Avaliação do conhecimento e de habilidades clínicas em saúde sexual e reprodutiva na graduação de medicina

Texto

(1)MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO E DE HABILIDADES CLÍNICAS EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NA GRADUAÇÃO DE MEDICINA. ROBINSON DIAS DE MEDEIROS. NATAL/RN 2012.

(2) ROBINSON DIAS DE MEDEIROS. AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO E DE HABILIDADES CLÍNICAS EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NA GRADUAÇÃO DE MEDICINA.. Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do Título de Doutor em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo.. NATAL/RN 2012.

(3) Catalogação da Publicação na Fonte Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. Medeiros, Robinson Dias de. Avaliação do conhecimento e de habilidades clínicas em saúde sexual e reprodutiva na graduação de medicina / Robinson Dias de Medeiros. - Natal, 2012. 206f: il. Tese - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Orientador: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo. 1. Saúde Sexual e Reprodutiva - Tese. 2. Educação Médica - Tese. 3. Avaliação de Habilidades Clínicas - Tese. I. Azevedo, George Dantas de. II. Título. RN/UF/BSA01. CDU 613.88:378.24.

(4) MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Prof.ª Dr.ª Ivonete Batista de Araújo.

(5) ROBINSON DIAS DE MEDEIROS. AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO E DE HABILIDADES CLÍNICAS EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NA GRADUAÇÃO DE MEDICINA.. Aprovado em: 28 de novembro de 2012. Banca Examinadora:. Presidente: George Dantas de Azevedo Instituição/Departamento: Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ Morfologia Membro Externo: Rivaldo Mendes de Albuquerque Instituição/Departamento: Universidade Estadual de Pernambuco/ Materno-Infantil Membro Externo: Henry de Holanda Campos Instituição/Departamento: Universidade Federal do Ceará/ Clínica Médica Membro Interno: Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo Instituição/Departamento: Universidade Federal do Rio Grande Tocoginecologia. do. Norte/. Membro Interno: Maria José Pereira Vilar Instituição/Departamento: Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ Medicina Clínica.

(6) Aos meus pais, José Dias de Medeiros Filho e Maria Evani Dias (in memoriam), que, com amor, dedicação, honestidade e exemplo, conduziram-me aos caminhos da dignidade e do bem viver.. À minha esposa Núbia, e aos meus filhos, Luisa, Maria Evane e Heitor, pelo amor, estímulo, apoio e alegrias constantes, recebidos em todos os momentos da minha vida..

(7) AGRADECIMENTOS. A Deus por iluminar nossos dias e nos dar forças, saúde e coragem para seguirmos adiante; Ao meu orientador, Prof. George Dantas de Azevedo, que cumpriu seu papel com brilhantismo. A quem atribuo, sem dúvida, papel de grande destaque na elaboração desse trabalho. Por sua competência, dedicação, tranquilidade e força, obrigado; Aos alunos do curso de medicina da UFRN, que contribuíram enormemente para a realização desse trabalho e que talvez não dimensionem o quanto são importantes na nossa formação docente; Aos meus irmãos Rosângela, Solange, Roseane, Sandra, Nívia e José Dias, pelo apoio, incentivo e por tudo o que vocês representam para mim; Aos meus colegas do Departamento de Tocoginecologia que me concederam um afastamento para o doutoramento e compartilharam comigo as minhas angústias, sempre acreditando nesta realização; À Direção da Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), nas pessoas do Prof. Kléber de Melo Morais e da Dra. Maria Daguia de Medeiros Garcia pelo apoio na concessão e prorrogação do nosso afastamento para realização desse trabalho; Às professoras Dra. Maria José Pereira Vilar e Dra. Simone da Nóbrega Tomaz Moreira pela contribuição, torcida e pelo apoio constante; Aos colegas e professores Maria do Carmo, Ana Cristina, Conceição Cornetta, Kátia Cristina, Aparecida Cardoso, Luiz Carlos, Gustavo Mafaldo, Adson Vale, Murillo Britto, Gizeuda Teixeira, Jane Nunes, e Josair Custódio, que colaboraram e apoiaram as avaliações com o emprego do Objective Structured Clinical Examination (OSCE) no ambulatório da MEJC; Aos meus amigos e companheiros da pós-graduação Joceline Ferezini, Eduardo Caldas, Lílian, Ana Cristina, Hilarina e Thereza Micussi, pela colaboração no desenvolvimento deste trabalho, pelas trocas, pelos encontros e pela amizade; Aos professores Maciel Matias, Yasha Barros, Técia Maranhão, Maria do Carmo, Iaperi Araújo, Ana Katherine e Stênia Lins pelo incentivo, colaboração e por acreditarem no nosso trabalho;.

(8) Aos professores Joélcio Francisco Abbade e Vera Therezinha Medeiros Borges, pelas valiosas contribuições na construção das estações de OSCE; Ao AADS|Ipas Brasil, nas pessoas de Leila Adesse e Lia Márcia Cruz Silveira, pela parceria empreendida com a UFRN e pelo apoio efetivo ao nosso trabalho; Ao Professor José Wilton Queiroz pela consultoria e valiosa contribuição na análise estatística durante o desenvolvimento dessa pesquisa; Às alunas Dayara Ferro e Rayanna Catarina da Costa pela colaboração na análise dos relatórios da disciplina de Saúde Reprodutiva; Às professoras Dra. Elaine Lira Medeiros Bezerra e Maria José Pereira Vilar pelas importantes contribuições no exame de qualificação; À Banca Examinadora desta Tese: George Dantas de Azevedo, Rivaldo Mendes de Albuquerque, Henry de Holanda Campos, Ana Cristina Pinheiro Fernandes de Araújo e Maria José Pereira Vilar, pelas contribuições e disponibilidade por ocasião da defesa; Aos alunos Amanda, Monise, Luisa, Leany, Rafael e José Roberto, que participaram dos OSCEs como atores, contribuindo para a pesquisa; Às funcionárias Francisca das Chagas de Araújo Vilela, Girlayne Lima de Araújo e Maria Aparecida Soares pelo suporte na realização dos OSCES no ambulatório da MEJC; À Luciana Araújo Nascimento e à Nathalia Hanany Silva de Oliveira, da coordenação de medicina da UFRN, pela colaboração no levantamento das matrículas dos alunos e impressão de material para realização da pesquisa; Enfim, a todos aqueles com quem encontrei nesta caminhada e se fizeram amigos e companheiros de ideal e de jornada, a todos vocês, o nosso obrigado..

