Trata-se de estudo de caso único, com níveis de análise múltiplos e articulados, sobre a implantação da regionalização das ações e serviços de saúde em uma microrregião selecionada do Ceará no período compreendido entre 2007 e 2009.
O modelo teórico-lógico da regionalização
Em articulação com o referencial teórico adotado e, com o apoio em Medina (2005), se elaborou um modelo teórico-lógico que foi tomado enquanto “imagem objetivo”, na apreciação do grau de implantação dos componentes da regionalização. O passo inicial constou dos procedimentos de uma pré-avaliação ou do estudo de avaliabilidade de uma intervenção (Lima & Vieira-da-Silva, 2008) adequados ao escopo da investigação. Assim, com o apoio no exame on line de estruturas organizacionais, nas três esferas de gestão do SUS, realizou-se o mapeamento dos atores e lugares organizacionais, potencialmente envolvidos com a regionalização; a partir daí foi possível articular informantes-chave, nos espaços de coleta e construção de dados e, realizar um estudo documental preliminar (3)
. Após o que se fez um primeiro esboço do modelo lógico, no sentido de aprimorá-lo, com vistas a sua validação em um comitê de experts.
O esboço preliminar do modelo foi apresentado a um dos informantes, com alto poder simbólico na Secretaria, geralmente referido por seus pares como uma das pessoas
_________ (3)
No material deste estudo, incorporado à análise documental que se empreendeu durante todo o curso da investigação, foram incluídos cópias de documentos de acervo pessoal, acumulado no período 1998-2002, quando participamos da implantação das microrregiões no Ceará, representando a Divisão de Saúde Bucal; em seguida denominada Célula de Atenção em Saúde Bucal, após reforma administrativa do período. Assim, além da vivência, nos situamos em um posto estratégico de observação de uma intervenção que nos despertou o interesse em estudá-la e, além disto, obter parte do material da análise, cujo acesso não teria sido possível a posteriori, conforme se revelou quando buscamos trabalhar com seus originais e os mesmos não estavam disponíveis, nos setores envolvidos, na instituição.
que detém a memória da instituição (4)
. Ademais, se analisou a evolução das internações no Ceará (Lopes, 2007), no período 1998 a 2006, para uma aproximação com os fluxos intermunicipais, por referência ao PDR vigente, no sentido do aprofundamento ao nível de avaliação das práticas de regionalização.
O produto final da elaboração do modelo lógico constou de um conjunto de diagramas articulados, o texto descrevendo-os e o plano de medidas expresso em uma matriz de níveis, dimensões, subdimensões e critérios de avaliação (Anexo II). Partiu-se do diagrama (Figura 1), considerado estruturante em relação aos demais (Figuras 1-a, 1-b, 1-c e 1-d: Anexo I), no qual a regionalização em saúde foi situada, conforme Pinell (2008), com os agentes interessados - desde os municípios, as instâncias regionais e o nível central da secretaria estadual de saúde; além das colegiadas, como os conselhos de saúde e de secretários municipais. Assim, configurou-se o “espaço da gestão e da atenção à saúde” ou, no escopo da investigação, “o espaço da regionalização em saúde”.
A regionalização se situou, enquanto diretriz política, no âmbito das relações entre os gestores nas três esferas de governo, cujas interfaces têm expressão nos espaços de pactuação - as comissões intergestores. Dessa forma, as decisões influenciam e sofrem a influencia tanto internamente às esferas de gestão, quanto das associações específicas dos gestores (CONASS, CONASEMS, COSSEMS) e das colegiadas, os Conselhos de Saúde e os Fóruns de Conselheiros. No espaço singular da região de saúde, demarcadas segundo critérios pactuados, se introduziu a co-gestão envolvendo a representação regional do gestor estadual (Coordenador regional da CRES) e os Secretários dos municípios vinculados à região de saúde, em interação, no espaço do Colegiado de gestão regional ou, como denominado no Ceará, na Comissão Intergestores Bipartite Microrregional/CIB-M. Espaço das condições de possibilidade do planejamento regional e da regulação, no sentido da integralidade, com o acesso a todos os níveis da atenção à saúde: a básica em cada município; a secundária, nas microrregiões, reunindo-os e, a terciária com essas organizadas em macrorregiões.
