Entre a construção, difusão e incorporação - críticas ou não - do conhecimento implicado na formulação de políticas e sua expressão nas práticas de saúde, há um processo historicamente determinado, portanto, situado e datado. Sobre a regionalização em saúde distinguiu-se, inicialmente, a diversidade de dimensões atribuídas à noção bem como aos termos correlatos: regionais, micro/macrorregião e região de saúde. Nas entrevistas, com as questões colocadas sobre a regionalização, as razões para regionalizar, de onde ou com quem veio a idéia, sobressaiu como mais familiar, mais utilizada, a expressão “as regionais”, ou mesmo “as microrregionais” por referência às instâncias integrantes da Secretaria da Saúde do Ceará/SESA, atualmente denominadas Coordenadorias Regionais de Saúde/CRES. Como podemos acompanhar:
Isso [a regionalização] surge [...] logicamente que faz tempo né? Na década de 60, ou seja, já surgiram as Regionais de Saúde; eu mesmo fui diretor regional [...] no fim da década de 80. (E.Gm2 p.11).
[...] tem um estudo de regionalização do estado desde a implantação da
Secretaria da Saúde. (E.G7 p.14)
Aqui a noção de regionalização em saúde se vinculou à divisão de um território com a definição de autoridade na condução de ações. Desse modo, seria adotada em diversas áreas, além da saúde, e mesmo nessa, em diferentes dimensões. Senão vejamos as contribuições dos participantes:
[...] algum grau de regionalização sempre existiu; há muito tempo existe,
mas ela era muito mais administrativa do que assistencial. É tanto que não é uma regionalização única pro estado; [...] regiões do ponto de vista de clima e outras questões; mais regiões geográficas e que ia se transformar também em administrativa [...] que do enfoque da saúde.
(E.G11, p.2)
[...] a idéia de regionalizar você junta [...] várias perspectivas de
regionalização [...] os estados brasileiros todos eles tem algum desenho de regionalização, das políticas públicas as mais diversas, não é só da saúde. E aí você tem as regiões do estado; todo estado tem suas microrregiões, macrorregiões; não só da saúde, mas da educação, [...] do sistema de trânsito, [...] de transporte, do sistema econômico... [...] vários modelos de regionalização [...]. As cidades; as cidades têm suas regionalizações [...]. (E.Gm1, p.12)
[...] A cidade de Fortaleza [...] é dividida em seis regiões,
administrativamente falando; elas são Secretarias Executivas
Regionais/SER. Em cada secretaria [...] está o desenho de uma prefeitura. Porque aqui estão todos os distritos, espelho da prefeitura
[...] a saúde, a educação, o meio ambiente, a infra-estrutura, a
assistência social, o administrativo financeiro, o jurídico, setor de pessoal, planejamento; enfim [...] uma estrutura de execução de políticas públicas. Mas é como eu digo: ela executa políticas [...], mas ao mesmo tempo ela demanda políticas [...] que vem exatamente do território [...]; a gente tá como um colchão [...] arrefecendo [...] vem a política da temática, mas [...] tem uma demanda [...] daqui; [...] precisa compatibilizar o que vem da temática com o que sobe do próprio território... E tentar responder a essas necessidades [...] (E.G2 p.14).
Em relação às noções região de saúde e regionalização, observou-se o predomínio de sua incorporação enquanto espaço da gestão estadual. Em relatórios de gestão das coordenadorias, foi comum a apresentação de indicadores como sendo “da CRES” (Coordenadoria Regional de Saúde) e não da Região de Saúde. Como exemplo: cobertura de equipes Saúde da Família da CRES e não da Região de atuação da CRES. A região de
saúde, portanto, aqui correspondendo às instâncias da SESA: antes Delegacias Regionais, Departamentos, Células, ou outra denominação e, atualmente, Coordenadorias Regionais.