(9) RESUMO. No Brasil, a despeito das conquistas obtidas a partir da implantação do Sistema Único de Saúde e dos avanços legais e institucionais na atenção a diversos problemas relacionados ao gênero, a incorporação de temas relacionados aos direitos humanos, sexuais e reprodutivos no contexto da formação profissional em saúde permanece deficiente. Este trabalho teve como objetivos avaliar a inserção da temática saúde sexual e reprodutiva no currículo do curso de graduação em Medicina, por meio do emprego de avaliações de conteúdo cognitivo, procedimental e atitudinal. Trata-se de estudo de intervenção educacional envolvendo alunos do internato do curso de Medicina da UFRN. Foram utilizados os seguintes métodos avaliativos: prova escrita, exame clínico objetivo estruturado (OSCE) e Mini-CEX. Como variáveis explicativas foram consideradas o sexo, idade e participação prévia no componente curricular optativo “Saúde Reprodutiva”. A avaliação do processo constou da aplicação de questionários de satisfação e entrevistas acerca dos métodos avaliativos utilizados. Considerando os três métodos avaliativos empregados, 183 estudantes participaram do estudo, com média de idade de 24,5 ± 2,2 anos, sendo 52,5% do sexo masculino e 47,5% do sexo feminino. No contexto geral, observamos concordância entre os desempenhos dos estudantes nas avaliações de conteúdo cognitivo, procedimental e atitudinal. A participação dos estudantes no componente curricular eletivo “Saúde Reprodutiva” mostrou-se associada com melhor desempenho em algumas dimensões da avaliação cognitiva e na avaliação com o Mini-CEX, em relação às competências de anamnese, profissionalismo e qualidades humanísticas, relação médico paciente e desempenho global. A análise da fidedignidade entre os avaliadores na avaliação com o método OSCE mostrou-se adequada (alfa de Cronbach superior a 70%) em relação ao desempenho global e aos aspectos técnicos das competências avaliadas, observando-se baixa confiabilidade na avaliação da comunicação médico-paciente. O presente trabalho constitui-se numa experiência educacional inovadora e pioneira no âmbito da educação médica brasileira no que tange à inserção da temática de saúde sexual e reprodutiva na graduação, sugerindo-se um impacto positivo da iniciativa na formação do médico generalista na UFRN. A avaliação de conhecimentos, habilidades e atitudes em saúde sexual e reprodutiva na graduação de Medicina mostrou-se factível, com alta concordância entre os diferentes métodos empregados. Os métodos OSCE e Mini-CEX podem ser aplicados ao contexto da saúde sexual e reprodutiva, possibilitando a avaliação de competências clínicas relevantes para a formação do médico generalista e que habitualmente não são contempladas nas avaliações rotineiramente realizadas na graduação. Palavras-chave: Educação Médica. Saúde Sexual e Reprodutiva. Avaliação de Habilidades Clínicas..

(10) ABSTRACT. In Brazil, despite improvements resulting from implementation of the National Health System, as well as legal and institutional advances in health care, the incorporation of issues related to human, sexual and reproductive rights in the training of health professionals is still lacking. Our objectives were to assess the inclusion of sexual and reproductive health in the curriculum of the undergraduate medical program, through assessments of cognitive, procedural and attitudinal contents. We performed an educational intervention study involving medical students from the clerkship, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). The following assessment methods were used: written examination, objective structured clinical examination (OSCE) and Mini-CEX. The explanatory variables considered were sex, age and previous participation in the optional curricular component “Reproductive Health”. Program evaluation consisted of applying satisfaction questionnaires and interviews about the assessment methods used. Considering the three methods used, 183 students, with mean age of 24.5 ± 2.2 years, 52.5% male and 47.5% female, took part in the study. In a general context, we observed concordance between the performance of students in the assessment of cognitive, procedural and attitudinal contents. The participation of students in the elective curricular component “Reproductive Health” was associated with better performance in a number of cognitive dimensions and Mini-CEX assessment, in relation to anamnesis, professionalism and humanistic qualities, doctor-patient relationship and overall performance. Analysis of inter-rater reliability with the OSCE method proved to be adequate (Cronbach's alpha greater than 70%) with respect to overall performance and technical aspects of the competencies assessed, but low reliability was observed in the assessment of doctor-patient communication. Implementation of a curricular component with an interdisciplinary perspective represents an innovative, pioneer educational experience in medical education in Brazil in regards to the inclusion of sexual and reproductive health, suggesting a positive impact on generalist medical training at UFRN. Assessment of knowledge, skills and attitudes regarding sexual and reproductive health in the undergraduate medical program proved to be feasible, with high concordance among the different methods used. The OSCE and Mini-CEX examinations can be applied in the area of sexual and reproductive health, enabling assessment of clinical skills relevant for generalist medical training and which are not usually routinely assessed in the undergraduate course. Keywords: Medical Education. Sexual and Reproductive Health. Clinical Skills Assessment..

(11) LISTA DE ABREVIATURAS. AADS. Ações Afirmativas em Direitos e Saúde. Aids. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. BD. Banco de Dados. CIPD. Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento. DCNs. Diretrizes Curriculares Nacionais. DHSR. Direitos Humanos, Sexuais e Reprodutivos. DIU. Dispositivo Intrauterino. DST. Doenças Sexualmente Transmissíveis. EP. Erro Padrão. GED. Grupo de Estudos Demográficos. HIV. Human Immuno Deficiency Virus. Mini-CEX. Mini Clinical Examination. NESC. Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva. NFP. Nota Final Ponderada. ODM. Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. OMS. Organização Mundial da Saúde. ONG. Organização Não-Governamental. ONU. Organização das Nações Unidas. OSCE. Objective Strutctured Clinical Examination. SIGAA. Sistema Integrado de Gestão de Atividades Acadêmicas. SR. Saúde Reprodutiva. SSR. Saúde Sexual e Reprodutiva. SUS. Sistema Único de Saúde. UFAL. Universidade Federal de Alagoas. UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

(12) LISTA DE FIGURAS E QUADROS. Quadro 1 –. Habilidades clínicas fundamentais............................................... 31. Figura 1 –. “Pirâmide de Miller”...................................................................... 32. Quadro 2 –. Componentes. Curriculares. Obrigatórios. ofertados. pelo. Departamento de Tocoginecologia ao curso de Medicina da UFRN.......................................................................................... Quadro 3 –. 37. Temas relacionados à Saúde Sexual e Reprodutiva incluídos nos programas dos Componentes Curriculares obrigatórios desenvolvidos pelo Departamento de Tocoginecologia/UFRN... Quadro 4 –. Agregação dos itens da prova cognitiva em relação aos temas de Saúde Sexual e Reprodutiva.................................................. Quadro 5 –. Parâmetros. avaliados. com. o. Mini-CEX,. 47. incluindo. competências gerais e satisfação com o instrumento................ Figura 2 –. 43. Estações de avaliação de habilidades clínicas em Saúde Sexual e Reprodutiva pelo método OSCE...................................... Quadro 7 –. 43. Agregação dos temas abordados na prova cognitiva em relação às dimensões de conhecimento consideradas................. Quadro 6 –. 39. 52. Desempenho médio dos estudantes, de acordo com os Componentes Avaliados (Técnica, Nota Final Ponderada e Desempenho Global) e as Estações de OSCE........................... Figura 3 –. 70. Desempenho médio dos estudantes, de acordo com a Comunicação e seus Subdomínios (Informação, Rapport e Educação) e as Estações de OSCE............................................ Quadro 8 –. 73. Parâmetros e p-valores do Modelo ANCOVA ajustado, segundo a variável resposta (Nota obtida nos diversos segmentos de avaliação do OSCE.............................................. Figura 4 –. 78. Análise de fidedignidade dos componentes de avaliação pelo coeficiente alfa de Cronbach entre os avaliadores 1 e 2, segundo as estações de OSCE................................................... Quadro 9 –. 83. Análise de fidedignidade dos componentes de avaliação entre os avaliadores 1 e 2 segundo o OSCE........................................ 84.