________ (4)
Como expressou um dos Secretários de Saúde que contribuíram com entrevistas já na fase de campo: [... sobre a regionalização] Tem que falar com [referindo-se à pessoa; que] tem a
Figura 1. Modelo teórico-lógico da regionalização em saúde.
A operacionalização da regionalização em saúde foi contemplada, tanto nas diretrizes de organização do SUS – Ceará, desde 1998, quanto no âmbito nacional, a partir de 2001, se mantendo atualmente (Brasil, 2006a), com a explicitação dos macro-objetivos de aprofundar e orientar a descentralização das ações e serviços de saúde nos processos de pactuação entre os gestores. A organização das regiões sanitárias se dando com a instituição de mecanismos de co-gestão, além do planejamento, programação e regulação regional, com abrangência ampliada a partir da base local/municipal. A racionalização dos gastos e recursos, com ganhos de escala, nos serviços de abrangência regional; em apoio ao propósito de: [...] “garantir, da forma mais racional possível, o acesso da população a todos os níveis de atenção” [...] (Brasil, 2006b: 8).
As regiões de saúde foram referidas a recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e infra-estrutura de transportes compartilhados do território (Brasil, 2006a). No Ceará, em 1998, foram definidas 21(vinte e uma) microrregiões que se mantiveram com a NOAS/SUS-01/02; sendo ajustadas para 22 (vinte e duas) microrregiões, agregadas em 3 (três) macrorregiões com o plano diretor, a partir de 2006, já na vigência do Pacto pela Saúde. Dentre os critérios adotados no Ceará para definir as regiões de saúde, sendo mantidos no atual desenho, se incluíram: a contigüidade intermunicipal; a infra–estrutura de transporte; o deslocamento da população aos serviços de saúde e a disposição política para pactuação (SESA, 2006b).
Segundo as diretrizes da gestão federal, as ações e serviços passaram a ser organizados na região com o objetivo de atender às demandas das populações dos municípios a elas vinculados, com o acesso voltado à eqüidade e a integralidade do cuidado. Devendo para tanto, ser garantido o acesso à assistência na atenção básica e parte da média complexidade, assim como as ações básicas de vigilância em saúde. Ademais, foram previstos arranjos inter-regionais, compondo macrorregiões, na complementação das ações de média complexidade e na garantia da alta complexidade. No planejamento regional sendo considerados os parâmetros de incorporação tecnológica que compatibilizem economia de escala com eqüidade no acesso. A expectativa assim colocada é que a organização da região de saúde favoreça tanto a ação cooperativa e solidária entre os gestores, mediante a pactuação e o cumprimento de compromissos de gestão, bem como o fortalecimento do controle social. Esta organização e a gestão do sistema com possibilidades de produzirem resultados favoráveis sobre o acesso, a cobertura, a qualidade da atenção, a integralidade, a eqüidade, a efetividade e efeitos positivos sobre os níveis de saúde da população (Brasil, 2006a).
O modelo teórico-lógico foi detalhado, conforme as Figuras 1-a, 1-b, 1-c e 1-d (Anexo I). Aí constando as instâncias mais diretamente envolvidas com a regionalização: as secretarias municipais; a coordenadoria regional da secretaria estadual e o colegiado de gestão regional. Cada um com suas competências na organização regionalizada das ações e serviços de saúde. Bem como, os municípios pólo e adscritos quanto às responsabilidades na atenção, segundo os níveis, na região (Figura 1-a). Estas três instâncias foram situadas
na Figura 1-b, na perspectiva da co-gestão regional, com ênfase no previsto para cada uma em relação ao planejamento e regulação. Também a Figura 1-c considera o planejamento regional incidindo no plano diretor de regionalização, ao qual se vincula o plano de investimentos e, a programação pactuada e integrada, enquanto eixos que norteiam a operacionalização da regionalização. Com a Figura 1-d, se visualizam os aspectos envolvidos na regulação da atenção, considerada a partir da unidade básica, em cada município, de onde, idealmente, se previu o início do fluxo dos usuários no sentido da atenção secundária na microrregião e da secundária e terciária na macrorregião. Seja em consultas e exames especializados, seja na internação. Estes fluxos sendo regulados com o apoio nas centrais de regulação, coordenada pela central estadual, com interfaces na coordenadoria estadual da região e em centrais de marcação locais.