Dentre os participantes com envolvimento na regionalização em saúde instituída no Ceará, a partir de 1998, já se pôde examinar, acrescidas às anteriores, outras dimensões; mais vinculadas aos objetivos expressos em documentos. Nestas se identificando a regionalização enquanto estratégia; processo de organização de ações e serviços de saúde com a articulação entre os gestores. A região de saúde, segundo essa concepção corresponderia a um território, resultante da agregação de municípios, visando à organização do acesso segundo os níveis de atenção, a partir da básica; havendo nos municípios grande porte, a divisão de seu território para conformar regiões de saúde. A concepção de regionalização que emerge dos discursos dos entrevistados enfatiza a dimensão da eficiência. Em outras palavras, regionaliza-se para assegurar uma economia de escala, conforme o gestor do pólo macrorregional:
[...] o Sistema de Saúde por definição é regionalizado e hierarquizado [...] no sentido [... da] incorporação de tecnologia. [...] algumas ações
precisam de certa escala populacional [...] tem população [...] concentrada nos grandes centros e dispersa no restante, [...] é sempre um dilema entre a garantia de acesso e a viabilidade econômica e técnica de alguns serviços [...]. A regionalização se coloca como estratégia de agrupar populações e serviços de alguma densidade tecnológica. [...] Não podemos, por exemplo, [...] ter neurocirurgião em todos os municípios: nem nós teríamos profissionais, nem todo o arsenal tecnológico de tomografia, centro cirúrgico equipado com microscópio
[...]. É a forma de se assegurar o acesso à população mais dispersa. É
essa: incorporar tecnologias em graus diferenciados. (E.G11, p.1,2)
Ou, na mesma direção, com um gestor da Secretaria Estadual:
[...] o grande objetivo de um PDR; desse, como o que foi realizado no
Ceará, exatamente para que cada microrregião, ela pudesse realmente exercitar, de forma orgânica, essa regionalização. Ou seja, através de uma integração maior entre os municípios [...] racionalizar os custos, os recursos humanos e tudo mais [...] como eu vou poder garantir serviços mais especializados à população? Exames para o auxílio de diagnóstico? Cada município, dos pequenos e médios municípios [...] com os custos muito elevados; eles não vão poder. Quem ficaria [...] ficará prejudicado é a população que não vai ter acesso a isso [...]. (E.G10, p.1.)
Outra concepção encontrada entre os participantes da proposta de implantação de microrregiões no Ceará, a partir de 1998, referia a regionalização como forma de trabalho solidário:
[...] o que nos levou [...] a buscar um trabalho da regionalização era uma
tentativa de se trabalhar solidariedade entre os municípios [...] então a gente buscava essa solidariedade; conhecer o quê [...] existe nos territórios, definir de que forma essa população utiliza desses serviços e a partir daí se tentar elaborar uma escala de serviços que poderiam ser comum de utilização a todos, em todos os municípios; [...] que pudesse vir a ser utilizada na microrregião ou [... na] macro região (E.G12 p.1).
Ou, na visão do representante dos usuários, como forma de “assegurar o direito”. Embora seja essa a ênfase, houve um reconhecimento e incorporação da racionalidade administrativa ligada à relação custo-benefício.
[...] a idéia de regionalização é [...] nós regionalizamos a gestão, para
descentralizar as ações. Parece até um contra-senso, mas há descentralização dos direitos. Porque o cidadão que está num município pequeno que não tem demanda suficiente na relação custo/beneficio, pra ter uma ação naquele município; [...] ele regionaliza, ele passa a ter o seu direito de uma forma organizada; através de uma pactuação entre os municípios [...] faz com que ele passe a usar aquele direito que lhe é devido e que ele não teria acesso se fosse somente o seu município [...].