(13) Figura 5 –. Análise de fidedignidade dos componentes de avaliação da comunicação e desempenho global pelo coeficiente alfa de Cronbach entre a média dos avaliadores 1 e 2 versus o ator (avaliador 3), segundo as estações de OSCE............................. Quadro 10 –. 87. Análise de fidedignidade dos Componentes de avaliação da Comunicação entre a média dos Avaliadores 1 e 2 versus o Ator (Avaliador 3), segundo as estações de OSCE..................... Figura 6 –. 88. Desempenho médio dos estudantes segundo itens de avaliação por grupo SR e Não SR. Barras verticais denotam intervalos de 95% de confiança................................................... Figura 7 –. Desempenho médio dos estudantes segundo itens de avaliação por sexo....................................................................... Figura 8 –. 92. 94. Desempenho médio dos estudantes segundo itens de avaliação por Cenário.................................................................. 96. Quadro 11–. Estrutura de correlação canônica (N=61).................................... 97. Figura 9 –. Correlação entre as principais variáveis canônicas dos OSCEs e da Prova Objetiva..................................................................... 98. Quadro 12 –. Estrutura de correlação canônica (N=40).................................... 99. Figura 10 –. Correlação entre as principais variáveis canônicas do MiniCEX e da prova objetiva.............................................................. Figura 11–. 100. Autoavaliação dos estudantes em relação ao conhecimento sobre as diversas temáticas abordadas na disciplina “Saúde Reprodutiva”, antes e após a participação.................................. Figura 12–. 101. Demonstração visual com a ferramenta Wordle sobre os pontos. positivos. mais. frequentemente. relatados. pelos. estudantes, em relação ao componente curricular “Saúde Reprodutiva”............................................................................... Figura 13 –. 102. Demonstração visual com a ferramenta Wordle sobre os pontos. negativos. mais frequentemente. relatados. pelos. estudantes, em relação ao componente curricular “Saúde Reprodutiva”............................................................................... Figura 14 –. Demonstração visual com a ferramenta Wordle sobre as impressões mais frequentemente relatadas pelos estudantes,. 103.

(14) em relação ao componente curricular “Saúde Reprodutiva”...... Figura 15–. 104. Demonstração visual com a ferramenta Wordle sobre as sugestões apresentadas pelos estudantes, em relação ao componente curricular “Saúde Reprodutiva”............................... Figura 16 –. Avaliação dos estudantes quanto à operacionalização do método OSCE.............................................................................. Figura 17 –. 105. 106. Avaliação da satisfação dos estudantes com o método OSCE e nível de estresse percebido durante a prova........................... 107. Quadro 13 –. Análise qualitativa das respostas dos estudantes sobre “aspectos positivos” em relação ao método OSCE..................... Quadro 14 –. 108. Análise qualitativa das respostas dos estudantes sobre “aspectos negativos” em relação ao método OSCE.................... 110.

(15) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 –. Desempenhos médios dos estudantes na avaliação cognitiva, de acordo com as temáticas abordadas e os grupos SR e não SR.................................................................................................. Tabela 2 –. 62. Análise univariada do efeito da participação no componente optativo. “Saúde. Reprodutiva”,. sexo. e. idade. sobre. o. desempenho dos estudantes na avaliação cognitiva, de acordo com os diversos temas abordados............................................... Tabela 3 –. Desempenhos médios dos estudantes na avaliação cognitiva, de acordo com as temáticas abordadas e sexo............................ Tabela 4 –. 63. 64. Desempenhos médios dos estudantes na avaliação cognitiva, de acordo com as dimensões de conhecimento consideradas e os grupos SR e não SR................................................................. Tabela 5 –. 65. Análise univariada do efeito da participação no componente optativo. “Saúde. Reprodutiva”,. sexo. e. idade. sobre. o. desempenho dos estudantes na avaliação cognitiva, de acordo com as dimensões de conhecimento avaliadas........................... Tabela 6 –. Distribuição. dos. alunos. participantes. na. avaliação. 66. de. habilidades clínicas, de acordo com os temas das estações de OSCE e participação no componente curricular “Saúde Reprodutiva”.................................................................................. Tabela 7 –. 67. Desempenhos médios dos estudantes, de acordo com os Componentes Avaliados (Comunicação, Técnica, Nota Final Ponderada e Desempenho Global) e as Estações de OSCE....... Tabela 8 –. 69. Desempenhos médios dos estudantes, de acordo com os Subdomínios da Comunicação Avaliados (Informação, Rapport e Educação) e as Estações de OSCE........................................... Tabela 9 –. 72. Desempenhos médios dos estudantes na avaliação de habilidades clínicas, de acordo com os temas das estações de OSCE e participação no componente curricular “Saúde Reprodutiva”................................................................................... 75.

(16) Tabela 10 – Desempenhos médios dos estudantes nos subdomínios da comunicação, de acordo com os temas das estações de OSCE e participação no componente curricular “Saúde Reprodutiva”..... 81. Tabela 11 – Parâmetros e p-valores de contrastes univariados segundo o Item................................................................................................ 90. Tabela 12 – Desempenhos médios dos estudantes na avaliação Mini-CEX, de acordo com as competências clínicas avaliadas nos grupos SR e não SR.................................................................................. 91. Tabela 13 – Desempenhos médios dos estudantes na avaliação Mini-CEX, de acordo com as competências clínicas avaliadas nos grupos Masculino e Feminino.................................................................... 93. Tabela 14 – Desempenhos médios dos estudantes na avaliação Mini-CEX, de acordo com o Cenário e o Foco da Avaliação.......................... 95. Tabela 15 – Auto-avaliação dos estudantes e escores de satisfação dos avaliadores de acordo com a satisfação com o método MiniCEX, de acordo com os grupos SR e não SR............................. 113.

(17) SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 18. 2. REVISÃO DA LITERATURA................................................................. 22. 2.1. DIREITOS HUMANOS, SEXUAIS E REPRODUTIVOS........................ 22. 2.2. INCLUSÃO DA TEMÁTICA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NOS CURRÍCULOS DAS ESCOLAS MÉDICAS................................... 2.3. A. AVALIAÇÃO. DE. CONHECIMENTOS,. HABILIDADES. 28. E. ATITUDES EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA............................ 31. 3. OBJETIVOS........................................................................................... 35. 3.1. OBJETIVO GERAL................................................................................ 35. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................. 35. 4. MÉTODO............................................................................................. 36. 4.1. AMOSTRA.............................................................................................. 36. 4.2. MODELO DO ESTUDO......................................................................... 36. 4.3. APRESENTAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA DA UFRN.................... 36. 4.4. INCLUSÃO DO TEMA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NO CURSO DE MEDICINA DA UFRN......................................................... 4.4.1. Inclusão do tema saúde sexual e reprodutiva nos componentes curriculares obrigatórios do curso de Medicina da UFRN............... 4.4.2. 38. Implementação do componente curricular optativo “Saúde Reprodutiva”......................................................................................... 4.5. 38. 40. AVALIAÇÃO DE CONHECIMENTOS, HABILIDADES E ATITUDES EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA............................................... 42. 4.5.1. Avaliação cognitiva.............................................................................. 42. 4.5.2. Avaliação de habilidades clínicas...................................................... 44. 4.5.3. Avaliação de atitudes.......................................................................... 50. 4.6. AVALIAÇÃO DO PROCESSO............................................................... 53. 4.6.1. Avaliação do componente optativo “Saúde Reprodutiva”.............. 53. 4.6.2. Avaliação da satisfação dos estudantes acerca de sua. 4.7. participação nas avaliações utilizando OSCE e Mini-CEX............... 53. ANÁLISE DOS DADOS......................................................................... 54.

