Relatório Final
Estágio Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina
2014-2020
Joana Cardoso de Menezes Barbosa
nº2014273
Regente: Prof. Dr. Rui Maio
Orientador: Dra. Paula Kjollerstrom
Faculdade de Ciências Médicas | Nova Medical School
Universidade Nova de Lisboa
INDÍCE
1. Introdução e Objetivos
2. Estágios Parcelares
2.1 Ginecologia e Obstetrícia
2.2 Saúde Mental
2.3 Medicina Geral e Familiar
2.4 Pediatria
2.5 Cirurgia
2.6 Medicina Interna
2.7 Preparação para a Prática Clínica
3. Actividades extra curriculares
4. Reflexão Crítica
5. Anexos
1) Introdução e Objetivos
O 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas, integra um estágio profissionalizante organizado em 6 estágios parcelares: Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Cirurgia Geral e Medicina Interna. No plano curricular deste ano inclui-se ainda uma unidade curricular integradora, “Preparação para a Prática Clínica” e uma Opcional. Este ano, devido a pandemia COVID-19, o estágio tanto de Medicina interna como o Opcional não foram realizados.
O presente relatório divide-se em 4 partes: Introdução e Objetivos onde apresento os
objetivos deste ano; Estágios Parcelares onde descrevo sumariamente os estágios realizados;
Actividades extra-curriculares que tenham enriquecido o meu percurso; e por fim uma reflexão
crítica acerca deste ano.
Tive como objetivos ao longo deste ano, por um lado,integrar e ordenar os conhecimentos
clínicos adquiridos nos anos anteriores, colmatar falhas existentes e aplicá-los na prática, a fim de
melhorar o meu raciocínio clínico . Por outro lado, procurei melhorar as minhas capacidades
comunicativas e comportamentais, quer com os doentes e respectivas famílias, quer com todos os
profissionais de saúde. Através de tudo isto, ambicionei construir a cada dia uma futura médica mais completa e competente, de modo a zelar pelo bem-estar da comunidade na qual me insiro e prestar cuidados de saúde da melhor qualidade possível.
2) Estágios Parcelares
2.1 Ginecologia e Obstetrícia
O estágio de Ginecologia e Obstetrícia realizou-se sob a tutoria do Dr. Rui Gomes no Hospital de São Francisco Xavier. Defini como objetivo principal para este estágio aperfeiçoar e ganhar mais confiança no exame ginecológico e obstétrico, tornando-me progressivamente mais autónoma. Durante este período observei múltiplas vertentes desta área. Em Ginecologia, passei pela internamento, bloco operatório, ecografia e ainda consulta externa de ginecologia, uropatologia e patologia do colo. Em obstetrícia, pelo internamento materno-fetal, consulta externa, serviço de urgência e bloco de partos e ecografia obstetrica. Apresentei também, no seminário final, o tema “Pré-eclâmpsia, como prevenir?”, que incluiu uma breve revisão teórica e um journal club sobre a evidência científica existente sobre este tema.
2.2. Saúde Mental
O estágio de Saúde Mental realizou-se no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, sob a tutoria do Dr. Pedro Rodrigues. Este estágio foi para mim fundamental, visto ter estado no 4º ano em pedopsiquiatria, pelo que ainda não tivera contacto com a psiquiatria de adultos nem com o internamento nesta área.
O meu principal objetivo foi conseguir identificar e abordar as patologias psiquiátricas mais comuns, e aprender a aplicar técnicas de comunicação e entrevista. Acompanhei o meu tutor nas suas actividades diárias, passando a maior parte do tempo no internamento de agudos. Aqui, pude ter contacto com um largo espectro de doentes e acompanhar todas as fases do seu processo: desde a entrada, a entrevista individual e com a família, coordenação com a equipa de enfermagem e reunião com as assistentes sociais. Estive também nas consultas externas onde pude ver a manutenção do tratamento de várias doenças psiquiátricas em fase estabilizada, e no Serviço de Urgência. Fiz ainda uma história clínica onde pude ser eu mesma a fazer a entrevista. Este estágio incluiu ainda duas sessões teóricas sobre situações frequentes na urgência de psiquiatria e sobre o estigma na doença mental, assim como sessões clínicas hospitalares sobre as patologias mais frequentes em psiquiatria.
