JPediatr(RioJ).2016;92(6):543---545
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EDITORIAL
Maternal
and
neonatal
mortality:
time
to
act
夽
,
夽夽
Mortalidade
materna
e
neonatal:
hora
de
agir
Waldemar
A.
Carlo
∗e
Colm
P.
Travers
UniversityofAlabamaatBirmingham,DivisionofNeonatology,Birminghan,EstadosUnidos
A taxa de mortalidade materna, infantil e neonatal é uma referência do cuidado materno/fetal e da saúde da sociedade em geral. Esforc¸osglobais para reduzir a mor-talidadematerna, infantileneonatalforamlideradospela Organizac¸ão Mundialde Saúde(OMS) e pelas Nac¸ões Uni-das. A mortalidade materna, infantil e neonataldiminuiu substancialmente em todo omundo, porém asambiciosas reduc¸õesdosObjetivosdeDesenvolvimentodoMilênionão foramatingidas.Amortalidadematernaapresentoureduc¸ão de cerca de 45% da taxa de referência dos Objetivos de DesenvolvimentodoMilênioem1990.1Umemquatrobebês
em todo o mundonasce sem a presenc¸ade umaparteira qualificada. Todos os dias ocorrem óbitos maternos evi-táveis devido a complicac¸ões relacionadas à gravidez ou ao parto.As taxasde mortalidadeinfantildiminuíram em paísesemdesenvolvimento,porémessasreduc¸õesna mor-talidadeforam,em grandeparte, devidasàsreduc¸õesem óbitosporpneumoniaedoenc¸as diarreicasapóso período neonatal,aopassoqueóbitosprecocesrelacionadosà pre-maturidade, asfixia ao nascer e a infecc¸ões diminuíram menos.2Comoconsequência,osóbitosneonatais
represen-tamatualmente44%damortalidadeinfantil,oíndicemais alto.2 Aproximadamente2,8 milhões de bebês em todo o
mundofalecemtodososanosduranteoprimeiromêsapós
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.08.001
夽 Comocitaresteartigo:CarloWA,TraversCP.Maternaland
neo-natalmortality:timetoact.JPediatr(RioJ).2016;92:543---5.
夽夽VerartigodeRodriguesetal.naspáginas567---73.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](W.A.Carlo).
onascimentoeamaioriadessesbebêsfaleceempaísesem desenvolvimento.2Aampliac¸ãodasintervenc¸ões,que
pro-vousermuitoeficaz,podereduzirsubstancialmenteaperda lamentáveldejovensvidas.
Oartigosobre‘‘Evoluc¸ãotemporaleespacialdastaxas de mortalidade materna e neonatal no Brasil de 1997 a 2012’’, de Rodrigues et al.,3 relata as tendências no
índice de mortalidade maternae na taxa de mortalidade neonatal em uma ampla área geográfica com disparida-dessignificativasna situac¸ãosocioeconômica.Esse estudo destacaqueataxademortalidadematernacontinuou rela-tivamenteconstante durante operíodo doestudo, apesar dosaumentos nataxademortalidadeneonatal. Adicional-mente,importantesdiferenc¸asgeoespaciaisnamortalidade foramdocumentadascomasmaioresreduc¸õesnastaxasde mortalidadeneonatalemregiõescommelhorsituac¸ão soci-oeconômicaemcomparac¸ãocomregiõescomapiorsituac¸ão socioeconômicanoBrasil.Ascomparac¸õesinternacionaisda taxa de mortalidade neonatal são difíceis de interpretar devidoagrandesdiferenc¸asnoregistrodeneonatos,jáque osmenorespesosaonascereasgestac¸õespodemser con-tadoscomoóbitosfetais,independentemente desinaisde vidaapósonascimento.4,5
Os esforc¸os relacionados aos Objetivos de Desenvolvi-mentodoMilênioforamassociadosaumareduc¸ãode∼45%
damortalidadematernaemaisde50%damortalidade neo-nataleinfantil.Areduc¸ãonamortalidadeneonataleinfantil resultouemquase6milhõesdevidassalvasporano. Con-tudo,semelhantementeaosresultadosdoBrasilnoestudo deRodriguesetal.,3essasreduc¸õesnamortalidadematerna
eneonatalforamheterogêneas,comreduc¸õesmenoresou mesmoaumentosnaspopulac¸õesmaisvulneráveis.A maio-riadosóbitosmaternos,neonataiseinfantiséevitávelcom
2255-5536/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´eumartigoOpenAccesssob
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aimplantac¸ãodeintervenc¸õesmédicasbemcomprovadase eficazes.