(18) 4.7.1. Metodologia de Análise Estatística.................................................... 54. 4.7.1.1 Análise Estatística da Avaliação do Desempenho Cognitivo................. 55. 4.7.1.2 Análise Estatística da Avaliação do Desempenho Procedimental (OSCE)................................................................................................... 56. 4.7.1.3 Análise Estatística da Avaliação do Desempenho atitudinal (MiniCEX)....................................................................................................... 58. Avaliação do processo........................................................................ 58. 4.7.2.1 Avaliação do componente curricular “Saúde Reprodutiva”.................... 58. 4.7.2.2 Avaliação de satisfação com o método avaliativo OSCE...................... 59. 4.7.2.3 Avaliação de satisfação com o método avaliativo Mini-CEX................. 60. 5. RESULTADOS...................................................................................... 61. 5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA..................................................... 61. 5.2. AVALIAÇÃO DE CONHECIMENTOS, HABILIDADES E ATITUDES. 4.7.2. EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA............................................... 61. 5.2.1. Avaliação cognitiva.............................................................................. 61. 5.2.2. Avaliação de habilidades.................................................................... 66. 5.2.3. Avaliação de atitudes.......................................................................... 89. 5.2.4. Relação Prova Objetiva e Componentes nas OSCE usando Correlação Canônica........................................................................... 97. 5.2.5. Relação Prova Objetiva e Mini-CEX................................................... 99. 5.2.6. Avaliação do componente curricular “Saúde Reprodutiva”........... 100. 5.2.7. Avaliação de satisfação com o método avaliativo OSCE................ 105. 5.2.8. Avaliação de satisfação com o método avaliativo Mini-CEX........... 112. 6. DISCUSSÃO.......................................................................................... 114. 7. CONCLUSÕES...................................................................................... 123. REFERÊNCIAS..................................................................................... 124 APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido nº 1...... 134 APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido nº 2...... 136 APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido nº 3...... 138 APÊNDICE D – Prova Objetiva............................................................. 140. APÊNDICE E – OSCE: Estação 01....................................................... 146. APÊNDICE F – OSCE: Estação 02....................................................... 150. APÊNDICE G – OSCE: Estação 03...................................................... 154.

(19) APÊNDICE H – OSCE: Estação 04....................................................... 159. APÊNDICE I – OSCE: Estação 05........................................................ 163. APÊNDICE J – OSCE: Estação 06....................................................... 167. APÊNDICE K – OSCE: Estação 07....................................................... 171. APÊNDICE L – OSCE: Estação 08....................................................... 175. APÊNDICE M – OSCE: Estação 09...................................................... 179. APÊNDICE N – OSCE: Estação 10....................................................... 183. APÊNDICE O – OSCE: Estação 11...................................................... 187 APÊNDICE P – Formulário de Avaliação da Disciplina de Saúde Reprodutiva............................................................................................ 191. APÊNDICE Q – Formulário de Avaliação da Prova Prática (OSCE)..... 194. ANEXO A – Formulário do Mini-CEX.................................................... 196. ANEXO B – Subdomínios da Comunicação.......................................... 198. ANEXO C – Produção Científica........................................................... 199.

(20) 18. 1 INTRODUÇÃO. O direito à saúde está estreitamente vinculado a outros direitos – e depende de sua efetivação – em particular o direito à vida, à alimentação, à moradia, ao trabalho, à educação, à participação, ao desfrute dos benefícios do progresso científico e suas aplicações, a estar livre de todas as formas de discriminação, à igualdade, a não ser submetido a torturas, à vida privada, ao acesso à informação e à liberdade de associação, reunião e circulação1. A questão reprodutiva passou a fazer parte das políticas públicas, inicialmente, não como um direito geral, mas como um ponto específico no âmbito das políticas de saúde2. Todavia, o próprio conceito de saúde passou por uma evolução importante nas últimas décadas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu o conceito de saúde, em 1948, da seguinte forma: “A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade”. Esta definição representou um avanço para a época, na medida em que definiu saúde de forma ampla e multidimensional. Mais recentemente, a OMS desenvolveu uma nova definição de saúde que reconhece os laços entre o indivíduo e seu meio ambiente. Dessa forma, a saúde não é somente uma responsabilidade do tradicional setor saúde, mas de todos os setores e instituições que possam influenciar o bem-estar dos indivíduos e das comunidades3. Em 1988, a OMS passou a adotar a concepção de “saúde reprodutiva”. Esta inflexão foi mobilizada pela crítica aos enfoques exclusivamente biomédicos e tecnológicos que caracterizavam os programas da instituição voltados para a reprodução humana. Visava ampliar o espectro de análise, no sentido de incorporar as dimensões sociais da reprodução e desenhar políticas que não estivessem restritas ao planejamento familiar, mas pudessem responder a outras necessidades como o pré-natal, parto, puerpério, aborto, doenças ginecológicas e câncer cervical. Esta inflexão foi um passo precursor importante no caminho que levaria em direção à Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada na cidade do Cairo, em 1994, na qual, não sem razão, tal definição tornar-se-ia uma chave de leitura central dos seus resultados4. Embora no Brasil e no mundo a expressão utilizada pela política pública “saúde integral das mulheres” seja a denominação usada para articular os aspectos.

(21) 19. relacionados à reprodução biológica e social, dentro dos marcos da cidadania, é importante lembrar que a concepção “saúde reprodutiva” deu um passo à frente, em relação aos conceitos anteriores, ao incorporar explicitamente os homens na dimensão reprodutiva e ao incluir também uma definição sobre saúde sexual, na Conferência do Cairo5. Em 2000, a ONU, ao analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceu os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que surgiram da Declaração do Milênio das Nações Unidas, adotada pelos 191 membros, dentre eles o Brasil. Os ODM, no que diz respeito especialmente a gênero, saúde e direitos reprodutivos tem indicadores para as metas 3 e 5. A meta 3, promoção da igualdade de gênero e da autonomia das mulheres, diz respeito ao trabalho pela eliminação da violência de gênero, pela promoção da informação em saúde e em direitos sexuais e reprodutivos, por prover iguais oportunidades no mercado de trabalho, e, por aumentar sua participação política em todos os níveis, dentre outras questões.Com relação à meta 5, melhorar a saúde materna, enfatiza-se a prioridade de estabelecimento de um sistema de saúde funcional e bem estruturado, para que as metas sejam cumpridas, a qual deve atingir objetivos em relação a acesso universal, à anticoncepção e aborto seguro, assistência pré-natal e sistemas de referências para assistência obstétrica de emergência e atendimento nas gestações de alto risco, dentre outros6,7,8. Apesar dos acordos internacionais e do reconhecido avanço ocorrido no Brasil nos últimos anos com a elaboração de documentos governamentais e a criação de mecanismos em defesa dos direitos das mulheres, as brasileiras continuam sofrendo discriminações, violações e enfrentando barreiras no acesso à saúde, sendo vítimas de processos de exclusão em vários níveis e esferas5. A carência de informação, bem como as precárias políticas de saúde são refletidas nos elevados índices de mortalidade materna, infecção por doenças sexualmente transmissíveis e HIV, gestações indesejadas, abortos inseguros e violência doméstica e sexual9. No que tange à educação em saúde e direitos sexuais e reprodutivos entende-se que não é uma responsabilidade exclusiva do setor da saúde e, da mesma forma, que também não é responsabilidade exclusiva do cidadão. Atitudes isoladas não são suficientes para alterar os contextos de vulnerabilidade. As.