A matriz de níveis, dimensões, subdimensões e critérios
O modelo teórico-lógico, tomado enquanto “imagem objetivo”, orientou a construção da matriz de níveis, dimensões e critérios para avaliar o grau da implantação da intervenção na região caso. A matriz contemplou os níveis de governo, de gestão e das práticas da regionalização (Anexo II).
Níveis, dimensões e critérios
No nível de governo foram consideradas as dimensões projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade, com base na formulação de Carlos Matus, onde estas categorias assumem o sistema de interdependência do “triângulo de governo” que, em relação sinérgica, relaciona-se ao fortalecimento do gestor na criação das condições de possibilidade para viabilizar o projeto da regionalização. O projeto de governo sendo referido às proposições dos dirigentes no âmbito estadual e dos municípios, quanto à regionalização das ações e serviços. Na capacidade de governo tratou-se dos recursos de poder técnico e político dos dirigentes e suas equipes na condução da regionalização. A governabilidade por sua vez, examinando condições que se constituíram em oportunidades e ameaças, enquanto respostas e antecipações dos dirigentes, no sentido das ações.
A mobilização das categorias matusianas, de uma perspectiva avaliativa, foi anteriormente realizada como parte da metodologia desenvolvida na avaliação de
processos de descentralização da atenção à saúde no Brasil (Vieira-da-Silva et al, 2005; 2007; Ferreira & Vieira-da-Silva, 2005; Souza; Vieira-da-Silva; Hartz, 2005; Chaves & Vieira-da-Silva, 2008). Na avaliação da implantação da regionalização, considerou-se o apoio nestes estudos empíricos, pois, tomando como objeto a descentralização, contribuem com uma metodologia para avaliar um processo que se mantém na construção do SUS e, no qual se insere a regionalização; essa opção propiciou a oportunidade de revisar o uso da matriz produzida para fins de avaliação da descentralização, com foco, em critérios que puderam ser apropriados aos objetivos da presente investigação.
No nível da gestão da regionalização foi enfatizada a co-gestão regional, no espaço da CIB-M, bem como no espaço da gestão estadual na região – a CRES - e suas interfaces com o nível central, com a Comissão bipartite estadual e o Conselho de secretários municipais/COSSEMS, nas posições e disposições dos agentes aí situados, por referência ao planejamento regional e à regulação do acesso. Trabalhou-se com o enfoque situacional de Matus, na produção dos critérios implicados no planejamento; também com o suporte em estudo empírico anterior (Vilasbôas & Paim, 2008).
Ademais, no nível das práticas de regionalização, a matriz contemplou o componente da integralidade, com Giovanella et al (2002), na abordagem referida à atenção nos três níveis; aqui sendo enfocada a atenção secundária no âmbito da microrregião. Nessa perspectiva, os critérios se voltaram à oferta adequada e oportuna no sentido da organização regionalizada das ações e serviços. Assim, examinou-se a distribuição das unidades secundárias na região, incluindo a estruturação de novos serviços e, os fluxos de usuários considerando, de um lado, o plano diretor de regionalização, a programação pactuada e integrada e, de outro, a expressão destes em ações traçadoras de elenco ampliado (Giovanella et al, 2002: 42) tendo se optado pelo exame da utilização de internações da média complexidade; desse modo se buscando uma aproximação com os efeitos da regionalização. Ademais, os critérios contemplaram a acessibilidade, quanto às relações entre características dos serviços, a exemplo da organização da oferta e da situação geográfica dos mesmos, que podem facilitar ou dificultar a sua utilização pelos usuários e bem como seus recursos de poder; econômico político e simbólico (Vieira-da- Silva, 2005; Cunha, 2007). Nesta direção os critérios se pautaram nas entrevistas com os usuários, cujo roteiro incluiu o mapeamento das trajetórias de utilização dos serviços, bem como os obstáculos enfrentados e as estratégias de superação adotadas ou não.
