Regionalização em saúde: o caso de uma microrregião no Ceará (1998-2002; 2007-2009).

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA. Clélia Maria Nolasco Lopes. Regionalização em saúde: o caso de uma microrregião no Ceará (1998-2002 e 2007- 2009). Salvador 2010.

(2) UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Clélia Maria Nolasco Lopes. Regionalização em saúde: o caso de uma microrregião no Ceará (1998-2002 e 2007- 2009). Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para a obtenção do título de “Doutor em Saúde Pública” – Área de Concentração: Planificação e Gestão em Saúde. Orientadora: Profa. Dra. Lígia Maria Vieira da Silva. Salvador 2010.

(3) Ficha Catalográfica Elaboração: Biblioteca do Instituto de Saúde Coletiva ____________________________________________________________________________ N789r Nolasco-Lopes, Clélia Maria. Regionalização em saúde: o caso de uma microrregião no Ceará (1998-2002 e 20072009) / Clélia Maria Nolasco-Lopes. -- Salvador: C.M. Nolasco-Lopes, 2010. 220 f. Orientador(a): Profª. Drª. Ligia Maria Vieira da Silva. Tese (doutorado) - Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. 1. Regionalização. 2. Planejamento em Saúde. 3. Política de Saúde. 4. Avaliação em Saúde. 5. Reforma dos Serviços de Saúde. 6. Sistema Único de Saúde. I. Título. CDU 614.2 ____________________________________________________________________________.

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(5) AGRADECIMENTOS À Professora Lígia Vieira pela orientação rigorosa; mantida quando precisou orientar cuidando. Ao Professor Jairnilson Paim e a Professora Zulmira Hartz pelas importantes contribuições na fase de qualificação do projeto de pesquisa. À Professora Zélia Rouquayrol e Professor Alcides Miranda, o incentivo quando só havia plano. À Fátima Nunes e família – Larinha, em nome de todos - pela generosidade e acolhimento. À Professora Dra. Maria Novaes, Dr. Eugênio Vilaça, Dra. Lúcia Queiroz, Dra. Vera Coêlho pelas contribuições relevantes à avaliação da implantação. À Professora Carmem Teixeira, a acolhida e o apoio especial ao projeto na Epistemologia. À Professora Conceição Costa e Professora Sônia Chaves, o suporte com os dados secundários. À Professora Darci Neves dos Santos; o suporte da direção do ISC. Ao grupo de Planejamento e Gestão do ISC; o convívio em ciência. Ao grupo de Pesquisa Avaliativa, em especial, Monique, Gerluce, Sandra, Rosana, Eliandra, Guadalupe, Soninha e Alcione; o convívio na construção do ofício. Aos colegas de turmas contemporâneas, em especial, Monique, Dalva, Cida, Edgard, Rosana, Annelise, Rita, e, mais recentemente, Jussara; o convívio durante o (per) curso. À Ana Cristina, Bia, Anunciação, Taís, Elia, Néa e equipe do laboratório: o suporte acadêmico. À Maria Creuza F. Silva, o suporte bibliotecário. Á Benedita Oliveira, o apoio, para além do institucional, em todas as etapas do estudo. Às equipes da CRES e de todos os municípios de "Mirante", o apoio na fase do campo. Ao Elvis Benedicto, pela expertise em informática e, todos os apoios; todos os dias. À Selma Nogueira Oliveira, por cuidar. Ao Aldrovando Nery de Aguiar, o acesso e a atenção nas questões sobre aos dados secundários. Ao Jose Geraldo Lopes, pela organização da base documental. À Bianca e Sofia pelo apoio na revisão, digitação na fase do campo e apoio ao abstract. Ao Lucas Horta, o suporte na produção do abstract. Ao Pedro Albuquerque e Eugenio de Castro, o apoio técnico com bancos de dados. À Maria Lucineide Batista Oliveira, o trabalho de transcrição. À Mazezinha e equipe, a vivência na casa de apoio. À Cícera Borges, Tereza Neuma e Léa Bezerra de Menezes pela solidariedade. À Ana Paula Nunes, o apoio com os estudantes no afastamento. À Zuila e Marta, o apoio nos passos burocráticos na UFC. À Margarene, o apoio na Secretaria da Saúde do Ceará. À Evangelina Oliveira, pela acolhida às possibilidades dos dados. À Vaudelice Mota, Sâmia Coutinho, Socorro Martins, Vera Coelho e Luzia Lobo: o cultivo à amizade. Especialmente nos momentos de superação de desafios colocados no percurso. Aos da família: Leninha, Bi, Jorginho, Ana Corday, Eliane, Beth, Marcos, Gil, Ney, Rodrigo, Marcelo e todos os sobrinhos e sobrinhas. Aos meus pais, a D.Alsira, Seu Chico e irmãos: Créso, César, Carlos, Josemar, Ana Virgínia e Marcelo pelo convívio amoroso. Ao George Vasconcellos e Juliana Farias, por me propiciarem ensinar aprendendo A todos que me apoiaram na coleta: Benedita Oliveira, Ledamir, Socorro Sombra, Cícera, Lindélia, Vaudelice, Socorro Martins, Vera Coêlho, Vera Pinheiro, Rogena e equipe do CESAU, Verônica, Nágela, Mariluce; Holanda; Lílian Beltrão; Mamede; Imaculada, Magna; Margarene; Marietinha; Mariluce; Nágela, Ismênia; Benedita Soares, Felipe, Karine Costa, Flávia, Gilson, Rosi, Nélson, Luciano, a equipe da CIB-CE, Santiago, Helena Carvalhêdo, João, Neusa Goya, Vera Almeida, Fonseca, Policarpo, Dr. Murilo Martins, Chico Monteiro, Odorico Monteiro e Jurandi Frutuoso. Em casa, o trabalho com a atenção de Angélica, D. Maria e D. Zilma. Ao CNPq, o apoio durante o curso. A todos os envolvidos com este trabalho; em especial às pessoas que, generosamente, compartilharam o tempo de suas vidas com as entrevistas..

(6) Para: Elvis, Sofia e Bianca. E, meus pais, José Geraldo e Maria do Céu..