(22) 20. respostas devem ser diversificadas, integradas e intersetoriais10,11. Nessa realidade, a participação dos profissionais da saúde como educadores é fundamental12. Diante desse contexto, indaga-se se os profissionais de saúde durante o processo de formação profissional estão sendo treinados para conhecer as diferentes realidades e necessidades de saúde, valorizando suas identidades e expressões; e dessa forma, se estão preparados para lidar com as situações que envolvem as diversas condições, as vulnerabilidades e que poderão envolver valores e atitudes no atendimento em saúde sexual e reprodutiva 13. A educação é espaço por excelência para o diálogo e transformação de valores sociais e morais estabelecidos, podendo contribuir para a redução do preconceito e possibilitar a reflexão sobre os desafios existentes na atenção à saúde sexual e reprodutiva das pessoas, e, assim contribuir para a garantia do direito à saúde14,15. Objetivando contribuir com a melhoria da qualidade da atenção à saúde sexual e reprodutiva e a formação profissional, a Organização Não Governamental (ONG) Ações Afirmativas em Direitos e Saúde | Ipas Brasil (AADS|Ipas Brasil) em parceria com a Fundação Ford desenvolveu um projeto de “Inserção de Direitos Reprodutivos e Sexuais como Direitos Humanos nos cursos de Medicina e de Enfermagem” em quatro países da América Latina (México, Nicarágua, El Salvador e Brasil) durante o período de 2006 a 2009. No Brasil, esse projeto teve a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), como uma de suas parceiras através da colaboração interdisciplinar desenvolvida pelo Departamento de Tocoginecologia. com. a. implementação. do. componente. curricular. “Saúde. Reprodutiva”. Por compartilhar do propósito de formar cidadãos éticos e compromissados com a sociedade e entender a necessidade de agregar forças para a mudança na formação profissional preconizada pelas diretrizes curriculares para os cursos da saúde, a parceria buscou favorecer a geração de perfis egressos ajustados à perspectiva de atenção à saúde sexual e reprodutiva em consonância com os princípios constitucionais estabelecidos para o Sistema Único de Saúde (SUS)16. Na literatura, há pouco embasamento em relação ao ensino e avaliação dos temas relacionados à saúde e direitos sexuais e reprodutivos, não só na formação médica, como em outros setores. Diante do que representam os indicadores de saúde sexual e reprodutiva para o desenvolvimento humano e social, e, em particular para a realidade brasileira, é notória a necessidade da efetiva abordagem.

(23) 21. dos problemas de saúde sexual e reprodutiva na formação dos profissionais de saúde, configurando-se no objeto do presente trabalho de doutorado, assim como, no contexto social, institucional e de planejamento de políticas públicas..

(24) 22. 2 REVISÃO DA LITERATURA. Considerando a abrangência da temática relacionando a saúde sexual e reprodutiva com o processo de formação profissional em saúde, optou-se por organizar a revisão da literatura em três tópicos, a saber:  Direitos humanos, sexuais e reprodutivos (DHSR);  Inclusão da temática saúde sexual e reprodutiva nos currículos das escolas médicas;  Avaliação de conhecimentos, habilidades e atitudes em saúde sexual e reprodutiva.. 2.1 DIREITOS HUMANOS, SEXUAIS E REPRODUTIVOS. Os direitos humanos são os direitos e liberdades básicos de todos os seres humanos. São atributos que as pessoas têm, sem distinção de idade, raça, nacionalidade, gênero, classe social ou forma de pensar1. A atribuição destes direitos se faz necessária para que a pessoa se desenvolva plenamente em todos os campos de sua vida e possa buscar viver em igualdade, liberdade e dignidade com outras pessoas1. Entre a saúde e os direitos humanos existem vínculos complexos, de forma que a violação ou a desatenção aos direitos humanos podem ter graves consequências para a saúde. Nesse contexto, as políticas e os programas sanitários podem promover os direitos humanos ou violá-los, de acordo com a maneira como são formulados ou aplicados. Por outro lado, a vulnerabilidade à saúde pode ser minimizada adotando-se medidas para respeitar, promover e cumprir os direitos humanos2,3. Os direitos e a saúde sexual e reprodutiva são conceitos desenvolvidos recentemente que representam uma conquista histórica, fruto da luta pela cidadania e pelos direitos humanos e ambientais. A Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada na cidade do Cairo, em 1994, estabeleceu acordos internacionais que foram assumidos por quase duas centenas de países,.

(25) 23. dentre eles o Brasil. Posteriormente, esses acordos foram ampliados na IV Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada na cidade de Pequim em 1995 4,17,18. As definições de saúde sexual e de saúde reprodutiva têm fundamentação nos direitos humanos sexuais e reprodutivos, que são reconhecidos como direitos humanos nas leis nacionais, nos documentos internacionais de direitos humanos e em outros documentos de consenso4. Estes direitos se baseiam no reconhecimento do direito básico dos casais e dos indivíduos de decidir de forma livre e responsável sobre o número, o espaçamento e o momento de ter seus filhos e no direito de dispor da informação e dos meios para assim fazer; baseiam-se também no direito dos indivíduos de obter o mais alto padrão possível de saúde sexual e reprodutiva. Compreendem ainda o direito de tomar decisões relativas à reprodução, de forma livre de discriminação, coerção e violência, conforme está expresso nos documentos de direitos humanos4. No exercício desses direitos, devem ser levadas em consideração as necessidades dos filhos vivos e dos que ainda nascerão, bem como, as responsabilidades dos indivíduos para com a comunidade. A promoção do exercício responsável desses direitos para todas as pessoas deve ser a base fundamental do governo e da comunidade para apoiar políticas e programas na área da saúde reprodutiva19,20. A saúde reprodutiva é conceituada como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não a mera ausência de enfermidade e sofrimento, em todos os aspectos relacionados com o aparelho reprodutivo e suas funções e processos”. Consequentemente, a saúde reprodutiva implica na capacidade de desfrutar de uma vida sexual satisfatória e sem riscos relacionados à procriação, e na liberdade de decidir procriar ou não, quando procriar, com que frequência. Esta última condição traz implícito o direito do homem e da mulher de obterem informação e terem acesso a métodos seguros, eficazes, acessíveis e aceitáveis de planejamento familiar, assim como a outros métodos de regulação da fecundidade que não estejam legalmente proibidos, e o direito de receberem serviços adequados de atenção à saúde que permitam gestações e partos seguros4,17. Os direitos reprodutivos se fundamentam nos seguintes direitos humanos 1,4:  Direito à vida. Compreende a certeza de não ser privado arbitrariamente de sua vida, assim como o dever do Estado de proteger a vida dos.

