da Casa de Apoio de um município da região

Serão destacados, a seguir, aspectos da regionalização no SUS-Ceará, referidos à entrevista em profundidade com uma participante (E.G9) do estudo que atuava em uma Casa de Apoio de um município da região; com experiência na gestão municipal e estadual.

-A casa:

[...] trabalhar numa casa de apoio não é simplesmente estar aqui representando o município, tomando de conta da população do município, mas é garantir que as pessoas que estão no nível secundário, terciário tenham realmente o acesso. [...] que as pessoas vão ser acolhidas, não vão ficar na rua [...] é uma coisa diferente assim de tudo que eu já fiz. É um outro SUS; a parte que o SUS ainda não alcançou[...] nós temos em torno de 400 a 500 pacientes por mês [...] (p.1,2).

[...] temos 4 camas femininas, 4 masculinas e dá pra armar 2 redes no quarto, temos colchões que dá pra espalhar pela sala, as pessoas cobram um espaço maior [...] elas acordam tomam um banho, tomam café da manha [...] e 6 horas sai as duas rotas, sai uma para o oeste e outra para o leste [...] todos juntos na mesma rota, então eles vão pro procedimento independente da hora [...] quando termina eles nos ligam [...] então a gente avisa o motorista [...] quando é meio dia todos almoçam [...] os que vão sair meio dia não; o almoço começa 11 horas [...] quando é à tarde eu estou pedindo que saiam às 15 horas [...] porque tem pessoas que ainda vão pro sítio [...] as vezes é 20 e tantos km distante da sede; vão de moto, vão de animais, vão de carro [...] nosso motorista [...] quando é cedinho ele sai entregando as encomendas que aqui tem várias [...] tem dos malotes [...] (p.16 17)

-A missão:

[...] garantir que as pessoas tenham acesso ao serviço de saúde [...] que elas entrem no sistema e permaneçam no sistema, [...] tenham acesso a informação [...] recebê-las [...] levá-las aos serviços, ao seu procedimento [...] (p.11) [...] seria mais completa se essa missão tivesse um apoio [no município] pra receber essas pessoas como contra referencia [...] se fechar o circulo; porque o circulo se fecha aqui quando as pessoas vão embora entendeu? [...] todo mundo trabalhar [...] algumas concepções ser desconstruídas [referindo-se a visões clientelísticas de gestões anteriores da casa] (p.12,13).

-Para além da missão: mutirão da casa e do SUS:

[...] fizemos um contrato de atendimento com um médico nesta casa para fazer um mutirão de urologia, [...] porque ficava mais viável trazer as pessoas pra cá, que estavam com problemas; com suspeita de CA de próstata. [...] mas isso não é uma coisa regular, é um mutirão [...] há uma demanda muito grande [...] muitos homens [...] depois de 40 anos que não tem acesso a urologista [...]

E desse mutirão [...] conseguimos fazer três cirurgias [...] porque o mutirão do SUS chama esse paciente [...] a central de regulação ligou pra mim [...]

localizei esse senhor dentro de uma serra que não tem nem comunicação [...] quando chegou aqui [...] tava fazendo pré-operatório para a próstata. Como deu problema renal [...] foi encaminhado para um hospital apoio que estava em greve [...] então a decisão seria nossa de manter esse paciente vivo pra fazer a cirurgia de próstata [...]. Nós conseguimos que fosse colocado no sistema [...] levamos para o hospital no qual ele ia passar pela cirurgia e garantimos a internação dele [...] o médico não quis receber pela emergência mesmo estando no sistema. Só que quando você está dentro de um hospital você não pode ser retirado do hospital [...] passou 2 semanas fazendo tratamento renal, [...] foi pra casa. Depois finalmente nós o trouxemos pra cirurgia de próstata, porque até então ele vivia sondado há 2 anos [...] o doente sofre com a situação [...] ele vem com a dor física mas também com a dor de não, de ver que o sistema parece que o está excluindo [...] deveria ser menos sofrido[...] não é culpa do hospital não, infelizmente é porque a demanda é muito alta [...] (p. 7a10).

-A terceira via; o tempo definidor

[...] Geralmente os pacientes, digamos que eles vem pra um reumatologista; agora é o especialista da vez [...] o SUS não alcança, [...] ele chegou no SUS, segue caminhos. Atenção básica referencia, mas só que nesse momento [...] ele não vai poder ir pro reumatologista do SUS; ele saiu e foi uma pra outra via [...]