2.3. Medicina Geral e Familiar
O estágio foi realizado na USF do Oriente sob a tutoria da Dra. Ana Filipe Pinheiro. Tendo em conta a multiplicidade de áreas que a Medicina Geral e Familiar aborda, observei um elevado número de doentes com características muito diferentes. Foi, por isso, uma excelente oportunidade de treino das minhas capacidades clínicas, raciocínio médico, exame objetivo e técnicas de comunicação. A maior parte do meu tempo de estágio foi ocupado porconsultas programadas de saúde do adulto. Realçando a importante componente de prevenção e educação para a saúde, pude abordar também uma grande variedade de patologias, nomeadamente do foro osteoarticular, endócrino, cardiovascular e psicológico. Nas consultas de saúde infantil, pude rever o expectável para cada uma das fases do desenvolvimento das crianças, assim como os respetivos sinais de alarme. Aprendi também a lidar com as principais preocupações dos pais. Nas consultas de saúde materna, sedimentei o acompanhamento da gravidez de baixo risco e as indicações para referenciar a consulta de especialidade, bem como os principais cuidados e conselhos nesta fase da vida da mulher. As consultas de planeamento familiar, promotoras da saúde sexual e reprodutiva, permitiram-me observar a renovação de implante contracetivo e dispositivo intrauterino, revendo estas técnicas e as recomendações a dar em cada caso. Realizei também várias colpocitologias durante estas consultas. Por último, as consultas abertas do dia foram momentos onde pude realizar consultas sozinha, ganhando autonomia progressiva, confiança na interação com o doente e abordagem das patologias agudas mais frequentes. Durante este período participei ainda num workshop sobre Direitos na gravidez, na amamentação e na parentalidade A, integrado no 6º encontro da UCF CHLC Todos os Santos.
2.4. Pediatria
O estágio decorreu no serviço de infecciologia pediátrica do Hospital Dona Estefânia sob a tutoria da Dra. Catarina Gouveia. Acompanhei a minha tutora e a restante equipa do serviço de infecciologia nas suas actividades diárias, incluindo internamento, serviço de urgência, consulta externa de
pediatria geral, de orto-infecciologia e consulta do viajante. Pude, deste modo, ter contacto com uma grande variedade de patologias. Durante estas semanas, para além de cimentar os meus conhecimentos na abordagem das doenças pediátricas mais comuns, tracei como objetivo melhorar o exame objetivo nas diferentes faixas etárias desta especialidade. Este último foi principalmente treinado nas consultas externas e serviço de urgência, especialmente a auscultação pulmonar e otoscopia. Em todas as consultas e seguimento dos doentes internados, foi me explicada a evolução do doente e a causa de cada exame complementar de diagnóstico pedido ou tratamento prescrito, realçando o que procurar e valorizar no exame objetivo. Assim, pude perceber e estar envolvida em cada processo, aprendendo com cada um deles. Realizei ainda uma história clínica de um menino de dois anos com sibilância recorrente. Passei também um dia nas consultas de imunoalergologia, área que não tinha ainda tido contacto prático. No fim do estágio fiz um trabalho baseado num caso clínico de cefaleia com alterações da visão e papiledema unilateral.
De salientar a consulta do viajante, onde aprendi a preparar as crianças e respetivas famílias para viajar, a identificar os destinos e situações de risco para a sua saúde, e a encontrar informação fidedigna sobre as precauções a ter em cada destino. Por outro lado, a consulta de orto-infecciologia, onde estava presente uma ortopedista e uma infecciologista em simultâneo, observei maioritariamente casos de osteomielite e artrite. Tive nesta altura oportunidade de contactar com patologias menos comuns, e de treinar o exame objetivo músculo-esquelético. Foi muito gratificante ver duas especialidades a colaborar tão bem e a adaptar-se uma a outra para tratar e acompanhar os doentes da melhor maneira possível.