(E.G17 p.2)
Com este mesmo participante, a regionalização também foi vista como estratégia de aumento do poder político dos municípios em relação às demandas da atenção à saúde:
[...] eu fui da [se referindo a uma Regional], e ai a gente já tinha esse
sentimento, [...] os municípios na maioria são de pequeno porte e nem sempre tem demanda suficiente pra determinadas ações [...] a gente imaginava que o agrupamento de alguns municípios, fortalecia o poder de barganha do conjunto [...] (E.G17, p.1)
Posição reforçada com a participação da representante estadual na CIB-CE:
[...] essa regionalização permite [...] uma possibilidade de ter um
contingente populacional que epidemiologicamente se justifica o investimento, uma tecnologia apropriada [...] e, conseqüentemente, você tem uma racionalidade do custo; garantindo dessa forma que essa oferta
[...]. Agora, o processo de regionalização também, no estado do Ceará,
ele tem uma forte condução política no sentido de levar as ações públicas para [...] áreas que numa avaliação econômica, [...] não se sustentaria em termos de nenhum investimento público, em função do baixo contingente populacional, mas politicamente, ou você investe nessas áreas ou você teria perda em termos de território do estado com desertificação [...] o caso do Inhamuns [...]. Se você não cria uma região naquela área, [...] as pessoas não permaneceriam [...] (E.G7p. 20).
Ou, ainda, com o participante da equipe de implantação das microrregiões, a relação entre a eficiência e hierarquização na definição de região de saúde; o que não deixa de ser uma concepção centrada na lógica técnico-assitencial:
[...] Uma região de saúde seria uma área territorial em que você
disponibilizasse desde a atenção básica que seria prestada de forma comum a todos os municípios e, uma rede hierarquizada, em assistência, dentro do nível de complexidade, que desse uma escala econômica pra o funcionamento desses serviços [...]. (E.G12 p.3)
A análise documental propiciou o exame da regionalização, conforme assumida nas instituições. Observou-se sua inclusão nas diretrizes do modelo assistencial que se propôs, em 1987, no âmbito da Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde/CIMS – Fortaleza, com a operacionalização do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde/SUDS; prevendo repasses de recursos mediante convênios federais com municípios e o estado. Sendo a implantação dos Distritos Sanitários, a estratégia para efetivar o SUDS, fortalecendo o até então conseguido com os convênios das Ações Integradas de Saúde/AIS, no sentido do referido modelo. Como se explicitou:
[...] implantação de um modelo assistencial regionalizado, hierarquizado, de cobertura universal, de acesso igualitário, através de um sistema de referência funcional, desburocratizado, tendo como base a atenção primária de saúde mais ampla possível [...] para efetivação destas diretrizes, o governo Municipal de Fortaleza propõe estratégias que viabilize a implantação dos Distritos Sanitários [... representando] uma mudança profunda na organização dos serviços de saúde [...] um
modelo de administração Interinstitucional, com autonomia
orçamentária, descentralização do planejamento e gestão colegiada a nível das unidades (CIMS, 1987: p.1-2).
O citado documento incluiu um plano de aplicação de recursos e, se referiu ainda à regionalização, dentre as estratégias, mas não contemplou a explicitação de ações para
[...] integrar os serviços de saúde de forma regionalizada e
hierarquizada obedecendo ao critério de complexidade das unidades existentes para garantir o sistema de referência e contra-referência [...]
(CIMS, 1987: p.1-2).
O documento também não explicitou como os Distritos Sanitários seriam demarcados, pois, desde 1983, o município de Fortaleza havia realizado atividades de regionalização de
ações e serviços de saúde - conforme metodologia localmente construída; contando com o apoio de integrantes do movimento sanitário nacional -, que resultaram na demarcação de 8 (oito) Módulos Regionais; em seguida denominados Distritos Sanitários (Ribeiro, 1997). Entretanto, repercutiu no âmbito estadual, em 1988, na Comissão Interinstitucional de Saúde do Estado do Ceará – CIS/Ceará.