(26) 24. cidadãos. Um exemplo é a obrigação do Estado de proteger a vida das mulheres, reduzindo a mortalidade materna.  Direito à integridade corporal e à segurança pessoal. Compreende todas as ações de responsabilidade do Estado com o objetivo de assegurar a segurança das pessoas, incluindo a proteção das mulheres, crianças e cidadãos contra a violência.  Direito à privacidade. Compreende não apenas a privacidade em relação à inviolabilidade da casa e da correspondência, mas também ao entendimento da sexualidade como assunto privado.  Direito aos benefícios do progresso científico. Na concepção inicial, referia-se ao direito à transferência de tecnologia dos países ricos aos países pobres e, atualmente, é interpretado como o direito de utilizar as tecnologias avançadas em todos os campos, incluindo a saúde.  Direito a procurar, receber e difundir informações. Implica não apenas no acesso aos meios de expressão e na existência de uma imprensa livre, mas, também, no acesso a todos os conhecimentos necessários para tomar decisões que promovam uma melhoria da saúde sexual e reprodutiva.  Direito. à. educação.. Compreende. não. apenas. o. combate. ao. analfabetismo, especialmente em grupos vulneráveis, mas também o acesso às evidências científicas em qualquer campo.  Direito à saúde. Refere-se ao direito dos indivíduos de alcançar o nível mais alto possível de qualidade de saúde.  Direito à equidade no matrimônio e no divórcio. Compreende a voluntariedade do matrimônio e do divórcio.  Direito à igualdade e à não discriminação. Inclui o direito de todas as pessoas de serem tratadas de forma igualitária e terem igualdade de oportunidades, incluindo igualdade perante a lei. Este é um dos pilares fundamentais dos Direitos Humanos reconhecidos no direito internacional. Entretanto, até muito recentemente, esse direito praticamente não existia para a maioria das mulheres, motivo pelo qual as Nações Unidas e os Estados membros impulsionaram políticas de equidade para as mulheres..

(27) 25. Nessa mesma direção, a saúde sexual é definida como “um estado de bemestar físico, emocional, mental e social relacionado com a sexualidade, e não meramente a ausência de enfermidade, disfunção ou debilidade”. A saúde sexual requer uma aproximação positiva da sexualidade e das relações sexuais, assim como a possibilidade de obter prazer e experiências sexuais seguras, livre de coerção, discriminação e violência4. Para que se alcance e mantenha a saúde sexual, os direitos humanos devem ser respeitados, protegidos e cumpridos18,21. O conceito de direitos sexuais foi desenvolvido muito mais recentemente do que o conceito de direitos reprodutivos. Na verdade, seus conteúdos continuam a ser elaborados e reﬁnados, na medida em que a utilização do termo amplia-se na esfera política e na sociedade4,22, englobando1:  Direito à liberdade sexual. Compreende a possibilidade de a pessoa expressar sua sexualidade e exclui todas as formas de coerção sexual, exploração e abuso em qualquer período e situação de vida.  Direito à autonomia sexual, à integridade sexual e à segurança do corpo. Inclui a capacidade de tomar decisões autônomas sobre a vida sexual, dentro do contexto da própria ética pessoal e social. Também inclui o controle e o desfrute do próprio corpo, livre de tortura, mutilação e violência de qualquer tipo.  Direito à privacidade sexual. Inclui o direito de expressar as preferências sexuais na intimidade, sempre que estas condutas não interfiram com os direitos sexuais dos outros.  Direito à equidade sexual. Este direito se refere à ausência de todas as formas de discriminação, seja por motivos relacionados ao sexo, gênero, orientação sexual, idade, etnia, classe social, religião ou deficiência física, psíquica ou sensorial.  Direito à expressão sexual emocional. Refere-se mais do que ao prazer erótico nos atos sexuais. Cada indivíduo tem o direito de expressar sua sexualidade através da comunicação, do contato, da expressão emocional e do amor.  Direito à livre associação sexual. Significa a possibilidade de casar-se ou não, de divorciar-se e de estabelecer outros tipos de associações sexuais..

(28) 26.  Direito de tomar decisões reprodutivas livres e responsáveis. O direito de decidir sobre ter ou não filhos, quantos ter e quando tê-los, e o direito ao acesso a métodos de regulação da fertilidade.  Direito à informação baseada no conhecimento científico. A informação sexual deve ser gerada através de um processo científico livre de pressões externas e difundida de maneira apropriada por todos os núcleos sociais.  Direito à educação sexual integral. Este é um processo que dura toda a vida, desde o nascimento, e que deveria envolver todas as instituições sociais.  Direito à atenção clínica da saúde sexual. Pressupõe ter atenção disponível para prevenção e tratamento de todos os problemas, preocupações e transtornos sexuais.. No Brasil, a proteção legal dos direitos humanos é garantida pela Constituição de 1988, pela legislação complementar e ordinária que a ela se seguiu e pela adesão às convenções e tratados internacionais assinados pelo país. Contudo, a existência legal dos direitos humanos e, em especial, dos direitos sexuais e reprodutivos, não quer dizer que esses sejam respeitados na prática e que todos os cidadãos brasileiros possam desfrutar dessas conquistas institucionais. Os direitos estão associados às noções de justiça e solidariedade, que, por sua vez, articulam-se aos interesses individuais e coletivos na implantação da cidadania e da democracia23,24. No contexto institucional dos serviços de atenção à população, os direitos sexuais e reprodutivos são especialmente importantes porque são geralmente negligenciados ou invisíveis2. Nesse contexto, as violações são mais prováveis de acontecer em alguns grupos específicos que se encontram em situação de vulnerabilidade, como mulheres pobres, adolescentes, portadores de HIV e outras DSTs, homossexuais, transgêneros, travestis e profissionais do sexo25,26,27. Mesmo diante dos avanços em relação ao exercício e à prática dos direitos de saúde sexual e reprodutiva, os dados epidemiológicos relacionados a essa área são preocupantes. Segundo a Organização Mundial da Saúde, as taxas de gestações não planejadas e interrompidas são bastante elevadas, especialmente nos países pobres e em desenvolvimento, onde atingem cifras da ordem de 31% 28..