(7) RESUMO NOLASCO-LOPES, C.M. Regionalização em saúde: o caso de uma microrregião no Ceará (1998-2002; 2007-2009). Salvador, 2010. 239p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Instituto de Saúde Coletiva/ISC. Universidade Federal da Bahia. A regionalização em saúde se insere nas reformas que vem ocorrendo mundialmente nos sistemas contemporâneos. No Brasil, como parte do Sistema Único de Saúde/SUS, foi operacionalizada a partir de 2001, com diretrizes políticas visando à cooperação e autonomia dos entes federados. Para analisar a implantação da regionalização no SUS Ceará realizou-se um estudo de caso único com níveis múltiplos e articulados. No componente sócio-histórico investigou-se a gênese da regionalização, entre 1998 e 2002 e, no avaliativo, a situação da implantação, entre 2007 e 2009, na microrregião selecionada. O referencial teórico da sociologia reflexiva de Bourdieu auxiliou a análise, com o enfoque das posições dos agentes no espaço social e disposições assumidas em relação à regionalização. Também buscou-se o suporte na análise sociológica em Patrice Pinell e, em Paim, no exame de conjunturas, referentes às políticas de saúde. Na avaliação da implantação, com Carlos Matus, adotaram-se as categorias projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade. Um modelo lógico foi elaborado em apoio à produção da matriz de análise do grau da implantação, sendo a mesma submetida a um comitê de experts. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas, observação e análise de documentos. Na sociogênese da política evidenciaram-se iniciativas no Ceará, precursoras da organização do modelo assistencial em regiões de saúde. A regionalização atingiu o estágio intermediário da implantação, com 54,3% da pontuação total. Em grau avançado: a instituição do colegiado de gestão. Em sinergia no triângulo de governo situaram-se o plano, o perfil dos dirigentes, a base de apoio político e a adesão dos agentes. Entretanto, o “governo da região” fragilizou-se ante a insuficiência do financiamento e a política de gestão do trabalho. Questionou-se a autonomia da região. O plano diretor em grau avançado, não foi acompanhado da institucionalização do planejamento, avaliação e regulação do acesso que, em grau intermediário, limitaram a capacidade de governo. Os municípios alcançaram grau intermediário nas ações de referência regional. As práticas da região, expressão da intervenção implantada, atingiram o grau intermediário nos recursos da atenção secundária e, na acessibilidade, o grau incipiente. Os resultados indicaram limites e possibilidades da regionalização em avançar o SUS com referência à Reforma Sanitária Brasileira. DESCRITORES: Regionalização; Planejamento em Saúde; Política de Saúde; Atenção Integral à Saúde; Avaliação em Saúde; Gestão em Saúde; Reforma dos Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde..

(8) ABSTRACT NOLASCO-LOPES, C.M. Regionalization in health care: a Ceará microregion case (1998-2002 e 2007- 2009). Salvador, 2006. 239p. Thesis (Doctorate in Public Health) Institute of Collective Health. Federal University of Bahia. Regionalization in health care is introduced in worldwide contemporary health system reforms. In Brazil, it was put into practice in the National Health System (SUS) in 2001, with management arrangements to maintain the autonomy of federal entities. To analyze the regionalization deployment of SUS - Ceará, a single case study was performed with multiple, articulate levels of analysis. Regarding the socio-historic component, the regionalization genesis was investigated between 1998 and 2002, while in the evaluative component, the study focuses on the deployment situation between 2007 and 2009. Bourdieu’s theoretical reference on reflexive sociology assisted the analysis, focusing on agent’s position in the social space and provisions taken regarding regionalization. The study also relied on Patrice Pinell’s studies on sociological analysis and Paim’s studies on conjecture exams regarding health policies. In deployment evaluation with Carlos Matus, government project, government capabilities, and governance categories were adopted. Data was gathered through interviews, observation, and document analysis. An analysis matrix with deployment levels was produced and submitted to an expert committee. In political socio-genesis, there was a highlight on Ceará's initiatives that pioneered on organizing health regions aid models. The regionalization was graded in the intermediate stage of development, with a 54.3% total score. The management collegiate institution was graded at an advanced level. The plan, leaders profile, political support base, and agent's adhesion were in synergy with the government triangle. However, “regional government” was weakened, faced with financing insufficiency and work management policies. The region's autonomy was questioned. The master plan in advanced level did not go along with the planning institutionalization, assessment, and access regulation that, at an intermediate level, restricted government capabilities. The cities reached the intermediate level on regional reference actions. The region's practices, as an expression of the deployed intervention, reached the intermediate level in secondary care resources and incipient level on accessibility. Results show limits and possibilities for regionalization, progressing SUS as a reference to the Reforma Sanitária Brasileira (Brazilian health reform). Key words Regional Health Planning; Health Planning; Health Policy; Comprehensive Health Care; Health Evaluation; Health Management; Health Care Reform; Single Health System. Health systems;.

(9) SUMÁRIO Lista de Siglas. 11. Lista de Figuras, Quadros e Tabelas. 12. INTRODUÇÃO. 16. OBJETIVOS. 26. METODOLOGIA. 27. QUADRO TEÓRICO. 27. Regionalização em saúde. 27. A teoria e a avaliação. 31. Abordagens para o estudo das políticas de saúde. 32. ESTRATÉGIA DA PESQUISA. 34. O modelo teórico-lógico da regionalização. 34. A matriz de níveis, dimensões, subdimensões e critérios. 38. Níveis, dimensões e critérios. 38. O comitê de experts. 40. Técnicas de coleta. 41. Regionalização em saúde: antecedentes, concepções e gênese no Ceará (1998-2002). 43. As diversas concepções de regionalização. 48. O sistema distrital de administração sanitária no governo estadual. 56. A Secretaria da Saúde do Estado do Ceará/SESA e a gestão regional: antecedentes ao período 1998-2002. 59. “A regionalização docente-assistencial” no Ceará: da Medicina preventiva aos Silos. 63. (Regionalização em Fortaleza com as Ações Integradas de Saúde). 65. A regionalização com o SUS: repercussões no Ceará. 67. A regionalização no SUS-Ceará (1998 -2002). 71. As proposições do consultor. 75. A operacionalização da proposta com os atores estratégicos. 77. Pós-2002 (breve relato). 81. A regionalização das ações e serviços e saúde do SUS em Mirante dos Sertões: avaliação da implantação. 83. Situando Mirante dos Sertões. 83. Num parágrafo: recortes do observado/vivido. 83.

(10) A implantação da regionalização: o governo, a gestão e as práticas em Mirante dos Sertões. 89. O governo na região de saúde. 92. A gestão da regionalização: o governo da região em ato. 111. A Co-gestão regional no subespaço do colegiado de gestão regional – CIB/M: os Municípios de Mirante dos Sertões e a Coordenadoria Regional/CRES. 111. O planejamento regional. 123. O plano diretor de regionalização. 125. A programação pactuada e integrada/PPI da Assistência: uma ferramenta de gestão?. 127. A regulação do acesso. 131. As práticas na região. 138. Fluxos de usuários na utilização dos serviços da atenção secundária. 142. Destino das internações de residentes em Mirante dos Sertões: fluxo para o Pólo Macrorregional (Fortaleza). 151. Exemplares 1: das praticas na região, com os usuários. 153. Exemplares 2: da Casa de Apoio de um município da região. 156. DISCUSSÃO. 159. A regionalização no SUS-Ceará: uma proposta pioneira?. 159. A regionalização no SUS-Ceará: diretriz política consolidada?. 167. Considerações Finais. 172. Conclusões. 173. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 176. Anexos. 190. Anexo I. 191. Figura1-a. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: instâncias envolvidas e competências na microrregião de região de saúde.. 191. Figura1-b. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: instâncias envolvidas e competências na microrregião de região de saúde.. 192. Figura1-c. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: sistema de planejamento do SUS e Planejamento Regional (PDR e PPI).. 193. Figura1-d. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: regulação da atenção e fluxos de regulação do acesso.. 194.

