a acurácia no diagnóstico de paralisia cerebral é maior no segundo ano de vida, quando desaparecem as distonias transitórias (MARLOW, 2004).
A maioria dos relatos publicados sobre neurodesenvolvimento de prematuros focam principalmente na incidência de incapacidade grave na infância, muitas vezes definida como retardamento mental, paralisia cerebral, epilepsia e assim por diante.
Fatores relacionados com a variabilidade das taxas relatadas de deficiência incluem variáveis taxas de sobrevivência, complicações neonatais e nível socioeconômico desta população (STEPHENS; VOHR, 2009).
Enfim, não existe um fator de risco no neurodesenvolvimento que isoladamente possa predizer o desenvolvimento da criança nascida pré-termo, no entanto, dentro dos principais fatores de risco apontados na literatura temos, conforme Rugolo (2005):
1. Fatores biológicos: idade gestacional < 25 semanas; peso ao nascer < 750 g;
alterações graves ao ultra-som de crânio (leucomalácia periventricular, hemorragia peri-intraventricular graus 3 e 4, hidrocefalia); morbidade neonatal grave, especialmente a displasia broncopulmonar; uso de corticóide pós-natal;
e perímetro cefálico anormal na alta.
2. Fatores ambientais: baixa condição socioeconômica; pais usuários de drogas.
Referente à investigação do funcionamento cognitivo na infância, Stephens e Vohr (2009) alertam que este pode não ser preditivo do funcionamento cognitivo mais tarde na vida, pois a avaliação da função cognitiva da criança é altamente dependente da função motora, de linguagem e desenvolvimento sócio-emocional.
Assim, para eles, a avaliação cognitiva na infância não é tão precisa quanto mais tarde na vida e embora as medidas de inteligência em crianças em idade escolar proporcionem uma confiável avaliação do funcionamento cognitivo geral, elas não identificam deficiências de aprendizagem específicas.
Na ausência de maiores incapacidades, muitas dessas crianças apresentam morbidades menores, como déficits motores e de atenção, dificuldades de aprendizagem, baixa auto-estima, deficientes habilidades sociais e problemas comportamentais; com índices que variam de 3,6% a 70% (CARAVELE, 2005;
SEITZ et al., 2006).
Estudos longitudinais com crianças nascidas prematuras e de baixo peso apontam resultados de pior desempenho em vários aspectos do desenvolvimento, quando comparadas com crianças a termo e de peso adequado (SAIGAL, 2003;
McGRATH, 2005; MIKKOLA, 2005; ESBJORN, 2006).
Vários autores estão evidenciando que as crianças prematuras exibem maior dificuldade de coordenação motora, de atenção, de percepção viso-espacial, de desempenho acadêmico e de comportamento, quando comparadas a crianças com nascimento a termo (LUOMA; HERRGARD; MARTIKAINEM, 1998; MAGALHÃES, et al., 2003; KILBRIDE; THORSTAD; DAILY, 2004; JEYASSELAND, 2006;
MAGALHÃES et al., 2009; STEPHENS; VOHR, 2009). Assim, o desafio é avaliar e compreender precisamente o significado de qualquer atraso que se afaste dos limites normais de variabilidade (BRENNEMAN, 2002).
Segundo Saigal (2000), ao interpretar dados sobre prognóstico de prematuros, deve-se considerar que na maioria dos estudos, a casuística é constituída em função do peso de nascimento, sendo que o foco poderia ser
direcionado à idade gestacional, pois o desenvolvimento é diretamente relacionado à idade gestacional, ou seja, crianças nascidas de 23 ou 24 semanas de idade gestacional tem menos chances de vida do que aquelas nascidas de 28 ou 29 semanas com baixo peso.
Outro aspecto de atenção refere-se às limitações inerentes aos estudos de seguimento, que inclui: pequeno número amostral e, principalmente, perda amostral durante o acompanhamento, tempo de seguimento, variação nas idades e nos métodos de avaliação e características do grupo controle (SAIGAL, 2000).