Então, o que pode ser feito para reduzir a mortali-dade neonatal e materna? Os dois primeiros dias após o nascimento são responsáveis por mais de 50% de óbitos neonatais,aopassoque aprimeira semanadevida é res-ponsávelpormaisde75%detodososóbitosneonatais.Os óbitosneonatais são mais frequentemente resultantes de asfixiaaonascer,prematuridade,sepseemá-formac¸ão con-gênita.Isso indicaque asintervenc¸õesdevemserfocadas noperíododopartoelogoapósonascimentocombaseno momentodas causas de morte, com alguns esforc¸ospara reduzir os óbitos neonatais estendidos para além da pri-meirasemana após o nascimento.Assim, a OMS fez uma forterecomendac¸ãodecuidadospós-nataisem estabeleci-mentosporpelomenos24horasapósonascimentoecontato pós-natalematé24horasapósonascimentoparaneonatos nascidosemcasa.6Otreinamentoemreanimac¸ãoeem
cui-dadosessenciaiscomrecém-nascidos reduzamortalidade perinataleneonatal.5,7Estimou-sequeaimplantac¸ão
des-ses programaspossa reduziraté ummilhãode óbitospor anocasosejamampliadosemtodoomundo.8Osprogramas
detreinamentoAjudandoBebêsaRespirar[HelpingBabies Breathe] e CuidadosEssenciais para Todo Bebê [Essential Carefor Every Baby] estão disponíveis, porém não foram ampliadosconformenecessário.OnovoprogramaCuidados Essenciaispara Bebês Pequenos [Essential Care for Small Babies]tambémpodereduziróbitosrelacionadosà prema-turidade,atualcausanúmeroumdamortalidade infantil. Esses programas podem ser implantados de modo a ser umadasintervenc¸õescomamelhorrelac¸ãocusto-benefício parareduzir a mortalidade neonatal.9 Além disso,
conta-tospós-nataissãorecomendadosnodia 3(48a72horas), entre os dias 7 a 14 e seis semanas após o nascimento. Iniciativasdesaúdepúblicacomoobjetivodemelhoraro acesso a assistênciamédica e que visam à populac¸ão em maiorrisco deresultados adversos podem reduzir a mor-talidade maternae neonatal. Essas intervenc¸ões incluem visitasdomiciliaresdeagentescomunitáriosdesaúde princi-palmenteemambientesdealtamortalidadeselecionados. As visitasdomiciliares para cuidado neonatal por agentes comunitáriosdesaúdeestãoassociadasàreduc¸ãoda mor-talidadeneonatalem ambientescom recursoslimitados e cuidado em unidades de saúde pouco acessíveis. Agentes desaúdetreinados podemidentificar crianc¸as seriamente doentes.Dados devários estudoscontroladosem ambien-tesde poucoacesso acuidadosem unidades de saúdeno SuldaÁsiaindicamqueocuidadoneonataldomiciliarfeito por agentes comunitários de saúde reduz a mortalidade neonataleperinatal,especialmentenosambientescomas maiorestaxas dereferência demortalidade neonatal.10 A
adoc¸ãodeumapolíticadecuidadoneonataldomiciliar pres-tadoporagentescomunitáriosdesaúdeéjustificadanesses ambientes.
Háumgrandenúmerodeevidênciassobrepacotes efica-zes de cuidadosde intervenc¸ões seletivas de baixo custo eficazes para reduzir a mortalidade neonatal em ambi-entes com recursos limitados, em ambientes de baixa e média renda, que são particularmente apropriados para ampliac¸ão.11 Ensaiosclínicosemgrandeescala
demonstra-rama viabilidadee aeficácia depacotesdeintervenc¸ões parareduzir a mortalidade neonatal.5,11 Na recentesérie
daLancetchamadaTodoRecém-Nascido(EveryNewborn), estimou-sequeenormesbenefíciosdesobrevivência neona-talseriamobtidosapartirdaampliac¸ãodasintervenc¸ões, que consistem em pacotes de cuidados particularmente focados em neonatos pequenos e doentes.5,11 Sob essa
luz, as recomendac¸ões6 da OMS com base nessas
análi-sesproporcionamumimpulsopolíticooportunoemdirec¸ão ao cumprimento das metas demortalidade neonatal após 2015.