[...] quando o paciente chega na secretaria de saúde [...]: olhe um dermatologista por exemplo pode levar 4 meses [...] mas quer dizer se você quiser particular tem uma taxa de quarenta reais pra você pagar, a gente pode até te arranjar a passagem pra ir [...]

[...] agora nós temos as clinicas populares, aqui em Fortaleza é muito comum, você chega no centro tem 10 clinicas populares que te oferecem serviços especializados por trinta, quarenta reais [...]

[...] tem os neurologistas que pedem ressonância magnética e dependendo da qualidade desse exame, futuramente pode até ser que sirva no SUS [...] mas muitos deles não servem, porque vai chegar um estágio onde você vai precisar de uma intervenção cirúrgica ou outra intervenção que seja mais complexa que o paciente obrigatoriamente, necessariamente ele tem que ir para o SUS. (p. 30).

[...] neurologista, urologista ta sendo muito procurado dermatologista, cardiologista [...]nós temos uma ótima referencia [...] o Hospital da Messejana [do SUS], mas custa, demora; então eles vem para o cardiologista [...] muitos desses profissionais estão na rede pública e muito mais estão nos seus consultórios caríssimos, então vem para o atendimento popular, mas eles também estão nos grandes centros; um que cobra uma consulta R$ 40,00 aqui é o mesmo que cobra R$ 200,00 ali. (p.6).

[...] pela rapidez com que eles [os pacientes] nos ligam dizendo que estão desocupados [...] É uma suposição, eu acredito que seja algo muito superficial porque geralmente eles vão, demoram pouco e trazem muitos exames pra fazer [...] (p.6).

-A saga; o tempo da espera

[...] atendimento de neurologia, eram muitos, muitos pedidos [...] ressonância magnética e tomografia numa clinica particular que custa quarenta reais, que pode ou não ser aproveitada em algum momento, porque se faz esse pedido e se esse médico detectou um tumor, vai começar gastos de dinheiro, então daí esse tumor ele esbarra ali mesmo, porque o paciente não vai poder fazer uma cirurgia, porque uma ressonância de R$ 800,00 ele até pode fazer, mas uma cirurgia de R$ 15.000,00 ele não faz [...] (p.6). [...] ele tem que retornar [ao SUS...] com uma guia de referencia do médico [que o atendeu ao retornar ao município necessitando de cirurgia], ele é inserido no sistema [...] na central de regulação. Dependendo do profissional ele vai demorar [...] meses para ser chamado; pra ser inserido de fato [...]. Então ele virá para um atendimento [...] pelo especialista [...] Ele repete o procedimento anterior que ele pagou porque já faz muito tempo [...] só vai servir como uma referencia de como estava e de como está agora [...] ele vai gastar 1 mês, 2 para receber os exames dependendo da marcação porque dessa vez é pelo SUS, tem os mais imediatos que leva 15 dias [...] ( p.3) quando o médico conseguir ver esses exames, ele vai chegar a conclusão [...] se for cirúrgico ele vai passar por um processo de exames pré operatório [...] ai quando essa saga termina muitas vezes ou numa cirurgia [ou] controle farmacológico. (p.4).

-Das relações:

[... No SUS] quando a gente chega [...] e se diz, eu sou da casa de apoio, [...] é preferível que a gente não se identifique dessa forma, porque eles não aceitam [...].

[...] nessas clinicas [POPULARES] nos identificamos porque eles acham ótimo, porque sabem que é da casa de apoio vai ter muita gente [...] é uma relação muito informal [...] p.6 [...] nós fazemos uma pesquisa aonde [...] fazer mais barato [...] (p.14)

[...] o nosso acordo é: você tem seus preços aqui e se surgirem preços melhores pra eles pagarem em outro lugar, eles vão fazer em outro lugar com certeza; por isso o ideal é que tenha um preço bom pra poder fazer esses exames [...] de certa forma a gente as vezes querendo ou não acaba entrando também na terceira via. Pra mim é um sofrimento acreditar que poderia ter sido feito pelo SUS [...] se tivesse a vaga.

[...] tem problemas que poderia ser resolvido na região [...] contanto que a manutenção dessa região seja feita [...] quando o mamógrafo quebrou e passou 6 meses quebrado [...] foram mais pessoas vindo pra cá pra Fortaleza [...]( p.6, 7,8).

Com estes relatos, um convite à reflexão sobre regionalização para a integralidade no SUS com a Reforma Sanitária Brasileira entendida, com Paim, como “um projeto civilizatório” (Paim, 2007: 272).