O comitê de experts
Nas estratégias de análise incluiu-se a submissão dos critérios selecionados, a um comitê de experts, para sua validação através de técnica de Delphi. Dentre os cinco convidados que aceitaram participar quatro retornaram a matriz com os critérios de avaliação. O comitê incluiu participantes: da academia, com pesquisas e publicações nacionais e internacionais no campo da avaliação em saúde; da área da cooperação internacional, com publicações e experiência em instituições nacionais e internacionais na área de sistemas de saúde latino-americanos, incluindo a regionalização e com ênfase nos municípios e estados do Brasil; da gestão, no Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e municipais, com experiência na descentralização e regionalização no SUS. Os critérios contidos na matriz foram apresentados ao comitê com a solicitação de atribuição a cada um, de pontuação de 0,0 (zero) a 10 (dez) indicativos, respectivamente, de exclusão e importância máxima. Ademais, solicitaram-se os comentários pertinentes bem como a sugestão de outros critérios.
Mais que fortalecer a matriz, a partir do consenso, as contribuições dos experts apoiaram as decisões quanto à manutenção, reformulação ou mesmo a exclusão de critérios que obtiveram notas baixas ou desvio padrão alto indicativos de baixo consenso. Os comentários e recomendações dos experts também foram analisados. Assim, para o critério da participação dos dirigentes em partido político, com a maioria dos participantes tendo atribuído pontuação indicativa de exclusão, optou-se pelo ajuste em sua formulação, de modo a deixar mais claro que a participação se referia à liderança dos dirigentes. Conforme o referencial teórico assumido, de Matus, esta é uma característica que aumenta a governabilidade do dirigente, isto é, o seu fortalecimento na criação das condições de possibilidade para viabilizar o projeto.
A reformulação também foi adotada para os critérios: do pertencimento à região; do tempo entre a solicitação e a realização de internação ou consulta/ exame especializado e do incentivo à capacitação e vinculação à remuneração. Os critérios da avaliação e do desenho da região que receberam indicativo de exclusão por apenas um dos especialistas, com a justificativa de estar contido respectivamente, no planejamento e no plano diretor de regionalização, foram mantidos tendo em vista a importância em destacá-los, dado a sua especificidade em relação aos objetivos do estudo e, diante da boa pontuação obtida pelos
demais componentes do comitê. O critério do pertencimento à região, com o indicativo de alta relevância por dois experts e posição diametralmente oposta dos demais, foi reformulando, passando a tomar parte de outro critério: o da adesão dos agentes das práticas. Além destes ajustes, as contribuições ensejaram a inclusão de novos critérios, aos 45 (quarenta e cinco) apresentados; com matriz totalizando 52 (cinqüenta e dois) critérios.
Técnicas de coleta
A produção dos dados foi realizada com os procedimentos de entrevistas, observação, análise documental e de dados secundários incluindo análise da evolução de internações bem como da programação pactuada e integrada. Os compromissos éticos assumidos foram aprovados no parecer No. 026-08/CEP-ISC (Anexo). Foi selecionada, de forma intencional, uma amostra de sujeitos envolvidos com a regionalização. Trabalhou-se com as seguintes categorias de entrevistados: usuários, profissionais, gestão e gestão- equipe. A Tabela 1 mostra a distribuição dos participantes segundo as referidas categorias, totalizando 66 (sessenta e seis); sendo 18 (dezoito) na categoria usuários, 07 (sete) profissionais, 31 (trinta e um) na gestão e 10 (dez) na gestão-equipe. Também a Tabela 1 apresenta a duração das entrevistas que totalizaram 57 (cinqüenta e sete) horas e 37 (trinta e sete) minutos, sendo a duração média superior a 50 minutos. A menor, na categoria usuários (superior a 12 minutos), na qual se aplicou um questionário semi-estruturado. Na gestão, com entrevistas em profundidade, a duração média foi superior a 01 (uma) hora. Tabela 1. Distribuição dos participantes de entrevistas segundo categoria e duração.
