CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
IRACI ANA POLIZEL
O TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA POR MEIO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
São Paulo 2019
IRACI ANA POLIZEL
O TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA POR MEIO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo- Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo 2019
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Polizel, Iraci Ana
O tratamento da Fibromialgia por meio da Terapia Cognitivo-Comportamental Iraci Ana Polizel, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019.
30 f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Fibromialgia, 2. Terapia Cognitivo-Comportamental. I. Polizel, Iraci Ana. II.
Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Iraci Ana Polizel
O tratamento da fibromialgia por meio da terapia cognitivo-comportamental
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _______________________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _______________________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de_____
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais e amigos que sempre me incentivaram nos meus momentos desafiadores.
“As dores ligeiras exprimem-se. As grandes dores são mudas. ” Sêneca
AGRADECIMENTO
À minha orientadora Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon, a qual, com toda a paciência e acessibilidade contribuiu fundamentalmente para o desenvolvimento desta pesquisa.
A todos os professores que, com seus exemplos de vida incentivaram-me a aprender sempre mais.
Aos colegas do curso pelo convívio, pela troca de experiências e por todo o aprendizado nesta etapa da vida.
RESUMO
A Fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dores crônicas difusas em pontos específicos do corpo acompanhada de outras alterações físicas e mentais, causando desconforto físico e psicológico em seus portadores, atingindo em sua maioria, mulheres de 30 aos 60 anos. Devido a sua etiologia ser ainda incerta, poucos são os recursos terapêuticos que apresentam a redução dos seus sintomas causando frustração em seus portadores. Diante da revisão bibliográfica realizada observou-se que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) contribui no tratamento de pessoas que convivem com esta síndrome. Esta pesquisa, portanto, visa identificar quais técnicas são mais utilizadas na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para o tratamento da Fibromialgia. Os resultados apontam a utilização das técnicas:
Psicoeducação, Relaxamento Muscular Progressivo, Questionamento Socrático, Reestruturação Cognitiva, Treino de Assertividade e Habilidades Sociais e Distração, por sua uniformidade em relação aos benefícios, indicando a eficácia da TCC no manejo de como lidar com as limitações da fibromialgia.
Palavras-chave: Fibromialgia; Terapia Cognitivo-Comportamental.
ABSTRACT
Fibromyalgia is a syndrome characterized by diffuse chronic pain in specific points of the body accompanied by other physical and mental changes, causing physical and psychological discomfort in its patients, reaching in the majority women from 30 to 60 years. Due to its etiology is still uncertain, few are the therapeutic resources that presents the reduction of its symptoms causing frustration in its carriers. Before the bibliographic review carried out was observed that Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) contributes at the treatment of people living with this syndrome. Therefore this research aims to identify which techniques are most used in Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) for the treatment of Fibromyalgia. Results points to the use of Pseudoeducation Techniques, Progressive Muscular Relaxation, Socratic Questioning, Cognitive Restructuring, Assertiveness Training as well as Social Skills and Distraction for their uniformity in relation to the benefits, indicating the effectiveness of CBT in managing how to deal with the limitations of Fibromyalgia syndrome.
Keywords: Fibromyalgia; Cognitive-Behavioral Therapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 9
2 OBJETIVOS ... 12
2.1 Objetivo Geral ... 12
2.2 Objetivos Específicos ... 12
3 METODOLOGIA ... 13
4 RESULTADOS ... 14
4.1 ASPECTOS DA FIBROMIALGIA ... 14
4.2 TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) ... 16
4.3 TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA E TCC ... 17
4.3.1 Psicoeducação ... 20
4.3.2 Relaxamento Muscular Progressivo ... 20
4.3.3 Questionamento Socrático ... 21
4.3.4 Reestruturação Cognitiva ... 22
4.3.5 Treino de Assertividade e Habilidades Sociais ... 22
4.3.6 Distração ... 23
5 DISCUSSÃO ... 24
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ... 27
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1 INTRODUÇÃO
Segundo Felizola (2017):
(...), dados norte-americanos mostram que 31% da população têm alguma dor crônica, acarretando incapacidade total ou parcial em 75% dos casos. A fibromialgia acomete mais as mulheres na faixa etária de 30 a 55 anos, mas existem alguns casos em pessoas mais velhas, crianças e adolescentes.
Por isso, a sociedade alerta para a importância de os pais observarem sintomas como dor desproporcional a lesões ou excesso de fadiga. A SBR calcula que, no Brasil, a doença afete cerca de 3% da população.