(11) Anexo II Matriz de níveis, dimensões, subdimensões e critérios para a análise de implantação da regionalização no sistema de serviços de saúde do SUS. Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009.. 195. Anexo III Tabela 13. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009. 207. Tabela 13a - Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009.. 208. Tabela 13b - Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009.. 209. Tabela 13c - Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009.. 210. Anexo IV Quadro 1- Concepções de Regionalização em Saúde.. 211. Anexo V Situando Mirante dos Sertões. 219. Anexo VI Parecer Nº 026-08/CEP-ISC. 227. Anexo VII: Listagem executiva da base documental consultada. 228. Anexo VIII: Instrumentos de entrevistas. 232.

(12) LISTA DE SIGLAS AIH: autorização de internação hospitalar. CESAU: Conselho Estadual de Saúde do Ceará CIB: Comissão intergestores bipartite/Ceará e Microrregionais CIT: Comissão intergestores tripartite. CRES: Coordenadoria das regiões de saúde DFID : Department for International Development ESP: Escola de Saúde Pública do Ceará; FAE: fração ambulatorial especializada. IBGE: Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. MAC: média e alta complexidade. NOB: norma operacional básica. NOAS: norma operacional da assistência à saúde. OMS: Organização Mundial de Saúde PDR: plano diretor de regionalização PDI: plano diretor de investimentos PPI: programação pactuada e integrada. PSF: programa de saúde da família. SADT: serviço de apoio diagnóstico e terapêutico. SESA: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará SIA/SUS: sistema de informações ambulatoriais do sistema único de saúde. SIH/SUS: sistema de informações hospitalares do sistema único de saúde. SUS: sistema único de saúde. TFAE: teto financeiro de assistência do estado. TFAM: teto financeiro de assistência do município. TFGE: teto financeiro global do estado WHO: World Health Organization UK: United Kingdom.

(13) LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS. FIGURAS Figura 1. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde. Figura1a. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: instâncias envolvidas e competências na microrregião de região de saúde. Figura1b. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: instâncias envolvidas e competências na microrregião de região de saúde. Figura 1c. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: sistema de planejamento do SUS e Planejamento Regional (PDR e PPI). Figura1d. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde: regulação da atenção e fluxos de regulação do acesso. Figura 2. Pirâmide populacional segundo faixas etárias em Mirante dos Sertões. Ceará, 1991. Figura 4. Mortalidade proporcional pelas principais causas (cap. CID 10) em Mirante dos Sertões. Ceará 1996 a 2007. Figura 5. Mortalidade proporcional pelas principais causas (cap. CID 10). Ceará, 1979 a 2006. Figura 6. Número de óbitos (causas obstétricas) e Razão de mortalidade Materna na Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, 1998 a 2007. Figura 7. Número de óbitos (causas obstétricas) e Razão de mortalidade Materna. Ceará, 1998 a 2007. Figura 8. Taxa de Mortalidade Infantil na Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará 1998 a 2007. Figura 9. Número de casos novos e taxa de incidência de tuberculose na Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, 1998 a 2007 Figura 10. Grau de implantação segundo subdimensões da regionalização das ações e serviços de saúde no SUS. Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009. Figura 11. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços de saúde no SUS, em Microrregião Mirante dos Sertões, segundo o nível Governo da Região. Ceará, Brasil, 2009. Figura 12. Número de atendimentos realizados regulação pela Central Estadual de Regulação do SUS-CRESUS. Ceará, 2003 a 2008 Figura 13. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços de saúde no SUS, em Mirante dos Sertões, segundo o nível Gestão da Regionalização. Ceará, Brasil, 2009. Figura 14. Médias móveis de ordem três do número total de internações hospitalares/SUS por habitante, de residentes no Ceará e em Mirante dos Sertões. Ceará, 1998-2009..

(14) Figura 15. Número total de internações hospitalares/SUS por habitante na Microrregião Mirante dos Sertões, segundo categorias de procedimentos. Ceará, 1998 a 2006. Figura 15a. Médias móveis de ordem três do número total de internações hospitalares/SUS por habitante na Microrregião Mirante dos Sertões, segundo categorias de procedimentos. Ceará, 1998 a 2006. Figura 16. Internação total e de média complexidade por habitante, em Mirante dos Sertões, de residentes na região e de residentes em outras regiões. Ceará, 1998 a 2006. Figura 17. Internação da média complexidade, em Mirante dos Sertões, segundo categorias do município de origem. Ceará, 1998 a 2006. Figura 17a. Internação da média complexidade, em Mirante dos Sertões, segundo categorias do município de origem. Ceará, 1998 a 2006. Figura 18. Internação da média complexidade por habitante, em municípios adscritos de Mirante dos Sertões, segundo categorias da origem. Ceará, 1998 a 2006. Figura 19. Internações de média complexidade por habitante, no Pólo P de Mirante dos Sertões, segundo categorias da origem. Ceará, 1998 a 2006. Figura 19a. Médias móveis de ordem três do número de internações de média complexidade por habitante, no Pólo P de Mirante dos Sertões, segundo categorias da origem. Ceará, 1998 a 2006. Figura 20. Internação da média complexidade por habitante, no Pólo C, de Mirante dos Sertões, segundo categorias da origem. Ceará, 1998 a 2006. Figura 21. Médias móveis de ordem três do número de internações de média complexidade por habitante, em Eclesiastes, segundo categorias da origem. Mirante dos Sertões. Ceará, 1998 a 2006. Figura 22. Destino das internações da média complexidade por habitante, de residentes em Mirante dos Sertões. Ceará, 1998 a 2006. Figura 23. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços de saúde no SUS, em Mirante dos Sertões, segundo o nível Práticas na Região. Ceará, Brasil, 2009. Figura 24. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços de saúde no SUS, segundo dimensões, em Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009.. QUADROS Quadro Texto 1. Destaques das trajetórias profissionais de agentes estratégicos na Regionalização no Ceará (1998-2002). Quadro 1. Concepções de Regionalização em Saúde. Quadro Texto 1a. Destaques das trajetórias profissionais de agentes estratégicos na Regionalização no Ceará (1998-2002). Quadro Texto 3. Regionalização em saúde repercutindo. Ceará (2008-2009). Quadro Texto 4. Regionalização em saúde: ainda repercutindo. Ceará, 2009..