CATEGORIA QUANTITATIVO DURAÇÃO
MÉDIA TOTAL USUÁRIOS 18 00:12:38 03:47:28 PROFISSIONAIS 7 01:27:22 05:55:45 GESTÃO - Equipe 10 00:50:49 14:33:37 GESTÃO 31 01:04:33 33:20:54 TOTAL 66 00:52:23 57:37:44
Ademais, a categoria usuário contou com a participação de residentes nos dois municípios pólos e na maior parte dos municípios adscritos, tanto da zona urbana quanto da zona rural. Com estes adotou-se a entrevista com apoio em questionário semi- estruturado. Uma parte das entrevistas foi aprofundada, com usuários da região referenciados ao pólo macrorregional. Na categoria gestão participaram tanto os
envolvidos na gestão estadual, nível central e microrregional, em mais de uma gestão anterior e na gestão atual; bem como dos municípios pólo - da gestão anterior e da atual - e dos adscritos, tanto da gestão anterior como, na sua maior parte, da gestão atual. Também os profissionais participantes atuavam nos municípios pólo e nos adscritos. Cada entrevistado recebeu uma codificação para citação no presente trabalho. Ainda com relação à citação, a microrregião caso e todos os municípios receberam uma denominação fictícia. Como estes dados são documentais, com fontes referidas, é provável que o procedimento não impeça a identificação dos municípios e microrregião. Enquanto parte do SUS, os mesmos são de domínio público. No entanto tal procedimento foi adotado como uma estratégia a mais na garantia do sigilo aos entrevistados.
Dentre os profissionais, na categoria Gestão-equipe, havia 10 (dez) com experiência em cargos na gestão. Destes, 06 (seis) atuavam na gestão estadual, no nível central, em mais de uma gestão; sendo 02 (dois) na condução da regionalização, 02 (dois) na regulação, 01 (um) no planejamento e 01 (um) na organização da atenção secundária e terciária, tanto nesse nível quanto no municipal. Os demais, desta categoria, tinham experiência na gestão microrregional ou municipal; nessa incluindo o âmbito central da secretaria de saúde e um hospital pólo. Os que atuavam sem cargo, 07(sete) participantes, integraram a categoria dos profissionais; sendo 03(três) de hospital pólo, 01(um) de clínica de consulta/exame especializado, um de secretaria municipal, 01(um) da secretaria estadual e 01(um) com experiência em várias gestões de conselho de saúde.
A categoria gestão contou com 02(dois) participantes das atividades de consultoria, 03(três) gestores estaduais, 03(três) gestores de município pólo macrorregional da microrregião caso; 03 (três) gestores de microrregiões. Além destes, participaram 08 (oito) entrevistados, com experiência no núcleo gestor da secretaria estadual; todos envolvidos com a regionalização. Dentre esses, pelo menos 05 (cinco) participaram da implantação das regiões de saúde; aí se mantendo em cargos durante 03 (três) gestões consecutivas. Ainda nesta categoria havia pelo menos 05(cinco) gestores com atuação em colegiados do SUS: CIT, CONASS, COSEMS e CONASEMS, Conselhos Nacional, Estadual e Municipal de Saúde. Com vivência na CIB estadual a amostra contou com pelo menos 12 (doze) participantes. Todos os gestores estaduais e municipais de regiões de saúde entrevistados, inclusive os da região caso, com vivência no colegiado de gestão regional.