DISCUSSÃO

A regionalização das ações e serviços de saúde, desde 1998, vem se mantendo como diretriz para organizar o SUS – Ceará; sendo operacionalizada com a atenção básica nos 184(cento e oitenta e quatro) municípios do estado; a atenção secundária, com estes conformando 22 (vinte e duas) microrregiões de saúde, por sua vez, vinculadas a três macrorregiões na atenção terciária. A gestão desse sistema conta com o apoio de um espaço ampliado de decisão composto por secretários municipais e representação estadual: o colegiado de gestão de cada microrregião. A presente investigação reuniu evidências que permitiram classificar em intermediário o estágio de implantação desse processo em uma microrregião considerada pelos gestores dentre as experiências mais bem sucedidas. Esses achados requerem uma discussão acerca dos obstáculos/ limites e possibilidades dessa estratégia por referência a operacionalização da integralidade da atenção no Sistema Único de Saúde, na perspectiva da Reforma Sanitária Brasileira.

A regionalização no SUS-Ceará: uma proposta pioneira?

Com o estudo da gênese da regionalização em saúde, foi possível verificar que a idéia remonta aos anos 1930, no Ceará, com o governo estadual jurisdicionando suas unidades assistenciais. Foi inicialmente incorporada como “distrito sanitário” aí entendido como divisão territorial geográfico-administrativa. Seguindo-se à criação da secretaria estadual, em 1961, a denominação passou a “regional” de saúde, por referência às instâncias administrativas das estruturas organizacionais examinadas. Mais recentemente esta regionalização foi adotada no governo municipal de Fortaleza; a saúde aqui tomando parte dos setores administrativos reunidos em secretarias regionais. Tal dimensão, já abordada em estudos que remontam o início do século XX se expressou na divisão de um território com definição de autoridade na condução de ações de saúde. Se vinculando a uma distribuição de poder administrativo.

Na dimensão de divisão territorial com definição de autoridade na administração das unidades de saúde, a regionalização ainda se observa no Ceará. Sendo acrescida de outras, a serem discutidas, assim evidenciando a diversidade que vem assumindo no curso da organização das ações e serviços de saúde no estado. Em se mantendo, durante décadas e, envolvendo questões diretamente relacionadas à distribuição de poder entre municípios e

Estado e seu controle, uma dimensão assim, estruturada e estruturante, parece, por isso mesmo, se constituir em uma matriz, a partir da qual vêm se agregando outros atributos para se revelarem, mais complexas, outras dimensões.

As evidencias da investigação, tomando a administração regional da saúde, no âmbito da Secretaria Estadual, também apontaram o predomínio do critério político na definição da autoridade sanitária das regiões administrativas. Embora as gestões a partir de 1999, venham considerando a seleção de gerentes como estratégia de incorporação do critério técnico. Esta característica foi antes descrita em Abu-El-Haj (1999) que, de outra perspectiva – a de mobilização do capital social -, em estudo empírico sobre a Reforma Sanitária no Ceará, destacou de suas entrevistas a nomeação dos diretores, determinada pela lealdade política às lideranças regionais. O que, segundo este autor, contribuiu para transformar os órgãos de execução regional da SESA em “arenas” de disputa política, em função da posição ocupada em relação aos municípios, particularmente quanto à distribuição de recursos; assim se constituindo em alvo preferido dos políticos. Sendo sua missão técnica subsumida a uma “atuação político-eleitoral determinada pela ascensão e queda de forças políticas regionais”. Situação agravada com a com a insuficiência de infra- estrutura e de qualificação do quadro técnico.

Em acréscimo ao anteriormente exposto, observaram-se sucessivos rituais de mudanças organizacionais protagonizadas pelos governos desde 1961. Estas recaíram mais sobre os órgãos de execução regional. A partir de serviços comissionados pelo Secretário, os técnicos realizavam estudos que, aprovados, eram encaminhados ao gabinete do Governador. Um decreto regulamentava a mudança. A distribuição do poder se expressando em outras denominações para os órgãos, outros cargos, outras demarcações da jurisdição das “regionais”. Os critérios técnicos adotados nas mudanças podendo ser tratados como "produto de uma imposição arbitrária, de uma relação de forças no campo das lutas pela delimitação legítima". Ademais, na mudança, um ato de autoridade revestido de poder simbólico, que “por estar firmado, no reconhecimento, produz a existência daquilo que enuncia” (Bourdieu, 2007: 114).