A fibromialgia (FM) é uma manifestação clínica de dor crônica sem cura, difusa no corpo, não inflamatória. É caracterizada pela manifestação da dor à compressão da musculatura em determinados ponto do corpo. Ainda que desconhecida sua origem específica, denota-se a possibilidade relativa à genética e a traumas psicológicos ou físicos. Não são necessários exames clínicos para diagnosticá-la, podendo ser detectada através do toque em pontos específicos e entrevista clínica detalhada para descartar outros problemas de saúde (HEYMANN et al., 2017).
De forma geral, a terapêutica da fibromialgia é realizada por meio da terapia farmacológica e da não farmacológica. A terapia farmacológica acontece de maneira individualizada, onde são utilizados unicamente medicamentos; enquanto a terapia não farmacológica é caracterizada pela educação do paciente, envolvendo cuidados de ordem física e psicológica. É comum o uso dos dois tratamentos concomitantemente com vistas em melhora eficiente ao paciente (HEYMANN et al., 2017).
No tratamento não farmacológico destacam-se elementos de cuidado físico pertinentes à fisioterapia e programas de exercícios físicos aeróbicos supervisionados; e o cuidado psicológico, relativo a terapias alternativas, aqui mais especificamente Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) (KNAPP&BECK, 2008).
A prevalência da FM entre a população mundial; com incidência maior no gênero feminino em idade a partir de 30; não restrita a essa faixa etária; a infância também pode ser afetada pela FM, segundo Heymann et al., (2017). Sabe-se, portanto, que a FM é uma síndrome reumática caracterizada por dor
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musculoesquelética difusa e crônica, presente em múltiplas regiões dolorosas. Seu tratamento requer terapêutica medicamentosa e terapêutica física e psicológica simultaneamente resultando em maior eficácia (BRAZ et al., 2011).
Com ênfase no tratamento psicoterapêutico a TCC fundamenta-se na ideia de que pensamento, sentimento e comportamento estão intimamente ligados, o que implica diretamente no funcionamento normal do indivíduo. Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, pesquisas de práticas clínicas da Terapia Cognitivo- Comportamental apresentaram a sua eficácia em reduzir sintomas, no nível de recorrência, com ou sem tratamento medicamentoso da FM (BRAZ et al., 2011).
Portanto, buscou-se reunir informações com finalidade em responder ao seguinte problema da pesquisa: Quais técnicas mais utilizadas da TCC no tratamento da FM?
Ora, em tese, o objetivo em que concerne a TCC é trazer direcionamento e estruturação no sentido de modificar pensamentos e comportamentos. Caso contrário, seria apenas suporte na terapêutica da FM, o que dispensa apresentar técnicas para seu tratamento. Não se trata de sanar o quadro clínico do paciente, mas pode-se vislumbrá-lo como método eficaz em tratar a FM. É importante considerar a pesquisa de alguns pontos na aplicação da TCC como forma de conhecer as técnicas dessa terapia, seja porque deram certo, seja porque deram errado. Julga-se pertinente identificar quais as técnicas em TCC são mais utilizadas ao se tratar a FM.
Para realização deste trabalho foi utilizada uma revisão bibliográfica em artigos científicos e livros. Detectou-se a pesquisa bibliográfica no momento em que se fez uso de materiais já elaborados: livros, artigos científicos, documentos eletrônicos e enciclopédias na busca e alocação de conhecimento sobre as técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental mais utilizadas no tratamento da Fibromialgia;
correlacionando tal conhecimento com abordagens já trabalhadas por outros autores, esta pesquisa baseou-se em publicações científicas em área de psicologia e terapia, no contexto do tratamento da FM através da TCC. A pesquisa abrangerá trabalhos desenvolvidos dentro dos últimos 10 anos, que estejam em formato de artigo e, em livros.
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Este trabalho estrutura-se em dois capítulos, apresentando-se no primeiro capítulo definições acerca de aspectos da Fibromialgia, além de abordar os impactos da FM sob a ótica sensorial, assim como tratamentos que contribuem em atenuar os estágios dolorosos da doença. No segundo capítulo é abordada a Terapia Cognitivo-Comportamental, envolvendo origem, conceitos e mencionando a importância da terapia sob o processo terapêutico da síndrome, contribuindo fundamentalmente com a qualidade no processo da terapêutica, nesse capítulo o destaque principal está em identificar quais técnicas da TCC são mais utilizadas no tratamento da FM, com base na leitura bibliográfica realizada.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
O objetivo desse trabalho foi identificar quais as técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental mais utilizadas no tratamento da Fibromialgia.
2.2 Objetivos Específicos
• Compreender aspectos da Fibromialgia;
• Descrever a Terapia Cognitivo-Comportamental e sua contribuição no tratamento da Fibromialgia.