(15) TABELAS. Tabela 1. Distribuição dos participantes de entrevistas segundo categoria e duração. Tabela 2. Municípios de Mirante dos Sertões segundo o ano de criação, distâncias até Fortaleza, vias de acesso, área (km2) e densidade demográfica. Ceará, 2009. Tabela 3. População residente em Mirante dos Sertões segundo municípios e anos selecionados do período 1998 a 2009. Ceará, 2009. Tabela 4. Taxa de urbanização em Mirante dos Sertões, segundo municípios (2000 e 2007). Tabela 5. Percentual dos grupos etários, de homens e mulheres, em Mirante dos Sertões e Ceará, nos anos 1991 e 2000. Tabela 6. Abastecimento de Água e Esgotamento Sanitário urbanos em Mirante dos Sertões. Ceará, 2006. Tabela 7. Produto Interno Bruto em Mirante dos Sertões, segundo municípios. Ceará, 2005. Tabela 8. Produto Interno Bruto em Mirante dos Sertões, segundo municípios. Ceará, 2006. Tabela 9. Indicadores Educacionais no Ensino Fundamental e Médio em Mirante dos Sertões, segundo municípios. Ceará, 2007. Tabela 10. Número de óbitos maternos Microrregião, segundo municípios e no Ceará. Ceará 1997 a 2007. Tabela 11. Taxa de Mortalidade Infantil nos municípios de Mirante dos Sertões e no Ceará. Ceará, 1998 a 2007. Tabela 12. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS, segundo níveis e dimensões desagregadas em subdimensões. Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, Brasil, 2009. Tabela 13. Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Tabela 13a - Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Tabela 13b - Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Tabela 13c - Grau de implantação da regionalização das ações e serviços do SUS segundo critérios agregados em níveis, dimensões e subdimensões. Tabela 14. Distribuição do quadro técnico da Coordenadoria Regional de Saúde/CRES em Mirante dos Sertões. Ceará, 2008. Tabela 15. Programação Pactuada e Integrada/PPI – Assistência Ambulatorial, segundo categorias das ações em Mirante dos Sertões. Ceará, 2007..

(16) Tabela 16. Programação Pactuada e Integrada/PPI – Assistência Ambulatorial: Programação Local de Média Complexidade em Microrregião Mirante dos Sertões. Ceará, 2007. Tabela 17. Programação de referência dos residentes em Mirante dos Sertões na média complexidade, segundo os municípios do sistema de referência e outros. Ceará, 2007. Tabela 18. Número de atendimentos realizados regulação pela Central Estadual de Regulação do SUS-CRESUS. Ceará, 2003 a 2008. Tabela 19. Número de atendimentos ambulatoriais e de internação regulados pela Central de Regulação do SUS-CRESUS e aprovados/pagos no Sistema SIASUS e SIHSUS.Ceará, 2003 a 2008. Tabela 20. Cobertura do Programa Saúde da Família em Mirante dos Sertões, 2001 – 2007, Ceará, 2008. Tabela 21. Número de Leitos: Municípios, Mirante dos Sertões, Fortaleza e Ceará. Ceará, 2006-2009. Tabela 22. Número de Estabelecimentos segundo o tipo de Atendimento prestado e equipes da atenção básica em Mirante dos Sertões. Ceará, 2009. Tabela 23. Procedimentos ambulatoriais agendados pela Central de Regulação Macrorregional de residentes em Mirante dos Sertões. Ceará, 2007. Tabela 24. Número total de internações hospitalares/SUS ocorridas no Ceará e em Mirante dos Sertões. Ceará, 1998 – 2009. Tabela 25. Número total de internações hospitalares/SUS por habitante, de residentes no Ceará e, em Mirante dos Sertões, segundo municípios. Ceará, 1998-2009. Tabela 26. Número total de internações hospitalares/SUS, de residentes em Mirante dos Sertões, segundo especialidades. Ceará, 1998-2007. Tabela 27. Internações com destino nos municípios da Microrregião Mirante dos Sertões, segundo categorias. Ceará, 1998 a 2006..

(17) 16. INTRODUÇÃO A regionalização dos serviços de saúde assume distintas dimensões nos sistemas contemporâneos. Já no início do século XX se anunciava como alternativa de definição da autoridade sanitária, nos âmbitos de governo do federalismo norte-americano, visando o controle de epidemias (McLaughlin, 1919); ou, na formulação dawsoniana. (1). de 1920. (OPAS, 1964), que passou a influenciar proposições subseqüentes (Ryder, 1950; Bravo, 1974), ao contemplar a composição de regiões com a distribuição dos serviços em níveis de assistência; ou ainda, em função do crescimento das cidades, na distritalização, isto é, na divisão do território, para a administração e a localização dos serviços o mais próximo possível de seus habitantes (Rice & Barnard, 1936). Nestas iniciativas sobressai a intencionalidade de organizar serviços para a eficiência no uso dos recursos.. A regionalização faz parte das reformas da saúde ocorridas nos mais diversos países, nos cinco continentes. Segundo Laurell (2000a), as mudanças introduzidas nos sistemas, desde os anos 1970, se vincularam à reforma do Estado ante a mundialização da economia. Reformas implicadas na redefinição das políticas sociais, do papel do Estado, do mercado e das famílias na satisfação das necessidades sociais (Laurell, 2000b).. Na literatura disponível sobre as reformas vêm predominando os relatos de experiências dos países (Buss & Labra,1995; Saltman & Figueras, 1997; Husenman et al.,1997; Giaimo & Manow, 1999; McPake & Mills, 2000; Macías-Chapula, 2002; Docteur & Oxley, 2003; Elias & Cohn, 2003) com questões sendo colocadas quanto à direção e o impacto das mesmas. Ademais, a busca de comparabilidade entre países, tem ______ (1). Criado em 1919, no esforço de reconstrução pós Primeira Guerra, o Ministério da Saúde da GrãBretanha publicou, em maio de 1920, o que passou a ser chamado Relatório Dawson; produzido pelo Conselho Consultivo de Serviços Médicos e Afins, sob a presidência Lord Dawson de Penn. Trata-se de um conjunto de diretrizes de planejamento e organização, tanto da distribuição quanto do perfil dos serviços – os domiciliares, os centros primários, os secundários e o hospital de ensino – a serem colocados à disposição da população de uma dada região conforme suas necessidades. Aí localizados em função da utilização: quanto maior, mais próximos da comunidade. Todos sob a coordenação de uma autoridade de saúde em cada região; sendo o financiamento público e privado.. Além disto, na produção do mapa dos serviços de uma região, foram considerados os recursos disponíveis e necessários; também os meios de comunicação e de transporte público implicados na lógica de fluxos da população..