O fato de as mudanças organizacionais se expressarem mais no órgão de execução regional reforça o pressuposto com o qual se trabalhou de que, a regionalização em saúde no estado vem sendo predominantemente conduzida pela Secretaria Estadual como

estratégia de manter/acumular poder ou de recompor o poder parcialmente perdido com a municipalização. Mesmo quando mudou a correlação de forças, em função da entrada de novos agentes no espaço da saúde, com a descentralização em curso desde as Ações Integradas de Saúde/AIS, o Sistema Unificado de Saúde/SUDS e depois, com a municipalização, no SUS, observou-se a continuidade da ação do governo estadual relativamente à regionalização; desta vez agregada a outras estratégias.

Na transição AIS/SUDS, a Secretaria estadual incorporou outras dimensões de regionalização, a partir da apropriação de uma proposta do município de Fortaleza de implantar distritos sanitários, de modo a ampliá-la para o Estado. Inicialmente uma regionalização prevista a partir da existente. Ou seja, ao interior das “regionais” já demarcadas. Se, como tal, não foi posta em prática, serviu como estratégia para aproximação com os municípios no processo de descentralização de unidades que se seguiu, associado posteriormente à de capacitação em larga escala, a cargo da Escola de Saúde Pública/ESP-CE, na implantação dos Sistemas Locais de Saúde/SILOS, com o SUS sendo operacionalizado. Uma regionalização dentro de cada município, instrumentalizada na capacitação em territorialização e, em articulação com o Programa de Agentes da Saúde e com o de Saúde da Família. Neste processo as “regionais” se fragilizaram. A SESA – nível central, em articulação com o Conselho Estadual de Saúde e a ESP-CE protagonizaram o apoio à municipalização.

O apoio da SESA à municipalização poderia ser interpretado como uma ação em coerência com a descentralização contemplada na reforma de Estado antes implantada pelo governo. Ademais, um movimento no sentido de assumir outro papel no sistema de saúde que não o predomínio na prestação de serviços. Assim se fortalecendo em outras funções como a de cooperação técnica aos municípios e a coordenação da alocação dos recursos nas programações, dentre outras. Em estudo sobre a descentralização, o Ceará foi tratado como “pioneiro na formulação e implantação de um programa estadual de municipalização dos serviços de saúde” (Arretche, 2000:220). Mesmo que também seja lido, conforme Abu-El-Haj (1999) como cooperação entre opostos – os empresários no poder e os sanitaristas ocupando os espaços institucionais – e sendo o governo destacado internacionalmente (Tendler & Freedheim, 1994), não se podem omitir os conflitos subjacentes, entre a gestão estadual e os municípios. Secretários com experiências locais exitosas se projetaram nacionalmente, no movimento organizado do CONASEMS, na

defesa da autonomia municipal no SUS, sem a reprodução, no nível estadual, da centralização do nível federal.

Da regionalização, no cenário antes descrito, duas dimensões puderam ser evidenciadas. De um lado, a de Distritos Sanitários na implantação dos Sistemas Locais de Saúde/SILOS. Como já referido, uma regionalização ao interior do município; muito vinculada aos movimentos de cooperação internacional com o apoio da OMS/OPAS. As experiências no Ceará, com destaque para a de Fortaleza, entre 1991 e 1993, se somaram as de outros estados que passaram a divulgar os distritos sanitários; tendo se constituído em espaços para a experimentação de mudanças nas práticas e no modelo de atenção à saúde (Teixeira, 1991; 1993; Paim, 1999a, b; Mendes, 1995; Teixeira; Paim; Vilasbôas, 1998). De outro, a de confronto com a municipalização, ocorrida no âmbito do Ministério, no processo de elaboração da NOB/93, expressa na defesa da municipalização, contrariamente a regionalização como alternativa àquela, no que implicasse na criação de uma “instância intermediária com autonomia e relacionamento direto com as esferas estadual e federal” (Brasil, 1993). A autonomia municipal sob a ameaça desta regionalização discutida e não acatada.