Na CIS – Ceará, foi apresentado outro documento que, tratando do SUDS-Ceará, contemplou: a regionalização, vinculada à hierarquização dos serviços e sendo referida como parte das diretrizes aprovadas na 8ª. Conferência Nacional de Saúde; o Distrito Sanitário como unidade básica do sistema de saúde, onde se daria a operacionalização dos conceitos incluídos nas mesmas; a descentralização, mediante a municipalização, dentre outros, para
[...] Construir o Modelo Assistencial (11) no Estado [...] definir como se dará a hierarquização e a regionalização dos serviços, como se alcançará a integralidade da atenção e a descentralização das ações de saúde, como se fará a gestão colegiada nos diversos níveis [...] (CIS-CE,
1988: 6).
A implantação de distritos sanitários ou o “processo de organização distrital” (CIS-CE, 1988: 6) ou ainda, “Modelo de Organização Distrital” (CIS-CE, 1988: 25) foi proposto para todo o estado e na perspectiva da garantia de oferta de ações, como se segue:
[...] De acordo com a realidade de cada região, a área de abrangência
do Distrito Sanitário pode ser parte de um município, coincidir com a área deste ou compreender vários municípios [...]
[...] A rede de serviços de saúde de um Distrito Sanitário deve ter
capacidade de ofertar ações efetivas, de forma integralizada, garantindo a assistência a nível ambulatorial, a internação nas especialidades básicas e o atendimento de emergência [...] (CIS-CE, 1988: 11).
___________ (11)
Chamou à atenção: o documento, preliminar, se baseou em duas publicações (citadas nos rodapés) – Mendes, E.V. Ações Integradas de Saúde e Modelo Assistencial. Brasília, 1985 (mimeografado) e Mercante, O.A. Modelo Assistencial: conceito e operacionalização – com predomínio da primeira.
Tendo a participação popular como base do SUDS, propôs-se ainda a composição de Conselho Distrital de Saúde, mediante a indicação dos respectivos Conselhos Municipais,
[...] Quando a área de abrangência do Distrito Sanitário compreender
vários municípios [...] (CIS-CE, 1988: 15).
Contudo, ao tratar da regionalização, o documento se voltou à gestão estadual do SUS, explicitando de um lado, o predomínio de vinculação da noção às instâncias administrativas regionais da SESA e, de outro, a fragilidade das mesmas naquele momento de organização das ações e serviços. Assim vejamos:
Da Regionalização
À medida que se instale o processo de constituição dos Distritos Sanitários, e de municipalização dos serviços nas diversas regiões do Estado [As regiões aqui são colocadas em sentido amplo “do estado” e não como regiões de saúde; essas até aqui não haviam sido referidas; existindo as “regionais” ou grupos de municípios como áreas de jurisdição das então Diretorias Regionais], as atuais Diretorias Regionais de Saúde terão suas atribuições redefinidas, devendo perder seu caráter de instância burocrática intermediária e se constituir como uma instância de apoio ao desenvolvimento dos Distritos Sanitários [que podiam conforme explicitado antes, abranger mais de um município] e dos Municípios (CIS-CE, 1988: 17).
Ademais, a municipalização foi explicitada como
[...] a gestão pelo poder público do município dos serviços de saúde de
abrangência municipal [... aqui não havia a discussão sobre serviços de
abrangência para além do município; isto é serviços situados em municípios atendendo referências de outros] (CIS-CE, 1988: 18).
Noutra parte do documento, verificou-se a referência às regiões de saúde. Subsumidas à abrangência das Diretorias Regionais. Isso se afirma em função das estratégias de ação explicitadas para a “implementação do processo de organização distrital” com proposição de sua condução pela da Secretaria Técnica da CIS/SETEC-CIS (CIS-CE, 1988: 25):
[...] Serão realizados encontros nas diversas regionais de saúde para a
discussão do presente documento. A partir de então, constituir-se-ão, nas regiões, grupos técnicos multi-institucionais, a serem acompanhados pela SETEC-CIS, que terão como atribuição implementar o processo de distritalização na região. O trabalho destes grupos [...] deve contemplar: [...] sistematizar o diagnóstico sanitário da região; formular proposta do desenho distrital; discutir amplamente na região e definir o desenho distrital. Com a definição do desenho será constituída [...] a equipe técnica do Distrito para a organização dos serviços [...] o desenho de cada região não é definitivo, podendo ser modificado à medida que se altere a realidade regional (CIS-CE, 1988: 25 - 27).