2.5. Cirurgia
O estágio decorreu no Hospital Beatriz Ângelo sob a tutoria do Dr. João Sousa Ramos, e foi programado para o período entre 20 de Janeiro e 13 de Março de 2020. Devido a pandemia COVID-19, o estágio foi interrompido no dia 9 de Março. Dividiu-se em várias partes, uma primeira semana de sessões formativas, 4 semanas no serviço de cirurgia, 2 semanas de Opcional em Anestesia e uma última semana no serviço de urgência (tendo sido apenas realizado um dia). Esta é uma especialidade com a qual tive menos contato prático que o expectável, visto ter estado em Erasmus durante estágio de cirurgia do 3º ano. Por esta razão, os meus principais objetivos foram familiarizar-me com o funcionamento do bloco operatório, regras e comportamentos a ter, desinfetar-me e participar em cirurgias, e aperfeiçoar as minhas capacidades de sutura.
As sessões formativas exploraram assuntos diversos, teóricos e práticos, com a presença de profissionais das mais variadas áreas. Ouvimos desde médicos e enfermeiros a gestores e especialistas em comunicação. Incluiu-se também o curso TEAM B, que me ajudou a sistematizar a abordagem ao doente politraumatizado de maneira estruturada e eficaz.
No Serviço de Cirurgia Geral, acompanhei o meu tutor e respetiva equipa nas actividades desempenhada no internamento, Bloco Operatório e Consulta Externa. Contactei com patologia cirúrgica principalmente gastrointestinal, tendo participado numa cirurgia - hernioplastia umbilical - como 2ª ajudante. Realizei ainda um trabalho para o mini-congresso, sobre um caso de neoplasia colorretal submetida a sigmoidectomia por via laparoscópica.
No dia no Serviço de Urgência vi maioritariamente doentes com queixas respiratórias, manifestando receio perante a evolução da situação do Coronavírus.
A opcional em Anestesia foi muito útil e interessante. Pude familiarizar-me com os fármacos e técnicas usadas, coloquei máscaras laríngeas e, com ajuda na laringoscopia, entubei um doente. Durante este período tive também a oportunidade de assistir a consultas de Dor e sessões de Acupunctura médica.
2.6 Medicina Interna
Este estágio, a ser realizado no Hospital de Santa Marta, foi cancelado devido ao COVID-19. Perante esta situação, realizamos um trabalho de grupo que culminou num artigo “COVID-19 uma doença
sistémica? Manifestações e complicações extra-pulmonares” posteriormente discutido com o Dr. André Almeida e Prof. Doutor Sousa Guerreiro.
2.7 Preparação a Prática Clínica
Esta Unidade Curricular motivou um estudo integrador, ao abordar em cada aula um sintoma pela visão de diversas especialidades, sendo uma boa preparação para a Prova Nacional de Acesso a especialidade. Contudo, sendo em forma de aula teórica durante várias horas, o modo como é lecionada não foi o mais eficaz nem motivador.
3) Actividades Extra Curriculares
Ao longo do curso procurei manter-me equilibrada e envolver-me em actividades diversas fora do currículo, relacionadas com Medicina, mas também com outras áreas.
No 3º ano realizei um programa Erasmus para Riga, LetóniaC. Queria conhecer novas culturas e maneiras diferentes de ver a medicina. Foi uma experiência espetacular em que estudei na Riga Stradins University, onde cerca de 25% dos alunos são internacionais. Tive, assim, contacto com muitas perspectivas e maneiras diferentes de trabalhar. A maioria das aulas foram em inglês o que facilitou bastante o meu semestre. Contudo, a parte prática no hospital foi mais difícil, visto que não dominava a língua, e os doentes (na maioria idosos) não confiavam muito em pessoas estrangeiras. Por curiosidade, e por ter encontrado este obstáculo linguístico, inscrevi-me no curso de Letão que a faculdade oferecia aos alunos de Erasmus, tendo sido uma imensa mais-valia durante a minha estadia. Completei várias unidades curriculares com turmas diferentes e pessoas de muitas nacionalidades. Entre elas, destaco: Neurocirurgia, onde entrei pela primeira vez num bloco operatório e assisti a remoção de um tumor no cerebelo; Anestesia, onde tive aulas de simulação em
modelos inovadores e realistas; e Medicina do Trabalho, talvez a área na qual notei maior diferença em comparação a realidade em Portugal. Nesta última observei doentes que tinham trabalhado na limpeza de resíduos radioativos durante a época da URSS, e que estavam agora a desenvolver neoplasias malignas devido a essa exposição.