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3 METODOLOGIA
Esta pesquisa foi realizada por meio de revisão bibliográfica de artigos científicos e livros referentes às técnicas da TCC mais utilizadas no tratamento da fibromialgia entre o período de 2008 a 2018. As bases de dados pesquisadas foram:
Scielo, bvs, Bireme, Scielo, Pepsic, Lilacs, Google acadêmico, Periódicos Capes, bibliografia.
Os critérios usados para seleção de artigos deram-se por meio da leitura prévia dos resumos dos artigos; assim, nos procedimentos adotados podemos citar a necessidade de pesquisa bibliográfica, isso por conta do uso de material já publicado, constituído principalmente de livros e artigos. O problema foi direcionando a pesquisar em áreas de tratamento da fibromialgia com técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental afirmando que Objetivo Geral.
O presente trabalho teve como objetivo geral identificar quais as técnicas da Teoria Cognitivo-Comportamental mais utilizadas no tratamento da Fibromialgia.
Foram utilizadas palavras-chave em português: fibromialgia, terapia cognitivo- comportamental e, em inglês fibromyalgia, cognitive-behavioral therapy.
Critérios de inclusão dos artigos foram: pesquisa sobre mulheres brasileiras acima de 20 anos, sendo os idiomas de publicação na língua portuguesa e inglesa.
Critérios de exclusão foram: artigos inferiores aos últimos dez anos.
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4 RESULTADOS
A realização deste trabalho foi embasada em etapas caracterizadas por:
planejamento, no qual está norteada a pesquisa; a execução, que consistiu na busca e seleção de obras de interesse de acordo com a inclusão e exclusão dos critérios definidos anteriormente no planejamento; e finalmente, extração de dados, que nos permitiu examinar os estudos selecionados para entender em nível mais elevado a área investigada.
Para estruturar o planejamento, especificou-se a seguinte questão de pesquisa: “Quais as técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental são mais utilizadas no tratamento da Fibromialgia? ”. A questão da pesquisa então realizada resultou em busca de 35 artigos para leitura, porém, de acordo com critério de seleção, publicações nos últimos 10 anos, os artigos utilizados foram 25. Estes artigos em uso foram encontrados 9 na Scielo, 10 no Lilacs, e 6 na BVS.
As buscas foram realizadas em fontes de dados como: Scielo, bvs, Bireme, Scielo, Pepsic, Lilacs, Google acadêmico, Periódicos Capes, bibliografia. O critério usado para seleção de artigos deu-se por meio da leitura prévia dos resumos dos artigos; assim, nos procedimentos adotados podemos citar a necessidade de pesquisa bibliográfica, isso por conta do uso de material já publicado, constituído principalmente de livros e artigos. Critérios de inclusão dos artigos foram: pesquisa sobre mulheres brasileiras acima de 20 anos, sendo o idioma de publicação na língua portuguesa e inglesa. Critérios de exclusão foram: artigos anteriores aos últimos dez anos.
4.1 ASPECTOS DA FIBROMIALGIA
Explanar o contexto da fibromialgia envolve a complexidade das implicações que se correlacionam com aspectos fisiopsicológicos de dor e sensibilidade;
depressão e mudanças de humor. Essa explanação trata em investigar especificidades da síndrome na composição aqui apresentada.
O diagnóstico da fibromialgia tem caráter especifico sobre a sensibilidade e dor e, Junior, Goldefum e Siena (2012), essa síndrome é identificada quando é
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encontrada na pessoa uma dor difusa pelo menos com duração de três meses e a presença de sensibilidade em 11 dos 18 pontos dolorosos.
Outra característica passível da doença são as inferências psicológicas que tratam Junior, Goldefum e Siena (2012). A pessoa com fibromialgia é acometida por muitos sintomas, mas dentre os principais pode-se destacar o distúrbio do sono, a rigidez matinal, a fadiga, a ansiedade, depressão e cognitivas, distúrbios cognitivos, dores de cabeça, dispneia, distúrbios de humor. Nesse sentido como podemos compreender aspectos da Fibromialgia?
Weidebach (2002) define a síndrome como dolorosa crônica muscoesquelética, porém de origem não inflamatória, evidente em diversas regiões, cuja denominação são “tender points”. Trata-se de uma síndrome de etiologia não conhecida, constituindo causas de controvérsias, em decorrência de substrato anatômico em sua fisiopatologia, como também por apresentar sintomas que pode ser confundida com a síndrome da fadiga crônica e depressão maior.
Para Braz et al., (2011) a fibromialgia é uma síndrome reumática caracterizada por uma dor musculoesquelética difusa e/ou crônica, presente em múltiplas regiões dolorosas.