(18) 17. sido dificultada face à diversidade, tanto de estratégias simultaneamente adotadas, quanto de situações concretas nas quais as iniciativas se inseriram (Ham, 1997; Saltman & Figueras, 1997; Almeida, 1999).. Dentre as estratégias de reformas em países industrializados, entre o final da década de 1970 e meados dos anos 1980, predominaram a contenção dos gastos públicos com saúde no âmbito macroeconômico e, o aumento dos gastos privados, via co-pagamento dos usuários. A partir da segunda metade da década de 1980 e nos anos 1990, foram difundidas estratégias voltadas à eficiência no nível microeconômico com ênfase na separação das funções de financiamento e de prestação de serviços; bem como na introdução de mecanismos de mercado, ancorada na competição, a exemplo dos incentivos orçamentários aos prestadores (Miller, 1996; Ham, 1997; Saltman & Figueras, 1997; McPake & Mills, 2000; Ham, 2005). A “nova gestão pública” (Cole, 1996; Ferlie et al.,1999) foi colocada como potencial alternativa à competição, na medida em que considera a cooperação nas relações entre o Estado, o mercado e sociedade como eixo de produção das mudanças. Ambas as vias têm sido estudadas não sem a confrontação com problemas teóricos e metodológicos (Hood, 1991; Börzel, 1998), indicativos de lacunas a serem preenchidas no sentido da compreensão do fenômeno das reformas. A partir do final da década de 1990, somou-se aos movimentos anteriormente descritos: a definição de prioridades na oferta de serviços; a busca da eqüidade; a melhoria da saúde pública; a valorização da atenção primária à saúde; a introdução da avaliação tecnológica em saúde; da medicina baseada em evidências e a participação dos cidadãos (Docteur & Oxley, 2003; Figueras et al., 2004).. As reformas nos países em desenvolvimento periférico, exceção feita à Reforma Sanitária Brasileira, têm sido caracterizadas como processos mais induzidos por iniciativas de governos e/ou de organismos internacionais. Estes se dando segundo as distintas realidades, mas com um eixo em comum: a privatização e a descentralização (Almeida, 1999; Laurell, 2000b; Iriart et al., 2001; Homedes & Ugalde, 2005). Além dos relatos sobre a América Latina, as experiências em países do leste europeu (Gamkrelidze et al., 2002), do Oriente Médio (Rosen, 2003; Horev & Babad, 2005), bem como da África (Atim, 1998) e da Austrália (Healy et al., 2006), trazem elementos que permitem identificar seu alinhamento às estratégias adotadas em países centrais (industrializados). Ao se tomar as reformas, em seu conjunto, é possível afirmar que constituem um fenômeno de escala mundial, com uma tendência de direcionamento dos sistemas de saúde ao.

(19) 18. mercado somada à redefinição no papel do Estado, por sua vez, expressa tanto em redução – no financiamento e na prestação de serviços –, quanto em ações para fortalecer sua capacidade reguladora.. A introdução das reformas nos sistemas de saúde não se acompanhou da avaliação sistemática de seus efeitos (Ham, 1997). Em 2000 surgiu a iniciativa de realizar a avaliação periódica e comparativa, mediante a classificação dos países quanto ao desempenho dos sistemas de saúde (WHO, 2000; Murray & Frenk, 2000). Um amplo debate se configurou, evidenciando tanto controvérsias político-ideológicas (Navarro, 2000; Murray & Frenk, 2001) quanto limites analíticos – conceituais e metodológicos – por referência aos indicadores adotados (Almeida et al., 2001; Ugá et al., 2001); também colocando a necessidade de mais pesquisas sobre estas questões.. Em estudos subseqüentes foram produzidos quadros de referência e marcos conceituais de avaliação dos sistemas de saúde visando à difusão dos resultados periódicos dos países para informar tanto a análise comparativa, quanto as iniciativas e ferramentas de sua melhoria (Handler et al., 2001; Murray & Evans, 2003). De modo geral as matrizes propostas contemplaram a definição de objetivos dos sistemas vinculando-os às dimensões de análise, cada uma, com seus respectivos indicadores, métodos de aferição e fontes de informações. Tais estudos foram marcados pela influência do trabalho de Donabedian na definição das estratégias para a avaliação dos sistemas segundo a sistematização do autor acerca das abordagens possíveis: de estrutura, processo e/ou resultado, bem como do desdobramento do conceito de qualidade nos sete pilares, a saber, eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade (Donabedian, 1966; 1968; 1986; 1988; 1996; 2003a; 2003b).. Mais recentemente ainda se destacaram metodologias e matrizes de avaliação de sistemas em vários países (Arah et al., 2003), inclusive o Brasil (Viacava et al., 2004); sendo consideradas na perspectiva de sua utilização com resultados mais conclusivos (Viacava et al., 2004: 716). Outros estudos se voltaram mais às descrições dos sistemas com eixo em temas comuns aos países (Figueras et al., 2004; Mesa-Lago, 2005); e às descrições em profundidade, traçando o perfil de cada país, além da comparação dos resultados alcançados, ao aproximar as experiências de reforma (Marchildon, 2005). Embora dependentes de resultados mais consistentes, aos estudos do desempenho.

(20) 19. comparado dos países e do impacto das reformas (Marchildon, 2005; Mesa-Lago, 2005), têm sido atribuída uma contribuição à crescente relevância do monitoramento e da avaliação no âmbito dos sistemas de saúde (Almeida et al., 2001; Ugá et al., 2001; Murray & Evans, 2003).. A avaliação em saúde também assume relevância quando se consideram as reflexões e o debate sobre pesquisas apontando que as reformas não têm conseguido reduzir as desigualdades persistentes, tanto na distribuição da saúde, quanto no acesso e na qualidade dos serviços (Navarro & Shi, 2001; Laurell, 2001; Almeida, 2002 a, b; Docteur & Oxley, 2003; Starfield, 2006; Cissé et al., 2007). Mesmo estudos com resultados iniciais favoráveis (Frenk, 2006a, b; Lozano et al., 2006; Gakidou et al., 2006) têm gerado controvérsias ante a simultaneidade de estratégias, com distintos pressupostos, em um mesmo país (Laurell, 2003; Frenk, 2006a, b) e a identificação de limites metodológicos nos resultados divulgados (Laurell, 2007). Nas visões contraditórias, um ponto em comum: a defesa da eqüidade. As divergências parecem estar mais relacionadas às posições assumidas quanto à direção das reformas. Nesse contexto as pesquisas avaliativas vêm produzindo evidências sobre o papel da organização dos serviços na distribuição da saúde nas populações (Starfield, 2006).. Ademais, sobre as reformas cabe destacar que enquanto a maioria dos países vem direcionando os sistemas de saúde ao mercado, o Brasil assumiu o movimento social da Reforma Sanitária no sentido de um sistema universal, equânime, integral, público e com controle social (Escorel, 1998; Paim, 1997; 2002) cuja operacionalização se dá, desde 1990, com o Sistema Único de Saúde/SUS. Conforme proposto pela Reforma Sanitária o SUS é uma imagem-objetivo, estando ainda muito distanciado da universalidade e da integralidade (Paim & Vieira-da-Silva, 2007).. Em análise sobre a Reforma Sanitária Brasileira, Paim (2007) trabalhou com o referencial gramsciano considerando-a um projeto de reforma social, um fenômeno social e histórico, em vigência e atual, ainda que, em processo marcado pela mudança na correlação de forças nacional e internacional, se expresse como reforma parcial, "inscrita nas suas dimensões setorial e institucional com a implantação do Sistema Único de Saúde [...], convivendo com iniqüidades sociais e um Estado colonizado por interesses capitalistas, corporativos e partidários" (Paim, 2007:270; 271). A perspectiva apontada.