Tradicionalmente, as avaliações de crianças nascidas pré-termo priorizam a identificação de fatores anormais do desenvolvimento, como variações de tônus muscular e persistência de reflexos primitivos (MANCINI et al., 2002). Porém esta mesma autora revelou que as diferenças no desempenho motor de crianças pré- termo e a termo são observadas não só no que se refere aos componentes neuromotores, mas também na qualidade da função motora. Para ela, a ênfase está na documentação do desempenho funcional da criança, salientando sua movimentação espontânea no ambiente. Este novo paradigma tem influenciado e motivado a produção científica da área, promovendo o desenvolvimento de novos testes e avaliações (MANCINI, 2001).
Goyen e Lui (2002) investigaram as habilidades motoras grossas e finas de 58 crianças nascidas pré-termo aos 5 anos de idade, nascidas com menos de 29 semanas de gestação e de 1.000 gramas. Não foram descobertas inaptidões até os 12 meses, ou seja, foram consideradas com desenvolvimento aparentemente
“típico”. Eles observaram que 81% das crianças apresentaram déficits motores grossos, e para as habilidades motoras finas, também encontraram déficits motores em grande parte da amostra (71%).
Um estudo de Magalhães et al. (2003), comparou o desempenho percepto- motor de crianças nascidas pré-termo e a termo. Foram aplicados os testes de Bender, acuidade motora, provas de equilíbrio e tônus postural, na idade escolar de 5 e 7 anos. Neste trabalho, um grupo foi constituído por 35 crianças, de famílias de baixa renda, nascidas até 34 semanas de gestação e/ ou peso abaixo de 1500 g, sem sinais de sequela neuromotora. O outro grupo foi constituído por 35 crianças nascidas a termo, com idade, sexo e nível sócio-econômico equivalentes às crianças do primeiro grupo (pré-termo). Os resultados mostraram que as crianças prematuras apresentaram escores significativamente inferiores na maioria dos testes. Com os
resultados os autores sugeriram que as crianças prematuras persistem com tônus postural baixo em relação às crianças nascidas a termo, associado à desvantagem no equilíbrio. Este fato pode ajudar a explicar a maior dificuldade na movimentação e coordenação motora global na idade escolar de muitas crianças com história de prematuridade que apresentam problemas de coordenação motora.
O estudo de Oliveira (2008) avaliou o TDC (M-ABC e DCDQ-Brasil) e a função cognitiva (WISC-III e SNAP-IV) juntamente ao ambiente domiciliar (HOME) de 23 crianças nascidas pré-termo em idade pré-escolar revelando que crianças nascidas prematuras são mais propensas a apresentar dificuldades motoras e cognitivas que seus pares nascidos a termo, e que os fatores ambientais parecem contribuir negativamente para potencializar o risco biológico.
Mais recentemente, Magalhães et al. (2009) avaliaram a coordenação motora de pré-termos aos 7 anos de idade por meio do M-ABC, tendo encontrado diferenças significativas entre os grupos, com melhor desempenho para as nascidas a termo em todos os itens, exceto nos referentes ao domínio de atividades com bola, pular quadrados e ao equilíbrio dinâmico. Este fato ressalta a importância do acompanhamento do desenvolvimento até a idade escolar, pois os resultados indicaram que, aos sete anos de idade, mais da metade das crianças nascidas prematuras (57%) apresentaram escores indicativos de transtorno da coordenação no M-ABC.
Além disso, para alguns autores a prematuridade constitui um grande problema de saúde pública, pelo fato de ser um determinante de morbimortalidade neonatal, principalmente nos países em desenvolvimento como o Brasil (KILSZTAJN et al., 2003; ESCOBAR; CLARK; GREENE, 2006).
Considerando-se os estudos citados, verifica-se a importância e a necessidade em fornecer novos dados a respeito do TDC em pré-termos, uma vez que grande parte destes utilizaram o M-ABC para avaliar a coordenação motora.
Segundo Magalhães et al. (2009), o M-ABC é atualmente a Bateria mais utilizada para a detecção de problemas de coordenação motora, tendo sido validada em vários países, com índices satisfatórios de confiabilidade.