Santos et al., (2012) explica que a dor pode se apresentar de caráter variado de acordo com o paciente. Assim, conforme esforço físico, tensão emocional, cansaço, peso, baixa temperatura, baixa temperatura, entre outros. Sendo comum a dor ter início na coluna cervical, e posteriormente atinge membros superiores e inferiores.
Weidebach (2002) dispõe que se trata de uma síndrome de etiologia não conhecida, constituindo causas de controvérsias, em decorrência de substrato anatômico em sua fisiopatologia, como também por apresentar sintomas que pode ser confundida com a síndrome da fadiga crônica e depressão maior.
Weidebach (2002) infere à dor na fibromialgia como imensurável em âmbito diagnóstico, usa como justificativa que a intensidade da dor é intrínseca a tanto a fatores físicos como a forma interpretativa do doente à sua sensibilidade à dor.
Conforme observado acima, os autores estabelecem pontos em comum sob aspectos da fibromialgia em relação a dor ou sensibilidade. Os estudos destacam e concordam entre si sobre a sensibilidade abrangente da dor em pontos diversos do corpo.
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Com base nesses estudos verifica-se como características da fibromialgia, dor representada pela sensibilidade em variadas partes do corpo à palpação; assim como o surgimento de ramificações de ordens fisiopsicológicas.
4.2 TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)
No contexto particular do estudo enfatizaremos a área não farmacológica, mais especificamente da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e, para tanto se torna necessário uma descrição sobre TCC.
Knapp e Beck (2008) esclarecem que a princípio era chamada de Terapia Cognitiva e hoje é mais conhecida como TCC, pois faz uso de intervenções do modelo cognitivo, as técnicas destinadas à correção de crenças e pensamentos disfuncionais e acrescenta as técnicas comportamentais da terapia comportamental.
Knapp e Beck (2008) declaram que um dos princípios fundamentais da Terapia Cognitivo-Comportamental se refere à forma como o indivíduo percebe a sua realidade, a qual influenciará a maneira como o mesmo se comportará e se sentirá.
No processo psicoterapêutico, o objetivo da Terapia Cognitivo- Comportamental conforme Knapp e Beck (2008), é acessar o pensamento distorcido e, com isso, reestruturá-lo e corrigi-lo e, a partir daí, elaborar soluções práticas para contribuir na melhoria dos transtornos para, então, produzir mudanças significativas no estilo de vida do indivíduo.
De acordo com estes autores, de maneira mais enraizada que os pensamentos distorcidos há ainda interpretações automáticas disfuncionais, chamadas de esquemas ou crenças nucleares.
Knapp e Beck (2008) definem crenças nucleares ou centrais são estruturas mentais duradouras mantidas por ideias ou experiencias usadas para acomodar informações novas, de forma significativa, balizando como são percebidos e conceitualizados os eventos. E indicam que essas estruturas quando estabelecidas possibilitam o surgimento de outras crenças que podem se tornar duradouras, influenciando a maneira como o indivíduo pensa, gerando erros cognitivos encontrados nos diferentes transtornos. Conforme estudos em práticas clínicas da
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TCC podem apresentar eficácia na redução dos sintomas, no nível de recorrência, com ou sem tratamento medicamentoso.
Conforme estes autores, o modelo teórico da Terapia Cognitivo- Comportamental inicialmente foi aplicado à depressão, depois estendeu aos transtornos de ansiedade, aos transtornos da personalidade, ao abuso de substâncias, ao transtorno bipolar e a esquizofrenia.
Knapp e Beck (2008) descrevem que foram efetuadas adaptações nos protocolos da Terapia Cognitivo-Comportamental ampliando para transtornos médicos e psicológicos, como dor crônica, relação conjugal conflituosa, transtornos somáticos na infância e transtornos alimentares.
4.3 TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA E TCC
Nesse estudo verificou-se que os tratamentos utilizados em portadores da fibromialgia estão vinculados à duas áreas, sendo a farmacológicas (medicamentos) e outra não farmacológica caracterizada pela fisioterapia, programas de exercícios físicos aeróbicos supervisionados e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) (BRAZ et al. 2011).
Como bem nos assegura a Sociedade Brasileira de Reumatologia (2011), pode-se dizer que a TCC colabora com a melhora do paciente ao que cerne em compreender e postar-se diante das implicações da síndrome. Neste contexto, fica claro que a TCC, vem corroborar com o bem-estar do doente de forma efetiva. Não é exagero afirmar que a TCC em concomitância a outros tratamentos farmacológicos ou não, traz elementos favoráveis a qualidade de vida do portador da fibromialgia.