A hipotermia neonatal ocorre em até 50% dos neona-tos em ambientes de baixa e média renda e a gravidade da hipotermia está associada a um risco de mortalidade maiorduranteosprimeirossete diasapósonascimento.12
Parareduzirahipotermianeonatal,aOrganizac¸ãoMundial deSaúderecomendaumconjuntodeprocedimentos inter-ligados denominados‘‘cadeia decalor’’ a seremseguidos apósonascimento.Asintervenc¸õesincluemsalasdeparto aquecidas,secagemimediata,contatopeleapeletão con-tinuamentequantopossível,amamentac¸ãoprecoce,banho epesagempostergados,agasalhosadequados,mãeebebê juntos, transporte de calor, ressuscitac¸ão por calor, jun-tamentecom treinamentoe conscientizac¸ão dosriscosde hipotermia.Ométodomãe-canguru,ummétododecontato peleapele,promoveaamamentac¸ão,reduzahipotermia, amortalidadeneonatal,asepseeotempodeinternac¸ãona altaouem40semanasemprematuroseneonatoscombaixo peso aonascer(BPN)emcomparac¸ãocomcuidados hospi-talaresconvencionais.13Váriasaplicac¸ões(diariamentepor
7a10dias)declorexidinanocordãoumbilicalpodem redu-ziroriscodemortalidadeneonataleonfaliteemneonatos nascidos em casa em ambientes de mortalidade neonatal elevada(30 oumaismortesneonataisa cada1.000 nasci-dosvivos)14eérecomendadapelaOMS.Contudo,háprovas
insuficientes para recomendar essa intervenc¸ão em neo-natos nascidosem unidades de saúde e/ou ambientes de mortalidade neonatalmenor.Estudos observacionais suge-remqueamortalidadehospitalaremneonatosprematuros podeser reduzida com a implantac¸ão depressão positiva contínuadasviasaéreas,compatívelcomdadosdeensaios clínicos controlados e randomizados feitos em ambientes commuitosrecursos.15Evidênciasdeestudosrandomizados
eobservacionaisindicamqueaadministrac¸ãointramuscular derotinade1mgdevitaminaKnonascimentoreduz hemor-ragia por deficiência de vitamina K durante a infância.16
Amplasevidênciasdeambientesdealtarendaindicamque a terapia de reposic¸ão de surfactante reduz a mortali-dade e vazamentos de ar17 e a terapia surfactante pode
reduziramortalidadeneonatalevazamentosdearem ambi-entes com poucos recursos também. Alguns estudos que testaramterapiasemambientescompoucosrecursoscom eficácia comprovada em ambientes com muitos recursos tiveramresultadosdecepcionantes.Porexemplo,umgrande ensaiorandomizadocontroladoemblocosdeadministrac¸ão de corticosteroides pré-natais em países com recursos limitadosnãomostrouumbenefíciodesobrevidaentre neo-natosprematurosexpostosacorticosteroidespré-nataisea exposic¸ãofoiassociadaaumaumentodoriscodeinfecc¸ão materna.18
Maternalandneonatalmortality 545
emtodoomundoeapresentoureduc¸ãoemtodasasregiões da OMS.1 As principais causas de mortes maternas são
hemorragia pós-parto, hipertensão e eclâmpsia induzidos porpré-eclâmpsia/gravidezeinfecc¸ões,todasasquaissão em grandeparte evitáveis com intervenc¸õescomprovadas e eficazes. As estratégiasbem-sucedidas que reduziram a mortalidade materna em ambientes com poucos recursos até o momento incluíram investimento no transporte e acesso ao cuidado,19 bem como investimento em terapia
antirretroviralem paísescomaltaprevalênciadovírus da imunodeficiência humana.20 O acesso a servic¸osde saúde
maternoseinfantisfoimelhoradoaoseabriremcentrosde saúde24horaspordiaeaoseacrescentaremmaternidades e salas de parto em centros de saúde.21 O aumento do
número de parteiras qualificadas também foi associado a reduc¸õesnoíndicedemortalidadematerna.21Programasde
treinamentonacionaisaumentaramaquantidadede partei-raseagentescomunitáriosdesaúdetreinadosdisponíveis, principalmenteemáreascarentes,pormeiodealocac¸ãoe incentivo direcionados.21 Esforc¸oscontínuosdepesquisae
dadosmelhorados sãonecessários paradeterminar formas com bom custo-benefício para ampliar intervenc¸ões que podemreduzira mortalidade maternaem ambientes com poucosrecursos.
Em resumo, conforme relatado no Brasil, apesar das principais reduc¸ões na mortalidade, os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio na reduc¸ão da mortalidade maternaeneonatalnãoforamatingidos,principalmentenas populac¸õesmaisvulneráveisaoredordomundo.Osdados geoespaciaisetemporaispodemajudaraidentificarasáreas maisvulneráveis queprecisam principalmente de cuidado materno e neonatalmelhorados. Conformedeclarado por GabrielaMistral,ganhadoradoprêmioNobel,‘‘somos cul-padosdemuitoserrosemuitasfalhas,masnossopiorcrime éabandonar ascrianc¸as,desprezandoafontedavida’’.É horadeagirparaampliarasintervenc¸õesefetivas compro-vadamenteeficazesecombomcusto-benefício.
Conflitos
de
interesse
O Dr. Waldemar A. Carlo é membro do Conselho de Administrac¸ãodaMednax.ODr.ColmP.Traversdeclaranão haverconflitosdeinteresse.