(29) 27. Estima-se que a razão de mortalidade materna no Brasil, em 1990, era de 140 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos. Durante a década de 1990, ocorreu um importante avanço na redução da mortalidade materna e, em 2002, a razão de mortalidade materna atingiu o patamar de 75 mortes por 100 mil nascidos vivos. Desde o ano de 2002 parece ter ocorrido uma estagnação na situação da mortalidade materna e as estimativas do Ministério da Saúde têm se mantido no patamar de 75 mortes por 100 mil nascidos vivos29. As novas estimativas publicadas em setembro de 2011, confirmam essa tendência de estagnação observada na última década, embora de acordo com essas estimativas a estagnação teria ocorrido num patamar ao redor de 66 mortes por 100 mil nascidos vivos. As últimas avaliações realizadas pelo Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal demonstram obstáculos situados na qualidade da atenção como: precariedade na atenção obstétrica, elevado número de abortamentos em condições de risco, precariedade da assistência em anticoncepção e barreiras no acesso aos serviços de saúde29,30,31. Por sua vez, avalia-se que cerca de 20 milhões de abortos induzidos anualmente são realizados em condições inseguras, cerca de 97% deles ocorrendo em países em desenvolvimento. A maioria dos abortos ilegais é realizada em condições extremamente inseguras, levando a quase 68 mil mortes de mulheres em todo o mundo, a cada ano32. No Brasil, o aborto clandestino, realizado em condições inseguras, varia de 1.054.243 a 1.443.350 ao ano33, sendo responsável por 15% dos casos de mortalidade materna no Brasil, em razão da situação de ilegalidade em que é praticado. Ainda sobre a problemática do aborto, as curetagens por abortos induzidos constituem a segunda causa de internações obstétricas nos hospitais públicos brasileiros e o aborto ilegal tem exposto mulheres à criminalização, com danos morais e psíquicos considerados agravos significativos à saúde 34,35. Outro indicador relevante das iniquidades relacionadas aos direitos sexuais e reprodutivos diz respeito à dificuldade no acesso do direito à saúde traduzida pela feminização da Aids. No Brasil, do total de casos notificados até junho de 2006, 67,2% foram do sexo masculino (290.917 casos) e 32,8% do feminino (142.138 casos) e, em 2003, a taxa de incidência foi de 25,4 por 100.000 habitantes entre homens e 16,1 por 100.000 habitantes entre mulheres. A razão de sexos vem diminuindo sistematicamente, passando de 15,1 homens por mulher em 1986, para 1,5 homens por mulher, em 2005. Verificou-se, também, um aumento progressivo do.

(30) 28. número de municípios brasileiros com pelo menos um caso de Aids em mulheres desde 1980, o que indica que a interiorização vem sendo acompanhada por um processo de feminização da epidemia. A epidemia de Aids vem, progressivamente, se interiorizando e atingindo as pessoas em situação de pobreza. Tanto no Brasil quanto em outros países em desenvolvimento, a pobreza é apontada como um dos contextos estruturais da vulnerabilidade para as DST/HIV/Aids36,37. Quanto à violência de gênero, esta prevalece também como um grave problema de saúde pública, responsável pela vitimização de quase uma em cada três mulheres no Brasil. A violência sexual é uma das manifestações de violência de gênero mais cruéis e persistentes. O número real de casos é muito superior ao volume notificado à Polícia e ao Judiciário. Estudos relatados na literatura indicam que apenas 10% a 20% das vítimas denunciam o estupro, resultando em sequelas à saúde física e psicológica destas mulheres, adolescentes e crianças; bem como danos familiares, especialmente pelo impacto sobre os filhos e prejuízos à sociedade38,39,40. A ineficiência do Sistema de Saúde no enfrentamento de todos esses problemas explica-se por questões de ordem estrutural, de financiamento insuficiente e gestão inadequada dos recursos disponíveis, especulando-se, ainda, uma contribuição significativa da inadequação da formação dos profissionais de saúde, que não se encontram devidamente capacitada para a abordagem efetiva desses problemas41,42.. 2.2 INCLUSÃO DA TEMÁTICA SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NOS CURRÍCULOS DAS ESCOLAS MÉDICAS. Até recentemente, havia pouco interesse por parte das escolas médicas na integração da temática saúde sexual e reprodutiva em seus currículos. Esses conteúdos costumam estar subrepresentados nos currículos médicos e de outros profissionais de saúde, bem como nos programas de educação médica continuada para profissionais, especialmente nos países em desenvolvimento43. Como consequência, os profissionais de saúde frequentemente mostram-se pouco capacitados para abordar problemas relacionados à saúde sexual e reprodutiva,.

(31) 29. assim como demonstram conhecimentos insuficientes ou equivocados sobre aspectos relevantes da prática cotidiana, como é o caso do aborto legal, conforme estudo realizado por Faúndes e colaboradores sobre opiniões e conhecimento dos ginecologistas e obstetras brasileiros, entre 2003 e 200544. Para a formação necessária em saúde sexual e reprodutiva, a maior parte dos currículos de graduação, pós-graduação e desenvolvimento profissional deve ser modificada. Esse não é um objetivo fácil, visto que as propostas para mudar o currículo médico geralmente tomam considerável tempo e esforço em sua implementação. Adicionalmente, as atitudes de alguns educadores de áreas relacionadas, como obstetrícia, ginecologia e urologia, são excessivamente conservadoras, dificultando ainda mais o processo de mudança45,14. A escola médica tem a responsabilidade de formar um profissional adequado à realidade social: ético, crítico, reflexivo, humanista e capacitado a atuar junto à comunidade na resolução dos principais problemas de saúde da população, em diferentes níveis de complexidade, com visão integralizadora da assistência e consciente do seu papel como cidadão46,47. Esse objetivo amplo inclui também a responsabilidade de treinar graduandos e profissionais de saúde nas competências essenciais necessárias para garantir atenção de qualidade e melhorar os indicadores de saúde sexual e reprodutiva de suas comunidades14. A formação integral do graduando em Medicina, como a de outros profissionais da área da Saúde, compreende a aquisição de conhecimentos, o aprendizado. de habilidades psicomotoras específicas. e, em. particular,. o. desenvolvimento de habilidades afetivas apropriadas ao exercício da profissão escolhida12. O domínio adequado das habilidades clínicas fundamentais constitui uma meta de importância indiscutível do processo de formação básica do médico. Entende-se por habilidades clínicas fundamentais aquelas que envolvem a tomada de história clínica, a realização do exame físico, a interpretação dos achados no raciocínio clínico subsequente e, sobretudo, a interação e a comunicação apropriadas com o paciente. Por sua vez, entende-se por avaliação, a obtenção de informações relevantes sobre o desempenho do educando, que serão empregadas para aperfeiçoar o processo formativo, reforçando os pontos positivos e corrigindo as eventuais deficiências apresentadas48,49. No âmbito da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para adequar a educação médica à realidade da saúde local e global, o curso de Medicina da UFRN.