De acordo com American Pain Society e Association ofthe Scientific Medical Societies, um dos melhores tratamentos para fibromialgia é a psicoterapia na abordagem Cognitivo-Comportamental, principalmente em associação a exercícios aeróbicos; convém frisar que estudos enfatizam o aumentar a qualidade do sono dos pacientes, comprovando-se a insônia como fator agravante do cenário (ALDA, 2011).
Conforme retrata Alda (2011), observa-se que até o momento, poucos são os recursos disponíveis de forma terapêutica para a fibromialgia, mas há um fato que
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se sobrepõe a este contexto ao considerar a TCC uma terapia com amplitude valiosa no tratamento da fibromialgia.
É importante ressaltar que a terapêutica na fibromialgia tem por finalidade minimizar as ocorrências em complicações da doença, mas, em cima disso, auxiliar efetivamente na melhora da qualidade de vida do paciente, para, finalmente, trazer à pessoa portadora da doença, outro olhar para a vida. Ora, com aprendizado em auto cuidar-se, retomando consciência de si e dos outros. Nesse sentido, essa terapêutica estabelece uma tríade de tratamento abrangendo "farmacoterapia, exercícios físicos regulares e TCC" (CHAKR, 2013, p. 1206).
Podemos conceituar a TCC como sendo uma terapêutica individual com vistas nas especificidades e particularidades de cada indivíduo com fibromialgia.
Então, é preciso assumir que seu resultado é mais objetivo e eficaz entre outras terapias. Certamente se trata de averiguar a necessidade de cada paciente para determinar a periodicidade do tratamento (SILVA, 2014).
Atribui-se à TCC o preceito de que pensamentos interferem nos sentimentos mais efetivamente que qualquer elemento externo, já que ao compreender que a mudança de comportamento ou padrão reflete em mudanças emocionais. Por isso, debate-se nesta terapia exercitar habilidades em enfrentar o emaranhado emocional que implica veementemente em intensificar os sintomas da fibromialgia. Nesse sentido, há intenção de estabelecer ao doente que seus pensamentos negativos podem ser mudados, dando lugar a um novo pensar que alivia o mal-estar sentido até então (KNAPP e BECK, 2008).
Knapp e Beck (2008) trazem outros fatores que também podem ser considerados e estão relacionados à função do terapeuta, como ouvinte, orientador e estimulador; enquanto que ao paciente cabe o papel de expor seus questionamentos, obter aprendizado e colocá-lo em prática.
Sendo assim, constata-se que a TCC tem caráter educativo. Podemos perceber conforme citado acima que esse quadro remete tanto ao desenvolver da terapia por parte do profissional, como no aprendizado que cabe ao paciente. Não é exagero afirmar que a TCC traz como base, técnicas capazes de conduzir o doente na mudança de hábitos e crenças passíveis de transformação emocional. Convém substanciar a importância em aprofundar estudos sobre a Fibromialgia e suas implicações, como fonte de pesquisa em TCC e outras formas terapêuticas (KNAPP e BECK, 2008).
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Chakr (2013) admite que,
O objetivo do tratamento da fibromialgia é desacelerar a progressão da doença, amenizar sintomas, estimular o envolvimento do paciente no seu autocuidado, aprimorar a capacidade funcional e restaurar a dignidade do indivíduo para isto, pressupõe a combinação de, essencialmente, três medidas: farmacoterapia, exercícios físicos regulares e TCC. (Chakr, 2013, p.1206).
Em estudo realizado por Lami, Martínez e Sánchez (2013) foram utilizadas algumas técnicas: psicoeducação, reestruturação cognitiva de pensamentos disfuncionais e crenças desadaptativas relacionadas a dor, atividades prazerosas, treinamento em aceitação, técnicas para controle do sono e de estímulo, TCC para diminuir estresse, exposição a atividades emotivas, entre outras, as quais contribuíram para a melhora dos sintomas físicos, psicológicos e somáticos.
Brasio et al., (2003) realizaram um estudo para comparar a eficácia de três técnicas da TCC: treino do controle do stress, relaxamento progressivo e reestruturação cognitiva em 21 mulheres, portadoras de fibromialgia.
Os resultados deste estudo mostraram que as três estratégias proporcionaram redução no nível de stress, da ansiedade e nos sintomas da depressão contribuindo, também, para com a assertividade.