Procurei assistir a congressos e participar em workshops ao longo do curso, a fim de aprofundar áreas de interesse e conhecer outras novas. No 6º ano destaco, a conferência iMED D
organizada pela associação de estudantes da Nova Medical School, tendo sido um orgulho enorme ver os meus colegas a montar um evento com oradores e palestras de excelente qualidade e as II
Jornadas de Medicina Geral e Familiar E. Várias conferências foram canceladas devido ao COVID-19,
contudo, uma daquelas em que me tinha inscrito - “Advanced Therapies in Neurodegeneration: bridging neuroscience, bioengineering and optogenetics”F- converteu-se em formato digital e foi um
grande sucesso. Neste simpósio conheci um programa europeu, traning4crm, que treina jovens investigadores na área da medicina regenerativa baseada em células para aplicar no tratamento das doenças neurodegenerativas. Sendo uma área de interesse pessoal, apesar de algumas palestras serem muito pormenorizadas e, por vezes, difíceis para mim de perceber, foi incrível poder ouvir pessoas de vários cantos do mundo com trabalho tão diferente, criativo e interessante, que pode vir a fazer uma grande diferença na vida destes doentes.
Durante todo o meu percurso dei explicações em várias áreas (Francês, Português, Matemática, Física e Química), foi um trabalho que exigiu de mim criatividade e desenvolver técnicas de comunicação para transmitir conhecimentos de maneira clara, simples e acertada. Creio ser uma ferramenta que me vai ser útil no futuro, uma vez que o ensino é parte integrante da profissão médica.
Sempre tive especial interesse pelas artes plásticas, faço cerâmica desde nova e no princípio deste ano letivo fiz um curso de Roda de Oleiro na escola Arco. Durante a quarentena fiz também um curso online de arte contemporânea na plataforma Coursera. É uma vertente da minha vida para mim fundamental, que me estimula a ser criativa, e a pensar “fora da caixa”.
Durante esta mesma quarentena, devido ao COVID-19, participei na distribuição de cabazes de comida uma vez por semana com a organização SOUMA. Tive contacto com pessoas que sentiram os efeitos desta crise na pele e se viram de repente desamparadas e a precisar de ajuda para se alimentar. Tentei também manter-me informada durante este período, e ter acesso a informação fidedigna. Assisti, nomeadamente, a uma conferência online organizada pelo Instituto Gulbenkian Ciência, Ciclo Variável Mundo Novo - Imunidade: a chave para o regresso à normalidade? , onde participaram especialistas em várias áreas relevantes no COVID-19 desde a saúde pública, imunologia, a economia e ética de big data. Foi muitíssimo interessante ouvir pontos de vista de
oradores brilhantes sobre o impacto do COVID-19 na nossa sociedade, refletindo em como é que podemos tentar controlar esta pandemia e minimizar os seus estragos.
4) Reflexão Crítica
Foi um ano desafiante, repleto de experiências enriquecedoras ao longo de todos os estágios profissionalizantes. Acredito ter atingido globalmente os objetivos da educação médica pré-graduada. Ciente de que me falta ainda ver e aprender muito mais, adquiri as ferramentas para continuar a fazê-lo e a crescer de forma autónoma, no sentido de ser a cada dia uma médica melhor. Fiz por absorver ao máximo o que as pessoas tinham para me ensinar, desde os médicos, enfermeiros e restantes profissionais de saúde. Mas também com os doentes, cada um com as suas especificidades e vivências. Cimentei ainda os conhecimentos que fui adquirindo ao longo do curso, preenchendo as falhas que tinha, e apliquei-os na prática clínica. Penso culminar assim, num raciocínio clínico mais ordenado e coerente. Por outro lado, acredito ter apurado a minha sensibilidade e empatia para com os doentes, e ter melhorado as minhas técnicas de entrevista e comunicação com estes e as suas famílias. Procurei Integrar me nos serviços por onde passei, melhorando também as minhas aptidões de trabalho em equipa e relação interpares. Para além disto, através dos trabalhos e apresentações realizadas, ganhei mais confiança a falar em público, treino que penso ser de grande importância para um médico. Foi, globalmente, um ano completo e com estágios de grande qualidade.