Na presente investigação considerou-se ainda o pressuposto de que o Ceará vem destacando-se, nacionalmente, na organização do SUS, por um lado, seguindo as normas federais e por outro, criando tanto alternativas técnicas às normas, quanto fatos políticos geradores de capital simbólico aos participantes da construção do SUS-CE, situando desse modo o estado em posição de pioneirismo. Assim, observou-se, com o Programa dos Agentes de Saúde, com o Programa Saúde da Família e a municipalização antecedendo a NOB 93. Este pressuposto foi trabalhado com a regionalização sendo tratada de outra perspectiva no Ceará, a partir da NOB 96. Esta norma de um lado, reforçou a municipalização e de outro, anunciou a regionalização como estratégia para superar limites do denominado “SUS-municipal” em garantir a organização das ações e serviços com a integralidade da atenção. Passando a defender relações entre gestores municipais mediadas pelo gestor estadual, com o suporte na programação pactuada e integrada de referências intermunicipais, no âmbito das Comissões Bipartites Estaduais, apoiadas em sub- comissões regionais. A partir daí foram criadas, em 1997, as Bipartites Regionais no Ceará. Naquele mesmo ano uma consultoria internacional apoiou a equipe da SESA na definição de um sistema de referência e contra-referência. Contudo, com os entrevistados e

a análise documental, não se registrou que estes movimentos tenham sido visualizados como iniciativas pioneiras de regionalização no estado.

Em 1998, com diretrizes aprovadas no Conselho Estadual de Saúde e um processo de mudança organizacional em curso, a SESA executou uma proposta de regionalização atingindo, em 2002, abrangência em todo o Ceará. Iniciativas posteriores, em outros estados, fizeram referência à proposta (Mato Grosso, 2002:16; Costa e Silva, 2004). Esta foi destacada como pioneira por participantes da presente investigação.

No exame, ainda que parcial, das trajetórias profissionais e de entrevistas com os interessados na regionalização, foram identificados cinco agentes envolvidos na formulação da proposição, na decisão de executá-la e na sua condução nos períodos analisados. No comando da SESA estava o Secretário Anastácio de Queiroz Sousa: médico, com especialização internacional em doenças tropicais, pesquisador de referência em leischmaniose; com experiência no ensino de Medicina Clínica e na direção de hospital pólo macrorregional em doenças infecciosas. Assumiu a secretaria e trabalhou em sintonia com o projeto de governo em duas gestões de Tasso Jereissati. Assim, voltou-se à racionalização e à melhoria do desempenho institucional, com ênfase nas Diretorias Regionais, a partir de reforma administrativa. Sua posição como gestor estadual e sua trajetória, principalmente clínica explicam a sua concepção sobre a regionalização basicamente voltada para a descentralização da atenção à saúde e racionalização de recursos. O direcionamento à racionalidade econômica foi evidenciado em Coelho (2001) ao realizar investigação em uma secretaria estadual.

A médica, Maria do Perpétuo Socorro Parente Martins, com especialização internacional em Planejamento e Gestão de Sistemas e nacional em Gestão hospitalar, assessorou o Secretário estadual de 1995 a 2002. Anteriormente coordenou a implantação de Distritos Sanitários, em Fortaleza, com o apoio da OPAS; oportunidade em que trabalhou com a consultoria de Eugênio Vilaça Mendes. Também trabalhou em várias funções comissionadas na SESA, com destaque para a direção das instâncias de execução regional. Ao assumir a assessoria, já contava com o trabalho antes produzido, com relação ao sistema de referência e contra-referência e, como integrante da CIB-CE, acompanhou os movimentos e proposições, neste âmbito, para a operacionalização da NOB 96. Este foi um período em que a secretaria provavelmente tenha trabalhado com o suporte no maior

número de consultores nacionais e internacionais. Com a NOB 96, ampliava-se o debate sobre mudar o modelo de atenção com repercussão na gestão estadual. Estavam dadas as condições para a produção de um marcador daquela gestão: estratégias de mudança do modelo assistencial do estado com suporte em outra, de melhoria do desempenho institucional. Assim, um projeto de fortalecimento da gestão estadual. Neste sentido é que, contando com o apoio do Secretário e dos técnicos da SESA, contribuiu com seu trabalho, na articulação do apoio de consultoria de Eugênio Vilaça Mendes que, elaborou uma proposta, em articulação com estes técnicos e os demais consultores; passando a liderar a condução do desenvolvimento institucional da SESA com uma consultoria de corte longitudinal, de 6 (seis) anos, a apoiar o processo. A SESA o apoio internacional do DFID/UK que financiou o Projeto de Reforma do Setor Saúde no Ceará.

No trabalho de consultoria à SESA, Eugênio Vilaça Mendes já acumulava experiência e prestígio nacional e internacional na área de organização de sistemas e serviços de saúde, além do trabalho anterior no estado. Assim, uma consultoria externa de elevado capital simbólico. Foram apresentadas em relatórios e na forma de recomendações, as linhas que conformariam a proposta. Na visão do consultor, em consistência com o projeto de governo do Estado, as ações se dariam tanto em movimentos no nível macro