(21) 20. pelo autor foi a de avançar a revolução passiva, via radicalização da democracia, implicada na ênfase da atuação da sociedade civil. A Reforma Sanitária sendo aí entendida como “um projeto civilizatório” (Paim, 2007: 272).. Mesmo sob a influência das reformas internacionais, há dimensões do SUS diferenciadas destas, na medida em que se baseiam nos pressupostos na Reforma Sanitária. É o caso da descentralização que se deu, não sob o primado da eficiência no uso dos recursos, mas na perspectiva da democratização do Estado e de instituição do federalismo; expressando-se na participação local e no deslocamento da gestão da saúde dos níveis federal e estadual para o município. Contudo, poucas pesquisas têm se voltado às experiências concretas no Brasil para analisar a influência das reformas internacionais nas estratégias de operacionalização do SUS, ademais da descentralização, por referência aos pressupostos da Reforma Sanitária Brasileira.. Registraram-se efeitos favoráveis nos estudos produzidos sobre a descentralização, na implementação de políticas de saúde, enquanto processo induzido pelo governo federal (Viana et al., 2002a), com a participação popular e a ampliação da oferta de serviços se dando desde a dedada de 1980 (Vieira-da-Silva, 1989; 1990) e, também, na vigência da norma operacional, a NOB SUS/1996, a partir de 1998 (Silva, 2001; Arretche & Marques, 2002). Entretanto, estudos demonstraram problemas e diversidades nos resultados da descentralização sendo os mesmos influenciados pelos fatores de ordem econômica, política, ideológica cultural e social (Collins et al., 2000; Atkinson et al., 2000; Atkinson &Haran, 2004; Atkinson, 2005) com ênfase naqueles associados à ação política e desigualdades nas capacidades dos governos locais (Arretche, 2000); bem como nos conflitos e contradições que se dão nos processos decisórios entre os níveis de governo (Guimarães, 2000; Souza, 2002; Viana et al., 2002b; Miranda, 2003). A investigação de Vieira-da-Silva et al., (2007) evidenciou que apenas parcialmente foi possível relacionar a descentralização da gestão da saúde com a reorganização das práticas nos municípios. Os autores atribuíram as variações observadas nos efeitos às características de governo e da gestão. Apontaram ainda a necessidade de mais estudos sobre os critérios utilizados na avaliação da descentralização.. No contexto de reformas latino-americanas, ainda na década de 1970, a OPAS associou a descentralização, enquanto mecanismo técnico-administrativo, à organização.

(22) 21. regionalizada de serviços de saúde em níveis de atenção; reiterando proposições do modelo dawsoniano para defender a concepção de “sistema regional de assistência médica” ou “sistema regional de saúde integral”, compondo sistemas nacionais de saúde. O hospital sendo tratado como. centro coordenador,. com ênfase na pesquisa, educação. docente/profissional e recursos especializados (Bravo, 1974).. Na década de 1980, com a emergência da atenção primaria em saúde, após Alma Ata (WHO, 1978), a OPAS passou a destacar a descentralização relacionada a uma “(micro) regionalização” para compor o conceito de sistemas locais de saúde/SILOS: uma população determinada, uma área geográfica delimitada, uma unidade técnicoadministrativa; base para o redesenho territorial e administrativo do sistema de serviços de saúde. Um processo também envolvido em mudanças na distribuição e uso do poder (OPAS, 1987a; 1990). Os SILOS foram ainda apresentados como “Distritos de Saúde”, com ações integradas no território em superação a programas verticais, conformando um “Sistema Distrital de Saúde” com uma grande variedade de elementos inter-relacionados, incluindo “[...] la atención individual y todos los trabajadores de la salud y establecimientos, hasta el hospital de referencia del primer nível de atención y los servicios apropiados de laboratorio y otros de diagnóstico y de apoio logístico (Paganini,1987: 1). Com os sistemas locais foi aberta a discussão sobre o papel dos hospitais; a partir daí considerados como um dos componentes da “rede integrada” de serviços de saúde dos SILOS, com base na atenção primária (OPAS, 1987b; WHO, 1992).. A discussão sobre os SILOS ocorreu no Brasil, sobressaindo-se já na vigência da descentralização com o SUS, mediante a divulgação de experiências locais nos denominados Distritos Sanitários, sendo defendidas mudanças nas práticas e no modelo de atenção à saúde (Teixeira, 1991; 1993; Paim, 1999a, b; Mendes, 1995; Teixeira; Paim; Vilasbôas, 1998); além do acompanhamento e avaliação em face de achados apontando a incipiência do processo (Vieira-da-Silva et al., 1995).. Ainda sobre os estudos da descentralização no SUS se observou o predomínio de abordagens que consideram a perspectiva político-administrativa, em uma das suas vertentes, qual seja a da municipalização ou da gestão dos serviços pelos municípios, no âmbito de seu território, conformando os sistemas locais ou municipais. Assim produzindo uma lacuna quanto à dimensão da gestão da “regionalização na hierarquização da rede de.

(23) 22. serviços” implicada na articulação intermunicipal, no sentido do princípio da integralidade contemplado na base legal do SUS. A integralidade sendo aí entendida como “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (Brasil, 1988; 1990).. A destacada aproximação entre regionalização e descentralização foi também vinculada a ambigüidades dos conceitos sendo aprofundadas em relação à segunda (Elias, 1996; Miranda, 2003; Bankauskaite & Saltman, 2007). Quanto à primeira, Frankish et al., (2002) trataram-na como a adaptação de políticas, planos e programas à realidade de uma região. Afirmaram que, na prática, a regionalização incorpora alguma forma de autoridade descentralizada ainda que haja distinção conceitual entre os termos. Estudos sobre a regionalização no Canadá apontaram contradições teórico-conceituais (Davidson, 2004) e também divergências em relação às estratégias e aos resultados alcançados (Black & Fierlbeck, 2006). Na Itália, Mattei (2006) destacou que autoridades regionais assumiram a gestão dos hospitais transformados em empresas públicas, retirando as municipalidades da gestão, assim produzindo uma mudança na direção da reforma sanitária daquele país. Descentralização e regionalização parecem, pois, configurar dois fenômenos que se interpenetram e se diferenciam em várias dimensões quando se considera, conforme Paim & Vieira-da-Silva (2007), a historicidade dos mesmos, na articulação entre a saúde e a estrutura social, nos domínios econômicos, políticos e ideológicos.. Desde a década de 1990 a literatura internacional vem registrando uma produção crescente sobre a regionalização em sistemas de saúde, a partir de experiências do Canadá e em países da Europa. Nestas, a noção de região de saúde sendo colocada com elementos da descentralização e centralização, além do foco na coordenação do cuidado de saúde, com a articulação dos serviços, a partir da atenção primária, em diversos arranjos organizacionais configurando “redes”, nos denominados sistemas integrados de saúde (Frankish et al., 2002; Delnoij et al., 2003; Contandriopoulous et al., 2004; Hartz & Contandriopoulous, 2004; Bankauskaite & Saltman, 2007). Entretanto há autores, a exemplo de Hartz & Contandriopoulous (2004), afirmando que os pressupostos dos sistemas integrados são de difícil realização, enfatizando a necessidade de pesquisas avaliativas nesta área..