Salvetti et al., (2012) realizaram um estudo sobre os efeitos de um programa psicoeducativo no controle da dor crônica objetivando a redução da dor, da incapacidade associada à dor e diminuição dos sintomas depressivos de pessoas com dor crônica. Foram utilizadas técnicas cognitivo-comportamentais como psicoeducação sobre a dor, relaxamento, reestruturação cognitiva, resolução de problemas, modificação de comportamentos dolorosos e prática de exercícios, as quais mostraram efetividade no controle da dor, reduzindo de forma significativa a intensidade da dor e dos sintomas de depressão.
Os achados deste estudo comprovaram os benefícios das estratégias cognitivo-comportamentais no manejo da dor crônica (SALVETTI, et al., 2012).
No que tange ao tratamento da depressão e da ansiedade, em que muitas vezes, estão associadas à Fibromialgia, assim como no tratamento das dores crônicas, a TCC tem se mostrado eficaz com as suas técnicas. Levando em consideração que a TCC não seja uma intervenção apartada, há evidência suficiente que a mesma seja um tratamento auxiliar efetivo para alguns pacientes portadores de Fibromialgia, melhorando a dor (CHAKR, 2011).
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Algumas das técnicas da TCC mais utilizadas no tratamento da fibromialgia são descritas abaixo:
4.3.1 Psicoeducação
A psicoeducação é uma forma de o psicoterapeuta intervir com objetivo de enfocar, trazer alívio, bem-estar, enfrentamento e diminuição da dor do paciente. A psicoeducação oferece diversas formas de auxílio, discorrendo sobre o tratamento, como a terapia cognitiva trabalha estratégias para uma boa adaptação do paciente.
A comunicação é ponto principal nesta técnica, pois através da mesma, proporcionará “conscientização e autonomia” para lidar com a dor (LEMES, 2017).
4.3.2 Relaxamento Muscular Progressivo
Esta técnica desenvolvida por Edmund Jacobson, em 1938, e muito utilizada no manejo da dor visa conforto e bem-estar por meio de contração e relaxamento de diferentes grupos musculares (pés, pernas, glúteos, abdome, mãos, braços, antebraços, parte superior das costas, ombros, pescoço, cabeça (boca, olhos, testa).
Contrai-se cada grupo muscular por cinco segundos e relaxa-os por dez a quinze segundos. Ensina-se ao paciente a sequência de exercícios para posteriormente, ser praticado fora da sessão como “rotina e parte do processo terapêutico”
(CAMINHA et al., 2003).
As técnicas de relaxamento muscular progressivo e a de respiração diafragmática são as mais utilizadas pois propiciam ao paciente o controle dos sintomas fisiológicos. A respiração diafragmática fundamenta-se em treinar o paciente em fazer inspirações e expirações utilizando o músculo diafragma (GUIMARÃES, 2001).
Angelotti e Fortes (2006), relatam que a técnica de relaxamento se compõe de duas fases a serem ensinadas ao paciente e executadas no transcorrer dos exercícios e que, associados ao processo de dor, tem como objetivo, na fase de contração, capacitar o paciente dando-lhe aptidão na identificação e reconhecimento das contrações involuntárias no dia a dia, enquanto na fase de relaxamento, o objetivo é expor ao paciente como realizar sozinho o relaxamento muscular se o
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necessitar. Por meio deste tratamento, gradualmente, o paciente perceberá o momento de relaxar as áreas afetadas, reforçando desta forma, a sensação de bem- estar obtida com esta prática.
4.3.3 Questionamento Socrático
Trata-se de um procedimento que auxilia o paciente a fazer descoberta sobre a organização do seu pensamento, com intuito de mudar a crença resistente sobre si mesmo. Na Teoria Cognitivo-Comportamental, o profissional mostra ao paciente que seus pensamentos estão incorretos, ou seja, disfuncionais e que, por meio de uma série de questionamentos poderá analisar suas interpretações das situações vivenciadas e de evidencias que o apoiam para revalidar o seu conteúdo cognitivo (LIMA JUNIOR et al., 2018).
Com estes questionamentos socráticos, o terapeuta consente ao paciente a chance de flexibilização cognitiva, ou seja, esta técnica permite ao profissional agir como se fosse ignorante no assunto, fazendo com que o paciente identifique e avalie de forma mais pragmática o próprio pensamento. Neste contexto, o pensamento passa a ser considerado algo a ser testado, pois apresenta crenças e distorções cognitivas (MENDES, 2015).
Diante de diversas técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental, o Questionamento Socrático é indicado como uma técnica muito eficaz para mudança de pensamentos. No auxílio do trabalho psicoterapêutico os pacientes fazem questionamentos como, por exemplo: Qual é a evidencia de que esse pensamento é verdadeiro? Há outra maneira de interpretar esse evento? Qual distorção cognitiva estou cometendo? O que de pior pode acontecer? O que de melhor poderia acontecer? Qual é o resultado mais realista?