O facto de não ter realizado parte do estágio de Cirurgia Geral, o estágio de Medicina Interna, nem o Opcional (programado no serviço de Neurologia do Instituto Português de Oncologia, área de grande interesse pessoal), foi sem dúvida uma grande perda, enfraquecendo a minha experiência profissionalizante. Constitui uma lacuna que me vou esforçar por preencher no próximo ano. Vivemos, inevitavelmente, tempos excepcionais. Neste sentido, é mais do que nunca importante estarmos juntos, sermos solidários e lutarmos pelo bem comum. Por todas estas razões e, apesar da perda académica, sinto que cresci enquanto pessoa.
Comecei o ano com o estágio de Ginecologia e Obstetrícia. A variedade de áreas com que pude ter contato foi um ponto forte destas semanas. No entanto, esperava ter tido mais treino prático e ganhar maior autonomia. Foi um estágio sobretudo observacional, tendo passado muito tempo no bloco operatório de ginecologia em cirurgias onde a visão era reduzida e a explicação dos procedimentos escassa. Esperava ganhar confiança no exame objetivo ginecológico e obstétrico, e talvez até, poder participar em partos, mas surgiram poucas oportunidades para tal. Talvez por não ter havido uma organização prévia do estágio, para que os alunos estivessem orientados e integrados no serviço, o que levou a muito tempo perdido e acumulação dos alunos na mesma actividade em simultâneo.
Seguiu-se o estágio de Saúde Mental. Apesar de pouca autonomia, dado tratar-se de situações delicadas em que a confiança do doente no médico é construída ao longo do internamento e fundamental ao sucesso do tratamento, considero ter sido um período muito benéfico a minha formação enquanto futura médica mas também enquanto pessoa. Ao acompanhar o Dr. Pedro Rodrigues na avaliação diária dos doentes, entrevista com o doente e família e discussão com a equipa multidisciplinar, creio ter atingido o meu principal objetivo. Consigo identificar e abordar as patologias mais comuns desta área, e aprendi muito sobre técnicas de comunicação e entrevista. Acabei este estágio com uma noção muito mais realista do que é um internamento de psiquiatria e a saber abordar melhor a doença mental, de maneira mais humana e atenta ao estigma.
O estágio deMedicina Geral e Familiar foi um período muito diferente dos acima descritos. Aqui fui
verdadeiramente integrada na equipa, tendo sido um estágio com uma vertente prática muito forte e fundamental a minha formação. Reforcei a minha abordagem centrada na pessoa, integrando a história clínica e exame objetivo dirigido com dados culturais, psicossociais e familiares de cada um. Apercebi-me da importância de preparar e estruturar cada consulta, quer na gestão do tempo quer na relação médico-doente. E reforcei a vertente de prevenção e educação para a saúde tão importante e presente nesta área. Também a avaliação foi um momento pedagógico. Nomeadamente ao realizar, com a minha tutora, uma auto-avaliação e discutir ponto a ponto a minha prestação ao longo das semanas. Os médicos e enfermeiros com que me cruzei na USF Oriente são para mim um exemplo de profissionalismo e trabalho em equipa, pelo que estou profundamente agradecida por ter tido a sorte de lá passar quatro semanas do meu ano.