(24) 23. No Brasil, a regionalização dos serviços de saúde que, na década de 1990 ocorreu, sobretudo com a territorialização das políticas se expressando, via descentralização, na gestão dos serviços nos sistemas municipais, pareceu apontar para uma inflexão na construção do SUS a partir dos anos 2000: a organização e a gestão de serviços, mediante a agregação de sistemas municipais em regiões de saúde, considerando o acesso aos demais níveis da atenção além da básica. Uma regionalização que, ao considerar a integralidade e a hierarquização induziria à formação de outros subsistemas, outras composições ou arranjos intergovernamentais (Viana, 2002b). Uma norma federal – a NOAS/SUS-01/02 – passou a orientar esse processo (Brasil, 2001; 2002) não sem um debate marcado de um lado, pela ênfase na racionalidade sistêmica, eficiência e economia de escala (Souza, 2001; OPAS, 2002; Mendes, 2001; 2002) e de outro, pelo questionamento quanto ao potencial de risco à autonomia da gestão plena conquistada pelos municípios (Silva, 2001) e de recentralização federal (Carvalho, 2001). Também se destacaram posições defendendo a cooperação entre os níveis de governo como o caminho (Souza, 2001; Mendes, 2001; 2002; Guimarães & Giovanella, 2004).. A regionalização proposta para o SUS, a partir de 2001, vem se mantendo na agenda da saúde (Brasil, 2006). Colegiados de gestão regional foram implantados em 14 (quatorze) estados distribuídos em 320 (trezentos e vinte) microrregiões e 16 (dezesseis) macrorregiões (Brasil, 2008). As diretrizes destes colegiados incluíram: sua vinculação às comissões intergestores estaduais; composição com representação da gestão estadual e de todos os gestores municipais da região de saúde; funções de planejamento regional e regulação do acesso; decisões baseadas em consensos e nas responsabilidades dos termos de compromissos de gestão dos municípios e estados (Brasil, 2009). O CONASSEMS, em seu último congresso, defendeu a regionalização como estruturante à descentralização e o fortalecimento dos colegiados de gestão regional (CONASEMS, 2009).. No Ceará, desde 1998, foram aprovadas diretrizes de regionalização dos serviços de saúde. O período 1998 a 2000 podendo ser caracterizado como uma antecipação ao movimento desencadeado a partir da NOAS/SUS - 01/02 e, atualmente em vigência com o Pacto pela Saúde 2006 (Brasil, 2006). Se iniciando com uma proposta da Secretaria estadual afinada com o projeto de governo de reforma do Estado, sob influência de organismos internacionais e, com apoio em consultoria nacional e internacional (SESA, 1998; 2002 a; b; d). A partir de 2001, o processo foi ajustado às normas federais de.

(25) 24. regionalização. Atualmente estão constituídas 22 (vinte e duas) microrregiões de saúde integrando os 184 (cento e oitenta e quatro) municípios do estado. Em cada uma se instituiu o colegiado de gestão regional aqui denominado Comissão Intergestores Bipartite Microrregional/CIB- M (SESA, 2001 a; b; c; d; 2002 c; d; e; 2006 a; b; c).. A co-gestão proposta para a regionalização dos serviços de saúde, idealmente, parece se constituir numa singularidade na construção do SUS, na medida em que se pautou tanto em relações intergovernamentais, na perspectiva de aprofundamento da descentralização, quanto de desconcentração, internamente ao nível da gestão estadual, via estruturas regionais; além disto, contemplou a ampliação da participação dos gestores municipais nas decisões bipartites estaduais de organização dos serviços no sentido da integralidade.. Conforme Miranda, de uma perspectiva articulada a referenciais teóricos, as relações intergovernamentais tem sido pouco estudadas (Miranda, 2003). O autor analisou os espaços, processos e arranjos de decisão intergovernamental, com o estudo de caso sobre a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), mediante abordagem dialética e análise estratégica. Identificou contradições no processo decisório e o predomínio de estratégias de mediação motivadas por um senso prático, alinhadas a uma integração sistêmica autoregulada das políticas de saúde e à política econômica do período estudado sem, no entanto, guardar coerência quanto à integração social ou ao controle público. Contudo, em relação às CIB estaduais, ainda não estão disponíveis estudos empíricos que contemplem os colegiados de gestão regional.. Questões ainda não respondidas podem ser consideradas em um estudo que aborde a co-gestão no SUS com a regionalização dos serviços de saúde. Em que medida este processo contribui com a autonomia municipal ou fortalece a gestão estadual dos serviços, a exemplo do que ocorreu na década de 1990, conforme Viana (2002b), mesmo sob o predomínio do discurso e das normas de municipalização? Tem resultado em melhoria da capacidade de gestão? Há resistências à regionalização no âmbito da gestão estadual e dos municípios? As regiões têm autonomia na formulação de planos diretores adequados às realidades locais?.

(26) 25. Ainda não estão disponíveis estudos analíticos voltados à compreensão da regionalização no sistema de saúde no Brasil. Há pesquisas relatando resultados iniciais de experiências abordadas em estudos de caso. Costa-e-Silva (2004) estudou tecnologias de gestão no município de Vitória – ES tomando o referencial dos "sistemas integrados de saúde". Identificou mecanismos em implantação com limites na coordenação e regulação, bem como na incorporação dos mesmos no cotidiano das práticas. Lima & Rivera (2006) analisaram o sistema de gestão de uma região de saúde no Rio Grande do Sul, tendo como referencial para análise a Teoria das Macro-organizações. Nos resultados destacaram a definição da missão como facilitador da organização das práticas e limites quanto à articulação regional e ao uso de dispositivos gerenciais. Weigelt (2006) realizou análise política em uma região do RS identificando contradições e diversos interesses colocados como obstáculos aos processos de mediação das relações regionais. Ademais, Mota (2007) em descrição normativa da descentralização, apontou melhoria na estruturação de serviços em uma microrregião do Ceará.. Viana et al., (2007) ainda abordaram a regionalização em saúde tendo em vista as proposições de corte macrorregional, voltadas às desigualdades no território, comuns nas políticas de desenvolvimento, infra-estrutura e meio ambiente. Com suporte na análise da condução da política federal na Amazônia Legal, defenderam para a mesma uma regionalização da saúde diferenciada e com integração setorial.. Parte das questões anteriormente colocadas não tem sido respondida nos trabalhos revisados. Outras ainda podem ser formuladas quando se considera: as atuais iniciativas relacionadas à regionalização no SUS, enquanto política nacional a ser adequada às realidades regionais, com marcadas desigualdades; a complexidade desse processo como componente das estratégias voltadas à reorganização dos serviços de saúde no país, por referência à Reforma Sanitária Brasileira. Em que medida a regionalização contribui para a melhoria da gestão da saúde tendo em vista a imagem-objetivo do SUS na Reforma Sanitária Brasileira? A regionalização vem dando conta de melhorar o acesso aos diferentes níveis da atenção à saúde? A presente investigação pretende contribuir com o preenchimento de parte dessas lacunas e, com isso, subsidiar o processo de formulação e implantação das políticas relacionadas..