A experiência de vida do paciente contribui para a base desta relação do Questionamento Socrático, que tem a finalidade de amparar, distinguir e mudar pensamentos inadaptáveis. O Questionamento Socrático constitui-se em elaborar perguntas que despertem no paciente desejo de investigar, que aguce a sua curiosidade. O psicoterapeuta busca um manejo para envolver o paciente a se instituir num processo de descoberta guiada demostrando por meio deste manejo, padrões disfuncionais (BECK, 2013).
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4.3.4 Reestruturação Cognitiva
A reestruturação cognitiva consiste em ensinar ao paciente a identificação e a modificação dos seus pensamentos e crenças disfuncionais. Utilizando-se técnicas cognitivas como o registro de pensamentos disfuncionais, questionamento socrático ou das evidencias, o paciente é capacitado a identificar seus padrões de pensamentos desadaptativos e modificá-los quando não o ajuda na adaptação à sua realidade (TAYLOR, WOODY, E KOCH, 1997).
Por meio desta técnica, o paciente reconhece seus pensamentos que atingem seu humor e seu bem-estar físico. Envolve a análise de como o paciente pensa em relação ao seu problema, consentindo a “correção de erros lógicos ou de conteúdo”. Desta forma é feito com o paciente fazendo anotações diárias dos episódios específicos da dor, analisando o que o paciente estava pensando antes, durante e após a dor; se fez ou tentou fazer algo para reduzir a dor (RANGÉ, 2008, p. 543).
Para Angelotti (2007) a reestruturação cognitiva consiste em identificar e analisar os pensamentos que influenciam o humor ou as reações físicas do paciente.
Sugere pensar no problema, em seguida, relacionar erros de interpretação da realidade validando os pensamentos referentes à situação. Sugere, também, o fornecimento de formulário de Registro Diário da Dor (RDD) para que o paciente tenha melhor percepção dos gatilhos relacionados às crises dolorosas, para então, percebendo a sua dificuldade, seja capaz de relatar as premissas da dor, como se desenvolve o processo da dor e quais as suas consequências. Recomenda-se o registro de todas as circunstancias dolorosas do paciente, desde o início e, cada vez mais, juntamente com o sucesso da terapia, ser possível examinar alterações na frequência e na intensidade dos episódios dolorosos.
4.3.5 Treino de Assertividade e Habilidades Sociais
Esta técnica envolve o desenvolvimento de habilidades interpessoais como iniciar e manter conversa, expressar ideias e sentimentos, defender o próprio espaço vital, fazer e receber críticas, fazer e negar pedidos, como também, expressar-se em público. Com esta estratégia, o paciente desenvolve repertórios novos e socialmente aceitos que o capacitará a agir no ambiente social, para atingir suas metas
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desejadas, sendo possível por meio de modelação do comportamento, dramatização de situações e práticas ordenadas de respostas (CAMINHA, 2003).
Trata-se de analisar, juntamente com o paciente as variadas maneiras de expressão de sentimentos, ideias, e as “consequencias sociais e pessoal-emocional para a não expressão, para a expressão deficiente ou inadequada e, alternativamente, para a expressão apropriada” (RANGÉ et al., p. 282, 1998).
Esta técnica refere-se a desafiar o paciente para identificar e expressar seus sentimentos para que, em contato com os mesmos, possa aprender a administrá-los e que aprenda a “adequar sua nova condição às reais possibilidades de aproveitar a vida sem, contudo, perder oportunidades factíveis por causa das limitações que a doença traz” (ANGELOTTI, 2007 p. 49).
A tendência dos pacientes com dores crônicas é de isolamento e
distanciamento de situações em que necessitem se expor. Porém, é imprescindível, para o êxito do tratamento fazer a manutenção dos relacionamentos interpessoais devido aos “modelos comparativos e referências de outras formas de comportamentos diante da adversidade” (ANGELOTTI, 2007 p. 49).
4.3.6 Distração
Conforme Angelotti (2007) a técnica da distração tem a finalidade de diminuir, transitoriamente, formas de pensamentos eou sentimentos desajustados. E explica que a mesma consiste na modificação do foco de atenção do paciente para eventos do próprio ambiente que são prazerosos que o evento hostil. Desta forma o paciente percebe um enfraquecimento dos seus sintomas e pensamentos aversivos ao perceber-se distraído.
A pessoa que sofre de dor crônica propende a focar em suas sensações aversivas, potencializando os efeitos desagradáveis da dor. Além de responder à necessidade do paciente que sofre eventos dolorosos, o mesmo aprende a desviar o foco da dor para atenuá-la e, com o tempo, a aplicar a si próprio sem a ajuda do terapeuta (ANGELOTTI, 2007).