Referências
1.AlkemaL,ChouD,HoganD,ZhangS,MollerAB,GemmillA, et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario--basedprojections to 2030: a systematic analysisbytheUN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2016;387:462---74.
2.LiuL,OzaS,HoganD,PerinJ,RudanI,LawnJE,etal.Global, regional,andnationalcausesofchildmortalityin2000-13,with projectionstoinformpost-2015priorities:anupdated systema-ticanalysis.Lancet.2015;385:430---40.
3.Rodrigues NC, MonteiroDL, Almeida AS, BarrosMB,Neto A, O’DwyerG,etal.Temporalandspatialevolutionofmaternal andneonatalmortalityratesinBrazil,1997-2012.JPediatr(Rio J).2016;92:567---73.
4.MacDormanMF,MathewsTJ.Behindinternationalrankingsof infantmortality:howtheUnitedStatescompareswithEurope. IntJHealthServ.2010;40:577---88.
5.CarloWA,GoudarSS,JehanI,ChombaE,TshefuA,GarcesA, etal.Newborn-caretrainingandperinatalmortalityin develo-pingcountries.NEnglJMed.2010;362:614---23.
6.WorldHealthOrganization(WHO).WHOrecommendationson postnatalcareofthemotherandnewborn.Geneva:WHO;2013. 7.CarloWA,McClureEM,ChombaE,ChakrabortyH,HartwellT, HarrisH,et al.Newborn caretrainingofmidwivesand neo-natal and perinatalmortality rates ina developing country. Pediatrics.2010;126:e1064---71.
8.Little G, Niermeyer S, Singhal N, Lawn J, Keenan W. Neonatal resuscitation: a global challenge. Pediatrics. 2010;126:e1259---60.
9.ManasyanA,ChombaE,McClureEM,WrightLL,KrzywanskiS, Carlo WA, et al. Cost-effectiveness of essential new-born care training in urban first-level facilities. Pediatrics. 2011;127:e1176---81.
10.DasJK,RizviA,BhattiZ,PaulV,BahlR,ShahidullahM,etal. StateofneonatalhealthcareineightcountriesoftheSAARC region,SouthAsia:howcanwemakeadifference?PaediatrInt ChildHealth.2015;35:174---86.
11.BhuttaZA,DasJK,BahlR,LawnJE,SalamRA,PaulVK,etal. Canavailableinterventionsendpreventabledeathsinmothers, newborn babies, and stillbirths, and at what cost? Lancet. 2014;384:347---70.
12.MullanyLC,KatzJ,KhatrySK,LeClerqSC,DarmstadtGL,Tielsch JM.Riskofmortalityassociatedwithneonatalhypothermiain southernNepal.ArchPediatrAdolescMed.2010;164:650---6. 13.Conde-Agudelo A,Díaz-RosselloJL. Kangaroomothercare to
reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. CochraneDatabaseSystRev.2014;4:CD002771.
14.Sankar MJ, Chandrasekaran A, Ravindranath A, Agarwal R, Paul VK. Umbilicalcordcleansingwithchlorhexidinein neo-nates:asystematicreview.JPerinatol.2016;36:S12---20. 15.JensenEA,ChaudharyA,BhuttaZA,KirpalaniH.Non-invasive
respiratorysupportforinfantsinlow-andmiddle-income coun-tries.SeminFetalNeonatalMed.2016;21:181---8.
16.Sankar MJ,Chandrasekaran A, Kumar P, Thukral A, Agarwal R, Paul VK. Vitamin K prophylaxis for prevention of vita-min Kdeficiency bleeding: a systematic review.J Perinatol. 2016;36:S29---35.
17.SegerN,SollR.Animalderivedsurfactantextractfortreatment ofrespiratorydistresssyndrome.CochraneDatabaseSystRev. 2009:CD007836.
18.Althabe F, Belizán JM, McClure EM, Hemingway-Foday J, BerruetaM,Mazzoni A,etal.Apopulation-based, multiface-tedstrategytoimplementantenatalcorticosteroidtreatment versusstandardcareforthereductionofneonatalmortalitydue topretermbirthinlow-incomeandmiddle-incomecountries: theACTcluster-randomisedtrial.Lancet.2015;385:629---39. 19.HansonC,CoxJ,MbarukuG,ManziF,GabryschS,Schellenberg
D,etal.Maternalmortalityanddistancetofacility-based obs-tetriccareinruralsouthernTanzania:asecondaryanalysisof cross-sectionalcensusdatain226000households.LancetGlob Health.2015;3:e387---95.
20.KassebaumNJ,Bertozzi-VillaA,CoggeshallMS,ShackelfordKA, SteinerC,HeutonKR,etal.Global,regional,andnationallevels andcausesofmaternalmortalityduring1990-2013:a systema-ticanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013.Lancet. 2014;384:980---1004.