E a “realidade”, inclusive a institucional, mudou mesmo. Os distritos sanitários foram definidos nos limites de cada município. Nesses predominando a definição de “áreas”; sendo a metodologia da territorialização difundida em todo o estado; com os cursos de especialização em SILOS, da Escola de Saúde Pública, dos quais participaram secretários e equipes da maioria dos municípios. As “regionais” continuaram atuando como instâncias intermediárias, “descendo aos municípios” (jargão institucional bastante utilizado; significando a ida da SESA aos municípios). O município de Fortaleza se destacou com a distritalização, iniciada antes deste documento, conforme será descrito em outra parte e, se consolidando em seguida. Também os conceitos - social e historicamente construídos - mudaram. Como os que se seguem, em relação à regionalização e regiões de saúde, atualmente expressos, no âmbito da SESA e do Ministério da Saúde:
Define-se Micro-Região Assistencial de Saúde como um espaço territorial composto por um conjunto de municípios com forte sentimento de integração e interdependência com auto-suficiência primária e secundária, com uma população em torno ou superior a 100 mil habitantes e com vontade política para consorciarem-se na busca para a solução dos problemas comuns. (SESA, 1998a:14)
A Regionalização da Saúde: um processo de organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de atenção à saúde numa determinada região, visando à universalidade do acesso, a equidade, a integralidade e
resolutividade das ações e serviços de saúde. (Em
www.saude.gov.br/dad/ Acesso em 2005) [...] As regiões de saúde são
recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e infra-estrutura de transporte compartilhados do território (Brasil,
2006a).
A regionalização é a diretriz do Sistema Único de Saúde – SUS que orienta o processo de descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação entre os gestores [A SESA aqui
assume a regionalização conforme o documento do Pacto pela Saúde (Brasil, 2006)]. Microrregiões de Saúde [...] são espaços territoriais
compostos por um conjunto de municípios com forte sentimento de integração e interdependência, com vontade política para pactuarem na busca de soluções para problemas comuns, na área da saúde (Em
www.saude.ce.gov.br/ Acesso em 19.08.2008)
Com o Quadro 1 (Anexo IV), fez-se uma sistematização das concepções dos participantes do estudo. Assim foi possível relacioná-las às categorias da participação e às
posições ocupadas na regionalização. Os usuários se dividiram nas concepções: uns referiram como melhoria do acesso, quando os serviços especializados se situaram no município, próximo de sua residência; para outros, o atendimento especializado em outro município não constituiu problema, pois não implicava em deslocamento freqüente.
Entre os agentes mais diretamente relacionados à idéia/proposta de implantar microrregiões em todo o Ceará, ou entre os que participarem da condução, destacou-se as concepções: como descentralização, como estratégia para organizar os serviços; na dimensão técnica, como ferramenta de gestão ou articulada à dimensão política no sentido do SUS ou ainda, predominando, na dimensão técnica como racionalização de custos.
Entre os secretários de município de grande porte com assento na CIB-CE: concepções críticas aos limites das estratégias já adotadas; também a racional-técnica. Dentre secretários da região estudada predominou a concepção relacionada à melhoria do acesso (uma delas colocando esta melhoria como ainda distante da prática); também sobressaiu a regionalização como racionalização de custos e estratégia de organização dos serviços. Entre os profissionais, a racionalidade técnica e o acesso.
Os achados propiciaram uma aproximação com a diversidade de concepções sobre a regionalização. Ademais, com as contribuições dos participantes do estudo, foi possível identificar antecedentes com influência no processo iniciado, em 1998, no Ceará.