(32) 30. implantou em 2001 um novo projeto pedagógico, orientado pelas Diretrizes Curriculares Nacionais, objetivando a formação geral do médico com competências técnica, ética e humanística, apto a trabalhar em equipes multiprofissionais e com atenção voltada à formação permanente50. Com o novo Projeto Pedagógico e uma estrutura curricular mais flexível, o curso de Medicina da UFRN passou a oferecer possibilidades para o aluno integralizar conteúdos obrigatórios e optativos que atendam às suas necessidades e aspirações individuais, desenvolvendo uma prática médica que lhes possibilite conviver durante o curso com profissionais de diferentes áreas, equipes de saúde e especialistas, seja nos níveis primário, secundário e terciário de atenção à saúde50. Nesse contexto, a disciplina de “Saúde Reprodutiva”, passou a ser operacionalizada pelo Departamento de Tocoginecologia, como componente optativo do curso de graduação em Medicina da UFRN, desde o ano de 2006. A disciplina foi idealizada e concebida de acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação da área da saúde 51, pretendendo reduzir o distanciamento do ensino e da formação especializada com as demandas da população. Tem ainda como objetivos incrementar a formação geral, humanista, crítica e reflexiva e fortalecer a capacidade de atuação do profissional médico no sistema de saúde no qual será inserido, como promotor da saúde integral de mulheres e homens51. Sua metodologia prevê discutir as questões de saúde sexual e reprodutiva, no sentido de fortalecer a formação acadêmica dos alunos do curso de medicina, nos componentes teórico-metodológicos, ético-políticos e técnicooperativos. Possui como objetivos específicos: transmitir conhecimentos de saúde sexual e reprodutiva numa perspectiva multi e interdisciplinar nos temas da sexualidade, gênero, direitos, humanos, sexuais e reprodutivos (DHSR), concepção, contracepção, aborto, vulnerabilidades, violência, morbidade e mortalidade, doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), infecção por HIV/Aids e prevenção do câncer em mulheres e homens. Trata-se de iniciativa bastante inovadora e pioneira no âmbito da Educação Médica brasileira, havendo a necessidade de uma avaliação criteriosa do impacto da inserção da temática de Saúde Sexual e Reprodutiva na formação dos médicos formados a partir desse novo paradigma..

(33) 31. 2.3 A AVALIAÇÃO DE CONHECIMENTOS, HABILIDADES E ATITUDES EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA. O ensino médico tanto no Brasil quanto no mundo constitui um tema cadente de debate em diferentes campos, suscitando as mais diversas abordagens e avaliações, doutrinas e da prática da formação profissional, conectada à contemporaneidade de um mundo globalizado48. O aprender clínico têm se modificado, com a antecipação e diversificação de cenários, e com isso, os métodos de avaliação das competências clínicas precisam ser adaptados a essa nova realidade52. A avaliação educacional de habilidades clínicas vem sendo reconhecida como uma das atividades mais importantes dentro do processo formativo dos profissionais da saúde e, em especial, do estudante de Medicina e do médico já graduado48,53. No caso específico do estudante de Medicina, a avaliação reveste-se de importância especial, visto que deve contemplar não só o conhecimento adquirido, mas também habilidades específicas e elementos de ordem afetiva, bem como as atitudes frente a inúmeros aspectos da prática profissional54. As. habilidades. clínicas. compreendem. um. conjunto. de. qualidades. necessárias ao exercício da competência no atendimento à saúde (Quadro1). Quadro 1 – Habilidades clínicas fundamentais. . Comunicação e interação com o paciente e seus familiares e acompanhantes;. . Entrevista médica – tomada da história clínica (anamnese);. . Exame clínico geral e especial;. . Raciocínio clínico e formulação de hipóteses;. . Proposição de ações e tomada de decisões;. . Execução de medidas diagnósticas e terapêuticas;. . Orientação e educação do paciente para a saúde;. . Segurança do paciente.. Fonte: Troncon. 55. (2012, p 56)..

(34) 32. A avaliação do estudante constitui uma das etapas de maior relevância em todo o processo educacional. Permite a obtenção de informações sobre o aprendizado e subsidia a tomada de decisões que, muitas vezes, são críticas para a vida do estudante. Além disso, a forma e o conteúdo das avaliações são altamente importantes, na medida em que constituem um poderoso determinante de como os alunos estudam e aprendem52,53. Em 1990, George Miller propôs um modelo hierárquico de avaliação da competência clínica que diferenciava o nível da ação (fazer) dos outros níveis considerados complementares (saber, saber como e mostrar como). Avaliar a ação significa avaliar o que ocorre na prática. Embora nas últimas décadas inúmeros métodos tenham sido desenvolvidos e utilizados na avaliação dos alunos de Medicina, a maioria deles ainda tende a enfocar o “saber” ou “saber como”, habilidades da esfera cognitiva, essenciais, mas insuficientes para compor a competência clínica. Esses níveis podem ser avaliados por testes de múltipla escolha, exame oral, dissertações ou trabalhos escritos, estudos de caso, cenários clínicos simulados56.. Fazer Demonstrar. Saber como. Saber. Figura 1–“Pirâmide de Miller”, representando os diferentes componentes da aquisição do domínio das habilidades clínicas. 56 Fonte: Miller (1990).. Sobre os métodos de avaliação de habilidades clínicas, pode-se generalizar que têm como princípios básicos a observação do desempenho do educando em tarefas clínicas específicas, bem como o correspondente juízo de valor sobre a adequação daquele desempenho. A comparação dos comportamentos emitidos pelo.

(35) 33. educando com o padrão esperado de comportamentos, em cada situação ou contexto, permitirá a avaliação sobre o grau de domínio das habilidades clínicas envolvidas. Assim sendo, o processo de avaliação deve conter os seguintes componentes: 1) o avaliando; 2) o paciente em um contexto ou situação específica; 3) a(s) tarefa(s) clínica(s); 4) o observador; 5) o instrumento de registro dos comportamentos observados e 6) os padrões de comportamentos esperados, indicativos de domínio das habilidades avaliadas54. Um método de avaliação bastante utilizado nos últimos anos é o OSCE, sigla proveniente do termo em inglês “Objective Structured Clinical Examination”, que avalia o desempenho do aprendiz em situações delimitadas, baseadas em um roteiro predefinido, em que há interação com paciente simulado ou com recursos didáticos por meio de estações de avaliação em rodízio55. Em cada uma dessas estações, o desempenho do educando é cuidadosamente observado, permitindo que o domínio de habilidades clínicas possa ser avaliado. As estações podem envolver a execução de tarefas clínicas relativamente simples, como a obtenção de partes da história clínica ou a realização do exame físico focalizado de um órgão ou aparelho, ou podem ser estruturadas de modo a requerer a abordagem “completa” de um(a) paciente, com a realização da anamnese e do exame físico, seguidos pela orientação do paciente ao diagnóstico. Questões ou tarefas escritas podem ser acrescentadas, de modo a permitir a avaliação dos aspectos cognitivos inerentes ao raciocínio clínico57. Para garantir que o exame preencha os requisitos de validade, a estruturação de cada estação é previamente elaborada de modo que contenha situações ou contextos clínicos habituais, em grau apropriado de dificuldade, bem como envolva habilidades clínicas relevantes, ao nível adequado de complexidade. A fidedignidade é garantida pela composição de um número mínimo de estações, pelo preparo ou treinamento prévio dos pacientes e dos próprios avaliadores, bem como pela elaboração minuciosa dos protocolos de observação, que devem conter descrições detalhadas dos comportamentos esperados, indicativos do domínio das habilidades que estão sendo avaliadas58. Em cada estação o estudante permanece um tempo predeterminado, realizando a tarefa solicitada, sob a observação de um avaliador que emprega um instrumento de registro pré-elaborado (checklist). Este consta de um protocolo de observação, contendo os comportamentos esperados do aluno, cuja ocorrência irá.