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5 DISCUSSÃO
Este estudo teve como propósito identificar quais as técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental são mais utilizadas no tratamento da Fibromialgia, bem como compreender aspectos desta síndrome, para então, poder discutir como essas técnicas específicas a cada paciente podem minimizar as implicações da doença. A suposição feita a partir do problema de pesquisa em estudo bibliográfico sobre o tema poderia, por meio da TCC, trazer contribuições para minimizar complicações da síndrome na vida de seus portadores, isso porque, Knapp e Beck (2008), demonstra em sua pesquisa, que a aplicação da técnica em grande variedade de transtornos gerou resultados efetivos principalmente na diminuição das recorrências.
Pode-se observar que as técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental mais utilizadas no tratamento da fibromialgia têm como identificação o exercitar de habilidades de forma a eliminar o emaranhado emocional e suas implicações nos sintomas da fibromialgia.
Conforme citado acima, ficou evidente a eficácia da TCC em conjunto com tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, na terapêutica da síndrome. Vale ressaltar que a TCC é utilizada no tratamento de uma variável de transtornos de caráter psicológico, assim como em quadro de fibromialgia. Aqui, se destaca sua utilização em terapêutica de pessoas com fibromialgia após a pesquisa e aplicação nos transtornos, então citados.
Por esse motivo, Knapp e Beck (2008) falam que a TCC propõe a estruturação de aptidões ao paciente, permitido assim, aprendizado terapêutico em prevenção e novas implicações na síndrome, como usar em si próprio com finalidade terapêutica em outros aspectos da vida.
Como resultado do objetivo proposto de identificar as técnicas da TCC mais utilizadas no tratamento da fibromialgia temos, portanto, a estrutura desta terapia como aprendizagem para o exercício de habilidades no enfrentamento a pensamentos disfuncionais que refletem, circunstancialmente, em aspectos emocionais e fisiológicos. Neste sentido a melhor maneira de compreender esse processo, por exemplo, é considerar que a TCC trata, fundamentalmente, de uma temática cooperativa e educacional na exploração das capacidades empíricas de
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cada paciente. O terapeuta, portanto, é quem o instrui nesse aprendizado, o que indica que "utiliza-se a abordagem colaborativa e educativa, com experiências específicas de aprendizagem desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes".
(KNAPP e BECK, 2008, p. 6).
Diante do exposto, é possível afirmar que, apesar das implicações da fibromialgia e das recorrências sintomáticas, temos encontrado, na utilização da TCC o tratar dos aspectos essenciais da síndrome. Portanto, é necessário aprofundar em pesquisas no campo da TCC com o intuito de fundamentar a prática desta abordagem terapêutica estendendo-a para outros campos da Psicologia.
Angelotti (2007) salienta que o terapeuta tem a incumbência de procurar uma maneira de instruir o paciente em como conviver com as ocorrências dolorosas, buscando atenuá-las ou eliminando-as sendo mais assertivo em relação à sua enfermidade. Segundo este autor, ao utilizar as técnicas da TCC em relação às queixas álgicas do paciente, o mesmo seja provido de ferramentas para enfrentar a dor, fortalecendo, desta maneira, sua crença na capacidade de resolução do problema, favorecendo o aumento da sua autoestima.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ainda nos dias atuais, a síndrome de fibromialgia é uma patologia com poucos estudos confirmatórios em relação à sua causalidade. Trata-se de uma enfermidade que apresenta diversos prejuízos ao paciente, atingindo também os seus familiares e a sociedade, pois a intolerância com estes pacientes com fibromialgia, faz com que seu diagnóstico se agrave ainda mais.
As formas de tratamento encontradas estão entre as farmacológicas e Terapia Cognitivo-Comportamental, porém, o principal fator para uma melhora significativa, com principalmente redução do quadro álgico, está na aceitação dos sintomas e conscientização de que se trata de uma patologia incurável, mas, frente à sua atitude mental, poderá adquirir um grande alívio da dor, utilizando-se das técnicas da TCC.
Neste contexto, nota-se a premência por parte dos profissionais da área da saúde em buscarem mais informações relacionadas à patologia e seus tratamentos, objetivando melhor qualidade de vida da pessoa com fibromialgia, de seus familiares, amigos e, também, de outros profissionais, alcançando melhor qualidade facilitando o acesso ao tratamento.
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ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Iraci Ana Polizel, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “O tratamento da fibromialgia por meio da Teoria Cognitivo-Comportamental”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