Quanto ao estágio de Pediatria, é de referir a enorme mais valia tê-lo realizado no Hospital Dona Estefânia, um hospital de referência que aborda uma grande variedade de patologias e trabalha com médicos especializados em múltiplas áreas. Deste modo, para além de contactar com as doenças mais comuns em pediatria, pude ter contacto com patologias raras e outras graves. Assisti a uma abordagem dos doentes multidisciplinar e a discussões clínicas muito interessantes, como é exemplo a consulta de orto-infecciologia acima descrita. A Dra. Catarina Gouveia zelou sempre pela qualidade do meu estágio, tendo me proporcionado um mês de aprendizagem e acompanhamento, motivando-me a evoluir e querer fazer cada vez melhor. Deste modo reuniram-se as condições para cumprir os meus objetivos de sedimentar os conhecimentos em pediatria, identificar e saber abordar as principais síndromes clínicas pediátricas e treinar o exame objetivo nas diferentes faixas etárias desta especialidade.
O meu último estágio foi o de Cirurgia Geral, tendo como ponto forte a sua organização e diversidade de áreas que aborda. O estágio opcional em Anestesia superou as minhas expectativas, reforçando a importância do bem estar do doente durante a cirurgia assim como, no pré e no pós operatório. Contudo, durante as semanas no serviço de cirurgia geral, éramos muitos alunos na
equipa o que levou a falta de parte prática. Atingi o objetivo de familiarizar me com o funcionamento do bloco operatório e comportamentos a ter neste local. Contudo, falta-me treino de sutura. Tal deve-se, em parte, a não realização da semana de Serviço de Urgência deste estágio, que inclui a passagem pela sala de Pequena Cirurgia.
A realização do trabalho de Medicina Interna foi muito benéfico, aprendi bastante sobre o SARS-CoV2, a fisiopatologia do COVID-19 e a vasta abrangência que esta doença pode ter. Foi também um prazer discuti-lo com médicos que tiveram contacto direto com a doença, que nos transmitiram algumas visões práticas desta pandemia, e que nos corrigiram de maneira pedagógica e construtiva.
Posto isto, penso ser seguro afirmar que cumpri os objetivos que se pretende com a realização do Mestrado Integrado em Medicina (MIM). Acredito ter ido de encontro aos objetivos delineados na obra O Licenciado Médico em Portugal em relação a educação médica pré-graduada: 1
“adquirir uma base de conhecimentos sólida e coerente, associada a um adequado conjunto de valores, atitudes e aptidões que lhe permita tornar-se um médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da Medicina, nos princípios éticos, na abordagem humanista que constituiu o fundamento da prática médica e no aperfeiçoamento ao longo da vida das suas próprias capacidades de modo a promover a saúde e o bem-estar das comunidades que servem.”
Esta mesma obra refere-se também a avaliação dos conhecimentos na educação médica: " a tradicional e exaustiva memorização das matérias, bem como a utilização de exames com perguntas de escolha-múltipla são exemplos redutores e insatisfatórios". Ora a maioria da avaliação ao longo do MIM, ainda é feita através de exames de escolha múltipla e memorização das matérias. Apesar de compreender a dificuldade que é encontrar um método de avaliação justo para todos os alunos, penso ser possível encontrar soluções que avaliem melhor o raciocínio clínico, a capacidade de resolver problemas, assim como as aptidões de comunicação e trabalho de equipa.
Em suma, cresci e evolui enquanto estudante de medicina e enquanto pessoa. Foi um curso que me desafiou diariamente, e me mostrou a importância de estarmos atentos ao bem estar dos outros e cuidarmos uns dos outros. Com as ferramentas que adquiri, espero conseguir ajudar, promover a saúde e fazer a diferença na vida das pessoas a minha volta. Espero também conseguir encontrar novas soluções para fenómenos e patologias atualmente incompreendidos. Por último, vou fazer por me manter humilde e atenta às pessoas, sempre consciente que qualquer um que venha a cruzar o meu caminho, pode ter alguma coisa valiosa para me ensinar.
Não posso deixar de agradecer profundamente a minha Família e Amigos, uma rede de apoio incansável sem a qual não seria o que sou hoje. Obrigada.
Anexo A - 6º encontro UCF CHLC / Todos os Santos - workshop Direitos na gravidez, na amamentação e na parentalidade