(27) 26. OBJETIVOS. GERAL: Analisar a regionalização dos serviços de saúde tendo em vista a imagem objetivo do SUS na Reforma Sanitária Brasileira.. ESPECÍFICOS:. Avaliar a implantação da regionalização dos serviços de saúde em uma microrregião do Ceará (2007-2009).. Examinar as condições que tornaram possível a criação de microrregiões de saúde no Ceará, entre 1998 a 2000, em antecipação às normas nacionais de operacionalização da regionalização em saúde..

(28) 27. METODOLOGIA. QUADRO TEÓRICO A complexidade da regionalização das ações e serviços no Sistema Único de Saúde/SUS colocou o desafio de se buscar enfoques metodológicos diferenciados para tratar o objeto desde suas conexões mais gerais com os pressupostos da Reforma Sanitária Brasileira. O referencial teórico da sociologia reflexiva de Bourdieu auxiliou a análise empreendida na perspectiva, tanto da sociogênese da regionalização no Ceará, quanto da avaliação da implantação com o caso de uma microrregião de saúde.. A abordagem da gênese da regionalização no Ceará apoiou-se também nos estudos de Patrice Pinell (2005; 2008), sobre a análise sociológica de políticas de saúde e, de Paim (2002; 2003), sobre o exame de conjunturas referido às políticas de saúde. Além disso, recorreu-se a Carlos Matus, cujos estudos enfatizam a gestão de governo trazendo a centralidade da tematização sobre o poder nas relações sociais, consideradas em permanente contradição e tensão (Matus, 1996a, b; 1997a, b). Ademais, foi assumida a formulação de Denis & Champagne (1997), que considera os fatores políticos e as características estruturais da organização no que influenciam as diversas estratégias dos atores envolvidos na implantação de uma intervenção.. Com os enfoques propostos buscou-se a construção da possibilidade de uma síntese resultante da analise sob distintos ângulos. Não sem partir de considerar as ambigüidades conceituais relacionadas à regionalização que impuseram a explicitação do conceito a ser utilizado na definição das categorias operacionais e na perspectiva de análise desenvolvida. Para isto, somou-se o pressuposto, em Pinell (2008), de entender os conceitos como instrumento de trabalho; não como idéia definitiva, fechada.. Regionalização em saúde Muito da ambigüidade conceitual atribuída à regionalização em saúde se localiza em sua aproximação com a noção de descentralização; também marcada pela polissemia (Elias, 1996; Miranda, 2003; Bankauskaite & Saltman, 2007). Regionalização e.

(29) 28. descentralização parecem configurar dois fenômenos que se interpenetram e se diferenciam, em dimensões várias, quando se considera, conforme Paim & Vieira-da-Silva (2007), a historicidade dos mesmos, na articulação entre a saúde e a estrutura social nos domínios, econômico, político e ideológico.. Frankish et al (2002) referiram a regionalização em saúde como a adaptação de políticas, planos e programas à realidade de uma região; também afirmando que, na prática, a regionalização incorpora alguma forma de autoridade descentralizada, ainda que haja distinção conceitual entre os termos (Frankish et al., 2002). Estudos no Canadá apontaram contradições conceituais, na medida em que, dependendo da correlação de forças entre os envolvidos, em determinada conjuntura de implantação, varia o significado de regionalização; ora representando movimentos de centralização ora de descentralização na demarcação regional do sistema de saúde (Black & Fierlbeck, 2006). Segundo Davidson (2004), a regionalização mais consolidou que transformou as relações políticas relevantes no sistema canadense.. As experiências do Canadá e de vários outros, na Europa, vêm, desde a década de 1990, se destacando na crescente literatura internacional sobre a regionalização em sistemas de saúde. Nesses estudos sobressaiu a noção de região de saúde trazendo elementos da descentralização e centralização, além do foco na coordenação do cuidado e na articulação dos serviços, a partir da atenção primária, em diversos arranjos organizacionais configurando “redes”, nos denominados sistemas integrados de saúde (Frankish et al., 2002; Delnoij et al., 2003; Contandriopoulous et al., 2004). Tais arranjos sendo implicados em mais um conceito, o da integração, acrescido ao da descentralização, nas iniciativas de regionalização em reformas recentes (Contandriopoulos et al., 2010).. No Brasil, estudos articularam a descentralização a uma “(micro) regionalização”, para compor o conceito de sistemas locais de saúde/SILOS (OPAS, 1987), incorporado na construção do SUS, em experiências de Distritos Sanitários (Teixeira, 1991; 1993; Paim, 1999a, b; Mendes, 1995; Vieira-da-Silva et al., 1995). Nesse processo, a regionalização vem se expressando na municipalização ou na organização e gestão dos serviços no âmbito municipal; assim configurando os sistemas municipais. Desde então, as diretrizes do SUS já recomendavam a integração das ações e serviços, segundo os níveis de atenção e suas respectivas densidades tecnológicas, em uma “rede regionalizada e hierarquizada, tendo.

(30) 29. apoio no sistema de referência e contra-referência” (Brasil, 1988; 1990). Contudo, ao longo da década de 1990, poucas estratégias foram adotadas para operacionalizar estas diretrizes.. Nos anos 2000, com as normas do SUS considerando a agregação de sistemas municipais em regiões de saúde (Brasil, 2001; 2002; 2006), a noção de regionalização passou a se referir, a um só tempo, à organização territorial dos serviços e à gestão dos mesmos, mediante mecanismos de co-gestão entre municípios integrantes de uma região de saúde. A hierarquização sendo aí vinculada à articulação entre os diferentes níveis; também implicada em mecanismos ou “fluxos de encaminhamentos – referência – e de retorno dos usuários e das informações ao nível da atenção básica – contra-referência – [... de modo a garantir] o acesso a ações e serviços que contemplem toda a complexidade requerida, numa determinada área de abrangência” (OPAS, 2003: 24). Portanto, um arranjo de gestão e organização dos serviços que embora mantenha o município e, neste, a atenção básica, como estruturantes do sistema de saúde, incorporou o nível regional; compreendido como conjunto de municípios.. Mendes-Gonçalves (1988) trabalhou a historicidade do conceito de regionalização como parte da reflexão teórica construída sobre a questão tecnológica por referência às práticas de saúde. O autor partiu da crítica às abordagens predominantes em que a tecnologia é tratada externamente aos processos de trabalho, de produção e reprodução social, logo reificada, autonomizada e despolitizada. Propôs então que a noção fosse recontextualizada transformando-a em conceito provisório, enquanto "organização tecnológica"; a tecnologia sendo referida a instrumentos de trabalho, como parte do conceito, por sua vez subordinado à reprodução social em cada sociedade e em cada momento histórico. Nessa perspectiva o autor situou a regionalização referindo-a aos dispositivos institucionais em que as práticas de saúde se realizam e à racionalização da distribuição de recursos e de sua integração; não sem acautelamentos, ao afirmar a racionalidade como apenas parcialmente relevante e desde que se explicitem as dimensões sociais e políticas que a perspectiva de análise impõe. Também nesse âmbito foram enfatizados os problemas teóricos e práticos do conceito quando de sua vinculação às noções correlatas e oriundas do modelo epidemiológico, a saber, a eficácia, produtividade, eficiência, efetividade e adequação, além da noção de participação..