3.4 Fatores agravantes ao desenvolvimento motor
Considerando-se que o desenvolvimento motor relaciona-se ao próprio físico e às capacidades de movimento do indivíduo (HAYWOOD; GETCHELL, 2004), as habilidades denominadas básicas servem como alicerce para a aquisição de habilidades motoras especializadas e, a própria cultura, requer das crianças o domínio de várias habilidades, principalmente no processo de escolarização (SANTOS; DANTAS; OLIVEIRA, 2004).
Neste sentido, crianças com desenvolvimento motor atípico, ou com atraso motor, merecem atenção e ações específicas, já que os problemas de coordenação e controle do movimento poderão se prolongar até a fase adulta (CANTEL et al., 2003).
3.4.1 Fator sócio-econômico
Há alguns anos Malina e Bouchard (1991) indicaram que durante o crescimento e desenvolvimento fatores relacionados ao nível socioeconômico como a renda familiar, alimentação, nível educacional dos pais, condições de moradia, entre outros, influenciam as crianças e podem trazer alterações no processo de crescimento afetando o desempenho motor.
Assim, o nível sócio-econômico da família parece ser um agente influenciador do desenvolvimento e da aprendizagem do sujeito. Esses autores afirmam que as crianças de classes sociais inferiores vivem em ambiente de maior liberdade e movimentos, tendo maior desenvolvimento das habilidades motoras do que crianças de classes mais favorecidas, por serem privadas de experiências. Por outro lado, para Fonseca (1981), crianças com nível socioeconômico baixo geralmente moram em casas pequenas e isso faz com que as experiências corporais e motoras sejam reduzidas. Neste âmbito, e de acordo com Bradley e Corwyn (2002), o baixo nível sócio-econômico e a baixa escolaridade materna podem estar associados também com piores desempenhos acadêmicos da criança.
Vários estudos têm demonstrado que o nível sócio-econômico, o QI materno e o ambiente doméstico são preditores independentes e positivos do desenvolvimento cognitivo da criança (DAVIS; BARTLETT; BELYEA, 2000;
BRADLEY; CORWYN, 2002; TONG et al., 2007).
Considerando a sua importância, o fator sócio-econômico conduz a diferentes variáveis ambientais, que não menos importantes, podem agravar o desenvolvimento motor das crianças.
3.4.2 Fator ambiental
Como o desenvolvimento infantil é resultante de um processo contínuo, progressivo e recíproco de interação da criança com o ambiente, as condições ambientais atuam de modo decisivo, podendo atenuar ou agravar o impacto do risco biológico no desenvolvimento (SEITZ et al., 2006). É através da execução dos movimentos que as pessoas interagem com o meio ambiente, relacionando-se com os outros, apreendendo sobre si, seus limites, capacidades e solucionando problemas (PAIM, 2003).
Ao tratar do desenvolvimento motor, além dos aspectos biológicos, hereditários, é necessário analisar os aspectos relacionados ao meio, sendo importante preparar um ambiente favorável para o sucesso de desenvolvimento e da aprendizagem, tanto na escola quanto no lar (PEREIRA, 2003).
Para Haywood e Getchell (2004), um ambiente saudável tem influências até mesmo para o feto, maximizando a chance da criança receber níveis adequados de oxigênio e de nutrientes, e assim ter maior chance de alcançar seu potencial genético total, incluindo o potencial para desempenho de habilidades.
Como as contínuas alterações do comportamento motor ao longo do ciclo de vida estão relacionadas com a interação entre as necessidades da tarefa, as necessidades biológicas do indivíduo e as condições do ambiente (NEWELL, 1986;
GALLAHUE; OZMUN 2005), considera-se que a resiliência, ou seja, o enfrentamento positivo das adversidades e a estimulação proveniente do ambiente seja um dos aspectos decisivos na trajetória do desenvolvimento, pois tais aspectos podem atenuar ou agravar as adversidades do risco biológico no desenvolvimento infantil (OLIVEIRA, 2008). Assim, o contexto em que a criança está inserida, as condições ambientais, como as oportunidades para a prática, o encorajamento, são essenciais para o desenvolvimento da criança (GALLAHUE; OZMUN, 2003).
Pode-se assim considerar, que existe sólida evidência de que as condições ambientais atuam de modo decisivo. Relacionando este fato ao nascimento prematuro, Carvalho, Linhares e Martinez (2001) referem que os fatores ambientais
